Fiebre Recurrente

Descripción General

Organismo causante

• Borrelia spp.:
  • Espiroquetas (morfología espiral)
  • Gram negativo (débil)
  • Puede visualizarse mediante microscopía de campo oscuro, tinción de Wright o tinción de Giemsa
  • Posee filamentos axiales para la motilidad
  • Microaerófilo
  • Difícil de cultivar
• Enfermedades asociadas:
  • La fiebre recurrente transmitida por garrapatas es causada por múltiples especies de Borrelia, incluyendo:
    • B. hermsii, B. turicatae: más comunes en Norteamérica
    • B. miyamotoi
    • B. hispanica
    • B. duttoni
    • B. persica
  • La fiebre recurrente transmitida por piojos es causada por B. recurrentis.

Epidemiología

Fiebre recurrente transmitida por garrapatas:

• Ubicación:
  • Estados Unidos (al oeste del río Misisipi, lugares montañosos)
  • América del Norte, Central y del Sur
  • Asia
  • África
  • Región mediterránea
• Se ve con frecuencia en los meses de verano (los picos son en agosto)
• Mortalidad:
  • < 2% en pacientes tratados
  • 4%–10% en pacientes no tratados (el más alto en infecciones por B. duttoni)

Fiebre recurrente transmitida por piojos:

• Endémica en países en desarrollo de África, como Etiopía, Sudán y Somalia
• Suele ocurrir en zonas de guerra, hambruna, hacinamiento (personas sin hogar) y migración masiva (refugiados)
• Los casos alcanzan su punto máximo durante la temporada de lluvias.
• Mortalidad:
  • 4% en pacientes tratados
  • 10%–70% en pacientes no tratados

Patogénesis

Transmisión de la fiebre recurrente transmitida por garrapatas

• Huéspedes reservorios:
  • Roedores (B. turicatae, B. hispanica, B. miyamotoi)
  • Aves (B. hermsii)
  • Murciélagos (B. persica)
• Vector de transmisión:
  • Garrapatas Ornithodoros (B. duttoni, B. hermsii, B. turicatae, B. hispanica, B. persica)
  • Garrapatas Ixodes (B. miyamotoi)
• Grupos de riesgo:
  • Excursionistas
  • Campistas
  • Espeleólogos
  • Carpinteros
  • Personas que residen en determinadas viviendas (cabañas rústicas/de madera, con techo de paja, paredes y suelos de barro)

Transmisión de la fiebre recurrente transmitida por piojos

• Huéspedes reservorios: humanos
• Vector de transmisión: Pediculus humanus corporis (piojo del cuerpo humano)
• Grupos de riesgo:
  • Refugiados
  • Personas sin hogar

Fisiopatología

• Borrelia entra en el cuerpo a través de:
  • Picadura de garrapata a través de la saliva de la garrapata en fiebre recurrente trasmitida por garrapatas
  • Piel o mucosas en fiebre recurrente transmitida por piojos
    • Se produce cuando el piojo es aplastado por los humanos
    • B. recurrentis crece en la cavidad corporal del piojo, pero no aparece en la saliva ni en las heces del piojo.
• Las espiroquetas entran en la irrigacion.
  • La replicación se produce cada 6–12 horas.
  • Los síntomas se producen junto con la espiroquetemia (espiroquetas en la sangre).
    • Síntomas generalizados (e.g., fiebre, mialgia)
    • Síntomas no focales del SNC
    • Adherencia de las espiroquetas a las células sanguíneas → microagregados → oclusión de pequeños vasos y secuestro de células sanguíneas en el bazo y el hígado → disfunción de órganos
  • Permite la diseminación a órganos de todo el cuerpo → invasión de tejidos:
    • Hepatoesplenomegalia
    • Deterioro de la función de los órganos
    • Anomalías focales del SNC
    • Puede atravesar la barrera materno-fetal → inflamación y alteración de la placenta → retraso del crecimiento intrauterino e infección congénita
• El sistema inmunitario intenta eliminar la enfermedad.
  • Creación de anticuerpos dirigidos a las lipoproteínas de superficie de las espiroquetas
  • Opsonización y fijación del complemento → lisis de las espiroquetas
  • Productos de lisis (lipoproteínas y productos bacterianos) → causan un empeoramiento de los síntomas con fiebre, hipotensión y fase de shock/crisis
  • Fase de crisis: síntomas similares a la reacción de Jarisch-Herxheimer
• Los períodos afebriles se producen cuando las espiroquetas se eliminan de la sangre.
• La variación antigénica permite a algunas espiroquetas evadir el sistema inmunitario y reaparecer más tarde → crea ciclos de la enfermedad → recaídas de fiebre y síntomas

Presentación Clínica

Cronología de la fiebre recurrente

• Periodo de incubación: 3–12 días
• Curso recurrente: periodos febriles con periodos afebriles de algunos días
• Fase/periodo febril:
  • Episodio febril caracterizado por la aparición súbita de fiebre que dura:
    • 1–3 días en fiebre recurrente trasmitida por garrapatas
    • 3–6 días en fiebre recurrente transmitida por piojos
  • El 1er episodio suele ser el más grave.
  • El episodio febril termina en una fase de crisis que dura entre 15–30 minutos.
• Fase de crisis:
  • La mortalidad es la más comúnmente asociada a esta fase.
  • Se caracteriza por el rigor y el aumento de la temperatura, la frecuencia cardíaca y la presión arterial
  • Seguido de varias horas de diaforesis, temperatura ↓ e hipotensión
• Período afebril: sigue al período febril y puede durar de 4–14 días
• Recaída:
  • La fiebre tiende a ser más leve con cada recaída.
  • Fiebre recurrente transmitida por garrapatas: Se experimentan múltiples recaídas.
  • Fiebre recurrente transmitida por piojos: generalmente una sola recaída más leve

Síntomas y manifestaciones asociadas

• General:
  • Cefalea
  • Mialgia
  • Artralgia
  • Escalofríos
  • Náuseas
  • Dolor abdominal
  • Diarrea
• Hepáticas:
  • Ictericia
  • Hepatoesplenomegalia
• Cardiopulmonar:
  • Miocarditis (tanto fiebre recurrente trasmitida por garrapatas como fiebre recurrente trasmitida por piojos)
  • Tos no productiva (fiebre recurrente trasmitida por piojos)
  • Síndrome de dificultad respiratoria aguda (se produce durante la fase de crisis de la fiebre recurrente trasmitida por garrapatas)
• Neurológico:
  • Delirio
  • Estupor
  • Mareos
  • Coma
  • Signos localizados (debido a la espiroquetemia) asociados a la fiebre recurrente trasmitida por garrapatas:
    • Hemiplejia
    • Neuritis craneal (que provoca parálisis de Bell y/o sordera)
    • Mielitis
    • Meningitis o meningoencefalitis
    • Radiculopatía
• Oftalmológico (más común en fiebre recurrente trasmitida por garrapatas):
  • Iridociclitis
  • Panoftalmitis
  • La afectación bilateral puede provocar la pérdida de visión.
• Dermatológico (más común en fiebre recurrente trasmitida por garrapatas):
  • Puede aparecer una erupción macular o purpúrica.
  • Eritema multiforme
• Hallazgos hematológicos debidos a ↓ plaquetas, factores de coagulación (más frecuentes en fiebre recurrente trasmitida por piojos):
  • Epistaxis
  • Hemoptisis
  • Petequias y equimosis
  • Coagulación intravascular diseminada

Pronóstico

Hallazgos indicativos de un mal pronóstico:

• Estupor o coma
• Neumonía
• Miocarditis
• Hemorragia difusa
• Enfermedad hepática grave
• Desnutrición
• Coinfección con tifus, malaria, tifoidea

Diagnóstico

• El frotis de sangre gruesa y fina es el 1er paso:
  • Intenta visualizar los microorganismos utilizando:
    • Tinción de Giemsa o Wright
    • Microscopía de campo oscuro
    • Inmunofluorescencia
  • Óptimo entre el inicio y el pico de fiebre
  • Menor rendimiento, una vez que la temperatura disminuye
• Para muestras de tejido: tinción de plata o inmunofluorescencia
• Si el frotis sanguíneo no es indicativo, pero hay una alta sospecha clínica:
  • La PCR puede realizarse con muestras de sangre, LCR o tejidos.
  • Cultivo:
    • Requiere medios de cultivo especiales
    • Solo unos pocos laboratorios tienen esta capacidad.

Otras pruebas y resultados de apoyo:

• Hemograma
  • Anemia normocítica o hemolítica
  • Leucopenia durante una crisis
  • Trombocitopenia
• ↑ Velocidad de sedimentación globular
• ↑ Aminotransferasas y bilirrubina no conjugada
• ↑ Protrombina y tromboplastina parcial
• Análisis del LCR:
  • ↑ Monocitos
  • ↑ Proteína
  • Glucosa normal
• ECG: en la miocarditis, intervalo QTc prolongado
• Radiografía de tórax: puede mostrar un edema pulmonar

Tratamiento

Fiebre recurrente transmitida por garrapatas

• La mayoría de los pacientes requerirán hospitalización debido a los síntomas graves.
• Terapia con antibióticos:
  • Terapia inicial intravenosa:
    • Penicilina G
    • Ceftriaxona (preferida para la afectación neurológica)
  • Transición a la vía oral, una vez que esté clínicamente estable:
    • Doxiciclina
    • Azitromicina

Fiebre recurrente transmitida por piojos

La mayoría de los pacientes pueden ser tratados con una sola dosis de:

• Penicilina G
• Doxiciclina o tetraciclina
• Eritromicina

Reacción Jarisch-Herxheimer

• Causada por una respuesta inmunitaria a los antígenos liberados por las espiroquetas que están siendo eliminadas
• Síntomas:
  • Rigores
  • Mialgias
  • Aumento de la temperatura
  • Aumento de la frecuencia respiratoria
  • Hipotensión
• Todos los pacientes deben ser controlados tras el inicio de la terapia.
  • Suele ocurrir en 4–6 horas
  • Puede durar hasta 24 horas
  • Visto en:
    • Aproximadamente el 80% de los pacientes con fiebre recurrente transmitida por piojos
    • Aproximadamente el 50% de los pacientes con fiebre recurrente transmitida por garrapatas
• Se pueden dar cuidados de soporte:
  • Antipiréticos (e.g., paracetamol, aspirina, ibuprofeno)
  • Fluidos intravenosos

Prevención y Profilaxis

Prevención de la fiebre recurrente transmitida por garrapatas

• Evitar la infestación de roedores.
• Sellar los suelos y las paredes de las casas.
• Utilizar repelentes de garrapatas.

Prevención de la fiebre recurrente transmitida por piojos

• Mejorar la higiene.
• Lavar la ropa.
• Evitar aglomeraciones.

Profilaxis posterior a la exposición

• Proporcionado a individuos:
  • Con alto riesgo de infección
  • Con sospecha de exposición
  • En las zonas endémicas
  • Tras una inoculación accidental (sangre infectada o cultivo en un laboratorio)
• Opciones de antibióticos:
  • Doxiciclina
  • Tetraciclina

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedad de Lyme: infección causada por B. burgdorferi, que se transmite por la garrapata Ixodes. La presentación depende de la fase de la enfermedad y puede incluir una erupción eritematosa característica. Las manifestaciones neurológicas, cardíacas, oculares y articulares también son comunes en las etapas posteriores. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y en la exposición a las garrapatas y se apoya en pruebas serológicas. Se utilizan antibióticos para el tratamiento.
• Leptospirosis: enfermedad causada por Leptospira interrogans. La leptospirosis provoca una enfermedad leve de tipo gripal en la mayoría de los casos y las manifestaciones son bifásicas. En aproximadamente el 10% de las infecciones, se desarrolla una leptospirosis icterohemorrágica que se manifiesta con hemorragia, insuficiencia renal e ictericia. El cultivo bacteriano tarda semanas, por lo que se utilizan otras pruebas de diagnóstico como la serología y la microscopía de campo oscuro. El tratamiento es principalmente con penicilina.
• Babesiosis: infección transmitida por garrapatas y causada por Babesia. Los pacientes pueden ser asintomáticos o desarrollar fiebre, fatiga, malestar y artralgias. Los pacientes asplénicos, inmunodeprimidos y de edad avanzada corren el riesgo de padecer una enfermedad grave, que puede provocar anemia hemolítica, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, insuficiencia renal y muerte. El diagnóstico se basa en un frotis de sangre periférica, pruebas serológicas y PCR. El tratamiento es con antibióticos, como la atovaquona más azitromicina.
• Erliquiosis y anaplasmosis: infecciones transmitidas por garrapatas causadas por Ehrlichia chaffeensis y Anaplasmosis phagocytophilum, respectivamente. Los síntomas incluyen fiebre, dolor de cabeza y malestar general. La erupción es poco frecuente, pero puede ser petequial o maculopapular. El diagnóstico se basa en la serología o la PCR. El tratamiento de ambas enfermedades es con doxiciclina.
• Fiebre de las Montañas Rocosas: enfermedad causada por Rickettsia rickettsii que se presenta con fiebre, fatiga, dolor de cabeza y una erupción tras la picadura de una garrapata (garrapata Dermacentor). El diagnóstico se basa en las características clínicas, la biopsia de la erupción y las pruebas serológicas. El tratamiento es con antibióticos, incluyendo la doxiciclina.
• Tifus epidémico: enfermedad transmitida por piojos y causada por Rickettsia prowazekii que se presenta con mialgias, artralgias, erupciones y encefalitis. La erupción comienza en el tronco y se extiende hacia las extremidades. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y en las pruebas serológicas. El tratamiento es con antibióticos, incluyendo la doxiciclina.
• Mononucleosis infecciosa: enfermedad causada por el virus de Epstein-Barr que se caracteriza por fiebre, fatiga, linfadenopatía y faringitis. El diagnóstico se basa en las características clínicas y en las pruebas, utilizando una prueba de anticuerpos heterófilos o la serología. El tratamiento es con cuidados de soporte.
• Malaria: infección causada por Plasmodium. Los pacientes también pueden presentar fiebre periódica. Otros síntomas son rigores, sudores nocturnos, diarrea, dolor abdominal, convulsiones, anemia hemolítica y esplenomegalia. El diagnóstico se confirma mediante la visualización de Plasmodium en un frotis periférico y se basa en una prueba rápida de detección de antígenos de Plasmodium. El tratamiento con antimaláricos depende de la especie.
• Fiebre tifoidea: una enfermedad sistémica causada por Salmonella enterica serotipo typhi. Los pacientes pueden tener fiebre alta, dolor abdominal y manchas rosas (erupciones) en el cuerpo. A diferencia de la fiebre recurrente, la fiebre tifoidea se manifiesta predominantemente con síntomas gastrointestinales. El diagnóstico se basa en la presentación clínica y se confirma mediante estudios de cultivo. El tratamiento es con antibióticos, incluyendo ceftriaxona, fluoroquinolonas y azitromicina.
• Brucelosis: infección causada por Brucella, que se propaga principalmente tras la ingestión de productos lácteos no pasteurizados o el contacto directo con productos animales infectados. Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre, artralgias, malestar, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia. El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas, los antecedentes de exposición, la serología y los estudios de cultivo. El tratamiento de la brucelosis implica una combinación de antibióticos, como la doxiciclina, la rifampicina y los aminoglucósidos.