Imagiologia do Coração e dos Grandes Vasos

Raio-X do Tórax

Descrição geral

• Radiografia de tórax: exame de imagem mais frequentemente utilizado para a avaliação do coração e dos grandes vasos; geralmente é o exame inicial antes de se utilizar outras ferramentas de diagnóstico mais dispendiosas:
  • A sombra da silhueta cardíaca permite avaliar o tamanho e a forma do coração e dos vasos principais.
  • As alterações do parênquima pulmonar também nos fornecem informações acerca de patologias pulmonares secundárias a anomalias cardíacas (por exemplo, edema pulmonar).
  • Também utilizado na avaliação do mediastino.
• Incidências específicas:
  • Posteroanterior (PA):
    • A chapa fica encostada ao tórax anterior.
    • Os feixes de raio X atravessam o corpo do doente de posterior → anterior.
  • Anteroposterior (AP):
    • A chapa fica encostada às costas do doente.
    • Os raios X atravessam na direção anterior → posterior através do doente.
  • Lateral (de perfil):
    • Doente em ortostatismo.
    • A chapa fica encostada ao lado esquerdo ou direito do doente.
  • Lateral em decúbito:
    • Doente em decúbito dorsal.
    • A chapa fica encostada ao lado do doente.
    • Geralmente o lado esquerdo fica para baixo sobre a mesa.
• Penetração: grau em que a radiação atravessou o corpo, resultando numa imagem mais escura ou mais clara.
  • Boa penetração:
    • As costelas são apenas ligeiramente visíveis atrás do coração.
    • As marcas vasculares não são proeminentes, mas são evidentes.
  • Subpenetração: a imagem parece mais branca e as caraterísticas são menos evidentes.
  • Sobrepenetração: a imagem parece mais escura e as caraterísticas são menos evidentes.

Anatomia

As seguintes estruturas devem ser identificadas e analisadas quanto a alterações do tamanho ou da forma:

• Incidência PA:
  • Estruturas:
    • Traqueia: deve estar na linha média
    • Veia cava superior (VCS)
    • Aorta ascendente e descendente (arco aórtico)
    • Hilo pulmonar (direito e esquerdo)
    • Artéria pulmonar
    • Aurícula direita (margem direita da sombra cardíaca)
    • Ventrículo esquerdo (margem esquerda da sombra cardíaca)
  • Para identificar facilmente as estruturas na margem esquerda, por ordem cefalocaudal, lembrar:
    • 1ª protuberância: aorta
    • 2ª protuberância: artéria pulmonar
    • 3ª (maior) protuberância: ventrículo esquerdo
• Incidência lateral:
  • Espaço retroesternal
  • Ventrículo direito
  • Hemidiafragma direito
  • Arco aórtico
  • Hilo pulmonar
  • Ventrículo esquerdo
  • Hemidiafragma esquerdo
  • Espaço cardíaco posterior

Coração

• Num raio-X do tórax simples, o tamanho do coração pode ser rapidamente avaliado através do cálculo do índice cardiotorácico (ICT): a percentagem do diâmetro do tórax ocupada pelo coração.
  • Um ICT normal é < 50%.
  • No entanto, isto apenas é verdade numa incidência PA obtida na vertical.
• Um coração aumentado pode dever-se a:
  • Cardiomegalia
  • Derrame pericárdico (coração em garrafa d’água): um derrame pericárdico deve ser ≥ 250 mL para ser detectável numa radiografia de tórax.
  • Doença valvular
  • Doença cardíaca congénita
  • Massas

Grandes vasos

• Nas incidências PA e AP, os grandes vasos podem ser identificados de ambos os lados da sombra mediastínica.
  • Margem mediastínica direita (cefalocaudal):
    • VCS
    • Artéria pulmonar direita, que coincide com o hilo pulmonar direito
  • Margem mediastínica esquerda (cefalocaudal):
    • Aorta
    • Artéria pulmonar esquerda, que coincide com o hilo pulmonar esquerdo
• Numa incidência lateral, apenas se consegue distinguir a sombra da aorta.

Ecocardiograma

Descrição geral

• Os princípios da ecografia são utilizados no ecocardiograma para produzir imagens anatómicas do coração e dos grandes vasos.
• Indicações mais comuns:
  • Avaliação da função ventricular
  • Cardiomiopatia
  • Doença cardíaca congénita
  • Valvulopatia
  • Derrame pericárdico
  • Massas cardíacas
  • Doença da aorta proximal
• O ecocardiograma também é uma ferramenta essencial na avaliação da função dinâmica do coração nos testes de esforço (ecocardiograma de esforço ou com dobutamina).

Avaliação do coração e dos grandes vasos

• Ecocardiograma transtorácico (ETT):
  • Mais comum; não invasivo
  • Usa uma sonda portátil posicionada no peito do doente para avaliar o coração.
  • Permite ao clínico avaliar rapidamente o coração, especialmente em situações ameaçadoras da vida.
  • Permite a distinção rápida entre causas cardíacas (por exemplo, derrame pericárdico) e extracardíacas (por exemplo, embolia pulmonar).
• Ecocardiograma Transesofágico (ETE):
  • Melhor qualidade de imagem (especialmente das estruturas cardíacas posteriores) devido à proximidade do esófago em relação ao coração
  • Devido à natureza invasiva do ETE, o ETT geralmente precede o ETE.
  • Frequentemente utilizado para:
    • Avaliação de uma possível fonte cardíaca de embolização
    • Avaliação valvular nos casos de endocardite
    • Determinação da presença de trombos do apêndice auricular esquerdo (AAE) em doentes com fibrilhação auricular
• Modalidades:
  • Bidimensional: o sinal recebido é submetido a processos complexos (por exemplo, filtragem, amplificação do sinal), para formar uma imagem cardíaca, exibida no monitor.
  • Modo M:
    • M = movimento
    • O movimento das estruturas pode ser visualizado graficamente ao longo do tempo, ao direcionar um feixe linear de ultrassons a uma única estrutura.
  • Doppler:
    • Fornece informações relativas ao fluxo sanguíneo (hemodinâmica)
    • Especialmente útil na avaliação da função valvular e cardíaca, bem como na avaliação de shunts intracardíacos.
• A interpretação inclui:
  • Motivo do exame
  • Qualidade da imagem
  • Frequência e ritmo
  • Tamanho das câmaras
  • Hipertrofia
  • Função do ventrículo direito
  • Função sistólica do ventrículo esquerdo:
    • Fração de ejeção = (volume de ejeção [volume telediastólico – volume telessistólico] /volume telediastólico) × 100
    • Movimento das paredes
  • Função diastólica do ventrículo esquerdo
  • Válvulas
  • Massas ou trombos
  • Defeito do septo auricular ou ventricular
  • Pericárdio
  • Outros achados podem incluir aneurismas, derrame pleural e achados incidentais.

Cintigrafia de Perfusão Miocárdica

Descrição geral

• Cintigrafia cardíaca:
  • Também chamada de cintilografia cardíaca ou de perfusão miocárdica.
  • Deteta variações no fluxo sanguíneo e na extração miocárdica de radiomarcadores.
  • Materiais:
    • Isótopos: tecnécio-99m, tálio-201
    • Radiofármaco (radioisótopo + molécula orgânica): sestamibi, teboroxima
• Procedimento:
  • Nas artérias coronárias normais, ocorre uma dilatação arterial significativa em resposta ao exercício/stress.
  • As áreas estenóticas não apresentam dilatação; assim, ocorre isquemia e aparecem alterações no ECG.
  • Neste exame, o stress pode ser:
    • Induzido pelo exercício através da corrida numa passadeira
    • Induzido farmacologicamente pela injeção de adenosina ou dobutamina para os doentes que não conseguem correr.
• A imagem é obtida tanto durante o stress como em repouso.
• Os radiofármacos são injetados quando 85% da frequência cardíaca máxima prevista (MPHR, pela sigla em inglês) é atingida.
• Indicações:
  • Avaliação de isquemia miocárdica ou EAM
  • Anomalias do movimento das paredes: avaliadas por SPECT guiada por ECG
  • Cálculo da fração de ejeção do ventrículo esquerdo
• Exame cardíaco normal obtido em 3 planos diferentes:
  • A linha superior de cada série é realizada sob stress cardíaco
  • A linha inferior de cada série é realizada em repouso
  • Fluxo normal para todas as regiões do coração, tanto em repouso como durante o stress

TC

Descrição geral

• A TC torácica é muito útil para estudar a anatomia do coração, grandes vasos e mediastino.
• A utilização de contraste IV permite a visualização adequada das câmaras cardíacas e da anatomia venosa e arterial.
• Embora uma tomografia computadorizada seja geralmente apresentada como cortes de imagem, os dados podem ser manipulados para obter uma reconstrução tridimensional da anatomia em estudo.
• A TC cardíaca, no entanto, está associada a altas doses de radiação ionizante, e a utilização do contraste acarreta um risco de insuficiência renal.

Coração

• AngioTC Coronária:
  • Para a avaliação das artérias coronárias nos casos em que os testes de stress são inconclusivos.
  • Caracteriza as anomalias coronárias ou cardíacas, incluindo a localização e a permeabilidade dos enxertos de bypass.
  • Tripla exclusão dos diagnósticos diferenciais em situações de emergência de dor torácica atípica:
    • Doença aterosclerótica
    • Embolia pulmonar
    • Disseção aórtica
• Score de cálcio das artérias coronárias (CAC):
  • Teste não invasivo que deteta e quantifica o CAC.
  • Está geralmente recomendado em adultos assintomáticos ≥ 40 anos com risco intermédio de doença cardiovascular aterosclerótica.
  • Requer uma dose de radiação relativamente baixa (comparável à de uma mamografia de rastreio)
  • Quantificação da placa calcificada presente nas artérias coronárias epicárdicas, reportada como o score total de cálcio (score de Agatston):
    • Sem doença identificável: 0 unidades Agatston
    • Doença ligeira: 1-99 unidades Agatston
    • Doença moderada: 100–399 unidades Agatston
    • Doença grave: ≥ 400 unidades Agatston
  • O cálculo do score ajuda na orientação do tratamento (por exemplo, recomendação de aspirina e de fármacos hipolipemiantes).

Aorta

AngioTC da aorta:

• A TC com contraste permite obter informações relativas à espessura e composição da parede do vaso.
• Exame de imagem inicial mais comum para avaliação de disseção aórtica
• Permite:
  • Documentação do tamanho e da forma dos aneurismas
  • Visualização do lúmen verdadeiro e falso na disseção aórtica
  • Caracterização de calcificações e estenoses
  • Visualização da anatomia de anomalias congénitas
  • Avaliação da presença de vasculite
• Também é útil para detetar complicações pós-operatórias:
  • Reestenose
  • Trombose
  • Endoleak após reparação de aneurisma

Artérias pulmonares

Angiografia pulmonar por TC (AngioTC pulmonar):

• Também chamada de angiotomografia de tórax com contraste
• Exame de imagem mais usado para avaliar as artérias pulmonares
• Elevada sensibilidade e especificidade para a deteção de embolia pulmonar

RM de Tórax

Descrição geral

• Uma ressonância magnética torácica serve para estudar o coração e os grandes vasos; permite uma maior definição da anatomia que a TC.
• A função da RM baseia-se na utilização de campos magnéticos e de radiofrequências para formar imagens tridimensionais de alta fidelidade.
• A sua utilização é restrita aos grandes centros médicos devido ao seu elevado custo e à necessidade de expertise operacional.
• A RM está muitas vezes reservada para a avaliação de patologia torácica complexa, já inicialmente avaliada com métodos de imagem mais acessíveis (por exemplo, TC).
• Contraindicações: doentes com implantes, dispositivos ou corpos estranhos metálicos ou elétricos, não compatíveis com RM.

Coração

• Ressonância Magnética Cardíaca (RMC):
  • Permite obter imagens bidimensionais (2D) de plano único ou de plano múltiplo 2D ou tridimensionais (3D).
  • Permite obter imagens do coração ao longo de todo o ciclo cardíaco.
  • Indicações habituais:
    • Doença cardíaca congénita
    • Disfunção valvular
    • Suspeita de massas intracardíacas
    • Doença do miocárdio, incluindo miocardiopatia, doença isquémica cardíaca, miocardite
    • Doença pericárdica (por exemplo, pericardite constritiva não calcificada, invasão de tumor pericárdico)
    • Anomalias da aorta (por exemplo, aneurisma, disseção aórtica)
• AngioRM:
  • Angiografia com contraste
  • Pode ser usada para identificar artérias coronárias ou outros vasos sanguíneos (aorta) anómalas e para monitorizar aneurismas das artérias coronárias.

Cateterismo Cardíaco e Angiografia

Descrição geral

• Estão entre os exames de imagem cardiovascular mais realizados.
• Um cateter é introduzido num vaso periférico, como a veia ou artéria femoral ou axilar (cateterização), e é posicionado na região de interesse:
  • Realizado sob orientação fluoroscópica
  • É injetado material de contraste para confirmar a localização do cateter e destacar as estruturas cardíacas para avaliação diagnóstica (angiografia).
• As imagens são gravadas e armazenadas digitalmente e podem ser gravadas em vídeo.
• Embora as complicações sejam raras, as seguintes podem ocorrer:
  • Hemorragia/hematoma
  • Infeção
  • EAM
  • AVC
  • Arritmia
  • Reação alérgica (ao agente de contraste)
  • Insuficiência renal (devido ao agente de contraste)

Avaliação do coração e dos grandes vasos

• Cateterismo cardíaco:
  • Diagnóstico:
    • Define a anatomia cardíaca e das artérias coronárias, a função cardíaca e a hemodinâmica da artéria pulmonar
    • Também usado para a realização de biópsia endomiocárdica e ecografia intravascular
  • Terapêutico:
    • Para tratamento da doença arterial coronária (intervenção coronária percutânea (ICP))
    • Para valvuloplastia e substituição valvular
• Cateterismo cardíaco esquerdo:
  • Angiografia coronária para avaliação das artérias coronárias (goldstandard)
  • A avaliação inclui os tratos de saída ventriculares, o movimento do ventrículo esquerdo, a fração de ejeção, a válvula mitral e a função da válvula aórtica.
  • A angiografia aórtica avalia a estrutura e função da aorta (por exemplo, disseção aórtica).
• Cateterismo cardíaco direito:
  • Avalia a pressão auricular e ventricular direita
  • Avalia a pressão da artéria pulmonar e a pressão de encravamento na artéria pulmonar
  • A angiografia pulmonar permite avaliar a presença de embolia pulmonar (embora tenha sido amplamente substituída pela AngioTC pulmonar).

Correlação Clínica

Insuficiência cardíaca

• A insuficiência cardíaca (IC) refere-se à incapacidade do coração de fornecer ao corpo um débito cardíaco normal para atender às suas necessidades metabólicas.
• Pode ter múltiplas causas, incluindo isquemia/doença arterial coronária, hipertensão, valvulopatia e cardiomiopatia.
• Tipos:
  • Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (IC-FEr) ou insuficiência sistólica: o ventrículo esquerdo é incapaz de contrair normalmente.
  • Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (IC-FEp) ou insuficiência diastólica (ou disfunção diastólica): o ventrículo esquerdo é incapaz de relaxar normalmente para se encher com sangue.
• Testes:
  • Raio-X:
    • Exame inicial usado na avaliação dos doentes com sintomas de IC (por exemplo, dispneia, ortopneia)
    • Fornece informações acerca de qualquer aumento de câmaras ou congestão pulmonar associada.
  • Ecocardiograma:
    • Permite confirmar o diagnóstico.
    • Os resultados incluem a FEVE e anomalias estruturais e hemodinâmicas associadas que dependem do tipo e etiologia da insuficiência cardíaca (IC).

Miocardiopatia (MC)

• Doença na qual o músculo cardíaco se encontra estrutural e funcionalmente comprometido e que não se deve a doença arterial coronária, valvular ou cardíaca congénita ou a hipertensão.
• Tipos:
  • MC dilatada: ventrículo(s) dilatado(s) associado(s) a disfunção da contração.
  • MC hipertrófica: hipertrofia do ventrículo esquerdo (e, ocasionalmente, do direito) (observada como aumento da espessura da parede)
  • MC restritiva: os ventrículos não estão dilatados ou hipertrofiados, mas apresentam um enchimento ventricular disfuncional.
  • MC arritmogénica do ventrículo direito:
    • Doença genética do músculo cardíaco
    • Arritmias ventriculares devidas à presença de tecido fibroadiposo no miocárdio do ventrículo direito
  • Não classificada
• Exames complementares (os resultados dependem do tipo de MC):
  • Ecocardiograma: 1 dos exames iniciais na suspeita de miocardiopatia já que fornece informações acerca da estrutura e função cardíacas.
  • Ressonância magnética cardíaca permite a avaliação de:
    • Volumes ventriculares e função sistólica (fração de ejeção)
    • Massa miocárdica e espessura da parede
    • Movimento das paredes (em sequências cine)

Embolia pulmonar

• Patologia potencialmente fatal que resulta da obstrução mecânica da artéria pulmonar ou dos seus ramos.
• Pode dever-se a qualquer material (como trombo, ar ou gordura) proveniente de qualquer parte do corpo.
• AngioTC pulmonar:
  • Método de diagnóstico imagiológico de primeira linha, especialmente nas situações emergentes.
  • Altamente sensível para a deteção de êmbolos pulmonares (visíveis como defeitos de preenchimento)
  • Também permite descartar diagnósticos alternativos.

Disseção aórtica

• Condição em que o revestimento interno (túnica íntima) da parede da aorta desenvolve uma fissura que permite ao sangue entrar na camada média e formar um lúmen secundário.
• AngioTC:
  • Exame inicial mais comum
  • Os achados incluem:
    • Retalho da íntima com um falso lúmen (que geralmente é maior que o verdadeiro lúmen)
    • Possível trombo
    • Aorta dilatada
  • Uma alternativa é a AngioRM.
• ETE (ecocardiograma transesofágico):
  • Para os doentes com suspeita de envolvimento da aorta ascendente ou se hemodinamicamente instáveis.
  • Requer operadores qualificados e a sedação do doente.
• Aortografia: quando os exames iniciais são inconclusivos.

Doença arterial coronária

• É a forma mais comum de doença cardíaca, que ocorre quando há um estreitamento das artérias coronárias, geralmente devido à acumulação de placa aterosclerótica.
• À medida que o estreitamento agrava, menos sangue consegue fluir pelas artérias, resultando em isquemia e morte celular → EAM
• Exames complementares de diagnóstico utilizados:
  • Ecocardiograma de stress / esforço: pode ser realizado com exercício ou stress farmacológico
  • Cintigrafia cardíaca (de stress):
    • Isquemia miocárdica: áreas de fotopenia (ou seja, captação diminuída) sob stress que melhora em repouso.
    • EAM: fotopenia (ou seja, captação diminuída) persistente, mesmo em repouso.
  • TC:
    • Score de CAC: rastreio nos doentes com risco moderado ou intermédio
    • AngioTC: rastreio para os doentes com testes de stress e/ou ECGs inconclusivos.
  • Cateterismo cardíaco e angiografia coronária:
    • Utilizados tanto para o diagnóstico como para o tratamento da síndrome coronária aguda (EAM com supradesnivelamento do segmento ST)
    • Para avaliação dos doentes com angina crónica debilitante apesar da terapêutica médica otimizada
    • Quando os exames não invasivos sugerem doença isquémica grave

Endocardite

• Doença inflamatória do revestimento cardíaco interno que pode resultar de causas infeciosas ou não infeciosas; afeta principalmente e de forma mais marcada as válvulas cardíacas.
• Ecocardiograma:
  • Todos os doentes com suspeita de endocardite infeciosa devem ser submetidos a um ecocardiograma.
  • Os achados podem incluir:
    • Vegetação
    • Abcesso
    • Deiscência de prótese valvular de novo
  • ETT:
    • 1º exame de diagnóstico
    • Se as imagens forem inadequadas ou houver suspeita de complicações (abcesso, anomalia valvular com necessidade de cirurgia cardíaca), deve ser realizado o ETE.

Patologia pericárdica

• Derrame pericárdico:
  • Acumulação de líquido na cavidade pericárdica do coração
  • Como o pericárdio não se expande, a acumulação de líquido suficiente sob pressão leva à restrição do enchimento cardíaco → tamponamento cardíaco
• Pericardite:
  • Inflamação do pericárdio
  • Pode ser idiopática ou causada por uma variedade de condições, como infeção, enfarte do miocárdio prévio ou doenças sistémicas
• Exames:
  • Radiografia de tórax: exame inicial, que mostra aumento do coração (no derrame)
  • Ecocardiograma:
    • Geralmente normal na pericardite
    • No derrame pericárdico, o líquido pericárdico é visível como um espaço ecolucente entre o epicárdio e o pericárdio.
  • RMC e TC cardíaca: auxiliam na quantificação do líquido pericárdico