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Fiebre Recurrente

La fiebre recurrente es una enfermedad transmitida por vectores y causada por múltiples especies de la espiroqueta Borrelia. Existen dos formas principales de fiebre recurrente: la fiebre recurrente transmitida por garrapatas (causada por múltiples especies, como B. hermsii, B. miyamotoi y B. turicatae) y la fiebre recurrente transmitida por piojos (causada por B. recurrentis). Los pacientes pasan por etapas recurrentes de fiebre, fase de crisis y períodos afebriles. Las manifestaciones graves pueden incluir miocarditis, síndrome de dificultad respiratoria aguda y meningitis. El diagnóstico se basa en los antecedentes clínicos y en la visualización de espiroquetas en un frotis de sangre grueso y fino obtenido durante un episodio febril. El tratamiento de la fiebre recurrente es con antibióticos, como la doxiciclina, la penicilina o la ceftriaxona. Los pacientes deben ser vigilados de cerca para detectar la reacción de Jarisch-Herxheimer.

Última actualización: 26 Mar, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Organismo causante

  • Borrelia spp.:
    • Espiroquetas (morfología espiral)
    • Gram negativo (débil)
    • Puede visualizarse mediante microscopía de campo oscuro, tinción de Wright o tinción de Giemsa
    • Posee filamentos axiales para la motilidad
    • Microaerófilo
    • Difícil de cultivar
  • Enfermedades asociadas:
    • La fiebre recurrente transmitida por garrapatas es causada por múltiples especies de Borrelia, incluyendo:
      • B. hermsii, B. turicatae: más comunes en Norteamérica
      • B. miyamotoi
      • B. hispanica
      • B. duttoni
      • B. persica
    • La fiebre recurrente transmitida por piojos es causada por B. recurrentis.
May-gruenwald-giemsa mostrando borrellia recurrentis

Frotis de sangre fina teñido con May-Grünwald-Giemsa (MGG, por sus siglas en inglés) que muestra numerosas espiroquetas (flechas) identificadas como Borrelia recurrentis

Imagen: “Tinción MGG” por Department of Clinical and Biomedical Sciences Luigi Sacco, University of Milano, Milano, Italy. Licencia: CC BY 4.0

Epidemiología

Fiebre recurrente transmitida por garrapatas:

  • Ubicación:
    • Estados Unidos (al oeste del río Misisipi, lugares montañosos)
    • América del Norte, Central y del Sur
    • Asia
    • África
    • Región mediterránea
  • Se ve con frecuencia en los meses de verano (los picos son en agosto)
  • Mortalidad:
    • < 2% en pacientes tratados
    • 4%–10% en pacientes no tratados (el más alto en infecciones por B. duttoni)

Fiebre recurrente transmitida por piojos:

  • Endémica en países en desarrollo de África, como Etiopía, Sudán y Somalia
  • Suele ocurrir en zonas de guerra, hambruna, hacinamiento (personas sin hogar) y migración masiva (refugiados)
  • Los casos alcanzan su punto máximo durante la temporada de lluvias.
  • Mortalidad:
    • 4% en pacientes tratados
    • 10%–70% en pacientes no tratados

Patogénesis

Ciclo de vectores de la fiebre recurrente

Los vectores y reservorios de Borrelia en la fiebre recurrente

Imagen por Lecturio.

Transmisión de la fiebre recurrente transmitida por garrapatas

  • Huéspedes reservorios:
    • Roedores (B. turicatae, B. hispanica, B. miyamotoi)
    • Aves (B. hermsii)
    • Murciélagos (B. persica)
  • Vector de transmisión:
    • Garrapatas Ornithodoros (B. duttoni, B. hermsii, B. turicatae, B. hispanica, B. persica)
    • Garrapatas Ixodes (B. miyamotoi)
  • Grupos de riesgo:
    • Excursionistas
    • Campistas
    • Espeleólogos
    • Carpinteros
    • Personas que residen en determinadas viviendas (cabañas rústicas/de madera, con techo de paja, paredes y suelos de barro)

Transmisión de la fiebre recurrente transmitida por piojos

  • Huéspedes reservorios: humanos
  • Vector de transmisión: Pediculus humanus corporis (piojo del cuerpo humano)
  • Grupos de riesgo:
    • Refugiados
    • Personas sin hogar

Fisiopatología

  • Borrelia entra en el cuerpo a través de:
    • Picadura de garrapata a través de la saliva de la garrapata en fiebre recurrente trasmitida por garrapatas
    • Piel o mucosas en fiebre recurrente transmitida por piojos
      • Se produce cuando el piojo es aplastado por los humanos
      • B. recurrentis crece en la cavidad corporal del piojo, pero no aparece en la saliva ni en las heces del piojo.
  • Las espiroquetas entran en la irrigacion.
    • La replicación se produce cada 6–12 horas.
    • Los síntomas se producen junto con la espiroquetemia (espiroquetas en la sangre).
      • Síntomas generalizados (e.g., fiebre, mialgia)
      • Síntomas no focales del SNC
      • Adherencia de las espiroquetas a las células sanguíneas → microagregados → oclusión de pequeños vasos y secuestro de células sanguíneas en el bazo y el hígado → disfunción de órganos
    • Permite la diseminación a órganos de todo el cuerpo → invasión de tejidos:
      • Hepatoesplenomegalia
      • Deterioro de la función de los órganos
      • Anomalías focales del SNC
      • Puede atravesar la barrera materno-fetal → inflamación y alteración de la placenta → retraso del crecimiento intrauterino e infección congénita
  • El sistema inmunitario intenta eliminar la enfermedad.
    • Creación de anticuerpos dirigidos a las lipoproteínas de superficie de las espiroquetas
    • Opsonización y fijación del complemento → lisis de las espiroquetas
    • Productos de lisis (lipoproteínas y productos bacterianos) → causan un empeoramiento de los síntomas con fiebre, hipotensión y fase de shock/crisis
    • Fase de crisis: síntomas similares a la reacción de Jarisch-Herxheimer
  • Los períodos afebriles se producen cuando las espiroquetas se eliminan de la sangre.
  • La variación antigénica permite a algunas espiroquetas evadir el sistema inmunitario y reaparecer más tarde → crea ciclos de la enfermedad → recaídas de fiebre y síntomas

Presentación Clínica

Cronología de la fiebre recurrente

  • Periodo de incubación: 3–12 días
  • Curso recurrente: periodos febriles con periodos afebriles de algunos días
  • Fase/periodo febril:
    • Episodio febril caracterizado por la aparición súbita de fiebre que dura:
      • 1–3 días en fiebre recurrente trasmitida por garrapatas
      • 3–6 días en fiebre recurrente transmitida por piojos
    • El 1er episodio suele ser el más grave.
    • El episodio febril termina en una fase de crisis que dura entre 15–30 minutos.
  • Fase de crisis:
    • La mortalidad es la más comúnmente asociada a esta fase.
    • Se caracteriza por el rigor y el aumento de la temperatura, la frecuencia cardíaca y la presión arterial
    • Seguido de varias horas de diaforesis, temperatura ↓ e hipotensión
  • Período afebril: sigue al período febril y puede durar de 4–14 días
  • Recaída:
    • La fiebre tiende a ser más leve con cada recaída.
    • Fiebre recurrente transmitida por garrapatas: Se experimentan múltiples recaídas.
    • Fiebre recurrente transmitida por piojos: generalmente una sola recaída más leve

Síntomas y manifestaciones asociadas

  • General:
    • Cefalea
    • Mialgia
    • Artralgia
    • Escalofríos
    • Náuseas
    • Dolor abdominal
    • Diarrea
  • Hepáticas:
    • Ictericia
    • Hepatoesplenomegalia
  • Cardiopulmonar:
    • Miocarditis (tanto fiebre recurrente trasmitida por garrapatas como fiebre recurrente trasmitida por piojos)
    • Tos no productiva (fiebre recurrente trasmitida por piojos)
    • Síndrome de dificultad respiratoria aguda (se produce durante la fase de crisis de la fiebre recurrente trasmitida por garrapatas)
  • Neurológico:
    • Delirio
    • Estupor
    • Mareos
    • Coma
    • Signos localizados (debido a la espiroquetemia) asociados a la fiebre recurrente trasmitida por garrapatas:
      • Hemiplejia
      • Neuritis craneal (que provoca parálisis de Bell y/o sordera)
      • Mielitis
      • Meningitis o meningoencefalitis
      • Radiculopatía
  • Oftalmológico (más común en fiebre recurrente trasmitida por garrapatas):
    • Iridociclitis
    • Panoftalmitis
    • La afectación bilateral puede provocar la pérdida de visión.
  • Dermatológico (más común en fiebre recurrente trasmitida por garrapatas):
    • Puede aparecer una erupción macular o purpúrica.
    • Eritema multiforme
  • Hallazgos hematológicos debidos a ↓ plaquetas, factores de coagulación (más frecuentes en fiebre recurrente trasmitida por piojos):
    • Epistaxis
    • Hemoptisis
    • Petequias y equimosis
    • Coagulación intravascular diseminada

Pronóstico

Hallazgos indicativos de un mal pronóstico:

  • Estupor o coma
  • Neumonía
  • Miocarditis
  • Hemorragia difusa
  • Enfermedad hepática grave
  • Desnutrición
  • Coinfección con tifus, malaria, tifoidea

Diagnóstico

  • El frotis de sangre gruesa y fina es el 1er paso:
    • Intenta visualizar los microorganismos utilizando:
      • Tinción de Giemsa o Wright
      • Microscopía de campo oscuro
      • Inmunofluorescencia
    • Óptimo entre el inicio y el pico de fiebre
    • Menor rendimiento, una vez que la temperatura disminuye
  • Para muestras de tejido: tinción de plata o inmunofluorescencia
  • Si el frotis sanguíneo no es indicativo, pero hay una alta sospecha clínica:
    • La PCR puede realizarse con muestras de sangre, LCR o tejidos.
    • Cultivo:
      • Requiere medios de cultivo especiales
      • Solo unos pocos laboratorios tienen esta capacidad.
Frotis de sangre para diagnosticar la infección por borrellia

Frotis de sangre que muestra Borrelia:
Frotis sanguíneo de un paciente con fiebre recurrente transmitida por garrapatas secundaria a Borrelia hispanica. Se observan espirales irregulares de espiroquetas.

Imagen: “Frotis sanguíneo” por Irmin Leen et al. Licencia: CC BY 4.0

Otras pruebas y resultados de apoyo:

  • Hemograma
    • Anemia normocítica o hemolítica
    • Leucopenia durante una crisis
    • Trombocitopenia
  • ↑ Velocidad de sedimentación globular
  • ↑ Aminotransferasas y bilirrubina no conjugada
  • ↑ Protrombina y tromboplastina parcial
  • Análisis del LCR:
    • ↑ Monocitos
    • ↑ Proteína
    • Glucosa normal
  • ECG: en la miocarditis, intervalo QTc prolongado
  • Radiografía de tórax: puede mostrar un edema pulmonar

Tratamiento

Fiebre recurrente transmitida por garrapatas

  • La mayoría de los pacientes requerirán hospitalización debido a los síntomas graves.
  • Terapia con antibióticos:
    • Terapia inicial intravenosa:
      • Penicilina G
      • Ceftriaxona (preferida para la afectación neurológica)
    • Transición a la vía oral, una vez que esté clínicamente estable:
      • Doxiciclina
      • Azitromicina

Fiebre recurrente transmitida por piojos

La mayoría de los pacientes pueden ser tratados con una sola dosis de:

  • Penicilina G
  • Doxiciclina o tetraciclina
  • Eritromicina

Reacción Jarisch-Herxheimer

  • Causada por una respuesta inmunitaria a los antígenos liberados por las espiroquetas que están siendo eliminadas
  • Síntomas:
    • Rigores
    • Mialgias
    • Aumento de la temperatura
    • Aumento de la frecuencia respiratoria
    • Hipotensión
  • Todos los pacientes deben ser controlados tras el inicio de la terapia.
    • Suele ocurrir en 4–6 horas
    • Puede durar hasta 24 horas
    • Visto en:
      • Aproximadamente el 80% de los pacientes con fiebre recurrente transmitida por piojos
      • Aproximadamente el 50% de los pacientes con fiebre recurrente transmitida por garrapatas
  • Se pueden dar cuidados de soporte:
    • Antipiréticos (e.g., paracetamol, aspirina, ibuprofeno)
    • Fluidos intravenosos

Prevención y Profilaxis

Prevención de la fiebre recurrente transmitida por garrapatas

  • Evitar la infestación de roedores.
  • Sellar los suelos y las paredes de las casas.
  • Utilizar repelentes de garrapatas.

Prevención de la fiebre recurrente transmitida por piojos

  • Mejorar la higiene.
  • Lavar la ropa.
  • Evitar aglomeraciones.

Profilaxis posterior a la exposición

  • Proporcionado a individuos:
    • Con alto riesgo de infección
    • Con sospecha de exposición
    • En las zonas endémicas
    • Tras una inoculación accidental (sangre infectada o cultivo en un laboratorio)
  • Opciones de antibióticos:
    • Doxiciclina
    • Tetraciclina

Diagnóstico Diferencial

  • Enfermedad de Lyme: infección causada por B. burgdorferi, que se transmite por la garrapata Ixodes. La presentación depende de la fase de la enfermedad y puede incluir una erupción eritematosa característica. Las manifestaciones neurológicas, cardíacas, oculares y articulares también son comunes en las etapas posteriores. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y en la exposición a las garrapatas y se apoya en pruebas serológicas. Se utilizan antibióticos para el tratamiento.
  • Leptospirosis: enfermedad causada por Leptospira interrogans. La leptospirosis provoca una enfermedad leve de tipo gripal en la mayoría de los casos y las manifestaciones son bifásicas. En aproximadamente el 10% de las infecciones, se desarrolla una leptospirosis icterohemorrágica que se manifiesta con hemorragia, insuficiencia renal e ictericia. El cultivo bacteriano tarda semanas, por lo que se utilizan otras pruebas de diagnóstico como la serología y la microscopía de campo oscuro. El tratamiento es principalmente con penicilina.
  • Babesiosis: infección transmitida por garrapatas y causada por Babesia. Los pacientes pueden ser asintomáticos o desarrollar fiebre, fatiga, malestar y artralgias. Los pacientes asplénicos, inmunodeprimidos y de edad avanzada corren el riesgo de padecer una enfermedad grave, que puede provocar anemia hemolítica, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, insuficiencia renal y muerte. El diagnóstico se basa en un frotis de sangre periférica, pruebas serológicas y PCR. El tratamiento es con antibióticos, como la atovaquona más azitromicina.
  • Erliquiosis y anaplasmosis: infecciones transmitidas por garrapatas causadas por Ehrlichia chaffeensis y Anaplasmosis phagocytophilum, respectivamente. Los síntomas incluyen fiebre, dolor de cabeza y malestar general. La erupción es poco frecuente, pero puede ser petequial o maculopapular. El diagnóstico se basa en la serología o la PCR. El tratamiento de ambas enfermedades es con doxiciclina.
  • Fiebre de las Montañas Rocosas: enfermedad causada por Rickettsia rickettsii que se presenta con fiebre, fatiga, dolor de cabeza y una erupción tras la picadura de una garrapata (garrapata Dermacentor). El diagnóstico se basa en las características clínicas, la biopsia de la erupción y las pruebas serológicas. El tratamiento es con antibióticos, incluyendo la doxiciclina.
  • Tifus epidémico: enfermedad transmitida por piojos y causada por Rickettsia prowazekii que se presenta con mialgias, artralgias, erupciones y encefalitis. La erupción comienza en el tronco y se extiende hacia las extremidades. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y en las pruebas serológicas. El tratamiento es con antibióticos, incluyendo la doxiciclina.
  • Mononucleosis infecciosa: enfermedad causada por el virus de Epstein-Barr que se caracteriza por fiebre, fatiga, linfadenopatía y faringitis. El diagnóstico se basa en las características clínicas y en las pruebas, utilizando una prueba de anticuerpos heterófilos o la serología. El tratamiento es con cuidados de soporte.
  • Malaria: infección causada por Plasmodium. Los pacientes también pueden presentar fiebre periódica. Otros síntomas son rigores, sudores nocturnos, diarrea, dolor abdominal, convulsiones, anemia hemolítica y esplenomegalia. El diagnóstico se confirma mediante la visualización de Plasmodium en un frotis periférico y se basa en una prueba rápida de detección de antígenos de Plasmodium. El tratamiento con antimaláricos depende de la especie.
  • Fiebre tifoidea: una enfermedad sistémica causada por Salmonella enterica serotipo typhi. Los pacientes pueden tener fiebre alta, dolor abdominal y manchas rosas (erupciones) en el cuerpo. A diferencia de la fiebre recurrente, la fiebre tifoidea se manifiesta predominantemente con síntomas gastrointestinales. El diagnóstico se basa en la presentación clínica y se confirma mediante estudios de cultivo. El tratamiento es con antibióticos, incluyendo ceftriaxona, fluoroquinolonas y azitromicina.
  • Brucelosis: infección causada por Brucella, que se propaga principalmente tras la ingestión de productos lácteos no pasteurizados o el contacto directo con productos animales infectados. Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre, artralgias, malestar, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia. El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas, los antecedentes de exposición, la serología y los estudios de cultivo. El tratamiento de la brucelosis implica una combinación de antibióticos, como la doxiciclina, la rifampicina y los aminoglucósidos.

Referencias

  1. Barbour, A.G. (2020). Clinical features, diagnosis, and management of relapsing fever. In Mitty, J. (Ed.), UpToDate. Obtenido el 21 de diciembre de 2020, de https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-management-of-relapsing-fever
  2. Barbour, A.G. (2020). Microbiology, pathogenesis, and epidemiology of relapsing fever. In Mitty, J. (Ed.), UpToDate. Obtenido el 27 de diciembre de 2020, de https://www.uptodate.com/contents/microbiology-pathogenesis-and-epidemiology-of-relapsing-fever
  3. Bush, L.M., y Vazquez-Pertejo, M.T. (2020). Relapsing fever. [online] MSD Manual Professional Version. Obtenido el 22 de diciembre de 2020, de https://www.merckmanuals.com/professional/infectious-diseases/spirochetes/relapsing-fever
  4. Bobkova, E., y Kauser, A. (2017). Relapsing fever. In Bronze, M.S. (Ed.), Medscape. Obtenido el 22 de diciembre de 2020, de https://emedicine.medscape.com/article/227272-overview
  5. Snowden, J., Yarrarapu, S.N.S, y Oliver, T.I. (2020). Relapsing fever. [online] StatPearls. Obtenido el 29 de diciembre de 2020, de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441913/

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