La acidosis tubular renal es un desequilibrio en el pH fisiológico causado por la incapacidad del riñón para acidificar la orina para mantener el pH de la sangre en niveles fisiológicos. Las acidosis tubulares renales existen en múltiples presentaciones, incluida la acidosis tubular renal distal (tipo 1), la acidosis tubular renal proximal (tipo 2), acidosis tubular renal mixta (tipo 3) y la acidosis tubular renal hiperpotasémica (tipo 4). Dependiendo del tipo de acidosis tubular renal, varios mecanismos causan disfunción del control del balance ácido-base renal, lo que resulta en una acidosis metabólica sin desequilibrio aniónico. Todas las acidosis tubulares renales se presentan clínicamente con algún grado de acidosis metabólica; sin embargo, la acidosis tubular renal distal y la acidosis tubular renal proximal también tienen hipopotasemia, mientras que la acidosis tubular renal hiperpotasémica no. El diagnóstico se realiza principalmente a través de los antecedentes y los análisis de laboratorio, incluida la medición de la brecha aniónica en suero y orina. El tratamiento consiste en la corrección de la acidosis metabólica crónica con álcali para prevenir sus efectos catabólicos a largo plazo sobre los huesos y los músculos, así como tratar las etiologías subyacentes que conducen a esta condición.
La acidosis tubular renal es un desequilibrio en el pH fisiológico causado por la incapacidad del riñón para acidificar la orina para mantener el pH de la sangre en niveles fisiológicos.
Clasificación
La acidosis tubular renal se puede clasificar según las características clínicas y el defecto fisiológico:
Tipo 1: acidosis tubular renal distal
Tipo 2: acidosis tubular renal proximal
Tipo 3: acidosis tubular renal mixta (muy rara)
Tipo 4: acidosis tubular renal hiperpotasémica
Comparación de los tipos de acidosis tubular renal, incluidas las características clínicas, los defectos fisiológicos y las posibles etiologías:
Tabla: Acidosis tubular renal tipo 1 (distal)—alteración en la secreción de protones
Características
Alteración en la secreción de H+ por los segmentos distales
pH urinario > 5,3
HCO3– plasmático variable
Defecto renal
↑ H+/K+–ATPasa
↑ Permeabilidad de los túbulos, lo que permite el reflujo de H+
↓ Reabsorción de Na+
Etiología
Trastornos autoinmunes familiares (síndrome de Sjögren, artritis reumatoide)
Medicamentos, toxinas
Cuadro: Acidosis tubular renal tipo 2 (proximal)–alteración en la secreción de bicarbonato
Características
Deterioro en la reabsorción proximal de HCO3
pH urinario variable
HCO3– plasmático 12–20 mM/L
Defecto renal
Disfunción tubular inespecífica o mutaciones en genes implicados en la reabsorción del HCO3
Etiología
Familiar
Síndrome de Fanconi
Medicamentos, toxinas
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Tabla: Acidosis tubular renal tipo 3 (mixta)—combinada proximal y distal
Características
Mutaciones heredadas de la anhidrasa carbónica II
Muy raras
Se presenta en lactantes y niños
Defecto renal
Mutaciones heredadas en la anhidrasa carbónica II
Etiología
Patrón de herencia autosómico recesivo
La mayoría de los casos registrados en el norte de África, en zonas con alta prevalencia de consanguinidad
Tabla: Acidosis tubular renal tipo 4 (hipoaldosteronismo)—alteración en la secreción de protones
Características
Deterioro de la liberación o de la respuesta de aldosterona
pH urinario < 5,3
HCO3– > plasmático 17 mM/L
Hiperpotasemia
Defecto renal
Deterioro de la reabsorción de Na+ a través del canal epitelial de Na+
Etiología
Hipoaldosteronismo congénito (enfermedad de Addison)
Resistencia a la aldosterona
Nefropatía diabética
Medicamentos
Diuréticos
Epidemiología
La acidosis tubular renal hiperpotasémica (tipo 4) es la más común en los Estados Unidos.
Más comúnmente causada por nefropatía diabética
Conduce a hipoaldosteronismo hiporreninémico y obstrucción del tracto urinario
La acidosis tubular renal proximal (tipo 2) y la acidosis tubular renal distal (tipo 1) son poco frecuentes.
Mixta (tipo 3) es extremadamente rara
La acidosis tubular renal asociada con el uso de medicamentos está aumentando en incidencia:
Medicamentos antivirales
Medicamentos para trasplantes (20% de incidencia de acidosis tubular renal hiperpotasémica en trasplantes renales)
Etiología
Acidosis tubular renal distal (tipo 1)
En adultos, las etiologías más comunes son:
Enfermedad autoinmune:
Síndrome de Sjögren
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistémico
Hipercalciuria:
Intoxicación por vitamina D
Hiperparatiroidismo
Sarcoidosis
Hipercalciuria idiopática (familiar)
En los niños, la etiología más común es genética:
Autosómico dominante o autosómico recesivo:
Mutaciones del intercambiador Cl–/HCO3–
Mutaciones de la bomba H+–ATPasa
Otras asociaciones genéticas:
Síndrome de Marfan
Síndrome de Ehlers-Danlos
Anemia drepanocítica
Obstrucción congénita del tracto urinario
Otras etiologías:
Medicamentos:
Litio
Anfotericina B
AINE
Ifosfamida (más común en acidosis tubular renal tipo 3)
Uropatía obstructiva
Rechazo del trasplante de riñón
Riñón en esponja medular
Enfermedad de Wilson
Nefrocalcinosis: Los depósitos de calcio son visibles en los riñones en casos de hipercalciuria. Esta afección puede surgir por múltiples causas, incluido el hiperparatiroidismo, la intoxicación por vitamina D y la sarcoidosis y puede provocar acidosis tubular renal tipo 1.
El defecto subyacente en la acidosis tubular renal de tipo 3 consiste en anomalías tubulares renales tanto proximales como distales que dan lugar a una acidemia sistémica grave.
Mutación autosómica recesiva en el gen CA2 en el cromosoma 8q22:
Deficiencia de la anhidrasa carbónica II:
Deterioro de la reabsorción proximal de bicarbonato
Incapacidad de acidificar la orina distalmente en el conducto colector
Pérdida severa de bicarbonato:
Bicarbonato sérico peligrosamente bajo
Pérdida renal de potasio concomitante
Hipocalemia:
Debido a un fallo en la reabsorción de potasio dependiente de la anhidrasa carbónica
Se produce en la nefrona distal → no hay procesos descendentes para compensar
Acidosis tubular renal hiperpotasémica (tipo 4)
El mecanismo clásico para la mayoría de los pacientes con acidosis tubular renal hiperpotasémica (i.e., nefropatía diabética y ERC de leve a moderada) eshipoaldosteronismo hiporreninémico.
Acciones normales de la aldosterona:
El efecto neto es:
Reabsorber Na+
Secretar K+
Secretar H+
Estimula el canal de Na epitelial (ENaC) en la célula principal
↑ Reabsorción de Na+ → ↑ gradiente eléctrico de secreción de K+
La secreción de K+ ocurre a través del canal de potasio de la médula externa renal en la célula principal.
La hiperpotasemia contribuye a la acidosis metabólica:
↑ K+ inhibe la amoniagénesis en el túbulo proximal
↓ Amonio urinario → ↓ excreción de ácido
Todas las demás etiologías también implican alguna alteración en el estado del SRAA → ↓ aldosterona, que puede ser absoluta o relativa (i.e., resistencia a la aldosterona).
Las acidosis tubulares renales a menudo no tienen una presentación clínica específica y solo se consideran una vez que se descubre la acidosis metabólica. Aunque algunos pacientes son asintomáticos, muchos tienen síntomas significativos causados por la etiología subyacente de la acidosis tubular renal, en lugar de síntomas de la acidosis misma.
Acidosis tubular renal distal (tipo 1)
Adultos:
Nefrolitiasis inexplicable
Síndrome de Sjögren con acidosis metabólica inexplicable
Niños:
Falta de crecimiento
Osteomalacia
Raquitismo
Presentación dental del raquitismo observado en la acidosis tubular renal distal: El raquitismo se puede observar con acidosis tubular renal distal, ya que implica pérdida de calcio en la orina.
Imagen: «Showing open bite” por Department of Pedodontics and Preventive Dentistry, Sharad Pawar Dental College, Sawangi (M), Mahartashtra State, Wardha 442102, India Licencia: CC BY 3.0
Acidosis tubular renal proximal (tipo 2)
Por lo general, ocurre como parte del síndrome de Fanconi, en lugar de una acidosis tubular renal aislada:
El síndrome de Fanconi se refiere a la disfunción general del túbulo proximal
Reabsorción anormal de fósforo, ácido úrico, aminoácidos y glucosa
Se produce la pérdida urinaria de todas estas sustancias
Adultos:
Pacientes con mieloma múltiple y síndrome de Fanconi
Síndrome de Fanconi por medicamentos
Niños:
Enfermedad genética que causa el síndrome de Fanconi (cistinosis, tirosinemia)
Síndrome de Fanconi por medicamentos
Acidosis tubular renal mixta (tipo 3)
Se observa sólo en zonas donde la consanguinidad es frecuente:
Norte de África
Arabia Saudí
Observada sólo en niños:
Los defectos metabólicos suelen ser incompatibles con la supervivencia hasta la edad reproductiva
Los que sobreviven tienen pocas probabilidades de reproducirse.
Se observa que los niños afectados tienen:
Baja estatura
Enfermedad cerebral marmórea → retraso mental
Calcificaciones cerebrales → sordera y ceguera por compresión nerviosa
Dismorfismo facial
Osteoporosis → fracturas óseas
Nefrolitiasis
Parálisis hipocalémica aguda (asociada a insuficiencia respiratoria diafragmática)
Coma
Shock
Acidosis tubular renal hiperpotasémica (tipo 4)
En adultos, esto suele ser un hallazgo de laboratorio incidental relacionado con:
Diabetes
ERC de leve a moderada
Medicamentos (AINE, diuréticos ahorradores de K, IECA, ARA, heparina, trimetoprim)
En los niños, esto suele deberse a una enfermedad genética poco frecuente:
Pseudohipoaldosteronismo tipo 2 (síndrome de Gordon)
Hipoaldosteronismo congénito aislado
Diagnóstico
La acidosis tubular renal debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la acidosis metabólica sin desequilibrio aniónico
Paso 1
Una vez que se identifique la acidosis metabólica sin desequilibrio aniónico, considerar el diagnóstico diferencial:
Acidosis tubular renal
Diarrea
Acidosis dilucional (i.e., exceso de solución salina normal intravenosa)
ERC (gravedad leve a moderada)
Desviación urinaria al tracto gastrointestinal (i.e., fístula ureterosigmoidea)
Toxicidad por tolueno (pegamento “resoplado”)
Paso 2
Comprobar la brecha osmolal en orina y/o la brecha aniónica en orina.
Diferencia la acidosis tubular renal de otra causas de acidosis metabólica sin desequilibrio aniónico, ya que las fórmulas se aproximan a la excreción de amonio en la orina:
Las acidosis tubulares renales generalmente no tienen una mayor excreción de amonio.
Otras causas de acidosis metabólica sin desequilibrio aniónico aumentan la excreción de amonio.
La brecha osmolal en orina es más útil que la brecha aniónica en orina:
La brecha aniónica en orina es inexacta en muchas situaciones clínicas comunes:
Hipovolemia
Aniones urinarios no medidos (i.e., cetoacidosis)
Disfuncion renal
La brecha osmolal en orina explica esas condiciones, pero es inexacta si:
Infección del tracto urinario ureasa positiva está presente
Envenenamiento por alcohol tóxico (e.g., metanol, etilenglicol)
Osmolalidad urinaria = 2(Na+ + K+) + (Nitrogeno de urea(BUN, por sus siglas en inglés)/2,8) + (glucosa/18)
Rangos de brecha osmolal en orina:
10 a 100 = normales
< 150 = acidosis tubular renal
> 400 = acidosis metabólica sin desequilibrio aniónicono no debida a acidosis tubular renal
Brecha aniónica en orina = orina (Na+ + K+ – Cl–)
0–20: normal o acidosis tubular renal
–20 a –50: acidosis metabólica sin desequilibrio aniónico no debida a acidosis tubular renal (i.e., diarrea)
Paso 3
Para diferenciar entre los tipos de acidosis tubular renal, evaluar:
Nivel de bicarbonato sérico:
Distal (tipo 1): < 10 mEq/L
Proximal (tipo 2): 14–20 mEq/L
Mixta (tipo 3): < 3 mEq/L
Hiperpotasemia (tipo 4): >15 mEq/L
pH de la orina:
Distal (tipo 1): ≥ 5,5
Proximal (tipo 2): variable
≥ 5,5 si el HCO3– sérico es > umbral de reabsorción del túbulo proximal
Fase temprana en el curso de la enfermedad → aún no se encuentra en estado estacionario
Durante el tratamiento con bicarbonato
< 5,5 si el HCO3– sérico es ≤ umbral de reabsorción del túbulo proximal
Sin tratamiento y en estado estacionario
No se está perdiendo HCO3– urinario
Mixta (tipo 3): variable
Hiperpotasemia (tipo 4): < 5,5
Potasio sérico:
Distal (tipo 1): bajo
Proximal (tipo 2): bajo
Hiperpotasemia (tipo 4): alto
Paso 4
Si el diagnóstico aún no está claro, se puede realizar una prueba de infusión de bicarbonato:
Ayuda a diferenciar del tipo distal (tipo 1) del proximal (tipo 2)
Rara vez se realiza en la práctica
Se administra bicarbonato intrevenoso hasta que el HCO3– sérico = 18–20 mEq/L.
Acidosis tubular renal distal (tipo 1)
El pH de la orina no cambia, a pesar del ↑ sérico de HCO3–
La excreción fraccional de HCO3– es < 3% (nivel normal)
Acidosis tubular renal distal proximal (tipo 2)
El pH de la orina aumenta a medida que aumenta el HCO3– sérico.
La excreción fraccional de HCO3– es > 15% (↑ por pérdida de HCO3–).
Tratamiento
Principios generales para la acidosis tubular renal distal y proximal
El objetivo de la terapia es normalizar el bicarbonato sérico.
El pilar de la terapia es el reemplazo de álcali (i.e., bicarbonato).
Se puede utilizar bicarbonato o citrato oral:
El citrato se convierte en bicarbonato en el hígado.
Relación 1:1: 1 mEq de citrato se convierte en 1 mEq de bicarbonato.
El citrato es beneficioso para el tratamiento de la nefrolitiasis
El potasio sérico debe ser considerado:
Se pueden preferir las preparaciones que contienen potasio si existe hipopotasemia.
Las preparaciones que contienen sodio se utilizan de otra manera
A menudo se necesita un reemplazo de potasio oral por separado
La sobrecarga de pastillas es un gran problema:
La mayoría de las tabletas de bicarbonato y citrato tienen dosis relativamente bajas de bicarbonato
La dosificación es a menudo múltiples tabletas por dosis administradas varias veces al día.
Predispone al incumplimiento y mala calidad de vida.
Opciones de medicamentos:
Bicarbonato de sodio de venta libre
1 cucharadita = 54 mEq de bicarbonato de sodio
La opción más rentable
Útiles cuando se necesitan dosis altas para ayudar a reducir la cantidad de pastillas
Tabletas de bicarbonato de sodio
Tabletas de bicarbonato de potasio
Citrato de sodio líquido
Citrato de potasio en tabletas o líquido
Acidosis tubular renal distal (tipo 1)
Bicarbonato oral (o equivalente): 1–2 mEq/kg/día en dosis divididas
Relativamente fácil de corregir, porque la reabsorción de HCO3– del túbulo proximal es normal
También puede requerir suplementos de potasio
Acidosis tubular renal proximal (tipo 2)
El tratamiento de la acidosis tubular renal proximal es más complicado que simplemente reemplazar el bicarbonato:
Razón fundamental:
Un poco de bicarbonato suplementario siempre se perderá en la orina:
Se necesitan dosis mucho más altas de bicarbonato
Frecuentemente no es posible normalizar el bicarbonato sérico independientemente del tratamiento
La pérdida de bicarbonato da como resultado un empeoramiento de la hipopotasemia:
HCO3– viaja a través de la nefrona unido a Na+ (NaHCO3)
↑ NaHCO3 → ↑ suministro distal de Na+ a las células principales del conducto colector
↑ Reabsorción de Na+ por el canal de Na epitelial→ ↑ Secreción de K+ por el canal de potasio de la médula externa renal
El tratamiento implica un abordaje combinado:
Si es posible, suspender cualquier sustancia/medicamento nocivo
Tratar la afección subyacente, si es posible.
Suplementación con bicarbonato:
Bicarbonato oral
La hidroclorotiazida se puede utilizar para mejorar la cantidad de píldoras:
Diuréticos → depleción ligera de volumen → estimula la reabsorción de Na+ y HCO3– en los túbulos proximales
El efecto secundario es el empeoramiento de la hipopotasemia
Suplementos de potasio:
Un problema mucho mayor que con la acidosis tubular renal distal (tipo 1)
Exacerbados por la bicarbonaturia
Exacerbados por el uso de tiazidas
Por lo general, requieren más K+ de lo que se incluye en los suplementos de bicarbonato.
Los diuréticos ahorradores de K+ se pueden utilizar para ↓ la necesidad de suplementos de K+
Es posible que se necesiten suplementos adicionales para el síndrome de Fanconi:
Fósforo
Vitamina D
Laboratorios frecuentes para monitorear HCO3–, K+ y fosfato sérico
Acidosis tubular renal mixta (tipo 3)
Debido a su rareza, no hay consenso sobre el tratamiento de la acidosis tubular renal tipo 3.
NaHCO₃ para la acidosis aguda
Suplemento de potasio
Suplemento de vitamina D
Litotricia para los cálculos renales
Fijación quirúrgica de las fracturas óseas
Análisis frecuentes para monitorizar el HCO3– y el K+ en suero
Acidosis tubular renal hiperpotasémica (tipo 4)
El tratamiento para la acidosis tubular renal hiperpotasémica difiere significativamente del de las otras formas de acidosis tubular renal, principalmente en que la terapia con bicarbonato oral no es el tratamiento de 1ra línea.
Fludrocortisona:
Análogo oral de la aldosterona
El efecto secundario de la retención de Na+ puede limitar la utilidad
Empeora la hipertensión
Puede conducir a una sobrecarga de volumen (edema periférico y pulmonar)
Dieta baja en K+
Diuréticos de asa o tiazídicos (particularmente si no se puede utilizar fludrocortisona)
La terapia con bicarbonato oral generalmente no se utiliza.
Diagnóstico Diferencial
Mieloma múltiple: discrasia de células plasmáticas malignas que conduce a niveles tóxicos de paraproteína sérica. La presentación clínica es con el síndromeCRAB (en inglés), incluye hyperCalcemia (hipercalcemia), Renal insufficiency (insuficiencia renal), Anemia (anemia) y Bone (lesiones/dolor óseo). También puede haber acidosis tubular renal proximal (tipo 2). El diagnóstico se realiza con electroforesis de proteínas séricas con inmunofijación, que identifica la paraproteína anormal (conocida como pico M en la electroforesis de proteínas séricas). Las pruebas adicionales incluyen electroforesis de proteínas en orina y la proporción de cadenas ligeras libres en suero. El tratamiento consiste en quimioterapia y trasplante de células madre hematopoyéticas.
Pseudohipoaldosteronismo tipo 1: trastorno poco frecuente que se presenta en el período neonatal como hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis metabólica (acidosis tubular renal hiperpotasémica tipo 4). El pseudohipoaldosteronismo tipo 1 se puede diagnosticar por una actividad elevada de renina plasmática y un nivel elevado de aldosterona. El tratamiento incluye suplementos de sodio y tratamiento agresivo de líquidos y electrólitos.
Cistinosis: la enfermedad de almacenamiento lisosomal autosómica recesiva es la causa hereditaria más común del síndrome de Fanconi en niños y es causada por una mutación en un gen que codifica la proteína transportadora cistinosina. La cistina intralisosomal se acumula en todo el cuerpo, incluso en las células del túbulo proximal, durante el 1er año de vida (lo que da como resultado acidosis tubular renal proximal tipo 2 y síndrome de Fanconi). Se produce daño renal progresivo (incluido el glomérulo) y la enfermedad renal en etapa terminal ocurre durante la infancia. El tratamiento incluye cisteamina, un agente que reduce la cistina y terapia de reemplazo renal (incluido el trasplante renal).
Síndrome de Sjögren: enfermedad autoinmune en la que los tejidos glandulares, como las glándulas salivales y lagrimales, son infiltrados por linfocitos, provocando síntomas como ojos secos y xerostomía. Existe una amplia gama de manifestaciones extraglandulares del síndrome de Sjögren, que incluyen acidosis tubular renal distal (tipo 1), fenómeno de Raynaud, neuropatía y vasculitis cutánea. El diagnóstico se valida mediante el examen clínico, los estudios serológicos y la biopsia de las glándulas salivales. Se necesita un enfoque multidisciplinario para tratar a los pacientes afectados y tratar el alivio de los síntomas.
Lupus eritematoso sistémico (LES): enfermedad autoinmune crónica que causa el depósito de complejos inmunes en los órganos, lo que resulta en una amplia gama de posibles manifestaciones sistémicas. Las posibles características clínicas notables incluyen erupción malar, artritis no destructiva, nefritis lúpica, serositis, citopenias, enfermedad tromboembólica, convulsiones y/o psicosis. La acidosis tubular renal hiperpotasémica (tipo 4), también puede estar presente. El diagnóstico se realiza al cumplir con los criterios clínicos, que incluyen anticuerpos antinucleares, anticuerpos específicos de LES y hallazgos clínicos específicos. Las opciones de tratamiento incluyen hidroxicloroquina y medicamentos inmunosupresores (e.g., prednisona, metotrexato, micofenolato mofetilo).
Tirosinemia: trastorno genético autosómico recesivo causado por un defecto en la descomposición del aminoácido tirosina, lo que provoca un retraso en el crecimiento durante el primer mes de vida. Otras manifestaciones clínicas incluyen acidosis tubular renal proximal (tipo 2), síndrome de Fanconi, heces sanguinolentas, olor a repollo, ictericia, hepatomegalia y vómitos. Sin tratamiento, se desarrollarán cirrosis y carcinoma hepatocelular. El tratamiento incluye nitisinona y una dieta baja en tirosina (i.e., baja en proteínas).
Enfermedad de Wilson: también conocida como degeneración hepatolenticular. La enfermedad de Wilson es un trastorno autosómico recesivo asociado con mutaciones en el gen ATP7B, que dan como resultado la acumulación de cobre en el hígado, el cerebro y la córnea. La presentación es con síntomas hepáticos, neurológicos y psiquiátricos. La acidosis tubular renal distal (tipo 1), también puede estar presente. El diagnóstico se establece mediante la detección de depósitos corneales de cobre (anillos de Kayser-Fleischer), ceruloplasmina plasmática baja y/o niveles elevados de cobre en la orina. El tratamiento es con el uso de agentes quelantes del cobre como la penicilamina.
Referencias
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