Examen de Cabeza y Cuello

Introducción

La exploración de la cabeza y el cuello suele anotarse como HEENT (head (cabeza), eyes (ojos), ears (oídos), nose (nariz) y throat (garganta), en inglés) en el registro de la documentación clínica.

Equipo necesario:

• Otoscopio
• Oftalmoscopio
• Depresor de lengua

Posicionamiento:

• El individuo se sienta erguido con los brazos a los lados.
• Realice todos los exámenes en el individuo desvestido preservando el pudor del mismo.
• Clásicamente, el examen se realiza desde el lado derecho del individuo.

El medio ambiente:

• Garantizar una buena iluminación, privacidad e higiene.
• Cubra al individuo con una bata, toalla o sábana estéril.

Pasos iniciales:

• Explicar los pasos del examen a la persona y obtener su consentimiento.
• Obtener los signos vitales incluyendo la oximetría de pulso (saturación de oxígeno).
• Pedir a la persona que indique las zonas de sensibilidad para evitar exacerbar el dolor.

Inspección

La 1ra parte del examen de cabeza y cuello comienza con la inspección del individuo. Anote los resultados positivos y negativos pertinentes.

Aspecto general

• Positivos pertinentes:
  • Bien o sin distrés agudo
  • Comodo, afectivo normal
• Los negativos pertinentes:
  • Con distrés (leve, moderado o grave)
  • Despeinado
  • Evasivo u opositor
• Nivel de conciencia:
  • Alerta: respuesta normal
  • Confundido: desorientación con relación al entorno
  • Letárgico: somnoliento, necesita estimulación para iniciar la respuesta
  • Obnubilado: responde lentamente, necesita estimulación repetida para mantener la atención
  • Estuporoso: respuesta mínima a la estimulación
  • Comatoso/no responde: no responde a la estimulación
• Frecuencia respiratoria:
  • Normal: frecuencia respiratoria 12–20/min en adultos (la frecuencia respiratoria pediátrica varía según la edad)
  • Bradipnea: frecuencia respiratoria< 12/min
  • Taquipnea: frecuencia respiratoria > 20/min, respiración superficial
  • Hiperpnea: frecuencia respiratoria > 20/min, respiración profunda
• El trabajo respiratorio:
  • Anotar cualquier patrón respiratorio observable.
  • Respiración con dificultad:
    • Respiraciones anormales con ↑ esfuerzo para respirar
    • Uso de músculos accesorios (i.e., esternocleidomastoideo, escaleno)
    • Estridor, gruñidos o aleteo nasal
    • Respiración con labios fruncidos
    • Retracciones supraclaviculares o intercostales

Cráneo y cuero cabelludo

• Clásicamente escrito como «normocefálico, atraumático» para la documentación del examen clínico normal
• Fíjarse en:
  • Asimetrías
  • Deformidades
  • Laceraciones
  • Signos de traumatismo
• Forma del cráneo:
  • La forma del cráneo varía por:
    • Edad
    • Sexo
    • Raza
  • Causas de malformación:
    • Trastornos congénitos
    • Trauma
    • Tumores cerebrales
    • Inflamación del cuero cabelludo
    • Hematomas
    • Cáncer de piel en el cuero cabelludo
    • Hidrocefalia
• La inspección minuciosa del cuero cabelludo moviendo el cabello es pertinente para un buen examen:
  • Comienza por una zona y mueve el pelo en pequeños trozos para inspeccionar el cuero cabelludo.
  • Recorrer sistemáticamente todo el cuero cabelludo.
  • Nota: ¡los cánceres de piel pueden pasar desapercibidos si el examen no se realiza correctamente!

Cabello

• Examinar el cabello durante la inspección del cuero cabelludo.
• El crecimiento o la falta de crecimiento del cabello puede indicar ciertas enfermedades o dolencias:
  • Alopecia
  • Infección por hongos (tiña)
  • Pérdida traumática del cabello
  • Pérdida de pelo posterior en un bebé que aún no puede darse la vuelta

Ojos

Clásicamente, se escribe como «pupilas iguales, redondas y reactivas a la luz y a la acomodación» para la documentación normal del examen clínico

General:

• Inspeccionar:
  • Simetría de los ojos y los párpados
  • Edema de los ojos y los párpados
  • Enrojecimiento de los ojos y los párpados
• Agudeza visual: evaluar utilizando la tabla de Snellen.
• Campos visuales: evaluar mediante la prueba de confrontación.

Esclerótica y conjuntiva:

• Conjuntiva pálida: signo de anemia
• Ictericia escleral: signo de ictericia
• Escleras azules: signo de anemia u osteogénesis imperfecta
• Inyección o enrojecimiento (lista no excluyente):
  • Signo de glaucoma
  • Signo de posible consumo de drogas si es bilateral
  • Signo de cuerpo extraño si es unilateral

Pupilas:

• Anotar el tamaño de la pupila en milímetros:
  • El tamaño normal es de 2 a 5 mm e igual bilateralmente.
  • Una diferencia > 2 mm se considera anormal (anisocoria).
• Probar el reflejo luminoso pupilar:
  • Ilumine con una luz cada pupila en una habitación oscura para detectar la respuesta pupilar (constricción).
  • Cuando la luz se proyecta en un ojo:
    • Contracción pupilar ipsilateral (respuesta directa)
    • Contracción de la pupila contralateral (respuesta consensuada)
  • Observar la velocidad con la que se contraen las pupilas.
  • Un reflejo luminoso pupilar anormal es lento y puede describirse como lento o no reactivo.
  • Causas del reflejo luminoso pupilar anormal:
    • Lesión del nervio óptico
    • Daño al nervio oculomotor
    • Lesiones del tronco cerebral
    • Efecto de las drogas (e.g., opiáceos, barbitúricos)
• Prueba del reflejo de acomodación:
  • Se solicita al individuo que mire a un objeto lejano (a menudo un punto en la pared de la habitación) y luego se le pide que mire a un objeto cercano (a menudo el dedo del examinador sostenido a 6–12 pulgadas delante del individuo).
  • Observar los ojos del individuo:
    • Las pupilas deben contraerse al pasar del objeto lejano al objeto cercano.
    • Las pupilas deben dilatarse al pasar del objeto cercano al lejano.
  • Los defectos en la reacción a la luz, pero no en la acomodación, crea la sospecha de sífilis (las pupilas de Argyll Robertson se acomodan, pero no reaccionan).

Movimientos extraoculares del ojo:

• Clásicamente, se escribe como «movimientos extraoculares intactos» para la documentación del examen clínico normal
• Indicar al individuo que siga el dedo del examinador con los ojos.
• Observar los ojos del individuo.
• Mover el dedo en forma de «+» y de «H» para probar todos los nervios craneales y las 6 direcciones cardinales de la mirada.
• Mover el dedo hacia el centro y hacia adentro, haciendo que el individuo cruce los ojos y también se pruebe la acomodación.
• Anotar cualquier déficit:
  • Parálisis del nervio craneal
  • Estrabismo
  • Nistagmo

Examen fundoscópico:

• Realizado con un oftalmoscopio:
  • Elegir los ajustes correctos.
  • Atenuar las luces de la habitación.
  • Hacer que el individuo se concentre en un objeto fijo de frente.
  • Sostener el oftalmoscopio con la mano DERECHA y utilizar el ojo DERECHO para mirar a través del instrumento el ojo DERECHO del individuo.
  • Con la mano izquierda, sujetar la cabeza del individuo.
  • Acercar el visor al individuo para buscar el reflejo rojo.
  • Acercarse y dirigirse a la nariz del individuo para buscar el nervio óptico.
  • Enfocar el oftalmoscopio.
  • Observar la relación copa-disco.
  • Escanear al alrededor para ver los vasos sanguíneos.
  • Observar la mácula y la fóvea.
  • Repetir el procedimiento con el otro ojo.
• Examen fundoscópico:
  • Hallazgos normales:
    • Un disco óptico rosa sin hemorragias ni exudados
    • Vasos sanguíneos bien delimitados
    • Relación copa-disco: < 0,5
  • Hallazgos anormales:
    • Hemorragias/exudados en el disco óptico
    • Anomalías arteriovenosas
    • Relación copa-disco: > 0,5
    • Excavaciones del disco óptico: glaucoma
    • Papiledema: presión intracraneal elevada
    • Neuritis óptica: infecciones, esclerosis múltiple

Músculo del ojo, inervación por el nervio craneal y movimiento muscular:

Mnemotecnia

• LR6 (Lateral Rectus, en inglés) (recto lateral inervado por nervio craneal 6)
• SO4 (Superior Oblique, en inglés) (oblicuo superior inervado por nervio craneal 4)

Nariz

• Examinar la nariz externa en busca de signos de sangrado o secreción.
• Con un otoscopio, examinar la mucosa nasal, el tabique y los cornetes buscando una mucosa esponjosa o eritematosa.

Boca y garganta

• Pedir a las persona que se quite la prótesis dental complet o parcial.
• Examinar los labios en busca de ulceraciones o lesiones.
• Examinar la lengua (arriba y abajo):
  • Comprobar el color.
  • Examinar las papilas para ver si la lengua es peluda.
  • Las fisuras o surcos son signos de deshidratación o hipovolemia.
• Comprobar las membranas mucosas en busca de lesiones y de sequedad o humedad.
• Comprobar que la úvula está en la línea media.
• Inspeccionar las amígdalas, el paladar blando y la faringe posterior.
• Examinar la dentición buscando color y caries.

Orejas

• Inspeccionar el canal externo (anotar cualquier secreción o anormalidad).
• Realizar un examen otoscópico para evaluar el canal auditivo interno y la membrana timpánica:
  • Levantar suavemente la parte exterior de la oreja.
  • Inspeccionar por presencia de cualquier anormalidad como secreción, enrojecimiento, cerumen, edema o cuerpos extraños.
  • Signos de membrana timpánica normal:
    • Color gris perlado, brillante, translúcida
    • No hay abultamiento ni retracción
    • Consistencia suave
    • Reflejo luminoso: el reflejo de la luz del otoscopio en forma de cono se observa a las 5 horas en el oído derecho y a las 7 horas en el oído izquierdo.
  • Signos anormales en la membrana timpánica:
    • Ausencia del reflejo luminoso
    • Enrojecimiento/bulto visible (sugiere una otitis media)
    • Nivel de aire-líquido (sugiere derrame del oído medio)
• Evaluar la audición:
  • Nervio craneal VIII
  • Frotar los dedos cerca de la oreja del individuo y preguntarle de qué lado puede oír el roce (probar lados aleatorios y luego ambos).
  • Si se encuentran anomalías, realizar la prueba de Rinne y la prueba de Weber.
  • Prueba de Rinne:
    • Golpear un diapasón y colocarlo en la apófisis mastoides para comprobar la conducción ósea.
    • Golpear un diapasón y colocarlo cerca del canal auditivo para comprobar la conducción del aire.
    • Solicitar al individuo que cuente en segundos hasta que el sonido desaparezca.
    • Normal: tiempo de conducción aérea > tiempo de conducción ósea
    • Pérdida de audición conductiva: tiempo de conducción aérea < tiempo de conducción ósea
    • Pérdida de audición sensorial: tiempo de conducción aérea > tiempo de conducción ósea
  • Prueba de Weber:
    • Golpear un diapasón y colocarlo en el centro de la frente.
    • Preguntar al individuo si el sonido viene de la derecha o de la izquierda.
    • Normal: El sonido es igual en ambos oídos.
    • Pérdida auditiva conductiva unilateral: la vibración es más fuerte en el oído afectado.
    • Pérdida auditiva sensorial unilateral: la vibración es más fuerte en el oído normal.

Cuello

• Fijarse en cualquier deformidad, asimetría o masa evidente.
• Anomalías visibles:
  • Inspeccionar si hay traumatismos evidentes, lesiones cutáneas o sarpullidos.
  • La tiroides no suele ser visible.
  • El aumento de tamaño de la glándula tiroides (bocio) requiere una evaluación adicional.
  • Ingurgitación yugular:
    • Neumotórax a tensión
    • Posible insuficiencia cardíaca derecha
    • Estado de retención de líquidos-volumen
• Evaluar la amplitud de movimiento de la columna cervical pidiendo al individuo que:
  • Mirar hacia arriba lo más alto posible (normal: 70° de extensión)
  • Tocar el pecho con la barbilla (normal: 80°–90° de flexión)
  • Girar la cabeza a la derecha/izquierda tanto como sea posible (normal: 90° de rotación)
  • Tocar la oreja derecha/izquierda con el hombro (normal: 20°–45° de flexión lateral)

Palpación

Cráneo y cuero cabelludo

• Observar cualquier sensibilidad o hinchazón.
• Palpar para sentir la forma y la deformidad del cráneo.
• En los individuos con traumas, hay que tener en cuenta las dimensiones de:
  • Laceraciones
  • Hematomas
  • Fracturas de cráneo deprimidas
• La textura del cabello:
  • Frágil y áspero: hipotiroidismo (también provoca la pérdida del pelo de los bordes exteriores de las cejas)
  • Extrafino y suave: hipertiroidismo

Cara

Palpe los senos paranasales:

• Técnica:
  • Golpear suavemente los senos frontales y maxilares bilateralmente.
  • Evaluar sistemáticamente, de arriba a abajo, comparando la izquierda con la derecha.
• Evalúe por:
  • Áreas de sensibilidad (un signo de sinusitis)
  • Inflamación
  • Enfisema subcutáneo

Orejas

• Palpar la sensibilidad del trago.
• Palpar los ganglios linfáticos preauriculares y postauriculares.
• Palpar la apófisis mastoides y mueva suavemente el pabellón auricular hacia arriba y hacia abajo.
• La sensibilidad puede indicar:
  • Otitis externa
  • Mastoiditis

Boca y garganta

• Palpar debajo de la lengua para:
  • Esponjosidad
  • Inflamación
  • Dolor
  • Linfadenopatía
  • Hipertrofia de la glándula salival
• Golpear el diente con un depresor lingual para comprobar si hay sensibilidad dental.

Cuello

Palpar la posición de la tráquea:

• Técnica:
  • Utilizar las yemas de los dedos para palpar suavemente la zona de la tiroides.
  • Utilizar las dos manos para palpar ambos lados simultáneamente y comparar.
• Evaluar:
  • Desviación traqueal
  • Crepitantes a la palpación
  • Edema/masa

Tiroides:

• La tiroides normal no suele ser palpable.
• La palpación se realiza con un enfoque posterior.
• Situarse detrás del individuo e intentar localizar el istmo tiroideo palpando por debajo del cartílago tiroides.
• Evaluar el tamaño y la consistencia de la tiroides.
• Solicitar al individuo que trague un sorbo de agua mientras usted palpa.
• Sentir el movimiento ascendente de la tiroides.

Ganglios linfáticos de la cabeza y el cuello:

Los ganglios linfáticos aumentados de tamaño y/o sensibles (linfadenopatía) pueden indicar:

• Proceso infeccioso agudo:
  • Faringitis estreptocócica (cadena anterior)
  • Otitis media (cadena posterior)
  • Tuberculosis
  • Mononucleosis infecciosa
  • Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
• Malignidad: grupos linfáticos específicos drenan de regiones específicas.

Auscultación

• La auscultación se realiza con el diafragma o la campana de un estetoscopio sobre la piel sin ropa.
• Auscultar las arterias carótidas con la campana del estetoscopio en busca de un soplo (sonido sibilante):
  • Los hematomas carotídeos indican la presencia de una estenosis significativa de la arteria carótida.
  • Un soplo es el resultado de un flujo turbulento y no laminar a través de una lesión estenótica.

Exámenes Especiales y Señales de Alarma

Exámenes especiales

Señales de alarma

Relevancia Clínica

• Dermatitis seborreica: trastorno cutáneo común, crónico y recidivante que se presenta en forma de placas eritematosas con escamas amarillas y grasientas en zonas susceptibles (e.g., el cuero cabelludo, la cara, el tronco). El tratamiento incluye agentes antifúngicos, esteroides, inhibidores de la calcineurina y agentes queratolíticos.
• Sinusitis: inflamación aguda de la mucosa de los senos paranasales o de las fosas nasales con una duración < 4 semanas. Esta afección inflamatoria puede estar causada por infecciones víricas, bacterias u hongos. Las etiologías no infecciosas de la sinusitis aguda pueden ser alérgenos o irritantes. El diagnóstico suele ser clínico. El tratamiento es de soporte, pero puede requerir antibióticos.
• Otitis externa: infección del conducto auditivo externo causada en la mayoría de los casos por una infección bacteriana aguda. La otitis externa se asocia con frecuencia al clima cálido y húmedo y a la exposición al agua. Los pacientes suelen presentar dolor de oído, prurito, secreción y pérdida de audición. El diagnóstico es clínico. La mayoría de los tipos de otitis externa se tratan con terapia antibiótica tópica.
• Otitis media: infección del oído medio caracterizada por la inflamación de la mucosa y la retención de líquidos. Los patógenos más comunes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. La otitis media puede presentarse con fiebre, otalgia y disminución de la audición. El diagnóstico se realiza mediante los antecedentes y el examen otoscópico, que muestra una membrana timpánica abultada con movilidad reducida. El tratamiento incluye la observación o los antibióticos.
• Mononucleosis infecciosa: una infección vírica muy contagiosa causada por el virus de Epstein-Barr. El principal método de transmisión es la propagación de la saliva infectada. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad incluyen fiebre, faringitis amigdalar y linfadenopatía. El diagnóstico es clínico y se confirma mediante pruebas de anticuerpos. Actualmente, no se dispone de una terapia antiviral específica.