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Cancro do Pulmão

O cancro do pulmão, ou seja, a transformação maligna do tecido pulmonar, é a principal causa de morte relacionada com o cancro. A maioria dos casos está associada ao tabagismo de longa duração. A doença é geralmente classificada histologicamente como cancro do pulmão de pequenas células ou cancro do pulmão de células não pequenas. O perfil molecular da neoplasia permite distinguir melhor o seu comportamento biológico, o seu prognóstico e opções de tratamento. Os sintomas incluem tosse, dispneia, perda de peso e desconforto no peito. A disseminação regional e metastática causa sintomas e complicações adicionais dependendo do local e órgão(s) afetado(s). As síndromes paraneoplásicas relacionadas incluem hipercalcemia, hiponatremia, síndrome de Lambert-Eaton, síndrome de Cushing, polimiosite e dermatomiosite. O diagnóstico definitivo e o estadiamento são feitos por biópsia, pesquisa de mutação genética com pesquisa de biomarcadores e exames de imagem. O tratamento é orientado pelo estadio e pelo perfil molecular associado. O cancro do pulmão tem um prognóstico globalmente mau.

Última atualização: 7 Mar, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Epidemiologia

  • O cancro do pulmão é a principal causa de morte relacionada com o cancro nos Estados Unidos:
    • 90% dos casos são fatais.
    • A sobrevivência a 5 anos é de aproximadamente 18% dos casos (mesmo com avanços no tratamento)
    • Mortalidade anual:
      • 160.000 nos Estados Unidos
      • 1,6 milhões em todo o mundo
  • 230.000 novos casos são relatados anualmente nos Estados Unidos (representam 13% de todos os casos de cancro).
  • A incidência aumenta com a idade:
    • Raro em pacientes com menos de 50 anos
    • Pico de incidência aos 75-79 anos.
  • 85%–90% dos casos de cancro do pulmão são atribuídos ao tabagismo.

Fatores de risco

  • Tabagismo (mais comum):
    • Aumento do risco relacionado com o número de cigarros fumados com base nas unidades maço ano (UMA = número de maços de cigarros fumados por dia multiplicado pelos anos em que a pessoa fumou, supondo que existem 20 cigarros num maço)
    • É mais provável que o cancro do pulmão se desenvolva pelo tabagismo de intensidade mais baixa durante um longo período do que por tabagismo de intensidade mais elevada durante um curto período de tempo.
    • Ainda não é clara a associação com os cigarros eletrónicos.
  • Exposições ambientais:
    • Tabagismo passivo
    • Poluição do ar
    • Amianto/Asbesto
    • Radão
    • Crómio
    • Níquel
    • Arsénico
    • Hidrocarbonetos policíclicos aromáticos
  • Tratamento com radiação
  • Doença pulmonar:
    • Fibrose pulmonar idiopática
    • Deficiência de alfa-1-antitripsina
    • Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)
  • Infeção por VIH
  • Antecedentes familiares
  • Consumo de álcool

Fisiopatologia e Classificação

Fisiopatologia

  • Não completamente compreendido
  • O tabagismo expõe os pacientes a agentes cancerígenos:
    • Os hidrocarbonetos policíclicos aromáticos produzem mutações na p53 → A supressão de tumores fica comprometida
    • Acredita-se que seja um fator na acumulação de mutações adquiridas de genes promotores (alterações que iniciam o desenvolvimento de malignidade numa célula não cancerígena)
  • Não fumadores:
    • Aproximadamente 25% dos cancros pulmonares (mais frequentemente em mulheres)
    • A maior parte são adenocarcinomas; associadas a mutações específicas (prováveis mutações do recetor do fator de crescimento epidérmico (EGF, pela sigla em inglês)).
  • Lesões precursoras:
    • Hiperplasia adenomatosa atípica
    • Adenocarcinoma in situ
    • Displasia escamosa e carcinoma in situ
    • Hiperplasia difusa de células neuroendócrinas idiopáticas pulmonares

Esquema de classificação

  • Os principais tipos histológicos de cancro do pulmão:
    • O carcinoma de pulmão de células não pequenas (CPCNP) constitui 85% de todos os cancros pulmonares e são geralmente subcategorizados em:
      • Adenocarcinoma
      • Carcinoma de células escamosas
      • Carcinoma de grandes células
    • O carcinoma do pulmão de pequenas células (CPPC) constitui 15% de todos os cancros pulmonares.
  • Classificação da Organização Mundial de Saúde 2015:
    • Reconhece perfis histológicos e moleculares heterogéneos dos cancros pulmonares
    • A classificação utiliza a imunohistoquímica e os achados histológicos para caracterizar os tumores.
    • Orienta a abordagem de tratamento para personalizar as estratégias de tratamento (terapias com alvo molecular)

Classificação de 2015

  • Lista os CPCNPs mais comuns, e agrupa CPPC com outros tumores que apresentam diferenciação neuroendócrina
  • Tumores epiteliais:
    • Adenocarcinoma
    • Carcinoma de células escamosas
    • Carcinoma de grandes células
    • Carcinoma neuroendócrino:
      • Carcinoma de pequenas células
      • Carcinoma neuroendócrino de grandes células
      • Carcinoide (típico ou atípico)
    • Outros tumores epiteliais raros:
      • Carcinoma adenosquamoso
      • Carcinoma pleomórfico
      • Carcinoma de células fusiformes
      • Carcinoma de células gigantes
      • Carcinosarcoma
      • Blastoma pulmonar
      • Outros e carcinomas não classificados
      • Carcinomas semelhantes à glândula salivar
  • Tumores mesenquimais
  • Tumores linfo-histiocíticos
  • Tumores de origem ectópica
  • Tumores metástáticos

Patologia

Adenocarcinoma

  • Mais comuns (cerca de 40%–50% dos cancros do pulmão)
  • Localização: periférico
  • Mutações associadas:
    • Receptor EGF
    • Linfoma anaplásico (ALK, pela sigla em inglês)
    • KRAS
    • BRAF
    • RET
    • ROS1
    • MET
  • Patologia:
    • Formação da glândula neoplásica
    • Mucinaintracitoplasmática
    • Marcadores de pneumócitos/imunohistoquímicos:
      • Fator de transcrição da tiroide 1 (TTF-1, pela sigla em inglês)
      • Napsin A

Subtipos:

  • Pré-invasivo:
    • Hiperplasia adenomatosa atípica (crescimento ≤ 5 mm)
    • Adenocarcinoma in situ (≤ 3 cm, crescimento lepídico ou não-invasivo ao longo das estruturas alveolares)
  • Invasivo (com base no padrão predominante):
    • Minimamente invasivo: crescimento lepidico ≤ 3 cm, invasão ≤ 5 mm
    • Lepídico: Padrão de crescimento com > 5 mm de invasão.
    • Papilar: Células tumorais das papilas (com núcleo central fibrovascular).
    • Micropapilar: Células tumorais das papilas (sem núcleo central fibrovascular).
    • Acinar: As células tumorais formam espaços em forma de glândulas.
    • Sólido: sem características glandulares
    • Mucinoso invasivo: conhecido anteriormente por carcinoma bronquioloalveolar mucinoso
    • Coloide: mucina extracelular abundante
    • Fetal: semelhante ao adenocarcinoma endometrioide
    • Entérico: assemelha-se ao adenocarcinoma colorretal

Carcinoma de células escamosas

  • Aproximadamente 20% dos cancros do pulmão
  • Localização:
    • Central
    • Surgem principalmente na árvore traqueobrônquica proximal
  • Associado a mutações/deleções de cromossomas em:
    • 3p
    • 9p (gene CDKN2A )
    • 17p (gene TP53 )
  • Patologia:
    • Pontes/desmosomas intercelulares
    • Queratinização: pérolas ou células escamosas com citoplasma eosinófilo
    • Ninho infiltrativo de células tumorais, com necrose central, levando a cavitação.
    • Marcadores imunohistoquímicos:
      • p40
      • Citoqueratina 5/6
      • p63
  • Associado à secreção do peptídeo relacionado com a hormona paratiroide

Subtipos:

  • Queratinizante
  • Não-queratinizante
  • Basaloide

Carcinoma de grandes células

  • 2% dos cancros do pulmão
  • Localização: periférico
  • Patologia:
    • Indiferenciado
    • Células tumorais grandes (núcleos grandes, nucléolos proeminentes, citoplasma moderado); podem estar dispostas em folhas
    • Não expressa nenhum marcador imuno-histoquímico de adenocarcinoma ou carcinoma de células escamosas
  • Pode secretar gonadotropina coriónica beta-humana e causar ginecomastia

Carcinoma do pulmão de pequenas células (CPPC)

  • Cerca de 15% de todos os cancros do pulmão
  • Altamente agressivo: apresentação rápida e > 60% com doença metastática ao diagnóstico
  • Quase sempre observado em fumadores
  • Localização: central
  • Mutações genéticas associadas:
    • TP53
    • MYC
    • RB1
    • BLC2
    • Deleção 3p
  • Patologia:
    • Folhas de pequenas células azuis, formação em roseta, necrose
    • Taxa mitótica elevada (> 11 mitoses/2 mm²)
    • Células Kulchitsky neuroendócrinas:
      • Células pequenas com citoplasma escasso
      • Núcleos hipercromáticos com cromatina finamente granular (padrão em “sal e pimenta”)
    • Marcadores neuroendócrinos:
      • CD56 (detetado em 90%–100% dos casos)
      • Cromogranina A
      • Sinaptofisina
      • Enolase neuroespecífica
    • Pode ser positivo para o TTF-1
  • Pode produzir hormonas peptídeas:
    • Hormona adrenocorticotrópico (ACTH, pela sigla em inglês)
    • Vasopressina arginina ou hormona antidiurética (ADH, pela sigla em inglês)
    • Peptídeo auricular natriurético (ANP, pela sigla em inglês)
    • Peptídeo de libertação de gastrina

Carcinoma neuroendócrino de grandes células

  • Raro, mas agressivo
  • Associado ao tabagismo
  • Localização: periférico
  • Patologia:
    • Disposição celular: em ninhos, formação em roseta, necrose
    • As células são grandes, com abundante citoplasma eosinofílico.
    • Taxa mitótica elevada (> 10 mitoses/2 mm²)
    • Marcadores neuroendócrinos:
      • Cromogranina
      • Sinaptofisina
      • CD56

Carcinoides

  • 1%–2% de todos os cancros do pulmão
  • Tumores neuroendócrinos bem diferenciados (com crescimento geralmente lento)
  • Pacientes mais jovens, não fumadores
  • Localização: central > periférico
  • Patologia:
    • Carcinoide típico: atipia nuclear ausente ou ligeira, com < 2 mitoses/2 mm².
    • Carcinoide atípico: atipia nuclear moderada, com 2-10 mitoses/2 mm².

Apresentação Clínica

Sintomas gerais

  • Aproximadamente 25% dos pacientes são assintomáticos
  • Tosse (mais comum):
    • Tosse de novo, em fumador ou ex-fumador
    • Sintoma frequente em cancros de células escamosas e pequenas devido à localização central
    • Podem apresentar hemoptises
  • Dispneia por malignidade:
    • Obstrução das vias aéreas
    • Atelectasias
    • Derrame pleural
    • Pneumotórax
    • Anemia
  • Dor torárica:
    • Vaga
    • Localizada
    • Pleurítica
  • Fadiga
  • Caquexia por cancro:
    • Perda de massa muscular e de gordura, perda de peso, anorexia
    • Estão envolvidos mediadores inflamatórios (levam à degradação do músculo esquelético)

Distribuição regional

  • Invasão do nervo laríngeo recorrente: rouquidão
  • Invasão do nervo frénico:
    • Paralisia diafragmática (elevação do diafragma)
    • Dispneia
    • Hipóxia
  • Síndrome da veia cava superior (VCS):
    • CPPC > CPCNP
    • Compressão ou invasão da VCS, provocando:
      • Cefaleias
      • Sensação de pressão na cabeça
      • Edema facial
      • Edema das extremidades superiores
      • Ortopneia
      • Dilatação das veias do pescoço, face e tronco
      • Pletora facial (ruborização)
  • Síndrome de Pancoast:
    • Principalmente devido ao CPCNP
    • Os tumores apicais invadem o plexo braquial, pleura ou costelas, provocando:
      • Dor no ombro e nas extremidades superiores
      • Fraqueza das extremidades superiores
      • Atrofia da mão ipsilateral
      • Síndrome de Horner: ptose, miose, anidrose
  • Atingimento pericárdico:
    • Pericardite → dor torácica
    • Derrame pericárdico (pode levar a tamponamento cardíaco) → dispneia
  • Compressão esofágica: disfagia

Metástases

  • Fígado:
    • Dor abdominal
    • Náuseas
    • Saciedade precoce
  • Cérebro:
    • Mudanças comportamentais e confusão
    • Afasia
    • Défices neurológicos focais
    • Náuseas e vómitos
    • Convulsões
  • Osso:
    • Dor (costas, peito, extremidades)
    • Fraturas patológicas
  • Glândulas suprarrenais:
    • Frequentemente assintomático
    • Insuficiência adrenal (se ambas as glândulas forem afetadas por metástases):
      • Fraqueza muscular
      • Náuseas
      • Anorexia
      • Desequilíbrios eletrolíticos

Síndrome paraneoplásica

  • Osteoartrofia pulmonar hipertrófica:
    • Observada em adenocarcinomas e carcinomas de grandes células
    • Baqueteamento digital
    • Proliferação periosteal de ossos tubulares:
      • Artropatia simétrica e dolorosa
      • Envolve tornozelos, joelhos, pulsos e cotovelos.
  • Hipercalcemia:
    • Fontes:
      • O carcinoma de células escamosas produz a proteína relacionada com a hormona paratiroide.
      • Metástases ósseas extensas
    • Sinais e sintomas:
      • Anorexia
      • Náuseas
      • Obstipação
      • Letargia
      • Poliúria e polidipsia
      • Confusão
      • Coma
  • Síndrome de secreção inapropriada da vasopressina (SIADH)/Síndrome de Schwartz-Bartter:
    • Associado ao CPPC
    • Sinais e sintomas:
      • Anorexia
      • Náuseas, vómitos
      • Confusão, coma
      • Convulsões
      • Hiponatremia
  • Síndrome de Lambert-Eaton:
    • Tipicamente observada em CPPC
    • Quando associado a neoplasia maligna, a evolução é mais rápida.
    • Fraqueza muscular proximal progressiva ou miastenia na cintura pélvica
  • Síndrome de Cushing:
    • O CPPC pode produzir a hormona adrenocorticotrópica (ACTH).
    • Também observada nos carcinoides
    • Sinais e sintomas:
      • Fraqueza muscular
      • Perda ponderal
      • Hipertensão arterial
      • Hirsutismo
      • Osteoporose
  • Hipercoagulabilidade:
    • Tromboflebite superficial migratória (síndrome de Trousseau)
    • Trombose venosa profunda e tromboembolismo
    • Coagulopatia intravascular disseminada
  • Dermatomiosite e polimiosite:
    • Associado ao cancro do pulmão, bem como a neoplasias malignas dos ovários, pâncreas, bexiga e estômago
    • Sinais e sintomas:
      • Fraqueza muscular proximal
      • Pápulas de Gottron
      • Eritema heliotrópico
      • Sinal do xaile

Diagnóstico

Radiografia de tórax

  • Não diagnóstica, mas frequentemente realizada em pacientes com sintomas respiratórios
  • Achados que devem levantar suspeitas de malignidade:
    • Lesão focal nova ou com crescimento
    • Derrame pleural
    • Nodularidade pleural
    • Gânglios hilares e paratraqueais aumentados
    • Lesão endobronquial
    • Pneumonia pós-básica
    • Atelectasia segmentar ou lobar

Tomografia computorizada

  • Usada como uma ferramenta de rastreio (com dose baixa de radiação)
  • A TAC de baixa dose produz imagens de alta resolução com menos radiação:
    • Quanto aos achados num paciente com nódulo pulmonar solitário:
      • Tamanho > 15 mm
      • Bordos irregulares ou espiculados
      • Localização no lobo superior
      • Cavitação
      • Componente sólido no interior de uma lesão de vidro despolido
      • Nota-se crescimento da lesão nas imagens de acompanhamento.
    • A presença de múltiplos nódulos devem fazer suspeitar de metástases pulmonares.
  • Os achados anormais devem ser acompanhados por uma TC de diagnóstico.
  • Realizada em todos os pacientes com suspeita de cancro do pulmão, para avaliar a localização do/a:
    • Tumor
    • Envolvimento dos gânglios linfáticos
    • Metástases
  • Ajuda no planeamento de biópsias

Exames de imagem de acompanhamento

Além da TC, são utilizadas as seguintes modalidades na determinação da extensão da doença para estadiamento:

  • PET:
    • Pesquisa de metástases distantes
    • Mais precisa na avaliação da doença mediastínica do que a TC
    • Avalia a atividade metabólica do tumor primário
  • Ressonância magnética (RM):
    • Imagem preferida na avaliação de metástases cerebrais e da coluna vertebral
    • Usada para avaliar o envolvimento nervoso (p.ex., plexo braquial)

Biópsia

  • Para fazer o diagnóstico é necessária a patologia definitiva (a biópsia de tecido é preferível à citologia).
  • As amostras de tecido podem ser obtidas por:
    • Broncoscopia com ecografia endobrônquica (a forma mais comum)
    • Mediastinoscopia
    • Biópsia com agulha transtorácica
    • Biópsia endoscópica transesofágica
    • Biópsia pulmonar aberta
  • A amostra citológica pode ser obtida a partir da expetoração, lavado brônquico e aspirado com agulha.
  • Histopatologia: diferencia o CPCNP do CPPC e classifica os cancros do pulmão
  • Testes moleculares adicionais (para pesquisa de mutações e alvos imunes):
    • Técnicas utilizadas para determinar mutações (permite terapêutica dirigida no CPCNP):
      • Sequenciamento de ADN
      • FISH
      • Imuno-histoquímica
    • Principais mutações do promotor detetadas:
      • Mutação do recetor EGF
      • Rearranjos do ALK
      • Rearranjos ROS1
      • Fusão RET
      • BRAF
      • Mutação MET
    • A expressão do ligando 1 da morte celular programada (PD-L1, pela sigla em inglês) na imuno-histoquímica, ajuda a determinar o uso de inibidores em pontos de controlo como terapêuticas contra o cancro.
Broncoscopia de cancro do pulmão

Broncoscopia:
Cancro do pulmão (setas) no brônquio esquerdo, observado num broncoscópio

Imagem: “Lung cancer in L. Bronchus – bronchoscopic view” por JHeuser. Licença: CC BY 2.5

Avaliação laboratorial

Possíveis achados no cancro do pulmão:

  • Hemograma:
    • ↓ Hemoglobina
    • ↓ Plaquetas
  • Eletrólitos:
    • ↓ Sódio → SIADH
    • ↑ Cálcio → manifestação paraneoplásica, metástases ósseas
  • ↑ Testes de função hepática → metástases hepáticas:
    • ↑ Fosfatase alcalina também pode ser devido a metástases ósseas.

Estadiamento

Estadiamento tumor-nódulos-metástases (TNM)

A seguir estão as diretrizes da 8ª edição da Associação Internacional para o Estudo do Cancro do Pulmão:

Tabela: O tumor primário (categoria T)
Estadio Descrição
Tx O tumor primário não consegue ser avaliado.
T0 Sem evidência de tumor primário
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor ≤ 3 cm, rodeado por pulmão ou pleura visceral, sem invasão do brônquio principal:
  • T1a: ≤ 1 cm
  • T1b: > 1 cm mas ≤ 2 cm
  • T1c: > 2 cm mas ≤ 3 cm
T2 Tumor > 3 cm mas ≤ 5 cm, ou:
  • Envolve o brônquio principal (sem o envolvimento da carina)
  • Invade a pleura visceral
  • Associado a atelectasias ou pneumonia obstrutiva, que se estende até à região hilar:
    • T2a: > 3 cm mas ≤ 4 cm
    • T2b: > 4 cm mas ≤ 5 cm
T3 Tumor > 5 cm mas ≤ 7 cm, ou nódulos tumorais associados no mesmo lobo que o tumor primário, ou invasão direta da parede torácica, nervo frénico ou pericárdio parietal
T4 Tumor > 7 cm, ou nódulos tumorais associados num lobo ipsilateral diferente do tumor primário, ou invasão do diafragma, mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, esófago, nervo laríngeo recorrente, corpo vertebral ou carina
Tabela: Os gânglios linfáticos (categoria N)
Estadio Descrição
Nx Incapaz de avaliar os gânglios linfáticos regionais
N0 Sem metástases ganglionares regionais
N1 Envolvimento dos gânglios linfáticos peribrônquicos e/ou hilares e dos gânglios intrapulmonares
N2 Envolvimento dos gânglios linfáticos do mediastino ipsilateral e/ou subcarínicos
N3 Envolvimento dos gânglios no mediastino contralateral, do hilo contralateral, do escaleno ipsilateral ou contralateral, ou dos gânglios linfáticos supraclaviculares
Tabela: Metástases (categoria M)
Estadio Descrição
M0 Sem metástases à distância
M1 Metástases à distância:
  • M1a: nódulos tumorais separados no lobo contralateral, nódulos pleurais ou pericárdicos, ou derrame pleural ou pericárdico maligno
  • M1b: metástase extratorácica única
  • M1c: múltiplas metástases extratorácicas

Estadiamento do cancro do pulmão de células não pequenas

Agrupamento de estadios Estadio TNM
Oculto
  • TXN0M0
0
  • TisN0M0
I
  • IA1: T1aN0M0
  • IA2: T1bN0M0
  • IA3: T1cN0M0
  • IB: T2aN0M0
II
  • AII: T2bN0M0
  • IIB:
    • T1a-cN1M0
    • T2a-bN1M0
    • T3N0M0
III
  • IIIA:
    • T1a-cN2M0
    • T2a-bN2M0
    • T3N1M0
    • T4N0-1M0
  • IIIB:
    • T1a-cN3M0
    • T2a-bN3M0
    • T3N2M0
    • T4N2M0
  • IIIC:
    • T3N3M0
    • T4N3M0
IV
  • IVA: qualquer T e N mais M1a ou M1b
  • IVB: qualquer T e N mais M1c

Estadiamento do cancro de pulmão de pequenas células

  • O estadiamento divide-se em doença limitada e extensa (difere do CPCNP).
  • Utiliza-se um sistema simplificado, dado que a maioria dos CPPCs apresentam doença localmente avançada ou metastática (> 60%).
Estadiamento (CPPC) Descrição
Doença limitada
  • Confinada ao hemitórax ipsilateral
  • Envolvimento dos gânglios linfáticos regionais
  • Corresponde aos estadios TNM I-III
Doença extensa
  • Tumor com extensão para além do hemitórax ipsilateral
  • Envolvimento de gânglios linfáticos supraclaviculares contralaterais e hilares
  • Metástases distantes
  • Derrame pericárdico ou pleural
  • Corresponde ao estadio TNM IV
CPNP: cancro do pulmão de células não pequenas
CPPC: cancro do pulmão de pequenas células
TNM: tumor-nódulos-metástases

Tratamento

Opções de tratamento disponíveis

Cirurgia:

  • Avaliar o estado funcional (comorbilidades e função pulmonar) para determinar se o paciente é um candidato adequado a cirurgia.
  • Lobectomia cirúrgica para aqueles com excelente reserva pulmonar (de preferência)
  • Ressecção sublobar ou em cunha para aqueles que não toleram lobectomia completa

Quimioterapia:

  • Terapêutica combinada: regimes com cisplatina (cisplatina mais vinorelbina, docetaxel, ou paclitaxel)
  • Carboplatina: alternativa à cisplatina

Radioterapia:

  • Radioterapia corporal estereotáxica:
    • Radiação dirigida a um alvo pequeno e bem definido
    • Preferencial em tumores < 5 cm
  • Radioterapia definitiva com fracionamento convencional para lesões maiores

Terapêuticas dirigidas:

  • Tem como alvo as mutações genéticas específicas (afeta o crescimento e a replicação celular)
  • Associado a uma melhor sobrevivência
  • Pode ser usado como terapia de 1ª linha
  • Tratamentos disponíveis:
    • Inibidores do recetor de EGF : osimertinib, erlotinib, gefitinib e afatinib
    • Inibidores ALK: crizotinib, ceritinib, e alectinib
    • Inibidores ROS1 : crizotinib, entrectinib
    • Inibidores RET: selpercatinib, praseltinib
    • Inibidores MET: capmatinib
    • Mutações BRAF V600E: dabrafenib mais trametinib

Imunoterapia:

  • Utilizada em tumores com expressão PD-L1 (≥ 50%)
  • O alvo é o recetor de morte celular programado 1 (PD-1) e a ligação com PD-L1 porque:
    • A interação PD-1:PD-L1 inibe a apoptose das células tumorais.
    • O aumento da ação do PD-L1 permite que as células cancerosas escapem ao sistema imunitário (as células T ficam inativadas).
  • Usada se houver progressão tumoral apesar da quimioterapia.
  • Medicamentos disponíveis:
    • Pembrolizumab
    • Atezolizumab
    • Nivolumab

Cancro do pulmão de células não pequenas

Estadiamento (CPCNP) Abordagem terapêutica
Estadio I-II
  • Lobectomia cirúrgica: tratamento de eleição se a lesão for ressecável
  • Radioterapia:
    • Alternativa para maus candidatos cirúrgicos
    • Recomendada após a cirurgia se as margens de ressecção cirúrgica forem positivas
  • Quimioterapia adjuvante:
    • Não para o estadio IA
    • Para o estadio II e alguns casos do estadio IB
  • Quimioradioterapia seguida de ressecção cirúrgica (no tumor de Pancoast)
Estadio III
  • Ressecção cirúrgica, se possível, seguida de quimioterapia adjuvante
  • Se A ressecção não for viável:
    • Quimioterapia com radioterapia
    • Seguido de imunoterapia (anticorpo PD-L1) se não houver progressão da doença
Estadio IV*
  • A terapia é guiada para as mutações tumorais detetadas.
  • Terapia disponível com mutações-alvo:
    • Mutações do receptor de EGF: osimertinib, tratamento de 1ª linha (em vez de quimioterapia)
    • Mutações ALK: alectinib
    • Cancros ROS1 positivos : crizotinib
    • Outras mutações: Os inibidores disponíveis são integrados nos tratamentos.
  • Sem mutações-alvo:
    • Opções para expressão PD-L1 positivas:
      • Pembrolizumab
      • Atezolizumab
    • Baixa expressão PD-L1 (adenocarcinoma):
      • Quimioterapia: carboplatina mais pemetrexad
      • Adicionar imunoterapia: pembrolizumab (ainda melhora a sobrevivência)
      • Se houver contraindicações para imunoterapia: bevacizumab
    • Baixa expressão PD-L1 (cancro de pequenas células):
      • Quimioterapia: carboplatina mais paclitaxel
      • Adicionar imunoterapia: pembrolizumab
  • Para metástases isoladas (por exemplo, cérebro): radioterapia
*Estadio IV: cuidados paliativos com foco no alívio dos sintomas e no prolongamento da sobrevivência
CPCNP: cancro do pulmão de células não pequenas
PD-L1: ligando 1 da morte programada da célula
EGF: fator de crescimento epidérmico
ALK: linfoma cinase anaplásico

Cancro do pulmão de pequenas células

Estadiamento (CPPC) Descrição
Doença limitada
  • Quimioterapia mais radioterapia:
    • A combinação é melhor que a quimioterapia isolada (em envolvimento de gânglios linfáticos mediastínicos ou hilares)
    • Agentes quimioterapêuticos: cisplatina ou carboplatina mais etoposide
    • A radiação limita o risco de recidiva.
    • A quimioterapia é a escolha preferencial na síndrome da VCS.
  • Lobectomia cirúrgica:
    • Para pacientes com tumor pequeno e focal (sem gânglios linfáticos afetados e sem metástases)
    • Se for identificado envolvimento dos gânglios linfáticos na cirurgia, deve realizar-se quimioterapia mais radiação.
  • Radiação profilática do cérebro todo:
    • Para aqueles que respondem ao tratamento inicial
    • Reduz metástases cerebrais
    • Aumenta a sobrevivência
Doença extensa*
  • Combinação de:
    • Imunoterapia (anticorpos monoclonais humanizados anti-ligando 1 da morte celular programada)
    • Quimioterapia
  • Radioterapia para aqueles com resposta ao tratamento sistémico e com tratamento residual doença
  • Radiação profilática ou terapêutica de todo o cérebro
*Doença extensa: cuidados paliativos com foco no alívio dos sintomas e no prolongamento da sobrevivência
CPPC: cancro do pulmão de pequenas células
VCS: veia cava superior

Medidas paliativas

  • Derrames pleurais malignos recorrentes:
    • Toracocentese de repetição
    • Pleurodese
    • Cateter pleural fixo
  • Metástases ósseas:
    • Bisfosfonatos
    • Denosumab (agente modificador ósseo)
  • Tumores da traqueia ou brônquios:
    • Fulguração broncoscópica
    • Colocação de stent
  • Cuidados em fim de vida:
    • Oxigénio suplementar
    • Broncodilatadores
    • Opiáceos
    • Antieméticos
    • Programa em lar

Prevenção

A modificação dos fatores de risco é mais eficaz do que o rastreio na redução da morte por cancro do pulmão.

  • Cessação tabágica:
    • Fator mais importante
    • O maior benefício é observado naqueles que desistiram aos 30 anos.
    • Com consumo mediano de 21 UMA, o risco é reduzido em 39% após 5 anos de cessação tabágica.
  • Radão:
    • Os testes e a remediação podem ser realizadas nas residências.
    • O efeito na incidência do cancro de pulmão é desconhecido.

Diagnóstico Diferencial

  • Embolia pulmonar: obstrução das artérias pulmonares mais frequentemente devido à migração de trombos do sistema venoso profundo. Os sinais e sintomas incluem dor torácica pleurítica, dispneia, taquipneia e taquicardia. Os casos mais graves podem levar a instabilidade hemodinâmica ou paragem cardiorrespiratória. O principal método de diagnóstico é a angio-TC do tórax. O tratamento envolve oxigenoterapia, anticoagulação e terapêutica trombolítica nos pacientes instáveis.
  • Tuberculose: infeção causada por Mycobacterium tuberculosis, uma bactéria que atinge os pulmões e outras partes do corpo. Os sintomas incluem febre, tosse produtiva, suores noturnos e perda de peso. O diagnóstico é feito pela identificação de bacilos ácido-rápidos na cultura da expetoração. São necessários vários medicamentos antimicrobianos no tratamento (isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol).
  • Pneumonia: infeção do parênquima pulmonar mais frequentemente causada por uma bactéria ou vírus. A apresentação frequentemente inclui febre, tosse produtiva e dispneia, e a radiografia de tórax apresenta uma consolidação. Inicia-se geralmente antibioterapia empírica e pode ser adaptada se os resultados da cultura estiverem disponíveis.
  • Histoplasmose: uma doença pulmonar causada por Histoplasma capsulatum. Os pacientes podem ter febre, tosse, mialgias, dispneia e dor torácica. Os exames de imagem podem mostrar infiltrados difusos, nodulares ou uma lesão cavitária. O diagnóstico é confirmado com teste de antigénio ou pela presença de Histoplasma na expetoração. O tratamento é baseado na apresentação clínica e inclui itraconazol, fluconazol, ou anfotericina B.
  • Sarcoidose: uma condição inflamatória que causa granulomas não caseosos nos órgãos, incluindo os pulmões. A apresentação inclui tosse, dispneia, febre e perda de peso. Os exames de imagem podem mostrar linfadenopatia hilar e mediastínica e anormalidades parenquimatosas. O diagnóstico é confirmado através de biopsia e o tratamento inclui corticosteroides e imunossupressores.
  • Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC): um conjunto de condições caracterizado pela limitação irreversível do fluxo aéreo. A doença pulmonar obstrutiva crónica resulta da inflamação obstrutiva das pequenas vias aéreas e das alterações do parênquima pulmonar. A maioria dos casos é causada pelo tabagismo. Os pacientes têm sintomas graduais e progressivos, com exacerbações da dispneia e tosse crónica. O diagnóstico é baseado na história clínica e nos testes de função pulmonar. O tratamento inclui a cessação tabágica, reabilitação pulmonar e farmacoterapia.
  • Mesotelioma: crescimento maligno das células mesoteliais que frequentemente afetam a pleura. A maioria dos casos está associada à exposição ocupacional ao asbesto. Os sintomas incluem dispneia, dor torácica, tosse, fadiga e perda de peso. A TC do tórax apresenta espessamento pleural multifocal e derrame pleural. É necessária uma biopsia pleural para confirmação do diagnóstico e para exclusão de metástases de cancro do pulmão ou de mama. O tratamento raramente é eficaz e a sobrevivência média é de < 1 ano.

Referências

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  12. Travis WD, Brambila E, Burke AP, et al. (2015). WHO classification of tumours of the lung, pleura, thymus and heart. 4th ed.
  13. Wang S (2021). Bronchogenic carcinoma. Papadakis M.A., & McPhee S.J., & Rabow M.W.(Eds.), Current Medical Diagnosis & Treatment 2021. McGraw-Hill.

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