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Cáncer de Pulmón

El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte relacionada con el cáncer y se define como la transformación maligna del tejido pulmonar. La mayoría de los casos están relacionados con el consumo de tabaco a largo plazo. La enfermedad suele clasificarse histológicamente como cáncer de pulmón de células pequeñas o cáncer de pulmón de células no pequeñas. El perfil molecular del cáncer ofrece una mejor distinción del comportamiento biológico del tumor, el pronóstico y las opciones de tratamiento. Los síntomas incluyen tos, disnea, pérdida de peso y molestias torácicas. La propagación regional y las metástasis provocan síntomas y complicaciones adicionales en función de la localización y él (los) órgano(s) afectado(s). Los síndromes paraneoplásicos relacionados incluyen la hipercalcemia, la hiponatremia, el síndrome de Lambert-Eaton, el síndrome de Cushing, la polidermatomiositis y la dermatomiositis. El diagnóstico definitivo y la estadificación se realizan mediante una biopsia, el estudio con pruebas de biomarcadores para determinar la presencia de mutaciones genéticas y la imagenología. El tratamiento depende del estadio del cáncer y el perfil molecular asociado. El cáncer de pulmón posee en líneas generales un mal pronóstico.

Última actualización: Mar 7, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Epidemiología

  • El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte relacionada con el cáncer en Estados Unidos:
    • El 90% de los casos son mortales.
    • La supervivencia es de 5 años en aproximadamente el 18% de los casos (incluso con los avances en el tratamiento)
    • Muertes anuales:
      • 160 000 en Estados Unidos
      • 1,6 millones a nivel mundial
  • Cada año se registran 230 000 nuevos casos en los Estados Unidos (lo que representa el 13% de todos los casos de cáncer).
  • La incidencia aumenta con la edad:
    • Infrecuente antes de los 50 años de edad
    • La incidencia alcanza su punto máximo a los 75–79 años.
  • El 85%–90% de los casos de cáncer de pulmón se atribuyen al tabaquismo.

Factores de riesgo

  • Fumar (el más común):
    • Existe un mayor riesgo relacionado con el número de cigarrillos fumados por paquete-año (paquete-año = número de paquetes de cigarrillos fumados al día multiplicado por los años que la persona ha fumado, suponiendo que hay 20 cigarrillos en 1 paquete)
    • Es más probable que el cáncer de pulmón se desarrolle fumando a una menor intensidad durante un tiempo prolongado que fumando a una mayor intensidad durante corto tiempo.
    • La asociación con los cigarrillos electrónicos aún no está clara.
  • Exposiciones ambientales:
    • Humo de segunda mano o humo ajeno (fumadores pasivos)
    • Contaminación del aire
    • Asbesto
    • Radón
    • Cromo
    • Níquel
    • Arsénico
    • Hidrocarburos aromáticos policíclicos
  • Radioterapia
  • Enfermedad pulmonar:
    • Fibrosis pulmonar idiopática
    • Deficiencia de alfa-1 antitripsina
    • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
  • Infección por VIH
  • Antecedentes familiares
  • Consumo de alcohol

Fisiopatología y Clasificación

Fisiopatología

  • No se comprende del todo
  • El consumo de cigarrillos expone a los pacientes a agentes carcinógenos:
    • Los hidrocarburos aromáticos policíclicos ocasionan mutaciones en el p53 → la supresión tumoral se compromete
    • Se cree que es un factor de acumulación de mutaciones tipo «driver» (inductoras de proliferación celular) adquiridas (alteraciones que inician el desarrollo de la malignidad en una célula no cancerosa)
  • No fumadores:
    • Aproximadamente el 25% de los cánceres de pulmón (más a menudo en mujeres)
    • La mayoría son adenocarcinomas; se encuentran mutaciones asociadas y abordables (probablemente mutaciones del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGF, por sus siglas en inglés)).
  • Lesiones precursoras:
    • Hiperplasia adenomatosa atípica
    • Adenocarcinoma in situ
    • Displasia escamosa y carcinoma in situ
    • Hiperplasia pulmonar idiopática difusa de células neuroendocrinas

Esquema de clasificación

  • Principales tipos histológicos de cáncer de pulmón:
    • El carcinoma de pulmón de células no pequeñas (NSCLC, por sus siglas en inglés) constituye el 85% de todos los cánceres de pulmón y generalmente se subcategoriza en:
      • Adenocarcinoma
      • Carcinoma de células escamosas (CCE)
      • Carcinoma de células grandes
    • El carcinoma de pulmón de células pequeñas (SCLC, por sus siglas en inglés) constituye el 15% de todos los cánceres de pulmón.
  • La clasificación del 2015 de la Organización Mundial de la Salud:
    • Reconoce los perfiles histológicos y moleculares heterogéneos de los cánceres de pulmón
    • La clasificación utiliza la inmunohistoquímica y los hallazgos histológicos para caracterizar los tumores.
    • Orienta el enfoque terapéutico para personalizar las estrategias de tratamiento (terapias moleculares dirigidas)

Clasificación de 2015

  • Enumera los NSCLC más comunes y agrupa los SCLC con otros tumores que presentan una diferenciación neuroendocrina
  • Tumores epiteliales:
    • Adenocarcinoma
    • CCE
    • Carcinoma de células grandes
    • Carcinoma neuroendocrino:
      • Carcinoma de células pequeñas
      • Carcinoma neuroendocrino de células grandes
      • Carcinoide (típico o atípico)
    • Otros tumores epiteliales raros:
      • Carcinoma adenoescamoso
      • Carcinoma pleomórfico
      • Carcinoma de células fusiformes
      • Carcinoma de células gigantes
      • Carcinosarcoma
      • Blastoma pulmonar
      • Otros carcinomas y carcinomas no clasificados
      • Carcinomas de tipo glándula salival
  • Tumores mesenquimales
  • Tumores linfohistiocíticos
  • Tumores de origen ectópico
  • Tumores metastásicos

Patología

Adenocarcinoma

  • El más común (alrededor 40%–50% de los cánceres de pulmón)
  • Ubicación: periférica
  • Mutaciones asociadas:
    • Receptor de EGF
    • Quinasa de linfoma anaplásico (ALK, por sus siglas en inglés)
    • KRAS
    • BRAF
    • RET
    • ROS1
    • MET
  • Patología:
    • Formación de glándulas neoplásicas
    • Mucina intracitoplasmática
    • Marcadores neumocitarios/inmunohistoquímicos:
      • Factor de transcripción tiroidea 1 (TTF-1, por sus siglas en inglés)
      • Napsina A

Subtipos:

  • Preinvasivo:
    • Hiperplasia adenomatosa atípica (crecimiento ≤ 5 mm)
    • Adenocarcinoma in situ (≤ 3 cm, crecimiento lepídico o crecimiento no invasivo a lo largo de las estructuras alveolares)
  • Invasivo (basado en el patrón predominante):
    • Mínimamente invasivo: ≤ 3 cm de crecimiento lepídico, ≤ 5 mm de invasión
    • Lepídico: El patrón de crecimiento es lepídico con una invasión de > 5 mm.
    • Papilar: Las células tumorales recubren las papilas (con un núcleo central fibrovascular).
    • Micropapilar: Las células tumorales recubren las papilas (sin núcleo fibrovascular central).
    • Acinar: Las células tumorales forman espacios similares a las glándulas.
    • Sólido: carece de características glandulares
    • Mucinoso invasivo: antiguo carcinoma bronquioloalveolar mucinoso
    • Coloide: abundante mucina extracelular
    • Fetal: similar al adenocarcinoma endometrioide
    • Entérico: se asemeja al adenocarcinoma que surge en colon y recto

Carcinoma de células escamosas

  • Aproximadamente el 20% de los cánceres de pulmón
  • Localización:
    • Central
    • Surgen principalmente en el árbol traqueobronquial proximal
  • Mutaciones/deleciones cromosómicas asociadas en:
    • 3p
    • 9p (locus del gen CDKN2A )
    • 17p (locus del gen TP53 )
  • Patología:
    • Puentes intercelulares/desmosomas
    • Queratinización: perlas escamosas o células con citoplasma eosinófilo
    • El nido de células tumorales infiltrantes muestra una necrosis central que da lugar a una cavitación.
    • Marcadores inmunohistoquímicos:
      • p40
      • Citoqueratina 5/6
      • p63
  • Asociado a la secreción de péptidos relacionados con la hormona paratiroidea

Subtipos:

  • Queratinizante
  • No queratinizante
  • Basaloide

Carcinoma de células grandes

  • 2% de los cánceres de pulmón
  • Ubicación: periférica
  • Patología:
    • Indiferenciada
    • Células tumorales grandes (núcleos grandes, nucleolos prominentes, citoplasma moderado); posiblemente dispuestas en láminas
    • No expresa ningún marcador inmunohistoquímico de adenocarcinoma o carcinoma de células escamosas
  • Puede secretar gonadotropina coriónica humana beta y causar ginecomastia

Carcinoma de pulmón de células pequeñas

  • Alrededor del 15% de todos los cánceres de pulmón
  • Muy agresivo: presentación rápida y > 60% con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico
  • Casi siempre se observa en fumadores
  • Ubicación: central
  • Mutaciones genéticas asociadas:
    • TP53
    • MYC
    • RB1
    • BLC2
    • Deleción en 3p
  • Patología:
    • Hojas de pequeñas células azules, formación de rosetas, necrosis
    • Alta tasa mitótica (> 11 mitosis/2 mm²)
    • Células neuroendocrinas de Kulchitsky:
      • Células pequeñas con escaso citoplasma
      • Núcleos hipercromáticos con cromatina finamente granular (patrón de sal y pimienta)
    • Marcadores neuroendocrinos:
      • CD56 (detectado en 90%–100% de los casos)
      • Cromogranina A
      • Sinaptofisina
      • Enolasa neuroespecífica
    • Puede ser positiva para TTF-1
  • Puede producir hormonas peptídicas:
    • Hormona adrenocorticotrópica (ACTH, por sus siglas en inglés)
    • Arginina vasopresina u hormona antidiurética (ADH, por sus siglas en inglés)
    • Péptido natriurético auricular (ANP, por sus siglas en inglés)
    • Péptido liberador de gastrina

Carcinoma neuroendocrino de células grandes

  • Cáncer de pulmón raro pero agresivo
  • Asociado al tabaquismo
  • Ubicación: periférica
  • Patología:
    • Disposición celular: nidos, formación de rosetas, necrosis
    • Las células son grandes con abundante citoplasma eosinófilo.
    • Alta tasa mitótica (> 10 mitosis/2 mm²)
    • Marcadores neuroendocrinos:
      • Cromogranina
      • Sinaptofisina
      • CD56

Carcinoides

  • 1%–2% de todos los cánceres de pulmón
  • Tumores neuroendocrinos bien diferenciados (generalmente de crecimiento lento)
  • Pacientes más jóvenes y no fumadores
  • Ubicación: central > periférica
  • Patología:
    • Carcinoide típico: ausencia o leve atipia nuclear con < 2 mitosis/2 mm².
    • Carcinoide atípico: atipia nuclear moderada con 2–10 mitosis/2 mm².

Presentación Clínica

Síntomas generales

  • Asintomático en aproximadamente el 25% de los pacientes
  • Tos (más común):
    • Tos de nueva aparición en un fumador o exfumador
    • Síntoma frecuente en los cánceres escamosos y de células pequeñas debido a su localización central
    • Puede presentar hemoptisis
  • Disnea relacionada con la malignidad:
    • Obstrucción de la vía aérea
    • Atelectasias
    • Derrame pleural
    • Neumotórax
    • Anemia
  • Dolor torácico:
    • Vago
    • Localizado
    • Pleurítico
  • Fatiga
  • Caquexia por cáncer:
    • Pérdida de masa muscular y grasa, pérdida de peso, anorexia
    • Los mediadores inflamatorios desempeñan un papel (conducen a la degradación del músculo esquelético)

Diseminación regional

  • Invasión del nervio laríngeo recurrente: disfonía
  • Invasión del nervio frénico:
    • Parálisis diafragmática (elevación del diafragma)
    • Disnea
    • Hipoxia
  • Síndrome de la vena cava superior (VCS):
    • SCLC > NSCLC
    • Compresión o invasión de la VCS que resulta en:
      • Cefalea
      • Sensación de opresión y pesadez en la cabeza
      • Edema facial
      • Edema de extremidades superiores
      • Ortopnea
      • Venas dilatadas en el cuello, la cara y el tronco
      • Plétora facial (enrojecimiento)
  • Síndrome de Pancoast:
    • Principalmente debido al NSCLC
    • Los tumores apicales invaden el plexo braquial, la pleura o las costillas dando lugar a:
      • Dolor en el hombro y en las extremidades superiores
      • Debilidad de las extremidades superiores
      • Atrofia de la mano ipsilateral
      • Síndrome de Horner: ptosis, miosis, anhidrosis
  • Diseminación pericárdica:
    • Pericarditis → dolor torácico
    • Derrame pericárdico (puede condicionar un taponamiento cardíaco) → disnea
  • Compresión esofágica: disfagia

Metástasis

  • Hígado:
    • Dolor abdominal
    • Náuseas
    • Saciedad precoz
  • Cerebro:
    • Cambios del comportamiento y confusión
    • Afasia
    • Déficits neurológicos focales
    • Náusea y vómito
    • Convulsiones
  • Hueso:
    • Dolor (espalda, tórax, extremidades)
    • Fracturas patológicas
  • Glándulas suprarrenales:
    • Generalmente asintomático
    • Insuficiencia suprarrenal (si ambas glándulas están afectadas por un cáncer metastásico):
      • Debilidad
      • Náuseas
      • Anorexia
      • Desequilibrios electrolíticos

Síndrome paraneoplásico

  • Osteoartropatía pulmonar hipertrófica:
    • Observado en adenocarcinomas y carcinomas de células grandes
    • Dedos hipocráticos o en palillo de tambor
    • Proliferación perióstica de los huesos tubulares:
      • Artropatía simétrica y dolorosa
      • Afecta a tobillos, rodillas, muñecas y codos
  • Hipercalcemia:
    • Fuentes:
      • El carcinoma de células escamosas produce la proteína relacionada con la PTH (por sus siglas en inglés).
      • Metástasis óseas extensas
    • Signos y síntomas:
      • Anorexia
      • Náuseas
      • Estreñimiento
      • Letargo
      • Poliuria y polidipsia
      • Confusión
      • Coma
  • Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH, por sus siglas en inglés)/ síndrome de Schwartz-Bartter:
    • Asociado al SCLC
    • Signos y síntomas:
      • Anorexia
      • Náuseas, vómitos
      • Confusión, coma
      • Convulsiones
      • Hiponatremia
  • Síndrome de Lambert-Eaton:
    • Típicamente visto en el SCLC
    • Cuando se asocia a la malignidad, se observa un curso más rápido.
    • Debilidad muscular proximal progresiva o miastenia en la cintura pélvica
  • Síndrome de Cushing:
    • El SCLC puede producir hormona adrenocorticotrópica (ACTH).
    • También se observa en los tumores carcinoides
    • Signos y síntomas:
      • Debilidad muscular
      • Pérdida de peso
      • Hipertensión
      • Hirsutismo
      • Osteoporosis
  • Hipercoagulabilidad:
    • Tromboflebitis superficial migratoria (síndrome de Trousseau)
    • Trombosis venosa profunda y tromboembolismo
    • Coagulopatía intravascular diseminada
  • Dermatomiositis y polimiositis:
    • Se asocia con el cáncer de pulmón, así como con los tumores malignos de ovario, páncreas, vejiga y estómago
    • Signos y síntomas:
      • Debilidad muscular proximal
      • Pápulas de Gottron
      • Erupción/eritema heliotropo
      • Signo de Shawl

Diagnóstico

Radiografía de tórax

  • No es diagnóstica, pero suele realizarse en pacientes con síntomas respiratorios
  • Hallazgos que deben crear la sospecha de malignidad:
    • Lesión focal nueva o en aumento
    • Derrame pleural
    • Nodularidad pleural
    • Agrandamiento de los ganglios linfáticos hiliares y paratraqueales
    • Lesión endobronquial
    • Neumonía postobstructiva
    • Atelectasia segmentaria o lobar

Tomografía computarizada

  • Se utiliza como herramienta de tamizaje (dosis bajas)
  • La TC de dosis baja produce imagenología de alta resolución con menos radiación:
    • Hallazgos preocupantes en un paciente con un nódulo pulmonar solitario:
      • Tamaño > 15 mm
      • Bordes irregulares o espiculados
      • Ubicación en un lóbulo superior
      • Cavitación
      • Un componente sólido dentro de una lesión de vidrio esmerilado
      • El crecimiento se observa en la imagenología de seguimiento.
    • Los nódulos múltiples deben ser preocupantes por las metástasis pulmonares.
  • Los hallazgos anormales deben ser seguidos con una TC diagnóstica.
  • Se realiza en todos los pacientes con sospecha de cáncer de pulmón para evaluar la localización de:
    • Tumor
    • Afectación de los ganglios linfáticos
    • Metástasis
  • Contribuye a la planificación de la biopsia

Imagenología de seguimiento

Además de la TC, se utilizan las siguientes modalidades para determinar la extensión de la enfermedad con fines de estadificación:

  • PET:
    • Evalúa la presencia de metástasis a distancia
    • Estudio más preciso para la evaluación de la enfermedad en mediastino que la TC
    • Evalúa la actividad metabólica del tumor primario
  • RM:
    • Imagenología de preferencia para las metástasis cerebrales y de la columna vertebral
    • Se utiliza para evaluar la afectación de los nervios (e.g., el plexo braquial)

Biopsia

  • Se requiere una descripción patológica definitiva para el diagnóstico (se prefiere la biopsia de tejido sobre la muestra citológica).
  • Las muestras de tejido pueden obtenerse por medio de:
    • Broncoscopia con ecografía endobronquial (más común)
    • Mediastinoscopia
    • Biopsia transtorácica con aguja
    • Biopsia endoscópica transesofágica
    • Biopsia pulmonar a cielo abierto
  • Las muestras citológicas pueden obtenerse de esputo, lavados bronquiales y aspirados con aguja.
  • Histopatología: diferencia el NSCLC del SCLC y clasifica los cánceres de pulmón
  • Pruebas moleculares adicionales (mutaciones y dianas inmunológicas):
    • Técnicas utilizadas para la determinación de mutaciones (permite realizar terapias dirigidas en el NSCLC):
      • Secuenciación del ADN
      • Técnica de hibridación fluorescente in situ (FISH, por sus siglas en inglés)
      • Inmunohistoquímica
    • Mutaciones inductoras clave detectadas:
      • Mutación del receptor de EGF
      • Reordenamientos de ALK
      • Reordenamientos de ROS1
      • Fusión RET
      • BRAF
      • Mutación MET
    • La expresión del ligando de muerte celular programada 1 (PD-L1, por sus siglas en inglés) en la inmunohistoquímica ayuda a determinar el uso de los inhibidores de puntos de control en las terapias contra el cáncer.
Broncoscopia cáncer de pulmón

Broncoscopia:
Cáncer de pulmón (flechas) en el bronquio izquierdo visto con un broncoscopio

Imagen: “Lung cancer in L. Bronchus – bronchoscopic view” por JHeuser. Licencia: CC BY 2.5

Pruebas de laboratorio

Las siguientes pruebas son posibles hallazgos para el cáncer de pulmón:

  • Hemograma
    • ↓ Hemoglobina
    • ↓ Plaquetas
  • Electrolitos:
    • ↓ Sodio → SIADH
    • ↑ Calcio → manifestación paraneoplásica, metástasis ósea.
  • ↑ Pruebas de función hepática → metástasis hepática:
    • ↑ De la fosfatasa alcalina también puede deberse a una metástasis ósea.

Estadificación

Estadificación tumor-ganglios-metástasis (TNM, por sus siglas en inglés)

A continuación se presentan las directrices de estadificación de la 8va edición de la International Association for the Study of Lung Cancer:

Tabla: El tumor primario (categoría T)
Estadio Descripción
Tx El tumor primario no puede ser evaluado.
T0 No hay evidencia de un tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor ≤ 3 cm, rodeado de pulmón o pleura visceral, sin invasión del bronquio principal:
  • T1a: ≤ 1 cm
  • T1b: > 1 cm pero ≤ 2 cm
  • T1c: > 2 cm pero ≤ 3 cm
T2 Tumor > 3 cm pero ≤ 5 cm, o:
  • Afecta al bronquio principal (sin afectar a la carina)
  • Invade la pleura visceral
  • Asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar:
    • T2a: > 3 cm pero ≤ 4 cm
    • T2b: > 4 cm pero ≤ 5 cm
T3 Tumor > 5 cm pero ≤ 7 cm, o nódulos tumorales asociados en el mismo lóbulo que el tumor primario o invasión directa de la pared torácica, del nervio frénico o del pericardio parietal
T4 Tumor > 7 cm, o nódulos tumorales asociados en un lóbulo ipsilateral diferente al tumor primario, o invasión de diafragma, mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, nervio laríngeo recurrente, cuerpo vertebral o carina
Tabla: Los ganglios linfáticos (categoría N)
Estadio Descripción
Nx No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1 Ganglios linfáticos peribronquiales y/o hiliares ipsilaterales y afectación de los ganglios intrapulmonares
N2 Afectación de los ganglios linfáticos mediastínicos y/o subcarinales ipsilaterales
N3 Afectación de ganglio linfático mediastínico contralateral, hiliar contralateral, escaleno ipsilateral o contralateral, o del supraclavicular
Tabla: Metástasis (categoría M)
Estadio Descripción
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia:
  • M1a: nódulos tumorales separados en el lóbulo contralateral, nódulos pleurales o pericárdicos, o derrame pleural o pericárdico maligno
  • M1b: metástasis extratorácica única
  • M1c: metástasis extratorácicas múltiples

Estadificación del cáncer de pulmón de células no pequeñas

Agrupación de estadios Estadio TNM
Oculto
  • TXN0M0
0
  • TisN0M0
I
  • IA1: T1aN0M0
  • IA2: T1bN0M0
  • IA3: T1cN0M0
  • IB: T2aN0M0
II
  • IIA: T2bN0M0
  • IIB:
    • T1a-cN1M0
    • T2a-bN1M0
    • T3N0M0
III
  • IIIA:
    • T1a-cN2M0
    • T2a-bN2M0
    • T3N1M0
    • T4N0-1M0
  • IIIB:
    • T1a-cN3M0
    • T2a-bN3M0
    • T3N2M0
    • T4N2M0
  • IIIC:
    • T3N3M0
    • T4N3M0
IV
  • IVA: cualquier T y N más M1a o M1b
  • IVB: cualquier T y N más M1c

Estadificación del cáncer de pulmón de células pequeñas

  • La estadificación se divide en enfermedad limitada y extensa (difiere del NSCLC).
  • Se utiliza un sistema simplificado, ya que la mayoría de los SCLC se presentan con enfermedad localmente avanzada o metastásica (> 60%).
Estadio (SCLC) Descripción
Enfermedad limitada
  • Confinado al hemitórax ipsilateral
  • Afectación de los ganglios linfáticos regionales
  • Corresponde a los estadios TNM I-III
Enfermedad extensa
  • Tumor más allá del hemitórax ipsilateral
  • Afectación de los ganglios supraclaviculares e hiliares contralaterales
  • Metástasis a distancia
  • Derrames pericárdicos o pleurales
  • Corresponde al estadio TNM IV
NSCLC: cáncer de pulmón de células no pequeñas
SCLC: cáncer de pulmón de células pequeñas
TNM: tumor-ganglios-metástasis

Tratamiento

Opciones de tratamiento disponibles

Cirugía:

  • Evaluar el estado funcional (status performance) (comorbilidades y función pulmonar) para determinar si el paciente es un candidato quirúrgico adecuado.
  • Lobectomía quirúrgica para aquellos con excelente reserva pulmonar (preferido)
  • Resección sublobar o en cuña para aquellos pacientes que no tolerarían una lobectomía completa

Quimioterapia:

  • Terapia combinada: regímenes que contienen cisplatino (cisplatino más vinorelbina, docetaxel o paclitaxel)
  • Carboplatino: alternativa al cisplatino

Radioterapia:

  • Radioterapia corporal estereotáxica:
    • Radiación a una diana pequeña y bien definida
    • Se prefiere para tumores < 5 cm
  • Radioterapia definitiva con fraccionamiento convencional para lesiones grandes

Terapias dirigidas:

  • Está dirigida contra mutaciones genéticas específicas (afecta al crecimiento y la replicación celular)
  • Se asocia a una mayor supervivencia
  • Puede utilizarse como terapia de 1ra línea
  • Tratamientos disponibles:
    • Inhibidores del receptor de EGF: osimertinib, erlotinib, gefitinib y afatinib
    • Inhibidores de ALK: crizotinib, ceritinib y alectinib
    • Inhibidores de ROS1 : crizotinib, entrectinib
    • Inhibidores de RET: selpercatinib, praseltinib
    • Inhibidores de MET: capmatinib
    • Mutaciones BRAF V600E: dabrafenib más trametinib

Inmunoterapia:

  • Utilizado en tumores con expresión de PD-L1 (≥ 50%)
  • El receptor de muerte celular programada 1 (PD-1) y la unión del PD-L1 son dianas porque:
    • La interacción PD-1:PD-L1 inhibe la apoptosis de las células tumorales.
    • La elevación de PD-L1 permite a las células cancerosas eludir el sistema inmunitario (las células T están inactivadas).
  • Se utiliza si hay progresión del tumor a pesar de la quimioterapia
  • Medicamentos disponibles:
    • Pembrolizumab
    • Atezolizumab
    • Nivolumab

Cáncer de pulmón de células no pequeñas

Estadio (NSCLC) Abordaje terapéutico
Estadio I-II
  • Lobectomía quirúrgica: tratamiento de elección si la lesión es resecable
  • Radioterapia:
    • Alternativa para candidatos a cirugía con pronóstico reservado
    • Recomendado después de la cirugía si los márgenes de resección quirúrgica son positivos
  • Quimioterapia adyuvante:
    • No para el estadio IA
    • Para el estadio II y algunos casos del estadio IB
  • Quimiorradioterapia seguida de resección quirúrgica (para el tumor de Pancoast)
Estadio III
  • Resección quirúrgica, si es factible, seguida de quimioterapia adyuvante
  • Si la resección no es factible:
    • Quimioterapia con radioterapia
    • Seguido de inmunoterapia (anticuerpo PD-L1) si no hay progresión de la enfermedad
Estadio IV*
  • La terapia se guía por las mutaciones tumorales detectadas.
  • Con mutaciones tratables, terapias disponibles:
    • Mutaciones del receptor EGF: osimertinib, tratamiento de 1era línea (en lugar de quimioterapia)
    • Mutaciones ALK: alectinib
    • Cánceres ROS1 positivos: crizotinib
    • Otras mutaciones: Los inhibidores disponibles se integran en los tratamientos.
  • Sin mutaciones tratables:
    • Opciones en caso de expresión positiva de PD-L1:
      • Pembrolizumab
      • Atezolizumab
    • Baja expresión de PD-L1 (adenocarcinoma):
      • Quimioterapia: carboplatino más pemetrexed
      • Añadir inmunoterapia: pembrolizumab (aún mejora la supervivencia)
      • Si la inmunoterapia está contraindicada: bevacizumab
    • Baja expresión de PD-L1 (cáncer de células pequeñas):
      • Quimioterapia: carboplatino más paclitaxel
      • Añadir inmunoterapia: pembrolizumab
  • Para metástasis aisladas (e.g., en el cerebro): radioterapia
*Estadio IV: cuidados paliativos centrados en aliviar los síntomas y prolongar la supervivencia
NSCLC: cáncer de pulmón de células no pequeñas
PD-L1: ligando de muerte celular programada 1
EGF: factor de crecimiento epidérmico
ALK: quinasa del linfoma anaplásico

Cáncer de pulmón de células pequeñas

Estadio (SCLC) Descripción
Enfermedad limitada
  • Quimioterapia más radioterapia:
    • La combinación es mejor que la quimioterapia sola (en caso de afectación de los ganglios linfáticos mediastínicos o hiliares).
    • Agentes quimioterapéuticos: cisplatino o carboplatino más etopósido
    • La radiación limita el riesgo de recidiva.
    • La quimioterapia es la opción preferida en el síndrome de VCS.
  • Lobectomía quirúrgica:
    • Para aquellos con un tumor pequeño y focal (sin ganglios linfáticos, sin metástasis)
    • Si se identifica la afectación de los ganglios linfáticos en la cirugía, se procede a la quimioterapia más radiación.
  • Radiación profiláctica de todo el cerebro:
    • Para los que responden al tratamiento inicial
    • Reduce las metástasis cerebrales
    • Aumenta la supervivencia
Enfermedad extensa*
  • Combinación de:
    • Inmunoterapia (anticuerpos monoclonales humanizados contra el ligando de muerte programada 1)
    • Quimioterapia
  • Radioterapia para aquellos con respuesta al tratamiento sistémico y con enfermedad residual
  • Radiación profiláctica o terapéutica de todo el cerebro
*Enfermedad extensa: cuidados paliativos centrados en aliviar los síntomas y prolongar la supervivencia
SCLC: cáncer de pulmón de células pequeñas
VCS: vena cava superior

Medidas paliativas

  • Derrames pleurales malignos recurrentes:
    • Repetir la toracocentesis
    • Pleurodesis
    • Catéter pleural permanente
  • Metástasis ósea:
    • Bifosfonatos
    • Denosumab (agente modificador del hueso)
  • Tumores de la tráquea o de los bronquios principales:
    • Fulguración broncoscópica
    • Colocación de stent
  • Cuidados del final de la vida:
    • Oxígeno suplementario
    • Broncodilatadores
    • Opiáceos
    • Antieméticos
    • Programa de cuidados paliativos

Prevención

La modificación de los factores de riesgo es más eficaz que el tamizaje para reducir la mortalidad por cáncer de pulmón.

  • Dejar de fumar:
    • Factor más importante
    • El mayor beneficio se observa en quienes dejan de fumar a los 30 años.
    • Con un promedio de 21 paquetes-año, el riesgo se reduce en un 39% tras dejar de fumar durante 5 años.
  • Radón:
    • Se puede realizar pruebas y rehabilitación en residencias privadas.
    • Se desconoce el efecto sobre la incidencia del cáncer de pulmón.

Diagnóstico Diferencial

  • Tromboembolismo pulmonar: obstrucción de las arterias pulmonares, a menudo debido a la migración del trombo desde el sistema venoso profundo. Los signos y síntomas incluyen dolor torácico pleurítico, disnea, taquipnea y taquicardia. Los casos severos pueden dar como resultado inestabilidad hemodinámica o paro cardiopulmonar. Una TC de tórax con angiografía es el método principal de diagnóstico. El tratamiento incluye oxigenación, anticoagulación y terapia trombolítica para pacientes inestables.
  • Tuberculosis: la bacteria Mycobacterium tuberculosis ataca los pulmones y otras partes del cuerpo. Los síntomas incluyen; fiebre, tos productiva, sudores nocturnos y pérdida de peso. El diagnóstico se realiza con la identificación de bacilos ácido-alcohol resistentes en el cultivo de esputo. Se requieren múltiples medicamentos antimicrobianos para su tratamiento (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol).
  • Neumonía: infección del parénquima pulmonar causada generalmente por una bacteria o un virus. La presentación suele incluir; fiebre, tos productiva y disnea, y la radiografía de tórax evidencia consolidación. Por lo general, se inicia un tratamiento antibiótico empírico que puede adaptarse si se dispone de datos de cultivo.
  • Histoplasmosis: enfermedad pulmonar ocasionada por Histoplasma capsulatum. Los pacientes pueden tener fiebre, tos, mialgias, disnea y dolor torácico. La imagenología puede mostrar infiltrados difusos y nodulares o una lesión cavitaria. El diagnóstico se confirma con pruebas de antígenos o con la presencia de Histoplasma en el esputo. El tratamiento se basa en la presentación e incluye itraconazol, fluconazol o anfotericina B.
  • Sarcoidosis: enfermedad inflamatoria que provoca granulomas no caseificantes en los órganos, incluidos los pulmones. La presentación incluye; tos, disnea, fiebre y pérdida de peso. El diagnóstico por imagenología puede mostrar linfadenopatía hiliar y mediastínica y anomalías del parénquima. El diagnóstico se confirma mediante una biopsia y el tratamiento incluye corticosteroides y medicamentos inmunosupresores.
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): un espectro de condiciones caracterizadas por la limitación irreversible del flujo de aire. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es el resultado de la inflamación obstructiva de las vías respiratorias pequeñas y de los cambios en el parénquima pulmonar. La mayoría de los casos son debidos al tabaquismo. Los pacientes presentan síntomas progresivos con exacerbaciones de disnea y tos crónica. El diagnóstico se basa en los antecedentes y en las pruebas de función pulmonar. El tratamiento incluye dejar de fumar, rehabilitación pulmonar y terapia con medicamentos.
  • Mesotelioma: crecimiento maligno de las células mesoteliales que suele afectar a la pleura. La mayoría de los casos están asociados a la exposición ocupacional al asbesto. Los síntomas incluyen; disnea, dolor torácico, tos, fatiga y pérdida de peso. La TC de tórax muestra un engrosamiento pleural multifocal y un derrame pleural. La biopsia pleural es necesaria para confirmar y descartar metástasis de cáncer de pulmón o de mama. El tratamiento es raramente efectivo y la supervivencia media es de < 1 año.

Referencias

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  13. Wang S (2021). Bronchogenic carcinoma. Papadakis M.A., & McPhee S.J., & Rabow M.W.(Eds.), Current Medical Diagnosis & Treatment 2021. McGraw-Hill.

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