Cáncer de Pulmón

Descripción General

Epidemiología

El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte relacionada con el cáncer en Estados Unidos:
- El 90% de los casos son mortales.
- La supervivencia es de 5 años en aproximadamente el 18% de los casos (incluso con los avances en el tratamiento)
- Muertes anuales:
  - 160 000 en Estados Unidos
  - 1,6 millones a nivel mundial
Cada año se registran 230 000 nuevos casos en los Estados Unidos (lo que representa el 13% de todos los casos de cáncer).
La incidencia aumenta con la edad:
- Infrecuente antes de los 50 años de edad
- La incidencia alcanza su punto máximo a los 75–79 años.
El 85%–90% de los casos de cáncer de pulmón se atribuyen al tabaquismo.

Factores de riesgo

Fumar (el más común):
- Existe un mayor riesgo relacionado con el número de cigarrillos fumados por paquete-año (paquete-año = número de paquetes de cigarrillos fumados al día multiplicado por los años que la persona ha fumado, suponiendo que hay 20 cigarrillos en 1 paquete)
- Es más probable que el cáncer de pulmón se desarrolle fumando a una menor intensidad durante un tiempo prolongado que fumando a una mayor intensidad durante corto tiempo.
- La asociación con los cigarrillos electrónicos aún no está clara.
Exposiciones ambientales:
- Humo de segunda mano o humo ajeno (fumadores pasivos)
- Contaminación del aire
- Asbesto
- Radón
- Cromo
- Níquel
- Arsénico
- Hidrocarburos aromáticos policíclicos
Radioterapia
Enfermedad pulmonar:
- Fibrosis pulmonar idiopática
- Deficiencia de alfa-1 antitripsina
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Infección por VIH
Antecedentes familiares
Consumo de alcohol

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Lung Cancer and Tumors: Overview

Fisiopatología y Clasificación

Fisiopatología

No se comprende del todo
El consumo de cigarrillos expone a los pacientes a agentes carcinógenos:
- Los hidrocarburos aromáticos policíclicos ocasionan mutaciones en el p53 → la supresión tumoral se compromete
- Se cree que es un factor de acumulación de mutaciones tipo «driver» (inductoras de proliferación celular) adquiridas (alteraciones que inician el desarrollo de la malignidad en una célula no cancerosa)
No fumadores:
- Aproximadamente entre 10% y 20% de los cánceres de pulmón (más a menudo en mujeres)
- En los Estados Unidos, aproximadamente el 20% de las mujeres con cáncer de pulmón nunca han fumado, contra el ~10 % de los hombres con cáncer de pulmón.
- El 50 % al 60 % de los casos de cáncer de pulmón en no fumadores son adenocarcinomas.
- El 10 % al 20 % de los casos de cáncer de pulmón en no fumadores son carcinomas de células escamosas.
- Se encuentran mutaciones asociadas y abordables (probablemente mutaciones del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGF, por sus siglas en inglés)).
Lesiones precursoras:
- Hiperplasia adenomatosa atípica
- Adenocarcinoma in situ
- Displasia escamosa y carcinoma in situ
- Hiperplasia pulmonar idiopática difusa de células neuroendocrinas

Esquema de clasificación

Principales tipos histológicos de cáncer de pulmón:
- El carcinoma de pulmón de células no pequeñas (NSCLC, por sus siglas en inglés) constituye el 85% de todos los cánceres de pulmón y generalmente se subcategoriza en:
  - Adenocarcinoma
  - Carcinoma de células escamosas (CCE)
  - Carcinoma de células grandes
- El carcinoma de pulmón de células pequeñas (SCLC, por sus siglas en inglés) constituye el 15% de todos los cánceres de pulmón.
La clasificación del 2015 de la Organización Mundial de la Salud:
- Reconoce los perfiles histológicos y moleculares heterogéneos de los cánceres de pulmón
- La clasificación utiliza la inmunohistoquímica y los hallazgos histológicos para caracterizar los tumores.
- Orienta el enfoque terapéutico para personalizar las estrategias de tratamiento (terapias moleculares dirigidas)

Clasificación de 2015

Enumera los NSCLC más comunes y agrupa los SCLC con otros tumores que presentan una diferenciación neuroendocrina
Tumores epiteliales:
- Adenocarcinoma
- CCE
- Carcinoma de células grandes
- Carcinoma neuroendocrino:
  - Carcinoma de células pequeñas
  - Carcinoma neuroendocrino de células grandes
  - Carcinoide (típico o atípico)
- Otros tumores epiteliales raros:
  - Carcinoma adenoescamoso
  - Carcinoma pleomórfico
  - Carcinoma de células fusiformes
  - Carcinoma de células gigantes
  - Carcinosarcoma
  - Blastoma pulmonar
  - Otros carcinomas y carcinomas no clasificados
  - Carcinomas de tipo glándula salival
Tumores mesenquimales
Tumores linfohistiocíticos
Tumores de origen ectópico
Tumores metastásicos

Patología

Adenocarcinoma

El más común (alrededor 40%–50% de los cánceres de pulmón)
Ubicación: periférica
Mutaciones asociadas:
- Receptor de EGF
- Quinasa de linfoma anaplásico (ALK, por sus siglas en inglés)
- KRAS
- BRAF
- RET
- ROS1
- MET
Patología:
- Formación de glándulas neoplásicas
- Mucina intracitoplasmática
- Marcadores neumocitarios/inmunohistoquímicos:
  - Factor de transcripción tiroidea 1 (TTF-1, por sus siglas en inglés)
  - Napsina A

Subtipos:

Preinvasivo:
- Hiperplasia adenomatosa atípica (crecimiento ≤ 5 mm)
- Adenocarcinoma in situ (≤ 3 cm, crecimiento lepídico o crecimiento no invasivo a lo largo de las estructuras alveolares)
Invasivo (basado en el patrón predominante):
- Mínimamente invasivo: ≤ 3 cm de crecimiento lepídico, ≤ 5 mm de invasión
- Lepídico: El patrón de crecimiento es lepídico con una invasión de > 5 mm.
- Papilar: Las células tumorales recubren las papilas (con un núcleo central fibrovascular).
- Micropapilar: Las células tumorales recubren las papilas (sin núcleo fibrovascular central).
- Acinar: Las células tumorales forman espacios similares a las glándulas.
- Sólido: carece de características glandulares
- Mucinoso invasivo: antiguo carcinoma bronquioloalveolar mucinoso
- Coloide: abundante mucina extracelular
- Fetal: similar al adenocarcinoma endometrioide
- Entérico: se asemeja al adenocarcinoma que surge en colon y recto

Adenocarcinoma of the lung — Adenocarcinoma de pulmón:
Un adenocarcinoma poco diferenciado (sólido) que muestra muchas células con vacuolas de mucina
Imagen: “Poorly differentiated (solid) adenocarcinoma of the lung” por The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP). Licencia: Dominio Público

Carcinoma de células escamosas

Aproximadamente el 20% de los cánceres de pulmón
Localización:
- Central
- Surgen principalmente en el árbol traqueobronquial proximal
Mutaciones/deleciones cromosómicas asociadas en:
- 3p
- 9p (locus del gen CDKN2A )
- 17p (locus del gen TP53 )
Patología:
- Puentes intercelulares/desmosomas
- Queratinización: perlas escamosas o células con citoplasma eosinófilo
- El nido de células tumorales infiltrantes muestra una necrosis central que da lugar a una cavitación.
- Marcadores inmunohistoquímicos:
  - p40
  - Citoqueratina 5/6
  - p63
Asociado a la secreción de péptidos relacionados con la hormona paratiroidea

Subtipos:

Queratinizante
No queratinizante
Basaloide

Squamous cell carcinoma on lung biopsy — Carcinoma de células escamosas en la biopsia de pulmón:
Histopatología del carcinoma de células escamosas poco diferenciado de pulmón (tinción HyE)
Imagen: “Histopathology of squamous-cell carcinoma of the lung” por Mikael Häggström. Licencia: CC0 1.0

Carcinoma de células grandes

2% de los cánceres de pulmón
Ubicación: periférica
Patología:
- Indiferenciada
- Células tumorales grandes (núcleos grandes, nucleolos prominentes, citoplasma moderado); posiblemente dispuestas en láminas
- No expresa ningún marcador inmunohistoquímico de adenocarcinoma o carcinoma de células escamosas
Puede secretar gonadotropina coriónica humana beta y causar ginecomastia

Carcinoma de pulmón de células pequeñas

Alrededor del 15% de todos los cánceres de pulmón
Muy agresivo: presentación rápida y > 60% con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico
Casi siempre se observa en fumadores
Ubicación: central
Mutaciones genéticas asociadas:
- TP53
- MYC
- RB1
- BLC2
- Deleción en 3p
Patología:
- Hojas de pequeñas células azules, formación de rosetas, necrosis
- Alta tasa mitótica (> 11 mitosis/2 mm²)
- Células neuroendocrinas de Kulchitsky:
  - Células pequeñas con escaso citoplasma
  - Núcleos hipercromáticos con cromatina finamente granular (patrón de sal y pimienta)
- Marcadores neuroendocrinos:
  - CD56 (detectado en 90%–100% de los casos)
  - Cromogranina A
  - Sinaptofisina
  - Enolasa neuroespecífica
- Puede ser positiva para TTF-1
Puede producir hormonas peptídicas:
- Hormona adrenocorticotrópica (ACTH, por sus siglas en inglés)
- Arginina vasopresina u hormona antidiurética (ADH, por sus siglas en inglés)
- Péptido natriurético auricular (ANP, por sus siglas en inglés)
- Péptido liberador de gastrina

Small-cell lung carcinoma — Carcinoma de células pequeñas:
Las células tumorales (véanse las flechas) presentan características de carcinoma de células pequeñas, entre las que se incluyen el moldeado nuclear, una elevada relación núcleo:citoplasma y núcleos con un patrón de cromatina fino o de sal y pimienta en la tinción de H&E.
Imagen: “Anterior mediastinal mass in a young marijuana smoker: a rare case of small-cell lung cancer” por Kothadia JP, Chhabra S, Marcus A, May M, Saraiya B, Jabbour SK. Licencia: CC BY 3.0

Carcinoma neuroendocrino de células grandes

Cáncer de pulmón raro pero agresivo
Asociado al tabaquismo
Ubicación: periférica
Patología:
- Disposición celular: nidos, formación de rosetas, necrosis
- Las células son grandes con abundante citoplasma eosinófilo.
- Alta tasa mitótica (> 10 mitosis/2 mm²)
- Marcadores neuroendocrinos:
  - Cromogranina
  - Sinaptofisina
  - CD56

Carcinoides

1%–2% de todos los cánceres de pulmón
Tumores neuroendocrinos bien diferenciados (generalmente de crecimiento lento)
Pacientes más jóvenes y no fumadores
Ubicación: central > periférica
Patología:
- Carcinoide típico: ausencia o leve atipia nuclear con < 2 mitosis/2 mm².
- Carcinoide atípico: atipia nuclear moderada con 2–10 mitosis/2 mm².

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Lung Cancer and Tumors: Pathogenesis

Presentación Clínica

Síntomas generales

Asintomático en aproximadamente el 25% de los pacientes
Tos (más común):
- Tos de nueva aparición en un fumador o exfumador
- Síntoma frecuente en los cánceres escamosos y de células pequeñas debido a su localización central
- Puede presentar hemoptisis
Disnea relacionada con la malignidad:
- Obstrucción de la vía aérea
- Atelectasias
- Derrame pleural
- Neumotórax
- Anemia
Dolor torácico:
- Vago
- Localizado
- Pleurítico
Fatiga
Caquexia por cáncer:
- Pérdida de masa muscular y grasa, pérdida de peso, anorexia
- Los mediadores inflamatorios desempeñan un papel (conducen a la degradación del músculo esquelético)

Diseminación regional

Invasión del nervio laríngeo recurrente: disfonía
Invasión del nervio frénico:
- Parálisis diafragmática (elevación del diafragma)
- Disnea
- Hipoxia
Síndrome de la vena cava superior (VCS):
- SCLC > NSCLC
- Compresión o invasión de la VCS que resulta en:
  - Cefalea
  - Sensación de opresión y pesadez en la cabeza
  - Edema facial
  - Edema de extremidades superiores
  - Ortopnea
  - Venas dilatadas en el cuello, la cara y el tronco
  - Plétora facial (enrojecimiento)
Síndrome de Pancoast:
- Principalmente debido al NSCLC
- Los tumores apicales invaden el plexo braquial, la pleura o las costillas dando lugar a:
  - Dolor en el hombro y en las extremidades superiores
  - Debilidad de las extremidades superiores
  - Atrofia de la mano ipsilateral
  - Síndrome de Horner: ptosis, miosis, anhidrosis
Diseminación pericárdica:
- Pericarditis → dolor torácico
- Derrame pericárdico (puede condicionar un taponamiento cardíaco) → disnea
Compresión esofágica: disfagia

Metástasis

Hígado:
- Dolor abdominal
- Náuseas
- Saciedad precoz
Cerebro:
- Cambios del comportamiento y confusión
- Afasia
- Déficits neurológicos focales
- Náusea y vómito
- Convulsiones
Hueso:
- Dolor (espalda, tórax, extremidades)
- Fracturas patológicas
Glándulas suprarrenales:
- Generalmente asintomático
- Insuficiencia suprarrenal (si ambas glándulas están afectadas por un cáncer metastásico):
  - Debilidad
  - Náuseas
  - Anorexia
  - Desequilibrios electrolíticos

Síndrome paraneoplásico

Osteoartropatía pulmonar hipertrófica:
- Observado en adenocarcinomas y carcinomas de células grandes
- Dedos hipocráticos o en palillo de tambor
- Proliferación perióstica de los huesos tubulares:
  - Artropatía simétrica y dolorosa
  - Afecta a tobillos, rodillas, muñecas y codos
Hipercalcemia:
- Fuentes:
  - El carcinoma de células escamosas produce la proteína relacionada con la PTH (por sus siglas en inglés).
  - Metástasis óseas extensas
- Signos y síntomas:
  - Anorexia
  - Náuseas
  - Estreñimiento
  - Letargo
  - Poliuria y polidipsia
  - Confusión
  - Coma
Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH, por sus siglas en inglés)/ síndrome de Schwartz-Bartter:
- Asociado al SCLC
- Signos y síntomas:
  - Anorexia
  - Náuseas, vómitos
  - Confusión, coma
  - Convulsiones
  - Hiponatremia
Síndrome de Lambert-Eaton:
- Típicamente visto en el SCLC
- Cuando se asocia a la malignidad, se observa un curso más rápido.
- Debilidad muscular proximal progresiva o miastenia en la cintura pélvica
Síndrome de Cushing:
- El SCLC puede producir hormona adrenocorticotrópica (ACTH).
- También se observa en los tumores carcinoides
- Signos y síntomas:
  - Debilidad muscular
  - Pérdida de peso
  - Hipertensión
  - Hirsutismo
  - Osteoporosis
Hipercoagulabilidad:
- Tromboflebitis superficial migratoria (síndrome de Trousseau)
- Trombosis venosa profunda y tromboembolismo
- Coagulopatía intravascular diseminada
Dermatomiositis y polimiositis:
- Se asocia con el cáncer de pulmón, así como con los tumores malignos de ovario, páncreas, vejiga y estómago
- Signos y síntomas:
  - Debilidad muscular proximal
  - Pápulas de Gottron
  - Erupción/eritema heliotropo
  - Signo de Shawl

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Lung Cancer and Tumors: Presentation

4:39

Local Invasion and Metastases

1:52

Distal Metastases

3:12

Paraneoplastic Syndromes

Diagnóstico

Radiografía de tórax

No es diagnóstica, pero suele realizarse en pacientes con síntomas respiratorios
Hallazgos que deben crear la sospecha de malignidad:
- Lesión focal nueva o en aumento
- Derrame pleural
- Nodularidad pleural
- Agrandamiento de los ganglios linfáticos hiliares y paratraqueales
- Lesión endobronquial
- Neumonía postobstructiva
- Atelectasia segmentaria o lobar

Pancoast tumor ct — El tumor de Pancoast:
La radiografía de tórax de la izquierda muestra una neoplasia pulmonar derecha que invade la costilla y la pared torácica. La tomografía computarizada de la derecha muestra el tumor invadiendo las costillas, la pared torácica y las vértebras torácicas.
Imagen: “The calcified lung nodule: What does it mean?” por Khan AN, Al-Jahdali HH, Allen CM, Irion KL, Al Ghanem S, Koteyar SS. Licencia: CC BY 2.0

Chest radiograph and computed tomography scan lung cancer — El tumor de Pancoast:
La radiografía de tórax de la izquierda muestra una neoplasia pulmonar derecha que invade la costilla y la pared torácica. La tomografía computarizada de la derecha muestra el tumor invadiendo las costillas, la pared torácica y las vértebras torácicas.
Imagen: “The calcified lung nodule: What does it mean?” por Khan AN, Al-Jahdali HH, Allen CM, Irion KL, Al Ghanem S, Koteyar SS. Licencia: CC BY 2.0

Tomografía computarizada

Se utiliza como herramienta de tamizaje (dosis bajas)
La TC de dosis baja produce imagenología de alta resolución con menos radiación:
- Hallazgos preocupantes en un paciente con un nódulo pulmonar solitario:
  - Tamaño > 15 mm
  - Bordes irregulares o espiculados
  - Ubicación en un lóbulo superior
  - Cavitación
  - Un componente sólido dentro de una lesión de vidrio esmerilado
  - El crecimiento se observa en la imagenología de seguimiento.
- Los nódulos múltiples deben ser preocupantes por las metástasis pulmonares.
Los hallazgos anormales deben ser seguidos con una TC diagnóstica.
Se realiza en todos los pacientes con sospecha de cáncer de pulmón para evaluar la localización de:
- Tumor
- Afectación de los ganglios linfáticos
- Metástasis
Contribuye a la planificación de la biopsia

Imagenología de seguimiento

Además de la TC, se utilizan las siguientes modalidades para determinar la extensión de la enfermedad con fines de estadificación:

PET:
- Evalúa la presencia de metástasis a distancia
- Estudio más preciso para la evaluación de la enfermedad en mediastino que la TC
- Evalúa la actividad metabólica del tumor primario
RM:
- Imagenología de preferencia para las metástasis cerebrales y de la columna vertebral
- Se utiliza para evaluar la afectación de los nervios (e.g., el plexo braquial)

Biopsia

Se requiere una descripción patológica definitiva para el diagnóstico (se prefiere la biopsia de tejido sobre la muestra citológica).
Las muestras de tejido pueden obtenerse por medio de:
- Broncoscopia con ecografía endobronquial (más común)
- Mediastinoscopia
- Biopsia transtorácica con aguja
- Biopsia endoscópica transesofágica
- Biopsia pulmonar a cielo abierto
Las muestras citológicas pueden obtenerse de esputo, lavados bronquiales y aspirados con aguja.
Histopatología: diferencia el NSCLC del SCLC y clasifica los cánceres de pulmón
Pruebas moleculares adicionales (mutaciones y dianas inmunológicas):
- Técnicas utilizadas para la determinación de mutaciones (permite realizar terapias dirigidas en el NSCLC):
  - Secuenciación del ADN
  - Técnica de hibridación fluorescente in situ (FISH, por sus siglas en inglés)
  - Inmunohistoquímica
- Mutaciones inductoras clave detectadas:
  - Mutación del receptor de EGF
  - Reordenamientos de ALK
  - Reordenamientos de ROS1
  - Fusión RET
  - BRAF
  - Mutación MET
- La expresión del ligando de muerte celular programada 1 (PD-L1, por sus siglas en inglés) en la inmunohistoquímica ayuda a determinar el uso de los inhibidores de puntos de control en las terapias contra el cáncer.

Broncoscopia cáncer de pulmón — Broncoscopia:
Cáncer de pulmón (flechas) en el bronquio izquierdo visto con un broncoscopio
Imagen: “Lung cancer in L. Bronchus – bronchoscopic view” por JHeuser. Licencia: CC BY 2.5

Pruebas de laboratorio

Las siguientes pruebas son posibles hallazgos para el cáncer de pulmón:

Hemograma
- ↓ Hemoglobina
- ↓ Plaquetas
Electrolitos:
- ↓ Sodio → SIADH
- ↑ Calcio → manifestación paraneoplásica, metástasis ósea.
↑ Pruebas de función hepática → metástasis hepática:
- ↑ De la fosfatasa alcalina también puede deberse a una metástasis ósea.

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Differential Diagnosis of Suspected Lung Cancer

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Investigation of Suspected Lung Cancer

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Lung Cancer and Tumors

Estadificación

Estadificación tumor-ganglios-metástasis (TNM, por sus siglas en inglés)

A continuación se presentan las directrices de estadificación de la 8va edición de la International Association for the Study of Lung Cancer:

**Tabla: El tumor primario (categoría T)**
Estadio	Descripción
Tx	El tumor primario no puede ser evaluado.
T0	No hay evidencia de un tumor primario
Tis	Carcinoma in situ
T1	Tumor ≤ 3 cm, rodeado de pulmón o pleura visceral, sin invasión del bronquio principal: T1a: ≤ 1 cm T1b: > 1 cm pero ≤ 2 cm T1c: > 2 cm pero ≤ 3 cm
T2	Tumor > 3 cm pero ≤ 5 cm, o: Afecta al bronquio principal (sin afectar a la carina) Invade la pleura visceral Asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar: T2a: > 3 cm pero ≤ 4 cm T2b: > 4 cm pero ≤ 5 cm
T3	Tumor > 5 cm pero ≤ 7 cm, o nódulos tumorales asociados en el mismo lóbulo que el tumor primario o invasión directa de la pared torácica, del nervio frénico o del pericardio parietal
T4	Tumor > 7 cm, o nódulos tumorales asociados en un lóbulo ipsilateral diferente al tumor primario, o invasión de diafragma, mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, nervio laríngeo recurrente, cuerpo vertebral o carina

**Tabla: Los ganglios linfáticos (categoría N)**
Estadio	Descripción
Nx	No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0	No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1	Ganglios linfáticos peribronquiales y/o hiliares ipsilaterales y afectación de los ganglios intrapulmonares
N2	Afectación de los ganglios linfáticos mediastínicos y/o subcarinales ipsilaterales
N3	Afectación de ganglio linfático mediastínico contralateral, hiliar contralateral, escaleno ipsilateral o contralateral, o del supraclavicular

**Tabla: Metástasis (categoría M)**
Estadio	Descripción
M0	No hay metástasis a distancia
M1	Metástasis a distancia: M1a: nódulos tumorales separados en el lóbulo contralateral, nódulos pleurales o pericárdicos, o derrame pleural o pericárdico maligno M1b: metástasis extratorácica única M1c: metástasis extratorácicas múltiples

Estadificación del cáncer de pulmón de células no pequeñas

Agrupación de estadios	Estadio TNM
Oculto	TXN0M0
0	TisN0M0
I	IA1: T1aN0M0 IA2: T1bN0M0 IA3: T1cN0M0 IB: T2aN0M0
II	IIA: T2bN0M0 IIB: T1a-cN1M0 T2a-bN1M0 T3N0M0
III	IIIA: T1a-cN2M0 T2a-bN2M0 T3N1M0 T4N0-1M0 IIIB: T1a-cN3M0 T2a-bN3M0 T3N2M0 T4N2M0 IIIC: T3N3M0 T4N3M0
IV	IVA: cualquier T y N más M1a o M1b IVB: cualquier T y N más M1c

Estadificación del cáncer de pulmón de células pequeñas

La estadificación se divide en enfermedad limitada y extensa (difiere del NSCLC).
Se utiliza un sistema simplificado, ya que la mayoría de los SCLC se presentan con enfermedad localmente avanzada o metastásica (> 60%).

Estadio (SCLC)	Descripción
Enfermedad limitada	Confinado al hemitórax ipsilateral Afectación de los ganglios linfáticos regionales Corresponde a los estadios TNM I-III
Enfermedad extensa	Tumor más allá del hemitórax ipsilateral Afectación de los ganglios supraclaviculares e hiliares contralaterales Metástasis a distancia Derrames pericárdicos o pleurales Corresponde al estadio TNM IV

NSCLC: cáncer de pulmón de células no pequeñas
SCLC: cáncer de pulmón de células pequeñas
TNM: tumor-ganglios-metástasis

Tratamiento

Opciones de tratamiento disponibles

Cirugía:

Evaluar el estado funcional (status performance) (comorbilidades y función pulmonar) para determinar si el paciente es un candidato quirúrgico adecuado.
Lobectomía quirúrgica para aquellos con excelente reserva pulmonar (preferido)
Resección sublobar o en cuña para aquellos pacientes que no tolerarían una lobectomía completa

Quimioterapia:

Terapia combinada: regímenes que contienen cisplatino (cisplatino más vinorelbina, docetaxel o paclitaxel)
Carboplatino: alternativa al cisplatino

Radioterapia:

Radioterapia corporal estereotáxica:
- Radiación a una diana pequeña y bien definida
- Se prefiere para tumores < 5 cm
Radioterapia definitiva con fraccionamiento convencional para lesiones grandes

Terapias dirigidas:

Está dirigida contra mutaciones genéticas específicas (afecta al crecimiento y la replicación celular)
Se asocia a una mayor supervivencia
Puede utilizarse como terapia de 1ra línea
Tratamientos disponibles:
- Inhibidores del receptor de EGF: osimertinib, erlotinib, gefitinib y afatinib
- Inhibidores de ALK: crizotinib, ceritinib y alectinib
- Inhibidores de ROS1 : crizotinib, entrectinib
- Inhibidores de RET: selpercatinib, praseltinib
- Inhibidores de MET: capmatinib
- Mutaciones BRAF V600E: dabrafenib más trametinib

Inmunoterapia:

Utilizado en tumores con expresión de PD-L1 (≥ 50%)
El receptor de muerte celular programada 1 (PD-1) y la unión del PD-L1 son dianas porque:
- La interacción PD-1:PD-L1 inhibe la apoptosis de las células tumorales.
- La elevación de PD-L1 permite a las células cancerosas eludir el sistema inmunitario (las células T están inactivadas).
Se utiliza si hay progresión del tumor a pesar de la quimioterapia
Medicamentos disponibles:
- Pembrolizumab
- Atezolizumab
- Nivolumab