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Exantemas Generalizados e Localizados

Os exantemas cutâneos são um grupo de doenças que causam alterações na cor e textura da pele. As etiologias são numerosas, podendo incluir a irritação, os alergénios, as infeções ou as doenças inflamatórias. Os exantemas cutâneos que se localizam apenas numa área do corpo são denominados de exantemas cutâneos localizados. Os exantemas cutâneos generalizados surgem difusamente por todo o corpo. Os exantemas podem ser classificados pela sua distribuição, configuração e morfologia. O diagnóstico é frequentemente clínico e baseado na história do doente e nos achados ao exame objetivo. O tratamento depende do diagnóstico correto da patologia e varia de acordo com a etiologia.

Última atualização: 18 Mar, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Um exantema é uma alteração anormal na cor ou textura da pele.

Epidemiologia

  • Uma das condições mais comuns avaliadas nos Cuidados de Saúde Primários
  • Em 2016, 1 em cada 4 pessoas nos Estados Unidos (84,5 milhões) foram afetadas por doenças cutâneas.
  • 1 em cada 3 pessoas necessitou de avaliação dermatológica.
  • Os exantemas maculopapulares são os exantemas generalizados mais frequentemente observados (95%).
  • Os erros no diagnóstico de exantemas generalizados são comuns.

Etiologia

A lista de etiologias de exantemas cutâneos é extensa, podendo incluir irritantes, alergénios, infeções e doenças inflamatórias.

Classificação

Os exantemas são descritos e classificados com base em certas caraterísticas, que podem auxiliar na formulação de um diagnóstico diferencial na avaliação de um doente.

Configuração

A configuração refere-se à forma ou contorno das lesões.

  • Circinado: redondo, circular
  • Arciforme: forma um círculo parcial
  • Linear: aparenta estar em linha reta
  • Serpiginosa: aparência sinuosa
  • Anular: redondo ou circular com clareamento central
  • Alvo: conjunto de anéis concêntricos
  • Giratório: conjunto de arcos conetados
  • Zosteriforme: aparenta acompanhar um dermátomo
Configurações de erupção cutânea

Visualização de diferentes configurações de exantemas cutâneos

Imagem por Lecturio.

Morfologia

A morfologia é baseada no tamanho e consistência das lesões.

  • Lesões planas:
    • Mácula: lesão não palpável com < 1 cm de diâmetro
    • Mancha: lesão não palpável com > 1 cm de diâmetro
  • Lesões elevadas:
    • Pápula: lesão elevada com < 1 cm de diâmetro
    • Placa: lesão elevada de superfície plana com > 1 cm de diâmetro
    • Nódulo: lesão profunda, sólida ou quística, elevada com > 1 cm de diâmetro
    • Urticária: placa elevada, transitória, de forma irregular e edemaciada
  • Lesões vesiculares:
    • Vesícula: lesão preenchida com líquido seroso, com < 1 cm de diâmetro
    • Bolha: lesão preenchida com líquido seroso, com > 1 cm de diâmetro
    • Pústula: lesão preenchida com pus
  • Disrupção da epiderme:
    • Erosão: perda parcial da espessura da epiderme
    • Fissura: uma fissura que se estende até a derme
    • Úlcera: perda total da espessura que se estende até a derme
Morfologia da erupção cutânea

Visualização de diferentes morfologias de exantemas cutâneos

Imagem por Lecturio.
Fluxograma de morfologia de erupção cutânea

Esquema para auxiliar a diferenciar a morfologia das lesões com base no seu tamanho e outras caraterísticas

Imagem por Lecturio.

Caraterísticas secundárias

  • Crosta: exsudato seco na pele
  • Escamas: flocos ou placas de epiderme desidratada
  • Liquenificação: espessamento coriáceo da pele, com marcas cutâneas exageradas
  • Escoriação: erosões cutâneas lineares, frequentemente causadas por arranhões
  • Edema: intumescimento do tecido
  • Cicatriz: evolução para tecido fibroso após lesão

Distribuição

  • Localizada: Lesões confinadas a uma área específica
  • Generalizada: Lesões dispersas por todo o corpo
  • Simétrico: Afeta de modo semelhante ambos os lados do corpo
  • Assimétrico: Unilateral ou afeta de modo diferente ambos os lados do corpo
  • Distinto: Lesões separadas e distintas
  • Agrupado: Lesões aglomeradas
  • Confluente (coalescente): Lesões de menores dimensões que confluem
  • Plano de clivagem: Lesões organizadas ao longo das linhas cutâneas de tensão
Distribuição de erupções cutâneas

Visualização de diferentes distribuições dos exantemas cutâneos

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

O diagnóstico de muitas condições é essencialmente clínico e baseado na história clínica e no exame objetivo do doente.

História

  • Início (incluindo a localização inicial)
  • Perspetiva temporal:
    • Agudo ou crónico
    • Recorrente-remitente
  • Progressão
  • Fatores de alívio e agravamento
  • Sintomas associados:
    • Febre
    • Prurido
    • Dor
    • Mal-estar
    • Tosse
  • Outros pontos relevantes na história:
    • Alergias
    • Viagens recentes
    • Exposição a insetos, plantas ou animais
    • História ocupacional
    • Novos produtos no domicílio
    • Exposição a fármacos
    • Contactos doentes
    • Doença crónica
    • História sexual
Tabela: Resumo de possíveis patologias tendo por base a história clínica
História clínica Doença associada
Doença crónica
  • Dermatite herpetiforme
  • Dermatite seborreica
Contacto com pessoas doentes
  • 5.ª doença
  • Meningococcemia
  • Rubéola
  • Roséola
  • Sarampo
  • Escarlatina
  • Varicela
Exposição a fármacos
  • Lúpus
  • Exantema associado a fármacos
  • Urticária
  • Síndrome de Stevens-Johnson
Exposição ocupacional ou ambiental Dermatite de contacto
Exposição a insetos e artrópodes
  • Picadas de insetos
  • Doença de Lyme
  • Varicela por rickettsia
  • Febre maculosa das Montanhas Rochosas
  • Escabiose
Sintomas sistémicos recentes
  • 5.ª doença
  • Exantema agudo do VIH
  • Doença de Kawasaki
  • Meningococcemia
  • Roséola
  • Rubéola
  • Sarampo
  • Escarlatina
  • Varicela
História sexual
  • Exantema agudo do VIH
  • Sífilis secundária
  • Gonorreia disseminada
Viagens
  • Picadas de insetos
  • Doença de Lyme
  • Varicela por rickettsia
  • Febre maculosa das Montanhas Rochosas
VIH: Vírus da Imunodeficiência Humana

Exame físico

Deve ser realizado um exame completo da pele.

  • Aparência:
    • Número de lesões
    • Configuração e margens
    • Morfologia
    • Cor
    • Presença de escamas ou crostas
  • Distribuição:
    • Difuso ou localizado
    • Simétrico ou assimétrico
    • Por dermátomo
    • Agregado ou agrupado
    • Envolvimento da mucosa
    • Localização atípica (e.g., palmas e plantas)
  • Palpação das lesões:
    • Elevado
    • Plano
    • Alterações na textura
    • Endurecimento
    • Branqueamento com a pressão
  • Em doentes com bolhas, verificar o sinal de Nikolsky:
    • Deslocamento das bolhas cutâneas ou descamação pela aplicação de pressão
    • Evidencia separação das camadas da pele
  • Em doentes com placas, verificar o sinal de Auspitz: pontos hemorrágicos após raspagem das placas
  • Outros achados do exame físico para avaliar:
    • Sinais vitais
    • Linfadenopatia
    • Conjuntivite
    • Faringite
    • Sopro cardíaco
    • Hepatoesplenomegalia
    • Edema articular
    • Défices neurológicos

Investigação diagnóstica

A investigação diagnóstica pode ser realizada se a história clínica e o exame objetivo não fornecerem dados suficientes para o diagnóstico. O diagnóstico diferencial orientará os estudos a serem realizados.

  • Biópsia com exame microscópico:
    • Não existem recomendações amplamente aceites no que concerne às indicações para a biópsia cutânea.
    • A imunofluorescência pode ser útil.
  • Os exames laboratoriais estão indicados se existirem sintomas sistémicos.
    • Hemograma → avaliar eosinofilia, neutrofilia ou trombocitopenia
    • Painel metabólico básico e estudo da função hepática → avaliar o envolvimento sistémico renal e hepático
    • ANAs → bom teste inicial se está colocada a hipótese de etiologia autoimune
    • Testes serológicos para várias etiologias infeciosas
  • Testes de alergia:
    • Teste epicutâneo (patch test)
    • Teste por picada (prick test)
    • Doseamento da IgE sérica

Tratamento

O tratamento do exantema depende da condição subjacente. Muitos exantemas são autolimitados e podem não exigir nenhum tratamento.

  • Tratamento básico:
    • Identificar e evitar fatores de agravamento.
    • Terapêutica de suporte:
      • Banhos a baixa temperatura
      • Sabonetes suaves
      • Emolientes
      • Hidratantes cutâneos
  • Tratamento sintomático da dor e prurido:
    • Paracetamol
    • AINEs
    • Anti-histamínicos
  • Para doenças inflamatórias:
    • Exclusão de infeção.
    • Corticóides tópicos:
      • Hidrocortisona
      • Triancinolona
      • Clobetasol
      • Betametasona
    • Corticóides sistémicos
  • Para causas infeciosas:
    • Antibióticos
    • Antifúngicos
    • Antivirais
  • Gestão adequada das condições sistémicas subjacentes

Comparação dos Exantemas Generalizados

Patologias não infeciosas

Tabela: Resumo de exantemas generalizados não infeciosos comuns
Doença Caraterísticas Diagnóstico Tratamento
Dermatite atópica (eczema)
  • Reação de hipersensibilidade tipo IV
  • Varia desde eritema a liquenificação a eritrodermia
  • Manchas ou placas escamosas
  • Prurido
  • Distribuição tipicamente sobre as superfícies flexoras.
  • Diagnóstico clínico
  • Níveis séricos de IgE
  • Testes por picada cutânea
  • Testes epicutâneos
  • Evicção de desencadeantes
  • Terapêutica sintomática
  • Emolientes
  • Corticoesteroides tópicos
  • Inibidores da calcineurina tópicos
  • Fototerapia
  • Imunossupressores
Exantema associado a fármacos
  • Frequentemente uma reação de hipersensibilidade imunomediada
  • Variável em gravidade desde urticária e erupções maculopapulares a EM, SSJ e NET
As lesões podem incluir:
  • Urticária edematosa
  • Lesões maculopapulares difusas
  • Lesões em alvo
  • Bolhas cutâneas
  • Descamação da pele e mucosas
  • Sintomas sistémicos
  • Diagnóstico clínico
  • Biópsia cutânea raramente necessária
  • Suspensão do fármaco desencadeante
  • Terapêutica sintomática
  • Cuidados de suporte
Pitiríase rósea
  • Idiopático
  • Mancha única redonda, ovóide, de cor salmão (herald patch)
  • Posteriormente, exantema generalizado com escamas
  • Distribuição dorsal em “árvore de Natal”
  • Prurido
Diagnóstico clínico
  • Sem intervenção necessária.
  • Tratamento sintomático
Líquen plano
  • Idiopático
  • Doença inflamatória mediada por células
  • Lesões papulares de superfície achatada, de cor roxa
  • Prurido
  • Afeta os genitais, unhas, couro cabeludo e mucosas
  • Diagnóstico clínico
  • Biópsia para confirmação
Corticóides tópicos
Psoríase
  • Doença inflamatória mediada por células
  • Placas bem delimitadas de cor salmão
  • Escamas prateadas
  • Visíveis no couro cabeludo e nas superfícies extensoras
  • Diagnóstico clínico
  • Biópsia raramente necessária.
Terapêutica local:
  • Corticóides tópicos
  • Calcitriol
  • Retinóides tópicos
  • Fototerapia
Terapêutica sistémica:
  • Metotrexato
  • Ciclosporina
  • Apremilast
  • Agentes biológicos
Nota: Embora a pitiríase rósea e o líquen plano sejam considerados idiopáticos, estes foram associados a certos vírus.
EM: eritema multiforme
SSJ: síndrome de Stevens-Johnson
NET: necrólise epidérmica tóxica

Patologias infeciosas

Tabela: Resumo de exantemas generalizados infeciosos comuns
Doença Caraterísticas Diagnóstico Tratamento
Síndrome mão-pé-boca
  • Causado pelo vírus coxsackie tipo A
  • Vesículas ovais dolorosas nas mãos, pés, nádegas e mucosa oral
  • Associado a febre
Diagnóstico clínico Tratamento sintomático
Roséola infantil (exantema súbito)
  • Causado pelo HHV-6 ou -7
  • Exantema maculopapular rósea
  • Sobretudo no tórax e abdómen, mas o dorso, face e extremidades podem estar envolvidas
  • Precedido por febre alta e linfadenopatia cervical
Diagnóstico clínico Tratamento sintomático
Sarampo
  • Causada pelo vírus do sarampo
  • Exantema maculopapular com início na face e com disseminação para o tronco e extremidades
  • Manchas de Koplik na membrana bucal
  • Associado a febre alta, tosse, coriza e conjuntivite
Diagnóstico clínico Tratamento sintomático
Rubéola
  • Causada pelo vírus da rubéola
  • Máculas finas e rosadas no rosto e pescoço
  • Evolução com disseminação para o tronco e extremidades, tornando-se pontuais
  • Menos extenso do que o sarampo
  • Manchas de Forschheimer (petéquias no palato mole)
  • Associado a febre, linfadenopatia e conjuntivite
  • Diagnóstico clínico
  • Teste serológico
Tratamento sintomático
5.ª doença (eritema infecioso)
  • Causada pelo parvovírus B19
  • Sintomas prodrómicos iniciais
  • Erupção cutânea em “face esbofeteada”
  • Seguido de uma erupção morbiliforme no tronco e extremidades
  • Diagnóstico clínico
  • Teste de IgM ou PCR raramente é necessário
Tratamento sintomático
Escarlatina
  • Causada por Streptococcus pyogenes
  • Início com febre e odinofagia
  • Bochechas ruborizadas
  • Língua em morango
  • Erupção cutânea tipo lixa no pescoço, tronco e extremidades
  • Linhas de Pastia
  • Diagnóstico clínico
  • Antigénio rápido ou cultura da orofaringe para confirmar
  • Penicilina
  • Amoxicilina
Varicela
  • Causada pelo vírus varicela-zoster
  • A erupção surge em pequenos grupos e progride de máculas para pápulas para vesículas, com uma base ruborizada
  • As lesões eventualmente formam crostas.
  • Prurido intenso
  • Início no tronco e disseminação para a face e extremidades
  • Pródromo de febre e mal-estar
  • Diagnóstico clínico
  • Eventuais testes serológicos para confirmar o diagnóstico.
  • Tratamento sintomático
  • Considerar terapêutica antiviral (aciclovir).
HHV: herpesvírus humano
PCR: reação em cadeia da polimerase

Comparação dos Exantemas Cutâneos Localizados Comuns

Tabela: Resumo dos exantemas localizados comuns
Doença Caraterísticas Diagnóstico Tratamento
Dermatite de contacto
  • Reação de hipersensibilidade tipo IV a alergénios ou irritantes
  • Erupção maculopapular ou vesicular
  • Eritema e edema
  • Drenagem de secreção, descamação ou formação de crostas
  • Prurido ou ardor
  • Diagnóstico clínico
  • Testes epicutâneos
  • Evicção de desencadeantes
  • Corticóides tópicos
  • Anti-histamínicos
  • Emolientes
Tinea corporis (Tinha corporal)
  • Causada por uma infeção por dermatófitos
  • Manchas ou placas anulares com bordos elevados e descamativos
  • Expansão periférica
  • Clareamento central
  • Prurido
  • Preparação de KOH
  • Cultura de fungos
Antifúngicos tópicos ou orais
Dermatite seborreica
  • Etiologia desconhecida
  • Placas eritematosas bem delimitadas
  • Escamas amarelas gordurosas
  • Presente no couro cabeludo, face, tronco e áreas intertriginosas
  • Diagnóstico clínico
  • Biópsia para confirmação
  • Antifúngicos tópicos
  • Corticóides tópicos
  • Inibidores da calcineurina
  • Agentes queratolíticos
Impetigo
  • Causado por Staphylococcus aureus e S. pyogenes
  • Evolução de pápulas para vesículas e depois para pústulas
  • Crostas melicéricas
  • Forma bolhosa: grandes bolhas flácidas
  • Diagnóstico clínico
  • Raramente são necessárias culturas.
  • Casos ligeiros a moderados: antibióticos tópicos
  • Casos graves ou forma bolhosa: antibióticos orais
Celulite
  • Infeção bacteriana da derme e dos tecidos subcutâneos
  • Eritema e endurecimento
  • Quente ao toque
  • Mal delimitado
  • Diagnóstico clínico
  • Hemocultura se sépsis
  • Penicilina
  • Vancomicina para MRSA
Erisipela
  • Infeção bacteriana mais superficial do que a celulite
  • Envolve a derme superior e os linfáticos superficiais
  • Eritema bem delimitado com bordos elevados
  • Dor e desconforto
  • Diagnóstico clínico
  • Hemocultura se sépsis
  • Penicilina
  • Vancomicina para MRSA
Fasceíte necrotizante
  • Infeção bacteriana dos tecidos subcutâneos e da fáscia com risco de morte
  • Eritema e edema rapidamente progressivos
  • Dor intensa
  • Bolhas e necrose
  • Toxicidade sistémica
  • Diagnóstico clínico
  • Cultura de sangue e de tecidos
  • Imagiologia
  • Desbridamento cirúrgico
  • Antibióticos IV de grande espetro
  • Suporte hemodinâmico
Herpes zoster (zona)
  • Causada pela reativação do vírus varicela-zoster
  • Erupção vesicular na distribuição de um dermátomo
  • Erupção precedida pela dor.
  • Complicado por nevralgia pós-herpética
  • Diagnóstico clínico
  • PCR
  • Esfregaço de Tzanck
  • Prevenido pela vacina
  • Agentes antivirais podem reduzir a duração dos sintomas.
  • Terapêutica sintomática
IV: intravenoso
MRSA: S. aureus resistente à meticilina
PCR: reação em cadeia da polimerase
KOH: hidróxido de potássio

Referências

  1. Ely JW, Osheroff JA, Ebell MH, et al. Analysis of questions asked by family doctors regarding patient care. BMJ. 1999;319(7206):358–361.
  2. Fleischer AB Jr, Feldman SR, McConnell RC. The most common dermatologic problems identified by family physicians, 1990–1994. Fam Med. 1997;29(9):648–652.
  3. Fleischer AB Jr, Feldman SR, Bullard CN. Patients can accurately identify when they have a dermatologic condition. J Am Acad Dermatol. 1999;41(5 pt 1):784–786.
  4. Norman GR, Rosenthal D, Brooks LR, Allen SW, Muzzin LJ. The development of expertise in dermatology. Arch Dermatol. 1989;125(8):1063–1068.
  5. Bircher, A. (2020). Exanthematous (maculopapular) drug eruption. UpToDate. Retrieved Feb 10, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/exanthematous-maculopapular-drug-eruption
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  7. Bickers DR, Lim HW, Margolis D, Weinstock MA, Goodman C, Faulkner E et al. (2006). The burden of skin diseases: 2004 a joint project of the American Academy of Dermatology Association and the Society for Investigative Dermatology. Journal of the American Academy of Dermatology 55:490-500.
  8. Ely, J. and Stone, M. (2010). The Generalized Rash: Part I. Differential Diagnosis. American Family Physician. 81(6):726-734.
  9. Ely, J. and Stone, M. (2010) The Generalized Rash: Part II. Diagnostic Approach. American Family Physician. 81(6):735-739. de Família Americano. 81(6):735-739.

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