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Febre Recorrente

A febre recorrente é uma doença transmitida por vetores, causada por várias espécies da espiroqueta Borrelia. Existem 2 formas principais de febre recorrente: a febre recorrente transmitida por carraças (causada por várias espécies, como B. hermsii, B. miyamotoi e B. turicatae) e a febre recorrente transmitida por piolhos (causada por B. recurrentis). Os pacientes apresentam fases recorrentes de febre, fases de crise e períodos apiréticos. As manifestações graves podem incluir miocardite, síndrome da dificuldade respiratória aguda (SDRA) e meningite. O diagnóstico baseia-se na história clínica e na visualização de espiroquetas no esfregaço de sangue de gota espessa e de gota fina obtido durante um episódio febril. O tratamento da febre recorrente é com antibióticos, tais como doxiciclina, penicilina, ou ceftriaxona. Os pacientes devem ser monitorizados constantemente, pelo risco de desenvolver a reação de Jarisch-Herxheimer.

Última atualização: 14 Mar, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Microorganismo etiológico

  • Borrelia spp.:
    • Espiroqueta (morfologia em espiral)
    • Gram negativa (fraco)
    • Pode ser observada em microscopia de campo escuro, com a coloração Wright ou Giemsa
    • Apresenta filamentos axiais para motilidade
    • Microaerófila
    • Cultura difícil
  • Doenças associadas:
    • A febre recorrente transmitida por carraças é causada por várias espécies de Borrelia, incluindo:
      • B. hermsii, B. turicatae: as mais comuns na América do Norte
      • B. miyamotoi
      • B. hispanica
      • B. duttoni
      • B. persica
    • A febre recorrente transmitida por piolhos é causada por B. recurrentis.
Borrellia recurrentis observada com coloração de may-gruenwald-giemsa

Esfregaço de sangue de gota fina com coloração de May-Grünwald-Giemsa (MGG) com numerosas espiroquetas (setas) identificadas como Borrelia recurrentis

Imagem: “MGG stain” por Department of Clinical and Biomedical Sciences Luigi Sacco, University of Milano, Milano, Italy. Licença: CC BY 4.0

Epidemiologia

Febre recorrente transmitida por carraças:

  • Localizações:
    • Estados Unidos (oeste do Rio Mississippi, locais montanhosos)
    • América do Norte, Central e do Sul
    • Ásia
    • África
    • Região mediterrânica
  • Frequentemente observada nos meses de verão (com pico em agosto)
  • Mortalidade:
    • < 2% em pacientes tratados
    • 4%–10% em pacientes não tratados (percentagens mais elevadas nas infeções por B. duttoni )

Febre recorrente transmitida por piolhos:

  • Endémica nos países em desenvolvimento em África, como a Etiópia, o Sudão e a Somália.
  • Ocorre frequentemente em áreas de guerra, fome, sobrelotação (sem-abrigo) e migração em massa (refugiados).
  • Atinge o pico durante a estação das chuvas.
  • Mortalidade:
    • 4% em pacientes tratados
    • 10%–70% em pacientes não tratados

Patogénese

Ciclo dos vetores da febre recorrente

Os vetores e reservatórios para Borrelia na febre recorrente

Imagem por Lecturio.

Transmissão da febre recorrente transmitida por carraças

  • Hospedeiros reservatório:
    • Roedores (B. turicatae, B. hispanica, B. miyamotoi)
    • Pássaros (B. hermsii)
    • Morcegos (B. persica)
  • Vetor de transmissão:
    • Carraças Ornithodoros (B. duttoni, B. hermsii, B. turicatae, B. hispanica, B. persica)
    • Carraças Ixodes (B. miyamotoi)
  • Grupos em risco:
    • Caminhantes
    • Campistas
    • Espeleísmo
    • Trabalhadores da madeira
    • Indivíduos residentes em determinadas casas (cabanas rústicas/de madeira, com telhado de colmo, com paredes e pisos de lama)

Transmissão de febre recorrente transmitida por piolhos

  • Hospedeiros reservatório: humanos
  • Vetor de transmissão: Pediculus humanus corporis (piolho-do-corpo-humano)
  • Grupos em risco:
    • Refugiados
    • Sem-abrigo

Fisiopatologia

  • A Borrelia entra no corpo através de:
    • Saliva da picada de carraça na febre recorrente transmitida por carraças
    • Pele ou membranas mucosas na febre recorrente transmitida por piolhos
      • Ocorre quando o piolho é esmagado por seres humanos.
      • B. recurrentis cresce na cavidade corporal do piolho, mas não aparece na saliva ou nas fezes do piolho.
  • As espiroquetas entram na circulação sanguínea.
    • A replicação ocorre a cada 6-12 horas.
    • Os sintomas ocorrem em conjunto com a espiroquetemia (presença de espiroquetas no sangue).
      • Sintomas generalizados (por exemplo, febre, mialgias)
      • Sintomas não focais do SNC
      • Aderência das espiroquetas às células sanguíneas → microagregados → oclusão dos pequenos vasos e sequestro hepático e esplénico de células sanguíneas → disfunção orgânica
    • Permite a disseminação orgânica → invasão dos tecidos:
      • Hepatoesplenomegalia
      • Disfunção orgânica
      • Anomalias focais do SNC
      • Pode atravessar a barreira materno-fetal → inflamação e comprometimento da placenta → restrição de crescimento intrauterino e infeção congénita
  • O sistema imunitário tenta eliminar a doença.
    • Formação de anticorpos dirigidos às lipoproteínas de superfície das espiroquetas
    • Opsonização e fixação do complemento → lise de espiroquetas
    • Produtos de lise (lipoproteínas e produtos bacterianos) → causam agravamento dos sintomas com febre, hipotensão e choque/fase de crise
    • Fase de crise: sintomas semelhantes à reação de Jarisch-Herxheimer
  • Os períodos de apirexia surgem quando as espiroquetas são eliminadas da corrente sanguínea.
  • A variação antigénica permite que algumas espiroquetas escapem ao sistema imune e reapareçam mais tarde → formam-se ciclos de doença → recorrência da febre e dos sintomas

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Apresentação Clínica

Cronologia da febre recorrente

  • Período de incubação: 3-12 dias
  • Recorrência: períodos febris intercalados com períodos de alguns dias em apirexia
  • Fase/período febril:
    • Episódio febril caracterizado por início súbito de febre que dura:
      • 1-3 dias na febre recorrente transmitida por carraças
      • 3-6 dias na febre recorrente transmitida por piolhos
    • O 1º episódio é normalmente o mais grave.
    • O episódio febril termina na fase de crise, que dura 15 a 30 minutos.
  • Fase de crise:
    • A mortalidade está mais frequentemente associada a esta fase.
    • Caracterizada por rigidez e aumento da temperatura, frequência cardíaca e pressão sanguínea.
    • Seguida por episódio de diaforese, ↓ temperatura e hipotensão com várias horas de duração
  • Período apirético: depois do período febril, e pode durar 4-14 dias
  • Recorrência:
    • A febre tende a ser mais ligeira a cada recidiva.
    • Febre recorrente transmitida por carraças: com múltiplas recidivas.
    • Febre recorrente transmitida por piolhos: geralmente com uma única recidiva, simples e mais ligeira

Sintomas e manifestações associadas

  • Geral:
    • Cefaleias
    • Mialgias
    • Artralgias
    • Calafrios
    • Náuseas
    • Dores abdominais
    • Diarreia
  • Hepáticas:
    • Icterícia
    • Hepatoesplenomegalia
  • Cardiopulmonar:
    • Miocardite (em ambas: na febre recorrente transmitida por carraças e na febre recorrente transmitida por piolhos)
    • Tosse não produtiva (febre recorrente transmitida por piolhos)
    • SDRA (ocorre durante a fase de crise da febre recorrente transmitida por carraças)
  • Neurológico:
    • Delirium
    • Letargia
    • Tonturas
    • Coma
    • Sinais focais (devido a espiroquetemia) associados à febre recorrente transmitida por carraças:
      • Hemiplegia
      • Nevrite craniana (com paralisia de Bell e/ou surdez)
      • Mielite
      • Meningite ou meningoencefalite
      • Radiculopatia
  • Oftalmológico (mais comum na febre recorrente transmitida por carraças):
    • Iridociclite
    • Panoftalmite
    • O envolvimento bilateral pode levar a perda de visão.
  • Dermatológica (mais comum em febre recorrente transmitida por carraças):
    • Pode existir uma erupção cutânea macular ou purpúrea.
    • Eritema multiforme
  • Achados hematológicos devido à ↓ plaquetas, fatores de coagulação (mais comuns na febre recorrente transmitida por piolhos):
    • Epistáxis
    • Hemoptises
    • Petéquias e equimoses
    • Coagulação intravascular disseminada

Prognóstico

Achados de mau prognóstico:

  • Letargia ou coma
  • Pneumonia
  • Miocardite
  • Hemorragia difusa
  • Doença hepática grave
  • Desnutrição
  • Coinfeção por tifo, malária, febre tifóide

Diagnóstico

  • O esfregaço de sangue em gota fino e espessa é o primeiro passo:
    • Tentativa de visualização dos microrganismos usando:
      • Coloração de Giemsa ou Wright
      • Microscopia de campo escuro
      • Imunofluorescência
    • Idealmente realizado entre o início e o pico da febre
    • É mais difícil a sua observação após início da descida da temperatura
  • Em amostras de tecido: coloração de prata ou imunofluorescência
  • Caso o esfregaço de sangue não apresente alterações, mas exista uma elevada suspeita clínica:
    • A PCR pode ser realizada em amostras de sangue, liquor ou tecido.
    • Cultura:
      • Requer meios de cultura especiais
      • Poucos laboratórios têm esta capacidade.
Esfregaço de sangue com infeção por borrellia

Esfregaço de sangue com Borrelia:
Esfregaço de sangue de um paciente com febre recorrente secundária a Borrelia hispanica. São vistas espirais irregulares de espiroquetas.

Imagem: “Blood Smear” por Irmin Leen et al. Licença: CC BY 4.0

Outros testes e achados de suporte:

  • Hemograma:
    • Anemia normocítica ou hemolítica
    • Leucopenia durante uma crise
    • Trombocitopenia
  • ↑ Velocidade de sedimentação
  • ↑ Transaminases e bilirrubina não-conjugadas
  • ↑ tempo de protrombina e tromboplastina parcial
  • Análise do LCR:
    • ↑ Monócitos
    • ↑ Proteínas
    • Glicose normal
  • ECG: na miocardite apresenta prolongamento do intervalo QTc
  • Radiografia do tórax: pode apresentar edema pulmonar

Tratamento

Febre recorrente transmitida por carraças

  • A maioria dos pacientes necessitará de internamento devido à gravidade dos sintomas.
  • Antibioterapia:
    • Inicialmente intravenosa (IV):
      • Penicilina G
      • Ceftriaxone (é preferível se existir envolvimento neurológico)
    • Transição para oral, se clinicamente estável:
      • Doxiciclina
      • Azitromicina

Febre recorrente transmitida por piolhos

A maioria dos pacientes pode ser tratada com uma única dose de:

  • Penicilina G
  • Doxiciclina ou tetraciclina
  • Eritromicina

Reação de Jarisch-Herxheimer

  • Causada por uma resposta imunológica aos antigénios libertados pela eliminação das espiroquetas
  • Sintomas:
    • Rigidez
    • Mialgias
    • Aumento da temperatura
    • Aumento da frequência respiratória
    • Hipotensão
  • Todos os pacientes devem ser monitorizados após início da terapêutica.
    • Ocorre frequentemente em 4-6 horas
    • Pode durar 24 horas
    • Observada em:
      • Aproximadamente 80% dos pacientes com febre recorrente transmitida por piolhos
      • Aproximadamente 50% dos pacientes com febre recorrente transmitida por carraças
  • Tratamento de suporte:
    • Antipiréticos (por exemplo, acetaminofeno, aspirina, ibuprofeno)
    • Fluidoterapia IV

Prevenção e Profilaxia

Prevenção da febre recorrente transmitida por carraças

  • Evitar infestações por roedores.
  • Selar pisos e paredes das casas.
  • Usar repelentes para carraças.

Prevenção da febre recorrente transmitida por piolhos

  • Reforçar higiene.
  • Lavar a roupa.
  • Evitar aglomerações de pessoas.

Profilaxia pós-exposição

  • Deve ser dada a pacientes:
    • Com alto risco de infeção
    • Com suspeita de exposição
    • Em áreas endémicas
    • Após inoculação acidental (com sangue infetado ou com cultura em laboratório)
  • Opções de antibiótico:
    • Doxiciclina
    • Tetraciclina

Diagnóstico Diferencial

  • Doença de Lyme: uma infeção causada por B. burgdorferi, transmitida pela carraça Ixodes. A apresentação depende do estadio da doença e pode existir uma erupção cutânea característica – eritema migrans. Em fases posteriores é comum o aparecimento de manifestações neurológicas, cardíacas, oculares e articulares. O diagnóstico depende dos achados clínicos e da exposição a carraças, apoiado por testes serológicos. O tratamento é feito com antibioterapia.
  • Leptospirose: uma doença causada por Leptospira interrogans. A leptospirose causa uma doença semelhante à gripe na maioria dos casos e as manifestações são bifásicas. Em cerca de 10% das infecções, desenvolve-se leptospirose icterohemorrágica, manifestando-se como hemorragia, insuficiência renal e icterícia. A cultura demora semanas, por isso são utilizados outros testes de diagnóstico, como a serologia e a microscopia de campo escuro. O tratamento é principalmente com penicilina.
  • Babesiose: uma infeção transmitida por carraças, causada por Babesia. Os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar febre, fadiga, mal-estar e artralgias. Os pacientes asplénicos, imunocomprometidos e idosos estão em risco de doença grave, caracterizada por anemia hemolítica, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, insuficiência renal e morte. O diagnóstico baseia-se num esfregaço de sangue periférico, testes serológicos e PCR. A antibioterapia, como a atovaquona mais azitromicina, é o tratamento.
  • Erliquiose e anaplasmose: infeções transmitidas por carraças, causadas por Ehrlichia chaffeensis e Anaplasmosis phagocytophilum, respetivamente. Os sintomas incluem febre, cefaleias e mal-estar. É incomum aparecer uma erupção cutânea, mas esta pode parecer petéquial ou maculopapular. O diagnóstico baseia-se na serologia ou PCR. O tratamento de ambas as doenças é com doxiciclina.
  • Febre maculosa das Montanhas Rochosas: doença causada por Rickettsia rickettsii, que se apresenta com febre, fadiga, cefaleias e erupção cutânea após uma picada de carraça (carraça Dermacentor). O diagnóstico baseia-se nas características clínicas, biópsia da erupção cutânea e testes serológicos. O tratamento é com antibióticos, incluindo a doxiciclina.
  • Tifo epidémico: doença transmitida por piolhos, causada por Rickettsia prowazekii, e apresenta-se com mialgias, artralgias, erupção cutânea e encefalite. A erupção cutânea começa no tronco e espalha-se para a periferia até às extremidades. O diagnóstico baseia-se no quadro clínico e testes serológicos. O tratamento é com antibióticos, incluindo a doxiciclina.
  • Mononucleose infeciosa: doença causada pelo vírus Epstein-Barr caracterizada por febre, fadiga, linfadenopatias e faringite. O diagnóstico baseia-se nas características clínicas e testes laboratoriais, como o teste de anticorpos heterófilos ou serologias. O tratamento é de suporte.
  • Malária: infeção causada por Plasmodium. Os pacientes também podem apresentar febre periódica. Outros sintomas incluem rigidez, suores noturnos, diarreia, dores abdominais, convulsões, anemia hemolítica e esplenomegalia. O diagnóstico é confirmado pela visualização de Plasmodium no esfregaço de sangue periférico e baseia-se num teste rápido para a deteção de antigénios de Plasmodium. O tratamento com antimaláricos depende da espécie.
  • Febre tifoide: doença sistémica causada por Salmonella enterica serotipo typhi. Os pacientes podem apresentar febre alta, dores abdominais e manchas rosadas (erupção cutânea) no corpo. Ao contrário da febre recorrente, a febre tifoide manifesta-se predominantemente com sintomas gastrointestinais. O diagnóstico baseia-se na apresentação clínica e é confirmado por cultura. O tratamento é com antibióticos, incluindo ceftriaxona, fluoroquinolonas, e azitromicina.
  • Brucelose: infeção causada por Brucella, com propagação predominantemente após a ingestão de produtos lácteos não pasteurizados ou contacto direto com produtos animais infetados. As manifestações clínicas incluem febre, artralgias, mal-estar, linfadenopatias e hepatoesplenomegalia. O diagnóstico baseia-se nas manifestações clínicas, histórico de exposição, serologias e cultura. O tratamento da brucelose envolve uma combinação de antibióticos, incluindo doxiciclina, rifampicina e aminoglicosídeos.

Referências

  1. Barbour, A.G. (2020). Clinical features, diagnosis, and management of relapsing fever. In Mitty, J. (Ed.), UpToDate. Retrieved December 21, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-management-of-relapsing-fever
  2. Barbour, A.G. (2020). Microbiology, pathogenesis, and epidemiology of relapsing fever. In Mitty, J. (Ed.), UpToDate. Retrieved December 27, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/microbiology-pathogenesis-and-epidemiology-of-relapsing-fever
  3. Bush, L.M., and Vazquez-Pertejo, M.T. (2020). Relapsing fever. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved December 22, 2020, from https://www.merckmanuals.com/professional/infectious-diseases/spirochetes/relapsing-fever
  4. Bobkova, E., and Kauser, A. (2017). Relapsing fever. In Bronze, M.S. (Ed.), Medscape. Retrieved December 22, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/227272-overview
  5. Snowden, J., Yarrarapu, S.N.S, and Oliver, T.I. (2020). Relapsing fever. [online] StatPearls. Retrieved December 29, 2020, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441913/

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