Acidosis Tubular Renal

La acidosis tubular renal es un desequilibrio en el pH fisiológico causado por la incapacidad del riñón para acidificar la orina para mantener el pH de la sangre en niveles fisiológicos. Las acidosis tubulares renales existen en múltiples presentaciones, incluida la acidosis tubular renal distal (tipo 1), la acidosis tubular renal proximal (tipo 2), acidosis tubular renal mixta (tipo 3) y la acidosis tubular renal hiperpotasémica (tipo 4). Dependiendo del tipo de acidosis tubular renal, varios mecanismos causan disfunción del control del balance ácido-base renal, lo que resulta en una acidosis metabólica sin desequilibrio aniónico. Todas las acidosis tubulares renales se presentan clínicamente con algún grado de acidosis metabólica; sin embargo, la acidosis tubular renal distal y la acidosis tubular renal proximal también tienen hipopotasemia, mientras que la acidosis tubular renal hiperpotasémica no. El diagnóstico se realiza principalmente a través de los antecedentes y los análisis de laboratorio, incluida la medición de la brecha aniónica en suero y orina. El tratamiento consiste en la corrección de la acidosis metabólica crónica con álcali para prevenir sus efectos catabólicos a largo plazo sobre los huesos y los músculos, así como tratar las etiologías subyacentes que conducen a esta condición.

Última actualización: Nov 2, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Diagnóstico Diferencial

Referencias

Descripción General

Definición

La acidosis tubular renal es un desequilibrio en el pH fisiológico causado por la incapacidad del riñón para acidificar la orina para mantener el pH de la sangre en niveles fisiológicos.

Clasificación

La acidosis tubular renal se puede clasificar según las características clínicas y el defecto fisiológico:

Tipo 1: acidosis tubular renal distal
Tipo 2: acidosis tubular renal proximal
Tipo 3: acidosis tubular renal mixta (muy rara)
Tipo 4: acidosis tubular renal hiperpotasémica

Comparación de los tipos de acidosis tubular renal, incluidas las características clínicas, los defectos fisiológicos y las posibles etiologías:

**Tabla: Acidosis tubular renal tipo 1 (distal)—alteración en la secreción de protones**
Características	Alteración en la secreción de H⁺ por los segmentos distales pH urinario > 5,3 HCO₃^– plasmático variable
Defecto renal	↑ H⁺/K⁺–ATPasa ↑ Permeabilidad de los túbulos, lo que permite el reflujo de H⁺ ↓ Reabsorción de Na⁺
Etiología	Trastornos autoinmunes familiares (síndrome de Sjögren, artritis reumatoide) Medicamentos, toxinas

**Cuadro: Acidosis tubular renal tipo 2 (proximal)–alteración en la secreción de bicarbonato**
Características	Deterioro en la reabsorción proximal de HCO₃ pH urinario variable HCO₃^– plasmático 12–20 mM/L
Defecto renal	Disfunción tubular inespecífica o mutaciones en genes implicados en la reabsorción del HCO₃
Etiología	Familiar Síndrome de Fanconi Medicamentos, toxinas Inhibidores de la anhidrasa carbónica

**Tabla: Acidosis tubular renal tipo 3 (mixta)—combinada proximal y distal**
Características	Mutaciones heredadas de la anhidrasa carbónica II Muy raras Se presenta en lactantes y niños
Defecto renal	Mutaciones heredadas en la anhidrasa carbónica II
Etiología	Patrón de herencia autosómico recesivo La mayoría de los casos registrados en el norte de África, en zonas con alta prevalencia de consanguinidad

**Tabla: Acidosis tubular renal tipo 4 (hipoaldosteronismo)—alteración en la secreción de protones**
Características	Deterioro de la liberación o de la respuesta de aldosterona pH urinario < 5,3 HCO₃^– > plasmático 17 mM/L Hiperpotasemia
Defecto renal	Deterioro de la reabsorción de Na⁺ a través del canal epitelial de Na⁺
Etiología	Hipoaldosteronismo congénito (enfermedad de Addison) Resistencia a la aldosterona Nefropatía diabética Medicamentos Diuréticos

Epidemiología

La acidosis tubular renal hiperpotasémica (tipo 4) es la más común en los Estados Unidos.
- Más comúnmente causada por nefropatía diabética
- Conduce a hipoaldosteronismo hiporreninémico y obstrucción del tracto urinario
La acidosis tubular renal proximal (tipo 2) y la acidosis tubular renal distal (tipo 1) son poco frecuentes.
Mixta (tipo 3) es extremadamente rara
La acidosis tubular renal asociada con el uso de medicamentos está aumentando en incidencia:
- Medicamentos antivirales
- Medicamentos para trasplantes (20% de incidencia de acidosis tubular renal hiperpotasémica en trasplantes renales)

Etiología

Acidosis tubular renal distal (tipo 1)

En adultos, las etiologías más comunes son:

Enfermedad autoinmune:
- Síndrome de Sjögren
- Artritis reumatoide
- Lupus eritematoso sistémico
Hipercalciuria:
- Intoxicación por vitamina D
- Hiperparatiroidismo
- Sarcoidosis
- Hipercalciuria idiopática (familiar)

En los niños, la etiología más común es genética:

Autosómico dominante o autosómico recesivo:
- Mutaciones del intercambiador Cl^–/HCO₃^–
- Mutaciones de la bomba H⁺–ATPasa
Otras asociaciones genéticas:
- Síndrome de Marfan
- Síndrome de Ehlers-Danlos
- Anemia drepanocítica
- Obstrucción congénita del tracto urinario

Otras etiologías:

Medicamentos:
- Litio
- Anfotericina B
- AINE
- Ifosfamida (más común en acidosis tubular renal tipo 3)
Uropatía obstructiva
Rechazo del trasplante de riñón
Riñón en esponja medular
Enfermedad de Wilson

Nefrocalcinosis:
Los depósitos de calcio son visibles en los riñones en casos de hipercalciuria. Esta afección puede surgir por múltiples causas, incluido el hiperparatiroidismo, la intoxicación por vitamina D y la sarcoidosis y puede provocar acidosis tubular renal tipo 1.
Imagen: “Nephrocalcinosis” por FastilyClone. Licencia: Dominio Público

Acidosis tubular renal proximal (tipo 2)

En adultos, la etiología más común es la gammapatía monoclonal:

Mieloma múltiple
Amiloidosis

En los niños, las etiologías más comunes son:

Idiopática
Ifosfamida
Cistinosis

Otras etiologías:

Causas autoinmunes (especialmente síndrome de Sjögren)
Genéticas:
- Autosómico dominante o autosómico recesivo
- Antiportador apical Na⁺/H⁺ de las células tubulares proximales
- Cotransportador basolateral Na⁺/HCO₃^– de las células tubulares proximales
Medicamentos/metales tóxicos:
- Metales pesados (plomo, mercurio)
- Inhibidores de la anhidrasa carbónica (como acetazolamida, topiramato)
- Aminoglucósidos
- Antirretrovirales (específicamente, tenofovir)
- Ifosfamida
- Cisplatino, oxaliplatino
- Ácido valproico
Misceláneas:
- Nefritis intersticial
- Deficiencia de vitamina D
- Hiperparatiroidismo secundario
- Trasplante renal
- Otras enfermedades asociadas al síndrome de Fanconi:
  - Tirosinemia
  - Cistinosis
  - Galactosemia
  - Intolerancia hereditaria a la fructosa
  - Enfermedad de von Gierke (enfermedad de almacenamiento de glucógeno tipo I)
  - Enfermedad de Wilson
  - Enfermedad de Lowe
  - Hemoglobinuria paroxística nocturna

Acidosis tubular renal mixta (tipo 3)

No se han registrado casos en adultos.
En los niños, la causa más común es la deficiencia de anhidrasa carbónica II.

Acidosis tubular renal hiperpotasémica (tipo 4)

En adultos, las etiologías más comunes son:

Nefropatía diabética
Nefritis intersticial
ERC de leve a moderada

Otras etiologías:

Genéticas:
- Anemia drepanocítica
- Deficiencia de 21-hidroxilasa
- Pseudohipoaldosteronismo
Autoinmunes (particularmente lupus)
Medicamentos:
- Diuréticos ahorradores de potasio
- AINE
- Inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus)
- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
- Antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA)
- Inhibidores de la renina
- Heparina
- Trimetoprim
- Pentamidina
Misceláneas:
- Obstrucción crónica del tracto urinario
- Insuficiencia suprarrenal primaria
- Enfermedad crítica

Fisiopatología

Acidosis tubular renal distal (tipo 1)

La fisiopatología de la acidosis tubular renal distal (tipo 1) es la alteración de la secreción de protones en el conducto colector del túbulo distal.

Proceso normal de acidificación urinaria:

Las células intercaladas participan en la excreción de ácido:
- Situadas en el conducto colector del túbulo distal
- Células intercaladas-alfa:
  - H⁺/K⁺–ATPasa apical (1 H⁺ fuera de la célula, 1 K⁺ dentro de la célula)
  - H⁺–ATPasa apical(1 H⁺ fuera de la célula)
  - Na⁺/K⁺–ATPasa basolateral
  - Intercambiador basolateral de Cl^–/HCO₃
- Células intercaladas-beta:
  - Intercambiador apical de Cl^–/HCO₃ (1 HCO₃^– fuera de la célula, 1 Cl^– dentro de la célula)
  - H⁺/K⁺–ATPasa apical (1 H⁺ fuera de la célula, 1 K⁺ dentro de la célula)
  - Na⁺/K⁺–ATPasa basolateral
  - H⁺–ATPasa basolateral
Efecto neto
- Las células intercaladas secretan H⁺ en la luz tubular
- H⁺ se combina con NH₃⁺ (amoníaco) y otros compuestos (ácidos titulables)
- Se excretan NH₄⁺ (amonio) y ácidos titulables.
- Se mantiene la homeostasis ácido–base

Procesos anormales que conducen a acidosis tubular renal distal:

↓ Actividad de la H⁺/K⁺–ATPasa apical (↓ secreción de H⁺ en la luz tubular)
↑ Permeabilidad del conducto colector a H⁺:
- El conducto colector es normalmente impermeable a H⁺:
  - Previene el reflujo de H⁺ secretado recientemente
  - Permite la excreción de orina que es más ácida que el plasma
- Ejemplo: toxicidad por anfotericina
↓ Reabsorción de Na⁺
Alteración en la actividad del intercambiador Cl^–/HCO₃^–:
- ↑ Actividad del intercambiador apical Cl^–/HCO₃^–
  - ↑ HCO₃^– secreción → pérdida del HCO₃^– neto → acidosis metabólica
  - Ocurre en las células intercaladas-beta
- ↓ Actividad del intercambiador basolateral Cl^–/HCO₃^–:
  - ↓ HCO₃^– secreción → acumulación de HCO₃^– intracelular → ↑ pH intracelular
  - ↓ Secreción de H⁺ a través de ATPasas apicales para corregir el pH intracelular
  - Ocurre en las células intercaladas alfa

Complicaciones:

La acidosis metabólica grave puede ocurrir en la acidosis tubular renal distal (tipo 1):
- HCO₃^– sérico < 10 mEq/L si no se trata
- Ocurre en la nefrona distal → no ocurren procesos autorregulatorios
Hipopotasemia
Hipocitraturia (predispone a nefrolitiasis)

Células intercaladas en atr distal (tipo 1) — Células intercaladas en la acidosis tubular renal distal (tipo I)
Imagen por Lecturio.

Acidosis tubular renal proximal (tipo 2)

La fisiopatología de la acidosis tubular renal proximal (tipo II) es una alteración en la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal.

Proceso normal de reabsorción de HCO₃^– en el túbulo proximal:

En circunstancias normales, el 80% del HCO₃ filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal
Requiere un mecanismo complejo porque el HCO₃^– no es libremente permeable (debido a la carga):
- El intercambiador de iones de sodio-hidrógeno 3 absorbe Na⁺ y secreta H⁺.
- El H⁺ secretado se combina con el HCO₃^– filtrado para formar H₂CO₃ en la luz tubular.
- El H₂CO₃ se convierte en H₂O y CO₂ mediante la anhidrasa carbónica apical IV.
- El CO₂ se difunde libremente a través de la membrana apical de regreso a la célula.
- La anhidrasa carbónica intracelular II convierte CO₂ + H₂O de nuevo en H₂CO₃.
- Entonces, el H₂CO₃ puede disociarse en H⁺ y HCO₃^–:
  - El H⁺ se recicla a través del NHE3
  - El HCO₃^– se absorbe a través de la membrana basolateral mediante el cotransportador Na⁺–HCO₃^– y el intercambiador HCO₃^––Cl ^–.
Efectos netos de todo el proceso:
- Excreción de H⁺
- Absorción de HCO₃^{^–}

Procesos anormales que conducen a acidosis tubular renal proximal (tipo 2):

Mieloma múltiple: las cadenas ligeras son directamente tóxicas para las células del túbulo proximal
Medicamentos que causan toxicidad en las células del túbulo proximal a través de múltiples mecanismos
Mutaciones en:
- Intercambiador de iones de sodio-hidrógeno 3 apical
- Cotransportador basolateral Na⁺/HCO₃^–

Complicaciones:

Acidosis metabólica moderada
- HCO₃^– sérico de 14–20 mEq/L, incluso si no se trata
- La mayor parte del túbulo proximal mantiene su capacidad para reabsorber HCO₃^–:
  - Reducción del umbral de reabsorción para HCO₃^– en el túbulo proximal
  - HCO₃^– sérico ↓ hasta que coincida con el nuevo umbral (estado estacionario)
  - La acidificación distal se mantiene → la carga ácida diaria se trata sin empeorar la acidosis
Hipopotasemia
Síndrome de Fanconi

Reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal

CA-IV: anhidrasa carbónica IV
CA-II: anhidrasa carbónica II
Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Acidosis tubular renal mixta (tipo 3)

El defecto subyacente en la acidosis tubular renal de tipo 3 consiste en anomalías tubulares renales tanto proximales como distales que dan lugar a una acidemia sistémica grave.

Mutación autosómica recesiva en el gen CA2 en el cromosoma 8q22:
- Deficiencia de la anhidrasa carbónica II:
  - Deterioro de la reabsorción proximal de bicarbonato
  - Incapacidad de acidificar la orina distalmente en el conducto colector
- Pérdida severa de bicarbonato:
  - Bicarbonato sérico peligrosamente bajo
  - Pérdida renal de potasio concomitante
- Hipocalemia:
  - Debido a un fallo en la reabsorción de potasio dependiente de la anhidrasa carbónica
  - Se produce en la nefrona distal → no hay procesos descendentes para compensar

Acidosis tubular renal hiperpotasémica (tipo 4)

El mecanismo clásico para la mayoría de los pacientes con acidosis tubular renal hiperpotasémica (i.e., nefropatía diabética y ERC de leve a moderada) es hipoaldosteronismo hiporreninémico.

Acciones normales de la aldosterona:
- El efecto neto es:
  - Reabsorber Na⁺
  - Secretar K⁺
  - Secretar H⁺
- Estimula el canal de Na epitelial (ENaC) en la célula principal
  - ↑ Reabsorción de Na⁺ → ↑ gradiente eléctrico de secreción de K⁺
  - La secreción de K⁺ ocurre a través del canal de potasio de la médula externa renal en la célula principal.
La hiperpotasemia contribuye a la acidosis metabólica:
- ↑ K⁺ inhibe la amoniagénesis en el túbulo proximal
- ↓ Amonio urinario → ↓ excreción de ácido
Todas las demás etiologías también implican alguna alteración en el estado del SRAA → ↓ aldosterona, que puede ser absoluta o relativa (i.e., resistencia a la aldosterona).

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Presentación Clínica

Las acidosis tubulares renales a menudo no tienen una presentación clínica específica y solo se consideran una vez que se descubre la acidosis metabólica. Aunque algunos pacientes son asintomáticos, muchos tienen síntomas significativos causados por la etiología subyacente de la acidosis tubular renal, en lugar de síntomas de la acidosis misma.

Acidosis tubular renal distal (tipo 1)

Adultos:
- Nefrolitiasis inexplicable
- Síndrome de Sjögren con acidosis metabólica inexplicable
Niños:
- Falta de crecimiento
- Osteomalacia
- Raquitismo

Mordida abierta en rta — Presentación dental del raquitismo observado en la acidosis tubular renal distal:
El raquitismo se puede observar con acidosis tubular renal distal, ya que implica pérdida de calcio en la orina.
Imagen: «*Showing open bite” por Department of Pedodontics and Preventive Dentistry, Sharad Pawar Dental College, Sawangi (M), Mahartashtra State, Wardha 442102, India* Licencia: CC BY 3.0

Acidosis tubular renal proximal (tipo 2)

Por lo general, ocurre como parte del síndrome de Fanconi, en lugar de una acidosis tubular renal aislada:
- El síndrome de Fanconi se refiere a la disfunción general del túbulo proximal
- Reabsorción anormal de fósforo, ácido úrico, aminoácidos y glucosa
- Se produce la pérdida urinaria de todas estas sustancias
Adultos:
- Pacientes con mieloma múltiple y síndrome de Fanconi
- Síndrome de Fanconi por medicamentos
Niños:
- Enfermedad genética que causa el síndrome de Fanconi (cistinosis, tirosinemia)
- Síndrome de Fanconi por medicamentos

Acidosis tubular renal mixta (tipo 3)

Se observa sólo en zonas donde la consanguinidad es frecuente:
- Norte de África
- Arabia Saudí
Observada sólo en niños:
- Los defectos metabólicos suelen ser incompatibles con la supervivencia hasta la edad reproductiva
- Los que sobreviven tienen pocas probabilidades de reproducirse.
Se observa que los niños afectados tienen:
- Baja estatura
- Enfermedad cerebral marmórea → retraso mental
- Calcificaciones cerebrales → sordera y ceguera por compresión nerviosa
- Dismorfismo facial
- Osteoporosis → fracturas óseas
- Nefrolitiasis
- Parálisis hipocalémica aguda (asociada a insuficiencia respiratoria diafragmática)
- Coma
- Shock

Acidosis tubular renal hiperpotasémica (tipo 4)

En adultos, esto suele ser un hallazgo de laboratorio incidental relacionado con:
- Diabetes
- ERC de leve a moderada
- Medicamentos (AINE, diuréticos ahorradores de K, IECA, ARA, heparina, trimetoprim)
En los niños, esto suele deberse a una enfermedad genética poco frecuente:
- Pseudohipoaldosteronismo tipo 2 (síndrome de Gordon)
- Hipoaldosteronismo congénito aislado

Diagnóstico

La acidosis tubular renal debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la acidosis metabólica sin desequilibrio aniónico

Paso 1

Una vez que se identifique la acidosis metabólica sin desequilibrio aniónico, considerar el diagnóstico diferencial:

Acidosis tubular renal
Diarrea
Acidosis dilucional (i.e., exceso de solución salina normal intravenosa)
ERC (gravedad leve a moderada)
Desviación urinaria al tracto gastrointestinal (i.e., fístula ureterosigmoidea)
Toxicidad por tolueno (pegamento “resoplado”)

Paso 2

Comprobar la brecha osmolal en orina y/o la brecha aniónica en orina.

Diferencia la acidosis tubular renal de otra causas de acidosis metabólica sin desequilibrio aniónico, ya que las fórmulas se aproximan a la excreción de amonio en la orina:
- Las acidosis tubulares renales generalmente no tienen una mayor excreción de amonio.
- Otras causas de acidosis metabólica sin desequilibrio aniónico aumentan la excreción de amonio.
La brecha osmolal en orina es más útil que la brecha aniónica en orina:
- La brecha aniónica en orina es inexacta en muchas situaciones clínicas comunes:
  - Hipovolemia
  - Aniones urinarios no medidos (i.e., cetoacidosis)
  - Disfuncion renal
- La brecha osmolal en orina explica esas condiciones, pero es inexacta si:
  - Infección del tracto urinario ureasa positiva está presente
  - Envenenamiento por alcohol tóxico (e.g., metanol, etilenglicol)
Brecha osmolal urinaria = osmolalidad urinaria medida – osmolalidad urinaria calculada
- Osmolalidad urinaria = 2(Na⁺ + K⁺) + (Nitrogeno de urea(BUN, por sus siglas en inglés)/2,8) + (glucosa/18)
- Rangos de brecha osmolal en orina:
  - 10 a 100 = normales
  - < 150 = acidosis tubular renal
  - > 400 = acidosis metabólica sin desequilibrio aniónicono no debida a acidosis tubular renal
Brecha aniónica en orina = orina (Na⁺ + K⁺ – Cl^–)
- 0–20: normal o acidosis tubular renal
- –20 a –50: acidosis metabólica sin desequilibrio aniónico no debida a acidosis tubular renal (i.e., diarrea)

Paso 3

Para diferenciar entre los tipos de acidosis tubular renal, evaluar:

Nivel de bicarbonato sérico:

Distal (tipo 1): < 10 mEq/L
Proximal (tipo 2): 14–20 mEq/L
Mixta (tipo 3): < 3 mEq/L
Hiperpotasemia (tipo 4): >15 mEq/L

pH de la orina:

Distal (tipo 1): ≥ 5,5
Proximal (tipo 2): variable
- ≥ 5,5 si el HCO₃^– sérico es > umbral de reabsorción del túbulo proximal
  - Fase temprana en el curso de la enfermedad → aún no se encuentra en estado estacionario
  - Durante el tratamiento con bicarbonato
- < 5,5 si el HCO₃^– sérico es ≤ umbral de reabsorción del túbulo proximal
  - Sin tratamiento y en estado estacionario
  - No se está perdiendo HCO₃^– urinario
Mixta (tipo 3): variable
Hiperpotasemia (tipo 4): < 5,5

Potasio sérico:

Distal (tipo 1): bajo
Proximal (tipo 2): bajo
Hiperpotasemia (tipo 4): alto

Paso 4

Si el diagnóstico aún no está claro, se puede realizar una prueba de infusión de bicarbonato:

Ayuda a diferenciar del tipo distal (tipo 1) del proximal (tipo 2)
Rara vez se realiza en la práctica
Se administra bicarbonato intrevenoso hasta que el HCO₃^– sérico = 18–20 mEq/L.
Acidosis tubular renal distal (tipo 1)
- El pH de la orina no cambia, a pesar del ↑ sérico de HCO₃^–
- La excreción fraccional de HCO₃^– es < 3% (nivel normal)
Acidosis tubular renal distal proximal (tipo 2)
- El pH de la orina aumenta a medida que aumenta el HCO₃^– sérico.
- La excreción fraccional de HCO₃^– es > 15% (↑ por pérdida de HCO₃^–).

Tratamiento

Principios generales para la acidosis tubular renal distal y proximal

El objetivo de la terapia es normalizar el bicarbonato sérico.
El pilar de la terapia es el reemplazo de álcali (i.e., bicarbonato).
Se puede utilizar bicarbonato o citrato oral:
- El citrato se convierte en bicarbonato en el hígado.
- Relación 1:1: 1 mEq de citrato se convierte en 1 mEq de bicarbonato.
- El citrato es beneficioso para el tratamiento de la nefrolitiasis
El potasio sérico debe ser considerado:
- Se pueden preferir las preparaciones que contienen potasio si existe hipopotasemia.
- Las preparaciones que contienen sodio se utilizan de otra manera
- A menudo se necesita un reemplazo de potasio oral por separado
La sobrecarga de pastillas es un gran problema:
- La mayoría de las tabletas de bicarbonato y citrato tienen dosis relativamente bajas de bicarbonato
- La dosificación es a menudo múltiples tabletas por dosis administradas varias veces al día.
- Predispone al incumplimiento y mala calidad de vida.
Opciones de medicamentos:
- Bicarbonato de sodio de venta libre
  - 1 cucharadita = 54 mEq de bicarbonato de sodio
  - La opción más rentable
  - Útiles cuando se necesitan dosis altas para ayudar a reducir la cantidad de pastillas
- Tabletas de bicarbonato de sodio
- Tabletas de bicarbonato de potasio
- Citrato de sodio líquido
- Citrato de potasio en tabletas o líquido

Acidosis tubular renal distal (tipo 1)

Bicarbonato oral (o equivalente): 1–2 mEq/kg/día en dosis divididas
Relativamente fácil de corregir, porque la reabsorción de HCO₃^– del túbulo proximal es normal
También puede requerir suplementos de potasio

Acidosis tubular renal proximal (tipo 2)

El tratamiento de la acidosis tubular renal proximal es más complicado que simplemente reemplazar el bicarbonato:

Razón fundamental:

Un poco de bicarbonato suplementario siempre se perderá en la orina:
- Se necesitan dosis mucho más altas de bicarbonato
- Frecuentemente no es posible normalizar el bicarbonato sérico independientemente del tratamiento
La pérdida de bicarbonato da como resultado un empeoramiento de la hipopotasemia:
- HCO₃^– viaja a través de la nefrona unido a Na⁺ (NaHCO₃)
- ↑ NaHCO₃ → ↑ suministro distal de Na⁺ a las células principales del conducto colector
- ↑ Reabsorción de Na+ por el canal de Na epitelial→ ↑ Secreción de K⁺ por el canal de potasio de la médula externa renal

El tratamiento implica un abordaje combinado:

Si es posible, suspender cualquier sustancia/medicamento nocivo
Tratar la afección subyacente, si es posible.
Suplementación con bicarbonato:
- Bicarbonato oral
- La hidroclorotiazida se puede utilizar para mejorar la cantidad de píldoras:
  - Diuréticos → depleción ligera de volumen → estimula la reabsorción de Na⁺ y HCO₃^– en los túbulos proximales
  - El efecto secundario es el empeoramiento de la hipopotasemia
Suplementos de potasio:
- Un problema mucho mayor que con la acidosis tubular renal distal (tipo 1)
  - Exacerbados por la bicarbonaturia
  - Exacerbados por el uso de tiazidas
- Por lo general, requieren más K⁺ de lo que se incluye en los suplementos de bicarbonato.
- Los diuréticos ahorradores de K⁺ se pueden utilizar para ↓ la necesidad de suplementos de K⁺
Es posible que se necesiten suplementos adicionales para el síndrome de Fanconi:
- Fósforo
- Vitamina D
Laboratorios frecuentes para monitorear HCO₃^–, K⁺ y fosfato sérico

Acidosis tubular renal mixta (tipo 3)

Debido a su rareza, no hay consenso sobre el tratamiento de la acidosis tubular renal tipo 3.

NaHCO₃ para la acidosis aguda
Suplemento de potasio
Suplemento de vitamina D
Litotricia para los cálculos renales
Fijación quirúrgica de las fracturas óseas
Análisis frecuentes para monitorizar el HCO₃^– y el K⁺ en suero

Acidosis tubular renal hiperpotasémica (tipo 4)

El tratamiento para la acidosis tubular renal hiperpotasémica difiere significativamente del de las otras formas de acidosis tubular renal, principalmente en que la terapia con bicarbonato oral no es el tratamiento de 1ra línea.

Fludrocortisona:
- Análogo oral de la aldosterona
- El efecto secundario de la retención de Na⁺ puede limitar la utilidad
  - Empeora la hipertensión
  - Puede conducir a una sobrecarga de volumen (edema periférico y pulmonar)
Dieta baja en K⁺
Diuréticos de asa o tiazídicos (particularmente si no se puede utilizar fludrocortisona)
La terapia con bicarbonato oral generalmente no se utiliza.

Diagnóstico Diferencial

Mieloma múltiple: discrasia de células plasmáticas malignas que conduce a niveles tóxicos de paraproteína sérica. La presentación clínica es con el síndrome CRAB (en inglés), incluye hyperCalcemia (hipercalcemia), Renal insufficiency (insuficiencia renal), Anemia (anemia) y Bone (lesiones/dolor óseo). También puede haber acidosis tubular renal proximal (tipo 2). El diagnóstico se realiza con electroforesis de proteínas séricas con inmunofijación, que identifica la paraproteína anormal (conocida como pico M en la electroforesis de proteínas séricas). Las pruebas adicionales incluyen electroforesis de proteínas en orina y la proporción de cadenas ligeras libres en suero. El tratamiento consiste en quimioterapia y trasplante de células madre hematopoyéticas.
Pseudohipoaldosteronismo tipo 1: trastorno poco frecuente que se presenta en el período neonatal como hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis metabólica (acidosis tubular renal hiperpotasémica tipo 4). El pseudohipoaldosteronismo tipo 1 se puede diagnosticar por una actividad elevada de renina plasmática y un nivel elevado de aldosterona. El tratamiento incluye suplementos de sodio y tratamiento agresivo de líquidos y electrólitos.
Cistinosis: la enfermedad de almacenamiento lisosomal autosómica recesiva es la causa hereditaria más común del síndrome de Fanconi en niños y es causada por una mutación en un gen que codifica la proteína transportadora cistinosina. La cistina intralisosomal se acumula en todo el cuerpo, incluso en las células del túbulo proximal, durante el 1er año de vida (lo que da como resultado acidosis tubular renal proximal tipo 2 y síndrome de Fanconi). Se produce daño renal progresivo (incluido el glomérulo) y la enfermedad renal en etapa terminal ocurre durante la infancia. El tratamiento incluye cisteamina, un agente que reduce la cistina y terapia de reemplazo renal (incluido el trasplante renal).
Síndrome de Sjögren: enfermedad autoinmune en la que los tejidos glandulares, como las glándulas salivales y lagrimales, son infiltrados por linfocitos, provocando síntomas como ojos secos y xerostomía. Existe una amplia gama de manifestaciones extraglandulares del síndrome de Sjögren, que incluyen acidosis tubular renal distal (tipo 1), fenómeno de Raynaud, neuropatía y vasculitis cutánea. El diagnóstico se valida mediante el examen clínico, los estudios serológicos y la biopsia de las glándulas salivales. Se necesita un enfoque multidisciplinario para tratar a los pacientes afectados y tratar el alivio de los síntomas.
Lupus eritematoso sistémico (LES): enfermedad autoinmune crónica que causa el depósito de complejos inmunes en los órganos, lo que resulta en una amplia gama de posibles manifestaciones sistémicas. Las posibles características clínicas notables incluyen erupción malar, artritis no destructiva, nefritis lúpica, serositis, citopenias, enfermedad tromboembólica, convulsiones y/o psicosis. La acidosis tubular renal hiperpotasémica (tipo 4), también puede estar presente. El diagnóstico se realiza al cumplir con los criterios clínicos, que incluyen anticuerpos antinucleares, anticuerpos específicos de LES y hallazgos clínicos específicos. Las opciones de tratamiento incluyen hidroxicloroquina y medicamentos inmunosupresores (e.g., prednisona, metotrexato, micofenolato mofetilo).
Tirosinemia: trastorno genético autosómico recesivo causado por un defecto en la descomposición del aminoácido tirosina, lo que provoca un retraso en el crecimiento durante el primer mes de vida. Otras manifestaciones clínicas incluyen acidosis tubular renal proximal (tipo 2), síndrome de Fanconi, heces sanguinolentas, olor a repollo, ictericia, hepatomegalia y vómitos. Sin tratamiento, se desarrollarán cirrosis y carcinoma hepatocelular. El tratamiento incluye nitisinona y una dieta baja en tirosina (i.e., baja en proteínas).
Enfermedad de Wilson: también conocida como degeneración hepatolenticular. La enfermedad de Wilson es un trastorno autosómico recesivo asociado con mutaciones en el gen ATP7B, que dan como resultado la acumulación de cobre en el hígado, el cerebro y la córnea. La presentación es con síntomas hepáticos, neurológicos y psiquiátricos. La acidosis tubular renal distal (tipo 1), también puede estar presente. El diagnóstico se establece mediante la detección de depósitos corneales de cobre (anillos de Kayser-Fleischer), ceruloplasmina plasmática baja y/o niveles elevados de cobre en la orina. El tratamiento es con el uso de agentes quelantes del cobre como la penicilamina.

Referencias

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Descripción General

Definición

Clasificación

Epidemiología

Etiología

Acidosis tubular renal distal (tipo 1)

Acidosis tubular renal proximal (tipo 2)

Acidosis tubular renal mixta (tipo 3)

Acidosis tubular renal hiperpotasémica (tipo 4)

Fisiopatología

Acidosis tubular renal distal (tipo 1)

Acidosis tubular renal proximal (tipo 2)

Acidosis tubular renal mixta (tipo 3)

Acidosis tubular renal hiperpotasémica (tipo 4)

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Presentación Clínica

Acidosis tubular renal distal (tipo 1)

Acidosis tubular renal proximal (tipo 2)

Acidosis tubular renal mixta (tipo 3)

Acidosis tubular renal hiperpotasémica (tipo 4)

Diagnóstico

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Tratamiento

Principios generales para la acidosis tubular renal distal y proximal

Acidosis tubular renal distal (tipo 1)

Acidosis tubular renal proximal (tipo 2)

Acidosis tubular renal mixta (tipo 3)

Acidosis tubular renal hiperpotasémica (tipo 4)

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