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Diarrea Pediátrica

La diarrea se describe como la evacuación de grandes cantidades de heces que suelen ser sueltas, líquidas o acuosas, lo que provoca una pérdida excesiva de líquidos y electrolitos. La diarrea es una de las enfermedades más comunes en los niños, representando los mayores porcentajes de morbilidad y mortalidad a nivel mundial en el grupo de edad pediátrico. La mayoría de los casos son infecciosos, causados por el rotavirus, mientras que el resto son causados por bacterias (Escherichia coli, Salmonella) y parásitos (Entamoeba histolytica). El tratamiento se basa principalmente en rehidratación; la terapia antibiótica se utiliza solo cuando está indicada. El pronóstico es excelente si la diarrea se trata con prontitud.

Última actualización: Jul 29, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La diarrea se define como una pérdida excesiva de heces que suelen ser sueltas o acuosas.

La cuantificación de la producción de heces varía:

  • > 10 mL/kg/día en bebés y > 200 g/día en niños mayores, lo que provoca una pérdida excesiva de líquidos y electrolitos
  • Hacer ≥ 3 deposiciones acuosas sueltas al día (definición de la World Health Organization (WHO))

Clasificación

  • Por tiempo de inicio:
    • Aguda, si dura ≤ 2 semanas
    • Crónica, si dura > 2 semanas
  • Por etiología:
    • Osmótica
    • Secretora
    • Inflamatoria
    • Relacionada con la motilidad

Epidemiología

  • Principal causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial:
    • En los países desarrollados, la diarrea más común es la aguda y se asocia con menores tasas de morbilidad y mortalidad.
    • En los países en desarrollo, la diarrea crónica es la más común y la más letal.
  • La enfermedad más común del niño sano:
    • A nivel mundial, los niños menores de 5 años tienen una media de 2–3 episodios cada año.
  • La forma más común es la diarrea viral:
    • El rotavirus es el agente causal más común.

Etiología

Aguda

Lactantes y niños pequeños:

  • Infecciosa:
    • Gastroenteritis virales (rotavirus (la más común), virus Norwalk (a menudo visto entre los pasajeros de cruceros))
    • Enteritis bacteriana (Escherichia coli (comúnmente vista en guarderías y jardines de infancia), Salmonella (huevos, leche, aves de corral, reptiles, animales domésticos), Shigella (alimentos contaminados), Campylobacter (alimentos contaminados), Yersinia (animales domésticos, alimentos contaminados), Clostridium difficile (uso previo de antibióticos), Staphylococcus aureus (productos de huevo))
    • Parasitarias (Entamoeba histolytica, Giardia (comúnmente vista entre los excursionistas), Cryptosporidium)
    • Infecciones sistémicas
  • No infecciosa:
    • Asociada a los antibióticos
    • Colitis tóxica de Hirschsprung
    • Abstinencia neonatal de narcóticos
    • Hiperplasia suprarrenal congénita

Niños mayores:

  • Infecciosa:
    • Gastroenteritis vírica
    • Enteritis bacteriana
    • Intoxicación alimentaria
  • No infecciosa:
    • Diarrea asociada a los antibióticos (e.g., amoxicilina-ácido clavulánico)
    • Apendicitis

Crónica

Lactantes y niños pequeños:

  • Infecciosa:
    • Parásitos
    • Absceso apendicular
  • Malabsortiva:
    • Deficiencia postinfecciosa de lactasa
    • Intolerancia a las proteínas alimentarias
    • Diarrea del niño
    • Fibrosis quística
    • Enfermedad celíaca
  • Inflamatoria:
    • Eosinófilos
    • Gastroenteritis
  • Inmunodeficiencia:
    • Inmunodeficiencia combinada grave
    • Enteropatía por VIH
  • Endocrinológica: insuficiencia suprarrenal
  • Otras:
    • Linfangiectasia
    • Toxinas
    • Trastornos intestinales congénitos poco frecuentes

Niños mayores:

  • Infecciosa:
    • Parásitos
    • Absceso apendicular
  • Malabsortiva:
    • Intolerancia a la lactosa
    • Abuso de laxantes
    • Enfermedad celíaca
    • Neoplasia secretora
  • Inflamatoria:
    • Gastroenteritis eosinofílica
    • Síndrome del intestino irritable
  • Inmunodeficiencia: Enteropatía por VIH
  • Endocrinológica:
    • Insuficiencia suprarrenal
    • Hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo
  • Otras:
    • Estreñimiento (encopresis)
    • Síndrome del intestino irritable
    • Toxinas

Clasificaciones

Secretora

  • Mecanismo:
    • ↓ Absorción gastrointestinal de fluidos/solutos
    • ↑ Secreción gastrointestinal de fluidos/solutos
    • Defectos de transporte de electrolitos
    • Puede ser causado por un secretagogo (e.g., la toxina del cólera)
  • Agentes causantes:
    • Cólera
    • E. coli
    • Carcinoide
    • Neuroblastoma
    • Diarrea congénita de cloruros (clorhidrorrea congénita)
    • Clostridium difficile
    • Criptosporidiosis (SIDA)
  • Características clínicas:
    • Persiste durante el ayuno
    • La malabsorción de sales biliares también puede aumentar la secreción de agua intestinal
    • No hay leucocitos en las heces
Diarrea secretora

Patogénesis de la diarrea secretora:
La sobreactivación de los canales de transporte de iones puede conducir a la secreción de electrolitos y agua en el lumen intestinal, lo que provoca diarrea.
Ca2+: calcio
CaCC: canales de cloruro activados por el calcio
AMPc: monofosfato de adenosina cíclico
CFTR: regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística
Cl: cloruro
K+: potasio
Na+: sodio
NKCC: cotransportador sodio-cloruro de potasio

Imagen por Lecturio.

Osmótica

  • Mecanismo:
    • Las sustancias no digeribles cambian los gradientes osmóticos en el tracto gastrointestinal.
    • El líquido es extraído del revestimiento gastrointestinal en lugar de fluir hacia él.
  • Agentes causantes:
    • Deficiencia de lactasa
    • Malabsorción de glucosa-galactosa
    • Lactulosa
    • Abuso de laxantes
  • Características clínicas:
    • Se detiene con el ayuno
    • ↑ Hidrógeno en el aliento con malabsorción de carbohidratos
    • No hay leucocitos en las heces
Diarrea osmótica

Patogénesis de la deficiencia de lactasa (una etiología de la diarrea osmótica):
La lactosa no se descompone y permanece en la luz del intestino delgado, atrayendo agua y provocando una diarrea osmótica. La fermentación bacteriana de la lactosa provoca los síntomas de hinchazón, flatulencia y dolor abdominal.

Imagen por Lecturio.

Aumento de la motilidad

  • Mecanismo:
    • Intestinos patológicamente hiperactivos
    • ↓ Tiempo de tránsito gastrointestinal
    • Los alimentos no se digieren y se excretan rápidamente.
  • Agentes causantes:
    • Síndrome del intestino irritable
    • Tirotoxicosis
    • Síndrome de dumping (vaciado rápido) postvagotomía
  • Característica clínica: La infección puede contribuir a aumentar la motilidad.

Disminución de la motilidad

  • Mecanismo:
    • Defecto en las unidades neuromusculares
    • Estancamiento que conduce a un crecimiento bacteriano excesivo
  • Agentes causantes:
    • Pseudoobstrucción
    • Asa ciega
    • Enfermedad de Hirschsprung
  • Característica clínica: posible crecimiento bacteriano excesivo

Disminución de la superficie

  • Mecanismo: ↓ capacidad funcional
  • Agentes causantes:
    • Síndrome del intestino corto
    • Enfermedad celíaca
    • Enteritis por rotavirus
  • Característica clínica: podría requerir dieta elemental más alimentación parenteral

Invasión de la mucosa

  • Mecanismo:
    • Inflamación
    • Disminución de la reabsorción colónica
    • Aumento de la motilidad
  • Agentes causantes:
    • Salmonella
    • Shigella
    • Amebiasis
    • Yersinia
    • Campylobacter
  • Característica clínica: disentería con evidencia de sangre, moco y leucocitos.

Presentación Clínica

Antecedentes

  • Signos y síntomas asociados importantes:
    • Fiebre
    • Sangre o moco en las heces
    • Exposición a animales de granja y reptiles (Salmonella, E. coli) para el síndrome urémico hemolítico en niños
    • Alimentos sospechosos
    • Viajes recientes
    • Uso reciente de antibióticos
  • Cuando es causada por un virus:
    • 7–10 días de diarrea acuosa
    • Vómitos
    • Algunos niños pueden presentar síntomas respiratorios superiores.
  • Cuando es causada por una bacteria:
    • Fiebre alta
    • Heces con sangre
    • Dolor abdominal
    • La infección por Shigella puede ir acompañada de convulsiones.

Examen físico

  • Signos de deshidratación:
    • Sequedad de las mucosas orales
    • ↓ Turgencia de la piel
    • ↓ Llenado capilar
    • Taquicardia sostenida
    • La presión arterial permanece generalmente alta hasta que se produce una deshidratación extrema.
  • Signos de infección sistémica:
    • ↓ Nivel de conciencia
    • Fiebre
  • Examen abdominal: buscar signo de rebote y resistencia (defensa abdominal).
  • Retraso en el crecimiento y en el aumento de peso
  • La inspección perianal puede mostrar marcas o fisuras en la enfermedad de Crohn.
  • Infección por Yersinia asociada a:
    • Artritis y erupción
    • Pseudoapendicitis
Tabla: Grado de deshidratación en niños
Leve Moderada Severa
Pérdida de peso
  • < 5% en lactantes
  • < 3% en niños mayores
  • 5%–10% en lactantes
  • 3%–9% en niños mayores
  • > 10% en lactantes
  • > 9% en niños mayores
Mucosa seca (1er signo) +/-, parece seca +, parece muy seca
Turgencia de la piel (último signo) + +/– ++/+
Depresión de la fontanela anterior + ++/+
Estado mental Normal Fatiga/irritabilidad Apatía/letargo
Enoftalmos + +
Respiración Normal Profunda, puede ser taquipneica Profunda y taquipneica
Frecuencia cardíaca Normal Elevada Muy elevada
Hipotensión + +
Perfusión distal Normal
  • Se sienten frías
  • 3–4 segundos
  • Acrocianóticas
  • > 4 segundos
Diuresis Disminuida Oliguria Oliguria/anuria

Diagnóstico

Por lo general, no es necesario realizar estudios y solo están indicados en casos de deshidratación moderada o grave, inmunocompromiso y sepsis, así como en casos crónicos.

  • Laboratorios:
    • Un corte basal en casos de deshidratación severa puede mostrar:
      • ↓ Glucosa
      • ↑ Nitrógeno ureico en sangre (BUN, por sus siglas en inglés)
      • ↑ Sodio y cloro
      • ↓ Bicarbonato
      • ↑ Creatinina
    • Microscopía en heces, en busca de huevos y parásitos
    • Coprocultivo
    • Si se sospecha de síndrome urémico hemolítico: pruebas específicas para E. coli O157:H7
    • Si se sospecha de un retraso en el crecimiento:
      • Fibrosis quística: elastasa en heces, prueba del sudor
      • Enfermedad del intestino irritable: ↑ marcadores inflamatorios, velocidad de eritrosedimentación (VES)/PCR, calprotectina fecal
      • Malabsorción: sustancias reductoras de heces, grasa fecal
      • Inmunodeficiencia: VIH, enumeración de linfocitos, perfil de Ig
  • Imagenología diagnóstica: endoscopia/colonoscopia en casos especiales (e.g., niños con emesis no resuelta o sospecha de enfermedad del intestino irritable)

Tratamiento

  • Atención de apoyo sólo para la mayoría de los casos:
    • Terapia de reposición de líquidos en niños
    • Recuperación nutricional adecuada: fomentar la alimentación durante y después de los episodios diarreicos.
  • Antibióticos para los niños que están:
    • Gravemente enfermo
    • Inmunocomprometidos
  • Prevención:
    • Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad
    • Vacunación contra el rotavirus y el cólera en zonas endémicas
    • Educación sobre:
      • Lavado y desinfección adecuados de los alimentos
      • Eliminación adecuada de los residuos de alimentos
      • Necesidad de hervir el agua
      • Lavado de manos, especialmente después de defecar, y otros hábitos de higiene
Fluid replacement treatment flowchart

Diagrama de flujo para la evaluación y el tratamiento de la deshidratación en función de la gravedad de los síntomas
ORT: terapia de sustitución oral
PO: per os (utilizado para indicar la ingesta/administración oral)
NG: nasogástrica

Imagen por Lecturio.

Relevancia Clínica

  • Colitis tóxica de Hirschsprung: dilatación congénita no obstructiva del colon asociada a toxicidad sistémica. En la colitis tóxica de Hirschsprung, la inflamación del revestimiento intestinal provoca distensión y diarrea y suele requerir una colectomía a una edad temprana.
  • Apendicitis: inflamación e infección del apéndice que provoca dolor en el cuadrante inferior derecho y fiebre y puede presentarse con vómitos y diarrea. En pediatría, la imagenología de elección para la apendicitis es el ultrasonido y el tratamiento es quirúrgico.
  • Fibrosis quística: trastorno autosómico recesivo causado por una mutación en el gen CFTR asociado a infecciones pulmonares crónicas y a un mal funcionamiento del páncreas. Además de los síntomas pulmonares, los síntomas gastrointestinales pueden incluir diarrea crónica. Los niños se presentan a una edad temprana, y el tamizaje se realiza de forma rutinaria en Estados Unidos.
  • Enfermedad celíaca: también llamada enteropatía por sensibilidad al gluten. La enfermedad celíaca se caracteriza por una intolerancia al gluten que produce diarrea recurrente. El diagnóstico por biopsia de colon es la prueba estándar de oro, pero hay ensayos disponibles para el tamizaje en heces. El tratamiento consiste en evitar el consumo de gluten.
  • Síndrome del intestino irritable: trastorno crónico de la motilidad gastrointestinal sin causa orgánica, caracterizado por hábitos intestinales irregulares, dolor abdominal y síntomas gastrointestinales que incluyen flatulencia y diarrea. El tratamiento es de soporte.
  • Enfermedad de Crohn: enfermedad inflamatoria intestinal caracterizada por una inflamación colónica inmunomediada. Las personas que padecen enfermedades inflamatorias del intestino suelen tener diarrea. El tratamiento es con agentes inmunosupresores como los esteroides.

Referencias

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