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Imagenología del Corazón y Grandes Vasos

A nivel mundial, la causa de muerte más frecuente son las enfermedades cardíacas. Por lo tanto, las afecciones comunes que se evalúan en las instalaciones de salud a menudo están relacionadas con el corazón o el sistema cardiovascular: hipertensión, enfermedad aterosclerótica e insuficiencia cardíaca. En términos radiológicos, esta región es probablemente el aspecto más estudiado de la anatomía humana en los entornos de prestación de servicios de salud. Se utilizan múltiples métodos, que incluyen rayos X, TC, RM, ecocardiografía, imagenología nuclear y angiografía. Cada estudio tiene sus ventajas y desventajas y se obtiene sobre la base de la presentación clínica, la agudeza de los síntomas y los riesgos y beneficios para el paciente. Es importante conocer la función de la imagenología para ayudar a determinar el tratamiento adecuado.

Última actualización: 1 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Radiografía de Tórax

Descripción general

  • Radiografía de tórax: imagenología más común para evaluar el corazón y los grandes vasos; por lo general, el estudio inicial antes de utilizar herramientas de diagnóstico más costosas:
    • Las sombras que forman la silueta cardíaca permiten evaluar el tamaño y la forma del corazón y los vasos principales.
    • Los hallazgos del parénquima pulmonar también brindan información sobre patologías pulmonares secundarias a anomalías cardíacas (e.g., edema pulmonar).
    • También se utiliza en la evaluación del mediastino.
  • Posicionamiento para vistas específicas:
    • Posteroanterior:
      • El detector está contra el tórax anterior.
      • Haces de rayos X en dirección posterior → anterior a través del paciente
    • Anteroposterior:
      • El detector está contra la espalda.
      • Haces de rayos X en dirección anterior → posterior a través del paciente
    • Lateral (de lado):
      • El paciente está de pie.
      • El detector está contra el lado izquierdo o derecho.
    • Decúbito lateral (de lado mientras está acostado):
      • El paciente está en supino.
      • El detector está contra el costado.
      • Por lo general, el lado izquierdo hacia abajo en la mesa.
  • Penetración: grado en el que la radiación ha atravesado el cuerpo, lo que da como resultado una imagen más oscura o más clara.
    • Buena penetración:
      • Las costillas son apenas visibles detrás del corazón.
      • Las marcas vasculares no son prominentes pero son claras.
    • Subpenetración: la película aparece más blanca y las características son menos evidentes.
    • Sobrepenetración: la película aparece más oscura y las características son menos evidentes.

Anatomía

Las siguientes estructuras deben identificarse y evaluarse en busca de anomalías de tamaño o forma:

  • Proyección posteroanterior:
    • Estructuras:
      • Tráquea: debe estar en la línea media
      • Vena cava superior
      • Aorta ascendente y descendente (arco aórtico)
      • Hilio pulmonar (derecho e izquierdo)
      • Arteria pulmonar
      • Aurícula derecha (borde derecho del corazón)
      • Ventrículo izquierdo (borde izquierdo del corazón)
    • Para identificar fácilmente las estructuras en el borde izquierdo en un orden cefalocaudal, recuerde:
      • 1ra protuberancia: aorta
      • 2da protuberancia: arteria pulmonar
      • 3ra protuberancia (la más grande): ventrículo izquierdo
  • Proyección lateral:
    • Espacio retroesternal
    • Ventrículo derecho
    • Hemidiafragma derecho
    • Arco aórtico
    • Hilio pulmonar
    • Ventrículo izquierdo
    • Hemidiafragma izquierdo
    • Espacio cardíaco posterior

Corazón

  • En una radiografía de tórax simple, se evalúa rápidamente el tamaño del corazón calculando el índice cardiotorácico: el porcentaje del diámetro del tórax ocupado por el corazón.
    • Un índice cardíaco normal es <50%.
    • Sin embargo, esto solamente es confiable en una proyección posteroanterior tomada de pie.
  • Un corazón agrandado puede deberse a:
    • Cardiomegalia
    • Derrame pericárdico (corazón en botella de agua): los derrames pericárdicos deben ser ≥ 250 mL para que sean detectables en una radiografía de tórax.
    • Enfermedad valvular
    • Cardiopatía congénita
    • Masas
Tabla: Artefactos causantes de agrandamiento cardíaco
Causa Observación
Rotación La sombra del corazón aparece más grande en la proyección debido a la rotación del sujeto hacia los lados.
Inspiración subóptima El diafragma se mueve hacia arriba y comprime el corazón.
Película en decúbito supino La silueta cardíaca se amplía porque el casete se coloca en contacto con la cara posterior del paciente y el haz de rayos X penetra desde la cara anterior.
Pectus excavatum El corazón está comprimido entre el esternón y la columna.

Grandes vasos

  • En las proyecciones posteroanterior y anteroposterior, los grandes vasos pueden identificarse a ambos lados de la sombra mediastínica.
    • Margen mediastínico derecho (cefalocaudal):
      • Vena cava superior
      • Arteria pulmonar derecha coincidente con el hilio pulmonar derecho
    • Margen mediastínico izquierdo (cefalocaudal):
      • Aorta
      • Arteria pulmonar izquierda coincidente con el hilio pulmonar izquierdo
  • En una proyección lateral, solo se puede distinguir la sombra de la aorta.

Ecocardiografía

Descripción general

  • Los principios del ultrasonido se utilizan en ecocardiografía para producir imágenes anatómicas del corazón y los grandes vasos.
  • Indicaciones habituales:
    • Evaluación de la función ventricular
    • Cardiomiopatía
    • Cardiopatía congénita
    • Enfermedad cardíaca valvular
    • Derrame pericárdico
    • Masas cardiacas
    • Enfermedad aórtica proximal
  • Asimismo, la ecocardiografía es una herramienta fundamental para evaluar la función dinámica del corazón en las pruebas de esfuerzo (ecocardiografía de esfuerzo o de esfuerzo con dobutamina).

Evaluación del corazón y grandes vasos

  • Ecocardiografía transtorácica:
    • Más común; no invasivo
    • Utiliza un transductor de mano colocado en el tórax para escanear el corazón
    • Proporciona al médico la capacidad de evaluar rápidamente el corazón, especialmente en situaciones potencialmente mortales.
    • Permite la distinción rápida entre causas de enfermedad cardíaca (e.g. derrame pericárdico) y extracardíaca (e.g., tromboembolismo pulmonar)
  • Ecocardiografía transesofágica:
    • Mejoría de la calidad de imagen (especialmente estructuras cardíacas posteriores) debido a la proximidad del esófago al corazón
    • Debido a la naturaleza invasiva de la ecocardiografía transesofágica, la ecocardiografía transtorácica a menudo precede a la ecocardiografía transesofágica.
    • Usada comúnmente en:
      • Evaluación de una fuente cardíaca de émbolos
      • Valoración valvular en casos de endocarditis
      • Determinación de trombos de la orejuela auricular izquierda en pacientes con fibrilación auricular
  • Modalidades:
    • Bidimensional: al someterse a procesos complejos (e.g., filtrado, amplificación de la señal), la señal recibida forma una imagen cardíaca que se muestra en el monitor.
    • Modo M:
      • M = movimiento
      • El movimiento de las estructuras se visualiza gráficamente a lo largo del tiempo dirigiendo un haz lineal de ultrasonido a una sola estructura.
    • Doppler:
      • Proporciona información sobre el flujo sanguíneo (hemodinámica)
      • Especialmente útil en la evaluación de la función valvular y cardíaca, así como en la evaluación de cortocircuitos intracardíacos.
  • Interpretación incluye:
    • Motivo del estudio
    • Calidad de imagen
    • Frecuencia y ritmo
    • Tamaño de las cámaras
    • Hipertrofia
    • Función ventricular derecha
    • Función sistólica del ventrículo izquierdo:
      • Fracción de eyección = (volumen sistólico [volumen diastólico final – volumen sistólico final]/volumen diastólico final) × 100
      • Movimiento de la pared
    • Función diastólica del ventrículo izquierdo
    • Válvulas
    • Masas o trombos
    • Defecto del tabique auricular o ventricular
    • Pericardio
    • Otros hallazgos pueden incluir aneurismas, derrame pleural y hallazgos incidentales.

Escaneo Cardíaco

Descripción general

  • Escaneo cardíaco:
    • También se llama gammagrafía cardíaca o imagenología de perfusión miocárdica
    • Detecta variación en el flujo sanguíneo y extracción de radiotrazadores por el miocardio
    • Materiales:
      • Isótopos: tecnecio-99m, talio-201
      • Radiomedicamento (radioisótopo + molécula orgánica): sestamibi, teboroxima
  • Procedimiento:
    • En las arterias coronarias normales, se observa una dilatación arterial significativa en respuesta al ejercicio/estrés.
    • Las áreas estenóticas no muestran dilatación; por tanto, se produce isquemia y cambios en el ECG.
    • En este estudio, el estrés es:
      • Inducido por el ejercicio al correr en una cinta de correr
      • Inducido farmacológicamente mediante la inyección de adenosina o dobutamina para quienes no pueden correr.
  • La imagenología se obtienen tanto durante el estrés como en reposo.
  • Los radiomedicamentos se inyectan cuando se alcanza el 85% de la frecuencia cardíaca máxima prevista.
  • Indicaciones:
    • Evaluación de isquemia miocárdica o IM
    • Anormalidades del movimiento de la pared: realizado por SPECT sincronizada con ECG
    • Cálculo de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo
  • Gammagrafía cardíaca normal obtenida en 3 planos diferentes:
    • La fila superior de cada serie se realiza bajo estrés cardíaco.
    • La fila inferior de cada serie se realiza en reposo.
    • Flujo normal a todos los aspectos del corazón tanto en reposo y durante el estrés
Gammagrafía de perfusión miocárdica normal con talio-201

Gammagrafía de perfusión miocárdica normal con talio-201 para las imágenes en reposo (filas inferiores) y tecnecio-sestamibi para las imágenes de estrés (filas superiores)

Imagen: “Nl mpi2” por Myohan. Licencia: CC BY 3.0

TC

Descripción general

  • La TC de tórax es muy útil para estudiar la anatomía del corazón, los grandes vasos y el mediastino.
  • El uso de contraste intravenoso permite una visualización adecuada de las cámaras cardíacas y la anatomía venosa y arterial.
  • Aunque una TC generalmente se muestra como cortes, las imágenes se pueden manipular para obtener una reconstrucción tridimensional de la anatomía.
  • Sin embargo, la TC cardíaca se asocia con altas dosis de radiación ionizante y el uso de material de contraste conlleva un riesgo de insuficiencia renal.

Corazón

  • Angiografía coronaria por TC:
    • Para la evaluación de las arterias coronarias en casos de prueba de esfuerzo indeterminada.
    • Caracteriza anomalías coronarias o cardíacas, incluida la ubicación y la permeabilidad de los bypass coronarios.
    • Triple descarte en situaciones de emergencia de dolor torácico atípico:
      • Enfermedad aterosclerótica
      • Tromboembolismo pulmonar
      • Disección aórtica
  • Puntaje de calcio en las arterias coronarias:
    • Prueba no invasiva que detecta y cuantifica el calcio en las arterias coronarias.
    • Generalmente recomendado en adultos asintomáticos ≥ 40 años con riesgo intermedio de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
    • Requiere una dosis de radiación relativamente baja (comparable a la de una mamografía de tamizaje)
    • La cantidad de placa calcificada presente en las arterias coronarias epicárdicas, reportada como la puntuación total de calcio (puntuación de Agatston):
      • Enfermedad no identificable: 0 unidades Agatston
      • Enfermedad leve: 1–99 unidades Agatston
      • Enfermedad moderada: 100–399 unidades Agatston
      • Enfermedad grave: ≥ 400 unidades Agatston
    • La puntuación proporciona orientación sobre el tratamiento futuro (e.g., recomendar aspirina y agentes hipolipemiantes).

Aorta

Angiografía aórtica por TC:

  • La TC con contraste puede proporcionar información sobre el grosor y la composición de la pared del vaso.
  • Estudio inicial más común para la evaluación de la disección aórtica
  • Permite:
    • Documentar el tamaño y forma de los aneurismas.
    • Visualizar la luz verdadera y falsa en la disección aórtica.
    • Caracterizar calcificaciones y estenosis
    • Visualizar la anatomía de anomalías congénitas
    • Evaluar vasculitis
  • También es útil para detectar complicaciones postoperatorias:
    • Reestenosis
    • Trombosis
    • Endofuga después de la reparación de un aneurisma

Arterias pulmonares

Angiografía pulmonar por TC:

  • También se llama angiografía por TC de tórax con contraste
  • Estudio más utilizado para evaluar las arterias pulmonares
  • Alta sensibilidad y especificidad para tromboembolismo pulmonar
Corte axial de una tc de tórax que visualiza los grandes vasos

Corte axial de una TC de tórax que visualiza los grandes vasos
A: aorta
PA: arteria pulmonar

Imagen por Hetal Verma.

RM Torácica

Descripción general

  • Una RM torácica sirve para estudiar el corazón y los grandes vasos; tiene una mayor definición de la anatomía que la TC.
  • La función de la RM se basa en la utilización de campos magnéticos y radiofrecuencias para generar imágenes tridimensionales de alta fidelidad.
  • El uso está restringido a grandes centros médicos debido a su gran costo y la experiencia operativa requerida.
  • La RM a menudo se reserva para la evaluación de patologías torácicas complejas evaluadas inicialmente con métodos de imagen más accesibles (e.g., TC).
  • Contraindicaciones: pacientes con implantes, dispositivos o cuerpos extraños metálicos o eléctricos que no son compatibles con la RM.

Corazón

  • RM cardíaca:
    • Se pueden obtener imágenes bidimensionales (2D) de un solo plano o bidimensionales de múltiples planos o tridimensionales (3D).
    • Puede proporcionar imágenes del corazón a través del ciclo cardíaco.
    • Indicaciones habituales:
      • Cardiopatía congénita
      • Disfunción valvular
      • Sospecha de masas intracardíacas
      • Enfermedad del miocardio, que incluye cardiomiopatía, cardiopatía isquémica, miocarditis
      • Enfermedad pericárdica (e.g., pericarditis constrictiva no calcificada, invasión tumoral pericárdica)
      • Anomalía aórtica (e.g., aneurisma, disección aórtica)
  • Angiografía por RM:
    • Angiografía con contraste
    • Puede usarse para identificar arterias coronarias anómalas, así como otros vasos sanguíneos (aorta) y para monitorizar aneurismas de las arterias coronarias
Imágenes cardíacas por rm

Imágenes cardíacas por RM:
A: Secuencia de eco de gradiente de RM cardíaca de las dimensiones normales y función del ventrículo izquierdo
B: Secuencia de recuperación de inversión τ corta ponderada en T2
C: Secuencia tardía de hiperrealce con gadolinio

Imagen: “Cardiac-MRI images” por Renilla González, A., et al. Licencia: CC BY 2.0

Cateterismo Cardíaco y Angiografía

Descripción general

  • Entre las imagenologías cardiovasculares más comúnmente realizadas
  • Se introduce un catéter en un vaso periférico como la vena o arteria femoral o axilar (cateterismo) y se posiciona en la región de interés:
    • Realizado bajo guía por fluoroscopia
    • Se inyecta material de contraste para confirmar la ubicación del catéter y resaltar las estructuras cardíacas para evaluación diagnóstica (angiografía).
  • Las imágenes se graban y almacenan digitalmente y se pueden grabar en video.
  • Si bien las complicaciones son poco frecuentes, pueden ocurrir las siguientes:
    • Hemorragia/hematoma
    • Infección
    • IM
    • Accidente cerebrovascular
    • Arritmia
    • Reacción alérgica (al agente de contraste)
    • Insuficiencia renal (debido al medio de contraste)

Evaluación del corazón y grandes vasos

  • Cateterización cardiaca:
    • Diagnóstica:
      • Define la anatomía cardíaca y de las arterias coronarias, la función cardíaca y la hemodinámica arterial pulmonar.
      • También se utiliza para biopsia endomiocárdica y ultrasonido intravascular.
    • Terapéutica:
      • Para tratamiento de la enfermedad de las arterias coronarias (intervención coronaria percutánea)
      • Para valvuloplastia y reemplazo valvular
  • Cateterismo del corazón izquierdo:
    • Angiografía coronaria para evaluar las arterias coronarias (estándar de oro)
    • La evaluación incluye los tractos de salida de los ventrículos, el movimiento del ventrículo izquierdo, la fracción de eyección, la válvula mitral y la función de la válvula aórtica.
    • La angiografía aórtica evalúa la estructura y función de la aorta (e.g., disección aórtica).
  • Cateterismo del corazón derecho:
    • Comprueba la presión ventricular y auricular derecha
    • Evalúa la presión de la arteria pulmonar y la presión de oclusión de la arteria pulmonar
    • La angiografía pulmonar puede evaluar tromboembolismo pulmonar (aunque esto ha sido reemplazado en gran medida por la angiografía pulmonar por TC).

Correlación Clínica

Insuficiencia cardíaca congestiva

  • La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) se refiere a la incapacidad del corazón para suministrar al cuerpo un gasto cardíaco normal para satisfacer las necesidades metabólicas.
  • Múltiples causas, que incluyen isquemia/enfermedad arterial coronaria, hipertensión, valvulopatía y cardiomiopatía.
  • Tipos:
    • Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida o insuficiencia sistólica: ventrículo izquierdo incapaz de contraerse normalmente
    • Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada o insuficiencia diastólica (o disfunción diastólica): ventrículo izquierdo incapaz de relajarse normalmente para llenar el ventrículo con sangre
  • Estudios:
    • Radiografía:
      • Prueba inicial utilizada para evaluar a pacientes con síntomas de ICC (e.g., disnea, ortopnea)
      • Da información sobre agrandamiento de cualquier cámara o congestión pulmonar asociada
    • Ecocardiografía:
      • Puede confirmar el diagnóstico
      • Los resultados incluyen fracción de eyección, anomalías estructurales y hemodinámicas asociadas que dependen del tipo y etiología de la insuficiencia cardíaca.

Cardiomiopatía

  • Trastorno en el que el músculo cardíaco está alterado estructural y funcionalmente y no se debe a una enfermedad coronaria, valvular o cardíaca congénita o hipertensión.
  • Tipos:
    • Cardiomiopatía dilatada: ventrículo(s) dilatado(s) asociado con contracción deteriorada
    • Cardiomiopatía hipertrófica: hipertrofia del ventrículo izquierdo (y, ocasionalmente, derecho) (se observa como aumento del grosor de la pared)
    • Cardiomiopatía restrictiva: ventrículos no dilatados ni hipertrofiados pero con llenado ventricular deficiente
    • Cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho:
      • Enfermedades genéticas del músculo cardíaco
      • Arritmias ventriculares con tejido fibrograso en el miocardio del ventrículo derecho
    • No clasificada
  • Estudios (los hallazgos dependen del tipo de cardiomiopatía):
    • Ecocardiografía: una de las pruebas iniciales ante sospecha de cardiomiopatía, que proporciona información sobre la estructura y función cardíacas.
    • RM cardíaca proporciona una evaluación de:
      • Volúmenes ventriculares y función sistólica (fracción de eyección)
      • Masa miocárdica y espesor de pared.
      • Movimiento de la pared (en secuencias de cine)

Tromboembolismo pulmonar

  • Una afección potencialmente fatal resultante de la obstrucción mecánica de la arteria pulmonar o sus ramas
  • Puede deberse a cualquier material (como trombo, aire o grasa) de cualquier parte del cuerpo.
  • Angiografía pulmonar por TC:
    • Método de diagnóstico por imagenología de 1ra elección, especialmente en entornos de emergencias
    • Muy sensible para detectar tromboembolismos pulmonares (que se ven como defectos de llenado)
    • Se pueden descartar diagnósticos alternativos.
Tromboembolismo pulmonar

Tromboembolismo pulmonar:
TC de tórax que muestra múltiples defectos de llenado de las principales ramas (flechas) por tromboembolismo pulmonar

Imagen: “Chest Spiral TC” por Serra W, De Iaco G, Reverberi C, Gherli T. Licencia: CC BY 2.0

Disección aórtica

  • Afección en la que la capa interna (túnica íntima) de la pared aórtica desarrolla una fisura que permite que la sangre ingrese a la capa media para formar una luz secundaria.
  • Angiografía por TC:
    • Estudio inicial más común
    • Los hallazgos incluyen:
      • Desgarro de la íntima con una luz falsa (que a menudo es más grande que la luz verdadera)
      • Posible trombo
      • Aorta agrandada
    • Una alternativa es la angiografía por RM.
  • Ecocardiograma transesofágico:
    • Para aquellos con sospecha de afectación de la aorta ascendente o para pacientes hemodinámicamente inestables
    • Requiere operadores calificados y sedación del paciente.
  • Aortografía: cuando los estudios iniciales no son concluyentes.

Enfermedad de las arterias coronarias

  • El tipo más común de enfermedad cardíaca, que ocurre cuando las arterias coronarias se estrechan, generalmente debido a la acumulación de una placa (aterosclerosis)
  • A medida que el estrechamiento empeora, puede fluir menos sangre a través de las arterias, lo que resulta en isquemia y muerte celular → IM
  • Múltiples métodos utilizados:
    • Ecocardiografía de esfuerzo: se puede utilizar con ejercicio o prueba de esfuerzo farmacológica
    • Gammagrafía cardíaca (estrés):
      • Isquemia miocárdica: áreas de fotopenia (i.e., disminución de la captación) bajo estrés que mejora en reposo
      • Infarto de miocardio: fotopenia persistente (i.e., disminución de la captación) a pesar de estado de reposo
    • TC:
      • Puntaje de calcio en las arterias coronarias: tamizaje para pacientes con riesgo moderado o intermedio
      • Angiografía por TC: tamizaje para aquellos con pruebas de esfuerzo indeterminadas y/o ECG
    • Cateterismo cardíaco y angiografía coronaria:
      • Tanto para el diagnóstico como tratamiento terapéutico del síndrome coronario agudo (IM con elevación del segmento ST)
      • Para la evaluación de pacientes con angina crónica debilitante a pesar del tratamiento médico máximo
      • Cuando los estudios no invasivos sugieren una enfermedad isquémica grave

Endocarditis

  • Enfermedad inflamatoria del revestimiento interior del corazón que puede deberse a causas infecciosas o no infecciosas; afecta principalmente y más notablemente a las válvulas
  • Ecocardiografía:
    • Todos los pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa deben someterse a una ecocardiografía.
    • Los hallazgos pueden incluir:
      • Vegetación
      • Absceso
      • Nueva dehiscencia de una válvula protésica
    • Ecocardiografía transtorácica:
      • 1er estudio diagnóstico
      • Si las imágenes son inadecuadas o se sospecha complicaciones (absceso, anomalía valvular que requiere cirugía cardíaca), se realiza una ecocardiografía transesofágica.
Ecocardiograma transesofágico en endocarditis

Endocarditis:
Un ecocardiograma transesofágico muestra la aurícula izquierda (LA), partes de la válvula mitral (MV), el ventrículo izquierdo (LV), la aorta ascendente (AO) y una valva aórtica engrosada (flecha), la última de las cuales es muy sugestiva de endocarditis.

Imagen: “A transesophageal echocardiogram” por Stöllberger C, Bastovansky A, Finsterer J. License: CC BY 2.0

Afecciones pericárdicas

  • Derrame pericárdico:
    • Acumulación de líquido en la cavidad pericárdica del corazón
    • Dado que el pericardio no se expande, después de que se acumula suficiente líquido bajo presión, el llenado cardíaco se restringe → taponamiento cardíaco
  • Pericarditis:
    • Inflamación del pericardio.
    • Puede ser idiopática o estar causada por una variedad de afecciones, que incluyen infección, IM previo o enfermedades sistémicas
  • Estudios:
    • Radiografía de tórax: estudio inicial que muestra agrandamiento del corazón (en un derrame)
    • Ecocardiografía:
      • A menudo normal en la pericarditis
      • En el derrame pericárdico, el líquido pericárdico se ve como un espacio ecolúcido entre el epicardio y el pericardio.
    • RM y TC cardíacas: ayuda en la cuantificación del líquido pericárdico

Referencias

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