Abcesso Cerebral

Descrição Geral

Definição

O abcesso cerebral é uma coleção infeciosa de pus incomum, mas com risco de vida, no parênquima cerebral.

Epidemiologia

• Raro em países desenvolvidos, mas a incidência é alta em países em desenvolvimento
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome predominante nos homens que nas mulheres (2:1)
• Maior incidência em doentes com SIDA
• A taxa de mortalidade diminuiu com os avanços na imagem cerebral.

Etiologia

Existem 2 vias de propagação da infeção para o cérebro:

1. A propagação direta, de infeções adjacentes da região da cabeça e pescoço, apresenta-se geralmente como um único abcesso:
   • Otite média (disseminação para o lobo temporal inferior e cerebelo)
   • Mastoidite (propagação para o lobo temporal inferior e cerebelo)
   • Infeção dos seios paranasais (propagação para os lobos frontais)
   • Infeção dentária (propagação para os lobos frontais)
   • Traumatismo craniano/facial
   • Procedimento neurocirúrgico
2. A disseminação hematogénica de infeções de outras regiões do corpo geralmente apresenta-se com abcessos multifocais na distribuição da artéria cerebral média:
   • Endocardite bacteriana
   • Infeção pulmonar crónica:
     • Abcesso pulmonar
     • Empiema
   • Infeção pélvica
   • Infeção intra-abdominal

Organismos que causam abcesso cerebral:

• Bactérias:
  • Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Brain Abscess ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
  • Streptococcus viridans Streptococcus viridans A large heterogeneous group of mostly alpha-hemolytic streptococci. They colonize the respiratory tract at birth and generally have a low degree of pathogenicity. This group of species includes Streptococcus mitis; Streptococcus mutans; Streptococcus oralis; Streptococcus sanguis; Streptococcus sobrinus; and the Streptococcus milleri group. The latter are often beta-hemolytic and commonly produce invasive pyogenic infections including brain and abdominal abscesses. Brain Abscess (2º mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
  • Bacteroides Bacteroides Bacteroides is a genus of opportunistic, anaerobic, gram-negative bacilli. Bacteroides fragilis is the most common species involved in human disease and is part of the normal flora of the large intestine. Bacteroides
  • Prevotella Prevotella A genus of gram-negative, anaerobic, nonsporeforming, nonmotile rods. Organisms of this genus had originally been classified as members of the bacteroides genus but overwhelming biochemical and chemical findings in 1990 indicated the need to separate them from other bacteroides species, and hence, this new genus was established. Dog and Cat Bites
  • Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae A family of gram-negative, facultatively anaerobic, rod-shaped bacteria that do not form endospores. Its organisms are distributed worldwide with some being saprophytes and others being plant and animal parasites. Many species are of considerable economic importance due to their pathogenic effects on agriculture and livestock. Cephalosporins (e.g., Klebsiella Klebsiella Klebsiella are encapsulated gram-negative, lactose-fermenting bacilli. They form pink colonies on MacConkey agar due to lactose fermentation. The main virulence factor is a polysaccharide capsule. Klebsiella pneumoniae is the most important pathogenic species. Klebsiella)
  • Nocardia Nocardia Nocardia is a branching, filamentous, gram-positive bacilli. It is partially acid fast due to the presence of mycolic acids in the cell wall. Nocardia is a ubiquitous soil organism that most commonly affects immunocompromised patients. Nocardia is transmitted via inhalation of aerosolized bacteria or less commonly, via direct contact with wounds. Nocardia/Nocardiosis
• Fungos:
  • Candida Candida Candida is a genus of dimorphic, opportunistic fungi. Candida albicans is part of the normal human flora and is the most common cause of candidiasis. The clinical presentation varies and can include localized mucocutaneous infections (e.g., oropharyngeal, esophageal, intertriginous, and vulvovaginal candidiasis) and invasive disease (e.g., candidemia, intraabdominal abscess, pericarditis, and meningitis). Candida/Candidiasis
  • Aspergillus Aspergillus A genus of mitosporic fungi containing about 100 species and eleven different teleomorphs in the family trichocomaceae. Echinocandins
  • Rhizopus Rhizopus A genus of zygomycetes fungi of the family mucoraceae, order mucorales, a common saprophyte and facultative parasite of mature fruits and vegetables. It may cause cerebral mycoses in diabetes and cutaneous infection in severely burned patients. Mucorales/Mucormycosis arrhizus
  • Coccidioides Coccidioides Coccidioidomycosis, commonly known as San Joaquin Valley fever, is a fungal disease caused by Coccidioides immitis or Coccidioides posadasii. When Coccidioides spores are inhaled, they transform into spherules that result in infection. Coccidioidomycosis is also a common cause of community-acquired pneumonia and can cause severe disease in the immunocompromised. Coccidioides/Coccidioidomycosis
  • Blastomyces dermatitidis Blastomyces dermatitidis Blastomyces/Blastomycosis
  • Histoplasma capsulatum Histoplasma capsulatum Histoplasma/Histoplasmosis
• Protozoários:
  • Toxoplasma Toxoplasma Toxoplasmosis is an infectious disease caused by Toxoplasma gondii, an obligate intracellular protozoan parasite. Felines are the definitive host, but transmission to humans can occur through contact with cat feces or the consumption of contaminated foods. The clinical presentation and complications depend on the host’s immune status. Toxoplasma/Toxoplasmosis gondii
  • Trypanosoma cruzi Trypanosoma cruzi Chagas disease is an infection caused by the American trypanosome Trypanosoma cruzi. This parasitic protozoan is transmitted in the feces of reduviid bugs in South and Central America. Acute infection may present with inflammation at the inoculation site (chagoma), fever, and lymphadenopathy. Untreated, chronic infection can progress to severe complications. Trypanosoma cruzi/Chagas disease
  • Entamoeba histolytica Entamoeba Histolytica A species of parasitic protozoa causing entamoebiasis and amebic dysentery (dysentery, amebic). Characteristics include a single nucleus containing a small central karyosome and peripheral chromatin that is finely and regularly beaded. Amebicides
  • Naegleria
  • Acanthamoeba
• Helmintas:
  • Taenia Taenia Taenia belong to the Cestoda class of helminths. Humans are infected with these tapeworms by eating undercooked beef (T. saginata) or pork (T. solium and T. asiatica). Taeniasis is often asymptomatic, but the ingestion of larvae can cause abdominal discomfort, nausea, and constipation or diarrhea. Taenia/Taeniasis solium
  • Schistosoma Schistosoma Schistosomiasis is an infection caused by Schistosoma, a trematode. Schistosomiasis occurs in developing countries with poor sanitation. Freshwater snails are the intermediate host and are transmitted to humans through skin contact with contaminated fresh water. The clinical presentation occurs as a result of the host’s immune response to antigens from the eggs. Schistosoma/Schistosomiasis
  • Paragonimus

Fatores de risco:

• VIH/ SIDA
• Doentes sob imunossupressores
• Indivíduos imunocomprometidos
• Lesão na cabeça ou cirurgia recente
• Procedimento odontológico recente
• Utilizadores de drogas IV

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Patogénese

• O dano ao tecido cerebral é causado pela resposta inflamatória aguda.
• Fase inicial:
  • Cerebrite
  • 1–2 semanas
  • Apresenta-se com congestão vascular e edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema localizado
  • Sem necrose tecidual
• Fase tardia:
  • Desenvolve-se em 2–3 semanas
  • Liquefação e necrose do tecido
  • Desenvolvimento de cápsula fibrótica composta por 3 camadas:
    • Camada astroglial externa
    • Camada média de colágeno
    • Camada interna de tecido de granulação

Estádios de desenvolvimento do abcesso cerebral após infeção

Cerebrite precoce (dias 1-3):

• Infiltrado inflamatório agudo
• Organismos visíveis na coloração
• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema circundante

Cerebrite tardia (dias 4-9):

• Predominantemente macrófagos
• Infiltrado linfocitário

Formação inicial da cápsula (dias 10-13):

• O centro necrótico diminui de tamanho.
• ↓ Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema
• Desenvolvimento da cápsula de colagénio.

Formação tardia da cápsula (dia 14 +):

A cápsula torna-se espessa e é passível de excisão.

Locais (por ordem de frequência)

• Frontotemporal
• Frontoparietal
• Parietal Parietal One of a pair of irregularly shaped quadrilateral bones situated between the frontal bone and occipital bone, which together form the sides of the cranium. Skull: Anatomy
• Cerebelar
• Occipital Occipital Part of the back and base of the cranium that encloses the foramen magnum. Skull: Anatomy

Apresentação clínica

• Tríade clássica:
  1. Cefaleia (sintoma de apresentação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum; 70% dos doentes):
     • A dor geralmente localiza-se do lado do abcesso.
     • Não diminui com analgésicos
  2. Febre com calafrios (50%)
  3. Défices neurológicos focais (50%):
     • Afasia
     • Hemiparesia
     • Defeitos de campo visual
• Convulsões (25%):
  • Especialmente se a lesão estiver localizada no lobo frontal Frontal The bone that forms the frontal aspect of the skull. Its flat part forms the forehead, articulating inferiorly with the nasal bone and the cheek bone on each side of the face. Skull: Anatomy
  • Pode ser devido a lesão focal ou aumento da pressão intracraniana
• Rigidez do pescoço (15%):
  • Abcesso localizado no lobo occipital Occipital Part of the back and base of the cranium that encloses the foramen magnum. Skull: Anatomy
  • Vazamento para o ventrículo lateral
• Pressão intracraniana aumentada (PIC):
  • Náuseas e vómitos
  • Alteração do estado de consciência
  • Paralisia do 3º e 6º pares cranianos
  • Papiledema (25%)

Diagnóstico

Exame físico

• Febre
• Cefaleia focal/unilateral
• Sinais de aumento de PIC:
  • Papiledema ( edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema do disco ótico)
  • Défices de pares cranianos unilaterais
  • Hemiparesia

Imagiologia

• RMN:
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome sensível do que a TAC
  • Realizada com gadolínio
  • Útil no início da cerebrite e para detetar lesões satélite
  • Estima a extensão da necrose e edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral
  • Observa-se a clássica “captação em anel”.
• TAC:
  • Não é tão sensível quanto a RMN e, portanto, é usada maioritariamente apenas em emergências
  • Realizado com e sem contraste
  • A cerebrite inicial aparece como uma área irregular de baixa densidade.
  • O realce em anel não é tão claro quanto na RMN.

Punção lombar

• Realizada para:
  • Excluir meningite/meningoencefalite dos diagnósticos diferenciais
  • Obter LCR para análise serológica
• Obter, primeiro, imagens cerebrais para excluir massa intracerebral, pelo risco de herniação do tronco cerebral.
• Contraindicado se papiledema ou défices neurológicos focais pelo risco de herniação do tronco cerebral

Aspirado/biópsia do abcesso

• Obtido por meio de aspiração guiada por imagem ou durante intervenção cirúrgica
• Testes Testes Gonadal Hormones realizados na amostra:
  • Coloração de Gram
  • Cultura bacteriana aeróbia e anaeróbia
  • Cultura de fungos e micobactérias
  • Histopatologia:
    • Dá um diagnóstico definitivo
    • A amostra é obtida durante a cirurgia ou por biópsia cerebral guiada por imagem.

Serologia de sangue e LCR

• Indicado se suspeita de abcesso parasitário
• Pode detetar anticorpos contra T. gondii
• Pode detetar anticorpos anticisticercos

Tratamento

O tratamento é baseado numa combinação de tratamento médico e cirúrgico.

Tratamento médico

Antibióticos:

• O tratamento empírico é direcionado à suspeita etiológica e à origem do abcesso.
• A administração é por via IV por um período mínimo de 4-8 semanas.
• Infeção de uma fonte direta:
  • Metronidazol + ceftriaxona/cefotaxima
• Infeção por disseminação hematogénica:
  • MRSA MRSA A strain of Staphylococcus aureus that is non-susceptible to the action of methicillin. The mechanism of resistance usually involves modification of normal or the presence of acquired penicillin binding proteins. Staphylococcus: vancomicina + metronidazol + ceftriaxona/cefotaxima
  • MSSA: nafcilina/oxacilina + metronidazol + ceftriaxona/cefotaxima
• Infeção pós-cirúrgica (área da cabeça e pescoço):
  • MRSA MRSA A strain of Staphylococcus aureus that is non-susceptible to the action of methicillin. The mechanism of resistance usually involves modification of normal or the presence of acquired penicillin binding proteins. Staphylococcus: vancomicina + ceftazidima/cefepima ou meropenem Meropenem A thienamycin derivative antibacterial agent that is more stable to renal dehydropeptidase I than imipenem, but does not need to be given with an enzyme inhibitor such as cilastatin. It is used in the treatment of bacterial infections, including infections in immunocompromised patients. Carbapenems and Aztreonam
  • MSSA: naficilina/oxacilina + ceftazidima/cefepima ou meropenem Meropenem A thienamycin derivative antibacterial agent that is more stable to renal dehydropeptidase I than imipenem, but does not need to be given with an enzyme inhibitor such as cilastatin. It is used in the treatment of bacterial infections, including infections in immunocompromised patients. Carbapenems and Aztreonam
• Infeção por trauma penetrante:
  • MRSA MRSA A strain of Staphylococcus aureus that is non-susceptible to the action of methicillin. The mechanism of resistance usually involves modification of normal or the presence of acquired penicillin binding proteins. Staphylococcus: vancomicina + ceftriaxona/cefotaxima
  • MSSA: nafcilina/oxacilina + ceftriaxona/cefotaxima
  • Suspeita de infeção por Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas is a non-lactose-fermenting, gram-negative bacillus that produces pyocyanin, which gives it a characteristic blue-green color. Pseudomonas is found ubiquitously in the environment, as well as in moist reservoirs, such as hospital sinks and respiratory equipment. Pseudomonas: vancomicina + cefepima
• Fonte desconhecida:
  • Esquema normal: vancomicina + metronidazol + ceftriaxona/cefotaxima
  • Suspeita de infeção por Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas is a non-lactose-fermenting, gram-negative bacillus that produces pyocyanin, which gives it a characteristic blue-green color. Pseudomonas is found ubiquitously in the environment, as well as in moist reservoirs, such as hospital sinks and respiratory equipment. Pseudomonas: vancomicina + metronidazol + cefepima

Glucocorticoides:

• Os glicocorticoides são considerados se efeito de massa substancial.
• Devem ser descontinuados assim que o estado mental e as manifestações neurológicas tiverem melhorado devido a complicações associadas

Tratamento cirúrgico

Aspiração por agulha:

• Associado a menos complicações do que a excisão cirúrgica (preferencial)
• É feito um orifício sob a orientação de imagem.
• É passada uma agulha de aspiração pelo orifício trepanado.
• O aspirado é enviado para análise laboratorial/patológica.
• Contraindicações:
  • Cerebrite precoce sem necrose central evidente (liquefação)
  • Abcesso em regiões vitais ou regiões inacessíveis

Excisão cirúrgica:

• Associado a mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome complicações do que a aspiração por agulha
• Tratamento preferencial se:
  • Abcesso cerebral traumático (com farpas ósseas/corpos estranhos)
  • Abcessos multiloculados
  • Abscesso cerebral fúngico encapsulado
• Indicações para excisão cirúrgica após aspiração com agulha:
  • Ausência de melhoria clínica 1 semana após a punção aspirativa
  • Depressão do estado de consciência
  • Aumento da pressão intracraniana
  • Aumento progressivo do diâmetro do abcesso

A intervenção cirúrgica pode ser evitada se:

• O doente apresenta cerebrite precoce sem evidência de necrose
• O abcesso está num local vital ou inacessível

Prognóstico

• A mortalidade é de aproximadamente 10%.
• A taxa de recuperação total é de 70%.
• As sequelas neurológicas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns são as convulsões.

Diagnóstico Diferencial

• Neurocisticercose: cistos no cérebro causados por uma infeção do parasita Taenia Taenia Taenia belong to the Cestoda class of helminths. Humans are infected with these tapeworms by eating undercooked beef (T. saginata) or pork (T. solium and T. asiatica). Taeniasis is often asymptomatic, but the ingestion of larvae can cause abdominal discomfort, nausea, and constipation or diarrhea. Taenia/Taeniasis solium. Apresenta-se com epilepsia, cefaleia, pressão intracraniana elevada, demência e disartria. O diagnóstico é confirmado por imagem. O tratamento inclui antiparasitários e possível intervenção cirúrgica.
• Tumor Tumor Inflammation intracraniano: um crescimento benigno ou maligno de células no cérebro que se apresenta como dor de cabeça, náuseas ou vómitos inexplicáveis, visão turva e dificuldade na fala ou audição. O diagnóstico baseia-se sobretudo na imagem (RMN ou TAC) e no exame neurológico. O tratamento inclui radiação, quimioterapia e cirurgia.
• Encefalite: inflamação infeciosa do parênquima cerebral. Apresenta-se com febre, dor de cabeça, dores nos músculos e articulações e fadiga. Diagnosticado por imagem, análise de LCR, exames laboratoriais e eletroencefalograma. Raramente se apresenta com rigidez nucal e fotofobia. As convulsões são comuns. Para tratar a encefalite são usados fármacos anti-inflamatórios e antivirais e tratamento de suporte.
• Meningite: inflamação das meninges Meninges The brain and the spinal cord are enveloped by 3 overlapping layers of connective tissue called the meninges. The layers are, from the most external layer to the most internal layer, the dura mater, arachnoid mater, and pia mater. Between these layers are 3 potential spaces called the epidural, subdural, and subarachnoid spaces. Meninges: Anatomy geralmente causada por uma infeção bacteriana ou viral. Apresenta-se clinicamente com cefaleia, febre e rigidez da nuca e é diagnosticado com base na apresentação clínica, análises sanguíneas, análise de LCR e imagem. O tratamento inclui tratamento de suporte e antimicrobianos direcionados contra o agente infecioso.