Febre Recorrente

Descrição Geral

Microorganismo etiológico

• Borrelia spp.:
  • Espiroqueta (morfologia em espiral)
  • Gram negativa (fraco)
  • Pode ser observada em microscopia de campo escuro, com a coloração Wright ou Giemsa
  • Apresenta filamentos axiais para motilidade
  • Microaerófila
  • Cultura difícil
• Doenças associadas:
  • A febre recorrente transmitida por carraças é causada por várias espécies de Borrelia, incluindo:
    • B. hermsii, B. turicatae: as mais comuns na América do Norte
    • B. miyamotoi
    • B. hispanica
    • B. duttoni
    • B. persica
  • A febre recorrente transmitida por piolhos é causada por B. recurrentis.

Epidemiologia

Febre recorrente transmitida por carraças:

• Localizações:
  • Estados Unidos (oeste do Rio Mississippi, locais montanhosos)
  • América do Norte, Central e do Sul
  • Ásia
  • África
  • Região mediterrânica
• Frequentemente observada nos meses de verão (com pico em agosto)
• Mortalidade:
  • < 2% em pacientes tratados
  • 4%–10% em pacientes não tratados (percentagens mais elevadas nas infeções por B. duttoni )

Febre recorrente transmitida por piolhos:

• Endémica nos países em desenvolvimento em África, como a Etiópia, o Sudão e a Somália.
• Ocorre frequentemente em áreas de guerra, fome, sobrelotação (sem-abrigo) e migração em massa (refugiados).
• Atinge o pico durante a estação das chuvas.
• Mortalidade:
  • 4% em pacientes tratados
  • 10%–70% em pacientes não tratados

Patogénese

Transmissão da febre recorrente transmitida por carraças

• Hospedeiros reservatório:
  • Roedores (B. turicatae, B. hispanica, B. miyamotoi)
  • Pássaros (B. hermsii)
  • Morcegos (B. persica)
• Vetor de transmissão:
  • Carraças Ornithodoros (B. duttoni, B. hermsii, B. turicatae, B. hispanica, B. persica)
  • Carraças Ixodes (B. miyamotoi)
• Grupos em risco:
  • Caminhantes
  • Campistas
  • Espeleísmo
  • Trabalhadores da madeira
  • Indivíduos residentes em determinadas casas (cabanas rústicas/de madeira, com telhado de colmo, com paredes e pisos de lama)

Transmissão de febre recorrente transmitida por piolhos

• Hospedeiros reservatório: humanos
• Vetor de transmissão: Pediculus humanus corporis (piolho-do-corpo-humano)
• Grupos em risco:
  • Refugiados
  • Sem-abrigo

Fisiopatologia

• A Borrelia entra no corpo através de:
  • Saliva da picada de carraça na febre recorrente transmitida por carraças
  • Pele ou membranas mucosas na febre recorrente transmitida por piolhos
    • Ocorre quando o piolho é esmagado por seres humanos.
    • B. recurrentis cresce na cavidade corporal do piolho, mas não aparece na saliva ou nas fezes do piolho.
• As espiroquetas entram na circulação sanguínea.
  • A replicação ocorre a cada 6-12 horas.
  • Os sintomas ocorrem em conjunto com a espiroquetemia (presença de espiroquetas no sangue).
    • Sintomas generalizados (por exemplo, febre, mialgias)
    • Sintomas não focais do SNC
    • Aderência das espiroquetas às células sanguíneas → microagregados → oclusão dos pequenos vasos e sequestro hepático e esplénico de células sanguíneas → disfunção orgânica
  • Permite a disseminação orgânica → invasão dos tecidos:
    • Hepatoesplenomegalia
    • Disfunção orgânica
    • Anomalias focais do SNC
    • Pode atravessar a barreira materno-fetal → inflamação e comprometimento da placenta → restrição de crescimento intrauterino e infeção congénita
• O sistema imunitário tenta eliminar a doença.
  • Formação de anticorpos dirigidos às lipoproteínas de superfície das espiroquetas
  • Opsonização e fixação do complemento → lise de espiroquetas
  • Produtos de lise (lipoproteínas e produtos bacterianos) → causam agravamento dos sintomas com febre, hipotensão e choque/fase de crise
  • Fase de crise: sintomas semelhantes à reação de Jarisch-Herxheimer
• Os períodos de apirexia surgem quando as espiroquetas são eliminadas da corrente sanguínea.
• A variação antigénica permite que algumas espiroquetas escapem ao sistema imune e reapareçam mais tarde → formam-se ciclos de doença → recorrência da febre e dos sintomas

Apresentação Clínica

Cronologia da febre recorrente

• Período de incubação: 3-12 dias
• Recorrência: períodos febris intercalados com períodos de alguns dias em apirexia
• Fase/período febril:
  • Episódio febril caracterizado por início súbito de febre que dura:
    • 1-3 dias na febre recorrente transmitida por carraças
    • 3-6 dias na febre recorrente transmitida por piolhos
  • O 1º episódio é normalmente o mais grave.
  • O episódio febril termina na fase de crise, que dura 15 a 30 minutos.
• Fase de crise:
  • A mortalidade está mais frequentemente associada a esta fase.
  • Caracterizada por rigidez e aumento da temperatura, frequência cardíaca e pressão sanguínea.
  • Seguida por episódio de diaforese, ↓ temperatura e hipotensão com várias horas de duração
• Período apirético: depois do período febril, e pode durar 4-14 dias
• Recorrência:
  • A febre tende a ser mais ligeira a cada recidiva.
  • Febre recorrente transmitida por carraças: com múltiplas recidivas.
  • Febre recorrente transmitida por piolhos: geralmente com uma única recidiva, simples e mais ligeira

Sintomas e manifestações associadas

• Geral:
  • Cefaleias
  • Mialgias
  • Artralgias
  • Calafrios
  • Náuseas
  • Dores abdominais
  • Diarreia
• Hepáticas:
  • Icterícia
  • Hepatoesplenomegalia
• Cardiopulmonar:
  • Miocardite (em ambas: na febre recorrente transmitida por carraças e na febre recorrente transmitida por piolhos)
  • Tosse não produtiva (febre recorrente transmitida por piolhos)
  • SDRA (ocorre durante a fase de crise da febre recorrente transmitida por carraças)
• Neurológico:
  • Delirium
  • Letargia
  • Tonturas
  • Coma
  • Sinais focais (devido a espiroquetemia) associados à febre recorrente transmitida por carraças:
    • Hemiplegia
    • Nevrite craniana (com paralisia de Bell e/ou surdez)
    • Mielite
    • Meningite ou meningoencefalite
    • Radiculopatia
• Oftalmológico (mais comum na febre recorrente transmitida por carraças):
  • Iridociclite
  • Panoftalmite
  • O envolvimento bilateral pode levar a perda de visão.
• Dermatológica (mais comum em febre recorrente transmitida por carraças):
  • Pode existir uma erupção cutânea macular ou purpúrea.
  • Eritema multiforme
• Achados hematológicos devido à ↓ plaquetas, fatores de coagulação (mais comuns na febre recorrente transmitida por piolhos):
  • Epistáxis
  • Hemoptises
  • Petéquias e equimoses
  • Coagulação intravascular disseminada

Prognóstico

Achados de mau prognóstico:

• Letargia ou coma
• Pneumonia
• Miocardite
• Hemorragia difusa
• Doença hepática grave
• Desnutrição
• Coinfeção por tifo, malária, febre tifóide

Diagnóstico

• O esfregaço de sangue em gota fino e espessa é o primeiro passo:
  • Tentativa de visualização dos microrganismos usando:
    • Coloração de Giemsa ou Wright
    • Microscopia de campo escuro
    • Imunofluorescência
  • Idealmente realizado entre o início e o pico da febre
  • É mais difícil a sua observação após início da descida da temperatura
• Em amostras de tecido: coloração de prata ou imunofluorescência
• Caso o esfregaço de sangue não apresente alterações, mas exista uma elevada suspeita clínica:
  • A PCR pode ser realizada em amostras de sangue, liquor ou tecido.
  • Cultura:
    • Requer meios de cultura especiais
    • Poucos laboratórios têm esta capacidade.

Outros testes e achados de suporte:

• Hemograma:
  • Anemia normocítica ou hemolítica
  • Leucopenia durante uma crise
  • Trombocitopenia
• ↑ Velocidade de sedimentação
• ↑ Transaminases e bilirrubina não-conjugadas
• ↑ tempo de protrombina e tromboplastina parcial
• Análise do LCR:
  • ↑ Monócitos
  • ↑ Proteínas
  • Glicose normal
• ECG: na miocardite apresenta prolongamento do intervalo QTc
• Radiografia do tórax: pode apresentar edema pulmonar

Tratamento

Febre recorrente transmitida por carraças

• A maioria dos pacientes necessitará de internamento devido à gravidade dos sintomas.
• Antibioterapia:
  • Inicialmente intravenosa (IV):
    • Penicilina G
    • Ceftriaxone (é preferível se existir envolvimento neurológico)
  • Transição para oral, se clinicamente estável:
    • Doxiciclina
    • Azitromicina

Febre recorrente transmitida por piolhos

A maioria dos pacientes pode ser tratada com uma única dose de:

• Penicilina G
• Doxiciclina ou tetraciclina
• Eritromicina

Reação de Jarisch-Herxheimer

• Causada por uma resposta imunológica aos antigénios libertados pela eliminação das espiroquetas
• Sintomas:
  • Rigidez
  • Mialgias
  • Aumento da temperatura
  • Aumento da frequência respiratória
  • Hipotensão
• Todos os pacientes devem ser monitorizados após início da terapêutica.
  • Ocorre frequentemente em 4-6 horas
  • Pode durar 24 horas
  • Observada em:
    • Aproximadamente 80% dos pacientes com febre recorrente transmitida por piolhos
    • Aproximadamente 50% dos pacientes com febre recorrente transmitida por carraças
• Tratamento de suporte:
  • Antipiréticos (por exemplo, acetaminofeno, aspirina, ibuprofeno)
  • Fluidoterapia IV

Prevenção e Profilaxia

Prevenção da febre recorrente transmitida por carraças

• Evitar infestações por roedores.
• Selar pisos e paredes das casas.
• Usar repelentes para carraças.

Prevenção da febre recorrente transmitida por piolhos

• Reforçar higiene.
• Lavar a roupa.
• Evitar aglomerações de pessoas.

Profilaxia pós-exposição

• Deve ser dada a pacientes:
  • Com alto risco de infeção
  • Com suspeita de exposição
  • Em áreas endémicas
  • Após inoculação acidental (com sangue infetado ou com cultura em laboratório)
• Opções de antibiótico:
  • Doxiciclina
  • Tetraciclina

Diagnóstico Diferencial

• Doença de Lyme: uma infeção causada por B. burgdorferi, transmitida pela carraça Ixodes. A apresentação depende do estadio da doença e pode existir uma erupção cutânea característica – eritema migrans. Em fases posteriores é comum o aparecimento de manifestações neurológicas, cardíacas, oculares e articulares. O diagnóstico depende dos achados clínicos e da exposição a carraças, apoiado por testes serológicos. O tratamento é feito com antibioterapia.
• Leptospirose: uma doença causada por Leptospira interrogans. A leptospirose causa uma doença semelhante à gripe na maioria dos casos e as manifestações são bifásicas. Em cerca de 10% das infecções, desenvolve-se leptospirose icterohemorrágica, manifestando-se como hemorragia, insuficiência renal e icterícia. A cultura demora semanas, por isso são utilizados outros testes de diagnóstico, como a serologia e a microscopia de campo escuro. O tratamento é principalmente com penicilina.
• Babesiose: uma infeção transmitida por carraças, causada por Babesia. Os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar febre, fadiga, mal-estar e artralgias. Os pacientes asplénicos, imunocomprometidos e idosos estão em risco de doença grave, caracterizada por anemia hemolítica, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, insuficiência renal e morte. O diagnóstico baseia-se num esfregaço de sangue periférico, testes serológicos e PCR. A antibioterapia, como a atovaquona mais azitromicina, é o tratamento.
• Erliquiose e anaplasmose: infeções transmitidas por carraças, causadas por Ehrlichia chaffeensis e Anaplasmosis phagocytophilum, respetivamente. Os sintomas incluem febre, cefaleias e mal-estar. É incomum aparecer uma erupção cutânea, mas esta pode parecer petéquial ou maculopapular. O diagnóstico baseia-se na serologia ou PCR. O tratamento de ambas as doenças é com doxiciclina.
• Febre maculosa das Montanhas Rochosas: doença causada por Rickettsia rickettsii, que se apresenta com febre, fadiga, cefaleias e erupção cutânea após uma picada de carraça (carraça Dermacentor). O diagnóstico baseia-se nas características clínicas, biópsia da erupção cutânea e testes serológicos. O tratamento é com antibióticos, incluindo a doxiciclina.
• Tifo epidémico: doença transmitida por piolhos, causada por Rickettsia prowazekii, e apresenta-se com mialgias, artralgias, erupção cutânea e encefalite. A erupção cutânea começa no tronco e espalha-se para a periferia até às extremidades. O diagnóstico baseia-se no quadro clínico e testes serológicos. O tratamento é com antibióticos, incluindo a doxiciclina.
• Mononucleose infeciosa: doença causada pelo vírus Epstein-Barr caracterizada por febre, fadiga, linfadenopatias e faringite. O diagnóstico baseia-se nas características clínicas e testes laboratoriais, como o teste de anticorpos heterófilos ou serologias. O tratamento é de suporte.
• Malária: infeção causada por Plasmodium. Os pacientes também podem apresentar febre periódica. Outros sintomas incluem rigidez, suores noturnos, diarreia, dores abdominais, convulsões, anemia hemolítica e esplenomegalia. O diagnóstico é confirmado pela visualização de Plasmodium no esfregaço de sangue periférico e baseia-se num teste rápido para a deteção de antigénios de Plasmodium. O tratamento com antimaláricos depende da espécie.
• Febre tifoide: doença sistémica causada por Salmonella enterica serotipo typhi. Os pacientes podem apresentar febre alta, dores abdominais e manchas rosadas (erupção cutânea) no corpo. Ao contrário da febre recorrente, a febre tifoide manifesta-se predominantemente com sintomas gastrointestinais. O diagnóstico baseia-se na apresentação clínica e é confirmado por cultura. O tratamento é com antibióticos, incluindo ceftriaxona, fluoroquinolonas, e azitromicina.
• Brucelose: infeção causada por Brucella, com propagação predominantemente após a ingestão de produtos lácteos não pasteurizados ou contacto direto com produtos animais infetados. As manifestações clínicas incluem febre, artralgias, mal-estar, linfadenopatias e hepatoesplenomegalia. O diagnóstico baseia-se nas manifestações clínicas, histórico de exposição, serologias e cultura. O tratamento da brucelose envolve uma combinação de antibióticos, incluindo doxiciclina, rifampicina e aminoglicosídeos.