Miocardite

Descrição Geral

Definição

A miocardite é uma doença inflamatória do miocárdio.

Epidemiologia

Incidência: aproximadamente 10-22 casos por 100.000 pessoas
Cerca de 1%–5% das infeções virais envolvem o miocárdio.
Afeta mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome homens do que mulheres
Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em adultos jovens

Etiologia

Idiopático (50% dos casos)
Organismos infecciosos:
- Viral ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum na América do Norte e Europa)
- Bacteriana
- Protozoários ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em África, Ásia e América do Sul)
- Fúngica
Doenças imunomediadas:
- Febre reumática
- Reações alérgicas
- Rejeição de transplante
- Doença de Kawasaki
- Sarcoidose
- Lúpus eritematoso sistémico
- Polimiosite
- Dermatomiosite
- Esclerodermia
- Artrite idiopática juvenil
- Vasculite
Agentes exógenos
Predisposição genética:
- Defeitos genéticos nas proteínas estruturais dos miócitos
- ↑ Suscetibilidade a danos do miócito
Causas ambientais:
- Exposição a monóxido de carbono
- Toxicidade de metais pesados
- Veneno da viúva negra
Fármacos:
- Doxorrubicina
- Ciclofosfamida
- Cocaína
- Anfetaminas
- Etanol
- Antibióticos:
  - Penicilinas
  - Cefalosporinas
  - Sulfonamidas
- Imunoterapias:
  - Trastuzumab Trastuzumab A humanized monoclonal antibody against the ErbB-2 receptor (HER2). As an antineoplastic agent, it is used to treat breast cancer where HER2 is overexpressed. Targeted and Other Nontraditional Antineoplastic Therapy
  - Interferão
  - Interleucina-2
- Novas terapêuticas contra o cancro/inibidores de pontos de controlo imunitários:
  - Pembrolizumab Pembrolizumab Squamous Cell Carcinoma (SCC)
  - Nivolumab Nivolumab A genetically engineered, fully humanized immunoglobulin g4 monoclonal antibody that binds to the pd-1 receptor, activating an immune response to tumor cells. It is used as monotherapy or in combination with ipilimumab for the treatment of advanced malignant melanoma. It is also used in the treatment of advanced or recurring non-small cell lung cancer; renal cell carcinoma; and Hodgkin’s lymphoma. Melanoma
  - Ipilimumab
  - Atezolizumab
  - Avelumab
  - Durvalumab

Causas de miocardite infeciosa

A tabela seguinte resume as causas infeciosas de miocardite. Tenha em mente que esta lista não é exaustiva.

**Tabela: Causas de miocardite infeciosa**
Viral	Bacteriana	Parasitária	Fúngica
vírus Coxsackie B Adenovírus Parvovírus B19 Herpesvírus humano 6 Vírus Epstein-Barr Citomegalovírus Hepatite C Influenza Influenza Influenza viruses are members of the Orthomyxoviridae family and the causative organisms of influenza, a highly contagious febrile respiratory disease. There are 3 primary influenza viruses (A, B, and C) and various subtypes, which are classified based on their virulent surface antigens, hemagglutinin (HA) and neuraminidase (NA). Influenza typically presents with a fever, myalgia, headache, and symptoms of an upper respiratory infection. Influenza Viruses/Influenza Poliovírus VIH	Borrelia burgdorferi Borrelia burgdorferi A specific species of bacteria, part of the borrelia burgdorferi group, whose common name is lyme disease spirochete. Borrelia Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Short filamentous organism of the genus mycoplasma, which binds firmly to the cells of the respiratory epithelium. It is one of the etiologic agents of non-viral primary atypical pneumonia in man. Mycoplasma Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis complex bacteria. The bacteria usually attack the lungs but can also damage other parts of the body. Approximately 30% of people around the world are infected with this pathogen, with the majority harboring a latent infection. Tuberculosis spreads through the air when a person with active pulmonary infection coughs or sneezes. Tuberculosis Corynebacterium diphtheriae Corynebacterium diphtheriae Diphtheria is an infectious disease caused by corynebacterium diphtheriae that most often results in respiratory disease with membranous inflammation of the pharynx, sore throat, fever, swollen glands, and weakness. The hallmark sign is a sheet of thick, gray material covering the back of the throat. Diphtheria Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus is a medically important genera of Gram-positive, aerobic cocci. These bacteria form clusters resembling grapes on culture plates. Staphylococci are ubiquitous for humans, and many strains compose the normal skin flora. Staphylococcus Neisseria gonorrhoeae Neisseria gonorrhoeae A species of gram-negative, aerobic bacteria primarily found in purulent venereal discharges. It is the causative agent of gonorrhea. Neisseria Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus Brucella Brucella Brucellosis (also known as undulant fever, Mediterranean fever, or Malta fever) is a zoonotic infection that spreads predominantly through ingestion of unpasteurized dairy products or direct contact with infected animal products. Clinical manifestations include fever, arthralgias, malaise, lymphadenopathy, and hepatosplenomegaly. Brucella/Brucellosis Haemophilus influenzae Haemophilus Influenzae A species of Haemophilus found on the mucous membranes of humans and a variety of animals. The species is further divided into biotypes I through viii. Haemophilus Treponema pallidum Treponema pallidum The causative agent of venereal and non-venereal syphilis as well as yaws. Treponema Coxiella burnetti Rickettsia rickettsii Rickettsia rickettsii A species of gram-negative, aerobic bacteria that is the etiologic agent of rocky mountain spotted fever. Its cells are slightly smaller and more uniform in size than those of rickettsia prowazekii. Rickettsia	Trypanosoma cruzi Trypanosoma cruzi Chagas disease is an infection caused by the American trypanosome Trypanosoma cruzi. This parasitic protozoan is transmitted in the feces of reduviid bugs in South and Central America. Acute infection may present with inflammation at the inoculation site (chagoma), fever, and lymphadenopathy. Untreated, chronic infection can progress to severe complications. Trypanosoma cruzi/Chagas disease Toxoplasma Toxoplasma Toxoplasmosis is an infectious disease caused by Toxoplasma gondii, an obligate intracellular protozoan parasite. Felines are the definitive host, but transmission to humans can occur through contact with cat feces or the consumption of contaminated foods. The clinical presentation and complications depend on the host’s immune status. Toxoplasma/Toxoplasmosis gondii Entamoeba histolytica Entamoeba Histolytica A species of parasitic protozoa causing entamoebiasis and amebic dysentery (dysentery, amebic). Characteristics include a single nucleus containing a small central karyosome and peripheral chromatin that is finely and regularly beaded. Amebicides Leishmania Leishmania Leishmania species are obligate intracellular parasites that are transmitted by an infected sandfly. The disease is endemic to Asia, the Middle East, Africa, the Mediterranean, and South and Central America. Clinical presentation varies, dependent on the pathogenicity of the species and the host’s immune response. Leishmania/Leishmaniasis	Aspergillus Aspergillus A genus of mitosporic fungi containing about 100 species and eleven different teleomorphs in the family trichocomaceae. Echinocandins Candida Candida Candida is a genus of dimorphic, opportunistic fungi. Candida albicans is part of the normal human flora and is the most common cause of candidiasis. The clinical presentation varies and can include localized mucocutaneous infections (e.g., oropharyngeal, esophageal, intertriginous, and vulvovaginal candidiasis) and invasive disease (e.g., candidemia, intraabdominal abscess, pericarditis, and meningitis). Candida/Candidiasis Actinomyces Actinomyces Actinomyces is an anaerobic, gram-positive, branching, filamentous rod. Actinomyces israelii is the most common species involved in human disease. The organism is commonly found as part of the normal flora in the oral cavity, gastrointestinal tract, and reproductive tract. Actinomyces/Actinomycosis Blastomyces Blastomyces Blastomycosis is an infection caused by inhalation of the spores of the fungus, Blastomyces. Blastomyces species thrive in moist soil and decaying material and are common in the Ohio and Mississippi River valleys and the Great Lakes regions of the United States and Canada. Although most patients are asymptomatic, some can develop pneumonia. Blastomyces/Blastomycosis Coccidioides Coccidioides Coccidioidomycosis, commonly known as San Joaquin Valley fever, is a fungal disease caused by Coccidioides immitis or Coccidioides posadasii. When Coccidioides spores are inhaled, they transform into spherules that result in infection. Coccidioidomycosis is also a common cause of community-acquired pneumonia and can cause severe disease in the immunocompromised. Coccidioides/Coccidioidomycosis Histoplasma Histoplasma Histoplasmosis is an infection caused by Histoplasma capsulatum, a dimorphic fungus. The fungus exists as a mold at low temperatures and as yeast at high temperatures. H. capsulatum is the most common endemic fungal infection in the US and is most prevalent in the midwestern and central states along the Ohio and Mississippi River valleys. Histoplasma/Histoplasmosis Cryptococcus Cryptococcus Cryptococcosis is an opportunistic, fungal infection caused by the Cryptococcus species. The principal pathogens in humans are C. neoformans (primary) and C. gattii. Cryptococcus neoformans is typically found in pigeon droppings and acquired by inhaling dust from contaminated soil. The majority of affected patients are immunocompromised. Cryptococcus/Cryptococcosis Mucormyocises Nocardia Nocardia Nocardia is a branching, filamentous, gram-positive bacilli. It is partially acid fast due to the presence of mycolic acids in the cell wall. Nocardia is a ubiquitous soil organism that most commonly affects immunocompromised patients. Nocardia is transmitted via inhalation of aerosolized bacteria or less commonly, via direct contact with wounds. Nocardia/Nocardiosis

Fisiopatologia

A inflamação, independentemente da etiologia, leva ao aumento do coração e à dilatação de todas as câmaras.

Causas de lesão do miócito:
- Viral: toxicidade viral direta, infiltração linfocítica e citocinas
- Bacteriana: invasão direta ou toxinas bacterianas
- Autoimune: autoanticorpos contra os componentes do miócito
- Toxinas: hipersensibilidade ou efeitos diretos
Inflamação e lesão miocárdica → necrose miocárdica
Danos graves e prolongados → fibrose → remodelação → cardiomiopatia dilatada
Consequências:
- Insuficiência cardíaca
- Arritmia cardíaca
- Extensão para o pericárdio → pericardite

Apresentação Clínica

A apresentação clínica pode variar conforme a gravidade e a evolução temporal dos sintomas. A maioria dos sinais e sintomas está relacionada com a insuficiência cardíaca.

Classificação

Miocardite aguda: apresentação e diagnóstico num curto período de tempo (< 1 mês)

Miocardite crónica (cardiomiopatia inflamatória crónica): inflamação miocárdica com cardiomiopatia dilatada estabelecida geralmente > 1 mês

Apresentação clássica:

Dor no peito
Insuficiência cardíaca/choque cardiogénico
Arritmia

Sintomas

Febre
Toracalgia
Dispneia
Ortopneia
Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa
Dor abdominal
Fadiga
Diminuição da tolerância ao exercício

Exame físico

Taquicardia
Arritmia
Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema periférico
Hepatomegalia
Crepitações pulmonares
Distensão venosa jugular
Sopro cardíaco → pode indicar alargamento da câmara cardíaca:
- Regurgitação mitral
- Regurgitação tricúspide
Galope S3 S3 Heart Sounds e S4 S4 Heart Sounds
Atrito pericárdico (pericardite)

Complicações

Choque cardiogénico
Enfarte do miocárdio
Cardiomiopatia dilatada
Arritmias cardíacas
Trombo mural com embolia sistémica
Paragem cardíaca súbita

Diagnóstico

Nota: a avaliação inicial geralmente inclui exames laboratoriais (hemograma completo com diferencial, biomarcadores inflamatórios e cardíacos, etc ETC The electron transport chain (ETC) sends electrons through a series of proteins, which generate an electrochemical proton gradient that produces energy in the form of adenosine triphosphate (ATP). Electron Transport Chain (ETC).), ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG), ecocardiograma e radiografia de tórax. É importante excluir doença arterial coronária obstrutiva em pessoas de risco.

Os exames fundamentais para o diagnóstico de miocardite são a ressonância magnética cardíaca (RM) (não invasiva) e a biópsia endomiocárdica (invasiva e nem sempre realizada).

Avaliação inicial

Estudo laboratorial:

↑ Velocidade de sedimentação dos eritrócitos
↑ PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR)
↑ Troponinas
↑ Peptídeo Natriurético
Os testes Testes Gonadal Hormones virais podem ajudar na identificação do agente causador.
Rastreio reumatológico para causas autoimunes

ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG):

Alterações do segmento ST:
- Frequentemente inespecíficas
- Elevação difusa do segmento ST é observada na pericardite
Arritmia
Atrasos na condução

Radiografia do tórax:

Coração normal a dilatado
Sinais de insuficiência cardíaca:
- Congestão venosa pulmonar
- Derrame pleural

Imagiologia cardíaca

Ecocardiograma:

Deve ser realizado em todos os pacientes com suspeita de miocardite
Pode ser normal em doenças ligeiras ou em fases iniciais
Possíveis achados:
- Dilatação ventricular esquerda
- Disfunção sistólica ventricular
- Regurgitação mitral ou tricúspide
- Derrame pericárdico
- Trombos intracardíacos
Exclui outras causas de insuficiência cardíaca

Ressonância magnética cardíaca:

Realce característico da parede miocárdica
Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema miocárdico
Hiperemia miocárdica

Cardiac MRI suggestive of myocarditis — Ressonância magnética cardíaca sugestiva de miocardite. As setas brancas marcam o aumento do miocárdio, sugestivo de edema.
Imagem: “Myocarditis in Patients With Antisynthetase Syndrome: Prevalence, Presentation, and Outcomes” por Dieval, C. et al. Licença: CC BY 4.0

Cardiac MRI demonstrating mid-wall gadolinium enhancement of the lateral wall — Ressonância magnética cardíaca sugestiva de miocardite. As setas brancas marcam o aumento do miocárdio, sugestivo de edema.
Imagem: “Myocarditis in Patients With Antisynthetase Syndrome: Prevalence, Presentation, and Outcomes” por Dieval, C. et al. Licença: CC BY 4.0

Biópsia endomiocárdica

A biópsia endomiocárdica é o exame de eleição para o diagnóstico; no entanto, raramente é necessária.

Indicações:

Deterioração aguda da função cardíaca sem etiologia conhecida
Falência da resposta terapêutica

Achados:

Os infiltrados celulares podem ser:
- Linfocíticos
- Eosinofílicos
- Neutrofílicos
- Mononucleares
Necrose dos miócitos
Fibrose intersticial
Hipertrofia das miofibras
Alterações granulomatosas:
- Mycobacterium Mycobacterium Mycobacterium is a genus of the family Mycobacteriaceae in the phylum Actinobacteria. Mycobacteria comprise more than 150 species of facultative intracellular bacilli that are mostly obligate aerobes. Mycobacteria are responsible for multiple human infections including serious diseases, such as tuberculosis (M. tuberculosis), leprosy (M. leprae), and M. avium complex infections. Mycobacterium
- Fungos
- Parasitária
- Miocardite por sarcoidose (não caseosa)
Células gigantes: miocardite de células gigantes

Endomyocardial biopsy in eosinophilic myocarditis — Biópsia endomiocárdica na miocardite eosinófila:
Existe infiltração eosinofílica (setas) observada na coloração de hematoxilina e eosina.
Imagem: “Eosinophilic myocarditis: Two case reports and review of the literature” por Rizkallah, J. et al. Licença: CC BY 2.0

Acute myocarditis — Biópsia endomiocárdica na miocardite eosinófila:
Existe infiltração eosinofílica (setas) observada na coloração de hematoxilina e eosina.
Imagem: “Eosinophilic myocarditis: Two case reports and review of the literature” por Rizkallah, J. et al. Licença: CC BY 2.0

Tratamento

Princípios gerais

O tratamento da miocardite é geralmente de suporte, mas muitas vezes inclui:

Tratamento da insuficiência cardíaca
Tratamento da arritmia
Tratamento da etiologia subjacente (quando possível)

Tratamento da insuficiência cardíaca

Terapêutica médica para insuficiência cardíaca:

Diuréticos (conforme necessário, em caso de sobrecarga de volume)
Inibidores do sistema renina-angiotensina (SRA) (inibidores da ECA/bloqueadores dos recetores da angiotensina II/inibidores dos recetores da angiotensina-neprilisina)
Betabloqueadores
Inibidores do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (SGLT2)
Antagonistas da aldosterona (antagonistas dos recetores mineralocorticoides)

Para a insuficiência cardíaca fulminante:

Apoio inotrópico
Balão intra-aórtico
Dispositivo de assistência ventricular esquerda
Transplante cardíaco

Tratamento da arritmia

Terapêutica antiarrítmica
Cardioversão
Pacing temporário ou permanente

Outras considerações

Os anticoagulantes estão indicados em:
- Trombos intracardíacos
- Evidência de embolia sistémica
- Fibrilhação auricular
Evicção de:
- AINEs
- Consumo de Álcool
- Exercício

Acompanhamento a longo prazo

A maioria dos pacientes terá uma recuperação parcial ou total. No entanto, recomenda-se um acompanhamento e monitorização a longo prazo.

Retoma gradual da atividade física
Monitorização com ecocardiografias seriadas
Reavaliação e titulação de medicamentos, conforme o caso

Diagnóstico Diferencial

Pericardite: inflamação do revestimento externo do coração resultante de infeção, doença autoimune, radiação, cirurgia ou enfarte do miocárdio. A pericardite apresenta-se clinicamente com febre e dor torácica pleurítica que aumenta quando deitado em supino e na auscultação apresenta atrito pericárdico. Um ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) com elevação difusa do segmento ST e um ecocardiograma mostrando derrame pericárdico podem confirmar o diagnóstico. O tratamento é de suporte.
Enfarte do miocárdio: isquemia do miocárdio devido a obstrução parcial ou completa das artérias coronárias. Os pacientes apresentam dor torácica aguda. Como na miocardite, pode desenvolver-se insuficiência cardíaca, que é geralmente acompanhada por elevação das troponinas e alterações isquémicas típicas no ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) (elevação ou depressão do segmento ST). Um ecocardiograma transtorácico pode diagnosticar anomalias do movimento da parede miocárdica. Tratamento com medicamentos antiplaquetários, nitratos, bloqueadores beta e revascularização.
Derrame pericárdico e tamponamento: presença de líquido no saco pericárdico, que pode causar compressão cardíaca e levar à fisiologia do tamponamento. A fisiologia do tamponamento impede o enchimento do coração e leva a colapso hemodinâmico. A tríade de Beck é frequentemente observada ao exame físico, com distensão das veias do pescoço, hipotensão e sons cardíacos ensurdecidos. O diagnóstico é confirmado pelo ecocardiograma transtorácico e o tratamento envolve a drenagem do pericárdio.
Embolia pulmonar: obstrução das artérias pulmonares, que na maioria das vezes se deve à migração dos trombos do sistema venoso profundo. Os sinais e sintomas incluem dor torácica pleurítica, dispneia, taquipneia e taquicardia. Casos graves de embolia pulmonar podem resultar em instabilidade hemodinâmica ou paragem cardiopulmonar. Uma tomografia computorizada (TC) do tórax com angiografia é o método de eleição para o diagnóstico. O tratamento inclui oxigenoterapia, e terapêutica anticoagulante e trombolítica nos pacientes instáveis.

Referências

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Cooper, L.T. (2018). Etiology and pathogenesis of myocarditis. In Yeon, S.B. (Ed.), UpToDate. Retrieved March 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-pathogenesis-of-myocarditis
Cooper, L.T. (2021). Clinical manifestations and diagnosis of myocarditis in adults. In Dardas, T.F. (Ed.), UpToDate. Retrieved March 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-myocarditis-in-adults
Hoit, B.D. (2020). Myocarditis. MSD Manual Professional Version. Retrieved March 30, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/myocarditis-and-pericarditis/myocarditis
Al-Akchar, M., Kiel, J. (2020). Acute myocarditis. StatPearls. Retrieved March 30, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441847/
Kang, M., An, J. (2020). Viral myocarditis. StatPearls. Retrieved March 30, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459259/
Pandey, S., and Rajasurya, V. (2020). Nonviral myocarditis. StatPearls. Retrieved March 30, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536928/
Tang, W.H. (2016). Myocarditis. In Ooi, H.H. (Ed.), Medscape. Retrieved March 30, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/156330-overview

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