Diarrea Pediátrica

Diarrea Pediátrica

La diarrea se describe como la evacuación de grandes cantidades de heces que suelen ser sueltas, líquidas o acuosas, lo que provoca una pérdida excesiva de líquidos y electrolitos. La diarrea es una de las enfermedades más comunes en los niños, representando los mayores porcentajes de morbilidad y mortalidad a nivel mundial en el grupo de edad pediátrico. La mayoría de los casos son infecciosos, causados por el rotavirus, mientras que el resto son causados por bacterias (Escherichia coli, Salmonella) y parásitos (Entamoeba histolytica). El tratamiento se basa principalmente en rehidratación; la terapia antibiótica se utiliza solo cuando está indicada. El pronóstico es excelente si la diarrea se trata con prontitud.

Última actualización: Ene 17, 2024

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Descripción General

Definición

La diarrea se define como una pérdida excesiva de heces que suelen ser sueltas o acuosas.

La cuantificación de la producción de heces varía:

> 10 mL/kg/día en bebés y > 200 g/día en niños mayores, lo que provoca una pérdida excesiva de líquidos y electrolitos
Hacer ≥ 3 deposiciones acuosas sueltas al día (definición de la World Health Organization (WHO))

Clasificación

Por tiempo de inicio:
- Aguda, si dura ≤ 2 semanas
- Crónica, si dura > 2 semanas
Por etiología:
- Osmótica
- Secretora
- Inflamatoria
- Relacionada con la motilidad

Epidemiología

Principal causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial:
- En los países desarrollados, la diarrea más común es la aguda y se asocia con menores tasas de morbilidad y mortalidad.
- En los países en desarrollo, la diarrea crónica es la más común y la más letal.
La enfermedad más común del niño sano:
- A nivel mundial, los niños menores de 5 años tienen una media de 2–3 episodios cada año.
La forma más común es la diarrea viral:
- El rotavirus es el agente causal más común.

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Pediatric Diarrhea: Pathology

Etiología

Aguda

Lactantes y niños pequeños:

Infecciosa:
- Gastroenteritis virales (rotavirus (la más común), virus Norwalk (a menudo visto entre los pasajeros de cruceros))
- Enteritis bacteriana (Escherichia coli (comúnmente vista en guarderías y jardines de infancia), Salmonella (huevos, leche, aves de corral, reptiles, animales domésticos), Shigella (alimentos contaminados), Campylobacter (alimentos contaminados), Yersinia (animales domésticos, alimentos contaminados), Clostridium difficile (uso previo de antibióticos), Staphylococcus aureus (productos de huevo))
- Parasitarias (Entamoeba histolytica, Giardia (comúnmente vista entre los excursionistas), Cryptosporidium)
- Infecciones sistémicas
No infecciosa:
- Asociada a los antibióticos
- Colitis tóxica de Hirschsprung
- Abstinencia neonatal de narcóticos
- Hiperplasia suprarrenal congénita

Niños mayores:

Infecciosa:
- Gastroenteritis vírica
- Enteritis bacteriana
- Intoxicación alimentaria
No infecciosa:
- Diarrea asociada a los antibióticos (e.g., amoxicilina-ácido clavulánico)
- Apendicitis

Crónica

Lactantes y niños pequeños:

Infecciosa:
- Parásitos
- Absceso apendicular
Malabsortiva:
- Deficiencia postinfecciosa de lactasa
- Intolerancia a las proteínas alimentarias
- Diarrea del niño
- Fibrosis quística
- Enfermedad celíaca
Inflamatoria:
- Eosinófilos
- Gastroenteritis
Inmunodeficiencia:
- Inmunodeficiencia combinada grave
- Enteropatía por VIH
Endocrinológica: insuficiencia suprarrenal
Otras:
- Linfangiectasia
- Toxinas
- Trastornos intestinales congénitos poco frecuentes

Niños mayores:

Infecciosa:
- Parásitos
- Absceso apendicular
Malabsortiva:
- Intolerancia a la lactosa
- Abuso de laxantes
- Enfermedad celíaca
- Neoplasia secretora
Inflamatoria:
- Gastroenteritis eosinofílica
- Síndrome del intestino irritable
Inmunodeficiencia: Enteropatía por VIH
Endocrinológica:
- Insuficiencia suprarrenal
- Hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo
Otras:
- Estreñimiento (encopresis)
- Síndrome del intestino irritable
- Toxinas

Clasificaciones

Secretora

Mecanismo:
- ↓ Absorción gastrointestinal de fluidos/solutos
- ↑ Secreción gastrointestinal de fluidos/solutos
- Defectos de transporte de electrolitos
- Puede ser causado por un secretagogo (e.g., la toxina del cólera)
Agentes causantes:
- Cólera
- E. coli
- Carcinoide
- Neuroblastoma
- Diarrea congénita de cloruros (clorhidrorrea congénita)
- Clostridium difficile
- Criptosporidiosis (SIDA)
Características clínicas:
- Persiste durante el ayuno
- La malabsorción de sales biliares también puede aumentar la secreción de agua intestinal
- No hay leucocitos en las heces

Osmótica

Mecanismo:
- Las sustancias no digeribles cambian los gradientes osmóticos en el tracto gastrointestinal.
- El líquido es extraído del revestimiento gastrointestinal en lugar de fluir hacia él.
Agentes causantes:
- Deficiencia de lactasa
- Malabsorción de glucosa-galactosa
- Lactulosa
- Abuso de laxantes
Características clínicas:
- Se detiene con el ayuno
- ↑ Hidrógeno en el aliento con malabsorción de carbohidratos
- No hay leucocitos en las heces

Aumento de la motilidad

Mecanismo:
- Intestinos patológicamente hiperactivos
- ↓ Tiempo de tránsito gastrointestinal
- Los alimentos no se digieren y se excretan rápidamente.
Agentes causantes:
- Síndrome del intestino irritable
- Tirotoxicosis
- Síndrome de dumping (vaciado rápido) postvagotomía
Característica clínica: La infección puede contribuir a aumentar la motilidad.

Disminución de la motilidad

Mecanismo:
- Defecto en las unidades neuromusculares
- Estancamiento que conduce a un crecimiento bacteriano excesivo
Agentes causantes:
- Pseudoobstrucción
- Asa ciega
- Enfermedad de Hirschsprung
Característica clínica: posible crecimiento bacteriano excesivo

Disminución de la superficie

Mecanismo: ↓ capacidad funcional
Agentes causantes:
- Síndrome del intestino corto
- Enfermedad celíaca
- Enteritis por rotavirus
Característica clínica: podría requerir dieta elemental más alimentación parenteral

Invasión de la mucosa

Mecanismo:
- Inflamación
- Disminución de la reabsorción colónica
- Aumento de la motilidad
Agentes causantes:
- Salmonella
- Shigella
- Amebiasis
- Yersinia
- Campylobacter
Característica clínica: disentería con evidencia de sangre, moco y leucocitos.

Presentación Clínica

Antecedentes

Signos y síntomas asociados importantes:
- Fiebre
- Sangre o moco en las heces
- Exposición a animales de granja y reptiles (Salmonella, E. coli) para el síndrome urémico hemolítico en niños
- Alimentos sospechosos
- Viajes recientes
- Uso reciente de antibióticos
Cuando es causada por un virus:
- 7–10 días de diarrea acuosa
- Vómitos
- Algunos niños pueden presentar síntomas respiratorios superiores.
Cuando es causada por una bacteria:
- Fiebre alta
- Heces con sangre
- Dolor abdominal
- La infección por Shigella puede ir acompañada de convulsiones.

Examen físico

Signos de deshidratación:
- Sequedad de las mucosas orales
- ↓ Turgencia de la piel
- ↓ Llenado capilar
- Taquicardia sostenida
- La presión arterial permanece generalmente alta hasta que se produce una deshidratación extrema.
Signos de infección sistémica:
- ↓ Nivel de conciencia
- Fiebre
Examen abdominal: buscar signo de rebote y resistencia (defensa abdominal).
Retraso en el crecimiento y en el aumento de peso
La inspección perianal puede mostrar marcas o fisuras en la enfermedad de Crohn.
Infección por Yersinia asociada a:
- Artritis y erupción
- Pseudoapendicitis

**Tabla: Grado de deshidratación en niños**
	Leve	Moderada	Severa
Pérdida de peso	< 5% en lactantes < 3% en niños mayores	5%–10% en lactantes 3%–9% en niños mayores	> 10% en lactantes > 9% en niños mayores
Mucosa seca (1er signo)	–	+/-, parece seca	+, parece muy seca
Turgencia de la piel (último signo)	+	+/–	++/+
Depresión de la fontanela anterior	–	+	++/+
Estado mental	Normal	Fatiga/irritabilidad	Apatía/letargo
Enoftalmos	–	+	+
Respiración	Normal	Profunda, puede ser taquipneica	Profunda y taquipneica
Frecuencia cardíaca	Normal	Elevada	Muy elevada
Hipotensión	–	+	+
Perfusión distal	Normal	Se sienten frías 3–4 segundos	Acrocianóticas > 4 segundos
Diuresis	Disminuida	Oliguria	Oliguria/anuria

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2:36

Pediatric Diarrhea: History & Physical Exam

Diagnóstico

Por lo general, no es necesario realizar estudios y solo están indicados en casos de deshidratación moderada o grave, inmunocompromiso y sepsis, así como en casos crónicos.

Laboratorios:
- Un corte basal en casos de deshidratación severa puede mostrar:
  - ↓ Glucosa
  - ↑ Nitrógeno ureico en sangre (BUN, por sus siglas en inglés)
  - ↑ Sodio y cloro
  - ↓ Bicarbonato
  - ↑ Creatinina
- Microscopía en heces, en busca de huevos y parásitos
- Coprocultivo
- Si se sospecha de síndrome urémico hemolítico: pruebas específicas para E. coli O157:H7
- Si se sospecha de un retraso en el crecimiento:
  - Fibrosis quística: elastasa en heces, prueba del sudor
  - Enfermedad del intestino irritable: ↑ marcadores inflamatorios, velocidad de eritrosedimentación (VES)/PCR, calprotectina fecal
  - Malabsorción: sustancias reductoras de heces, grasa fecal
  - Inmunodeficiencia: VIH, enumeración de linfocitos, perfil de Ig
Imagenología diagnóstica: endoscopia/colonoscopia en casos especiales (e.g., niños con emesis no resuelta o sospecha de enfermedad del intestino irritable)

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5:29

Pediatric Diarrhea: Lab Work & Imaging

Tratamiento

Atención de apoyo sólo para la mayoría de los casos:
- Terapia de reposición de líquidos en niños
- Recuperación nutricional adecuada: fomentar la alimentación durante y después de los episodios diarreicos.
Antibióticos para los niños que están:
- Gravemente enfermo
- Inmunocomprometidos
Prevención:
- Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad
- Vacunación contra el rotavirus y el cólera en zonas endémicas
- Educación sobre:
  - Lavado y desinfección adecuados de los alimentos
  - Eliminación adecuada de los residuos de alimentos
  - Necesidad de hervir el agua
  - Lavado de manos, especialmente después de defecar, y otros hábitos de higiene

Fluid replacement treatment flowchart — Diagrama de flujo para la evaluación y el tratamiento de la deshidratación en función de la gravedad de los síntomas
ORT: terapia de sustitución oral
PO: per os (utilizado para indicar la ingesta/administración oral)
NG: nasogástrica
Imagen por Lecturio.

Relevancia Clínica

Colitis tóxica de Hirschsprung: dilatación congénita no obstructiva del colon asociada a toxicidad sistémica. En la colitis tóxica de Hirschsprung, la inflamación del revestimiento intestinal provoca distensión y diarrea y suele requerir una colectomía a una edad temprana.
Apendicitis: inflamación e infección del apéndice que provoca dolor en el cuadrante inferior derecho y fiebre y puede presentarse con vómitos y diarrea. En pediatría, la imagenología de elección para la apendicitis es el ultrasonido y el tratamiento es quirúrgico.
Fibrosis quística: trastorno autosómico recesivo causado por una mutación en el gen CFTR asociado a infecciones pulmonares crónicas y a un mal funcionamiento del páncreas. Además de los síntomas pulmonares, los síntomas gastrointestinales pueden incluir diarrea crónica. Los niños se presentan a una edad temprana, y el tamizaje se realiza de forma rutinaria en Estados Unidos.
Enfermedad celíaca: también llamada enteropatía por sensibilidad al gluten. La enfermedad celíaca se caracteriza por una intolerancia al gluten que produce diarrea recurrente. El diagnóstico por biopsia de colon es la prueba estándar de oro, pero hay ensayos disponibles para el tamizaje en heces. El tratamiento consiste en evitar el consumo de gluten.
Síndrome del intestino irritable: trastorno crónico de la motilidad gastrointestinal sin causa orgánica, caracterizado por hábitos intestinales irregulares, dolor abdominal y síntomas gastrointestinales que incluyen flatulencia y diarrea. El tratamiento es de soporte.
Enfermedad de Crohn: enfermedad inflamatoria intestinal caracterizada por una inflamación colónica inmunomediada. Las personas que padecen enfermedades inflamatorias del intestino suelen tener diarrea. El tratamiento es con agentes inmunosupresores como los esteroides.

Referencias

Maqbool, A., Liacouras, C.A. (2020). Major symptoms and signs of digestive tract disorders. In: R. M. Kliegman, R.M., J. W. St Geme, J.W., Blum N.J., Shah, S.S., Tasker, R.C., Wilson, K.M., (Eds.), Nelson Textbook of Pediatrics, pp. 190–1912.e1.
Pariente, A. (2018). Diarrea aguda. Tratado de Medicina 22(2):1–4.
Kotloff, K. L. (2020). Acute gastroenteritis in children. In: Kliegman, R.M., et al. (Eds.), Nelson Textbook of Pediatrics, pp. 201–2033.e2.
Barrett K. E. (2000). New insights into the pathogenesis of intestinal dysfunction: secretory diarrhea and cystic fibrosis. World Journal of Gastroenterology 6:470–474.
Wanyiri, J. W. et al. (2013). Infectious diarrhea in antiretroviral therapy-naive HIV/AIDS patients in Kenya. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 107:631–638.
Maser, C., Toset, A., Roman, S. (2006). Gastrointestinal manifestations of endocrine disease. World Journal of Gastroenterology 12:3174–3179.
Op den Winkel, M., Gülberg, V., Weiss, M., Ebeling, F., Gerbes, A. L., Samtleben, W. (2010). Acute postinfectious glomerulonephritis associated with Campylobacter jejuni enteritis—a case report and review of the literature on C. jejuni’s potential to trigger immunologically mediated renal disease. Clinical Nephrology 74:474–479.
McAnearney, S., McCall, D. (2015). Salmonella osteomyelitis. Ulster Medical Journal 84:171–172.
Guandalini, S. (2020). Diarrhea. Medscape. Retrieved April 7, 2021 from https://emedicine.medscape.com/article/928598-overview#a6
Fleisher, G. (2020). Approach to diarrhea in children in resource-rich countries. UpToDate. Retrieved April 7, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-diarrhea-in-children-in-resource-rich-countries
Thiagarajah, J., Martin, M. (2019). UpToDate. Pathogenesis of acute diarrhea in children. Retrieved April 8, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-acute-diarrhea-in-children?search=acute-diarrhea-in-children…&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3
King, C.K., Glass, R., Bresee, J.S., Duggan, C.. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003;52(RR-16):1–16. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14627948/

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