Medicação para Hipertensão

Descrição Geral

Etiologia

Hipertensão primária (também denominada idiopática ou hipertensão essencial):
- 90% ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de todos os hipertensos
- Fatores de risco:
  - Geralmente têm mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de 30 anos
  - Fatores nutricionais: ↑ peso, consumo de álcool, ↑ sódio na dieta
  - Stress
  - Tabagismo
  - ↑ Idade
Hipertensão secundária (uma manifestação de outro processo patológico):
- Apneia do sono
- Vascular:
  - Estenose do istmo aórtico
  - Aterosclerose
  - Coartação da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy
- Algumas toxinas e fármacos:
  - Contracetivos orais
  - Esteroides
  - Estimulantes
  - Drogas ilícitas (por exemplo, cocaína, metanfetamina)
- Renal:
  - Estenose da artéria renal
  - Doenças do parênquima renal
- Endócrina:
  - Hiperaldosteronismo primário e secundário
  - Feocromocitoma
  - Síndrome de Cushing
  - Tirotoxicose
- Também existem formas neurogénicas, psicogénicas e iatrogénicas.
- Gravidez

Fisiopatologia

A hipertensão desenvolve-se por uma perturbação do mecanismo regulador, que mantém a pressão arterial constante:
- ↑ Resistência periférica
- ↑ Débito cardíaco
- Combinação de ambos
Há um desencadeamento de vários mecanismos compensatórios que mantêm a pressão arterial ↑:
- Hipertrofia cardíaca
- Hipertrofia dos vasos sanguíneos
- Alteração do reflexo barorreceptor.
- ↑ Excreção de sódio (natriurese por pressão)

Classes dos medicamentos anti-hipertensivos

1ª linha:
- Diuréticos tiazídicos
- Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)
- Antagonistas do recetor da angiotensina II (ARA)
- Bloqueadores dos canais de cálcio (BCCs)
Outros:
- Beta bloqueadores
- Diuréticos de ansa
- Antagonistas da aldosterona
- Bloqueadores alfa-1
- Bloqueadores alfa não seletivos
- Agonista alfa-2
- Vasodilatadores
- Nitratos

Guidelines atuais

Guidelines da American Heart Association American Heart Association A voluntary organization concerned with the prevention and treatment of heart and vascular diseases. Heart Failure e American College of Cardiology (2017, 2021):

Pressão arterial < 120/< 80 mm Hg (normal):
- Sem indicação para tratamento
- Educação e promoção de estilos de vida saudáveis
- Medição anual da PA
Pressão arterial 120-129/< 80 mm Hg (elevada):
- Sem indicação de intervenção farmacológica
- Iniciar intervenções não farmacológicas (ou seja, dieta saudável, exercício, perda de peso, cessação tabágica)
- Avaliação da PA a cada 3-6 meses
Pressão arterial 130-139/80-89 mm Hg (estadio 1 de hipertensão) em indivíduos com um risco de morte cardiovascular a 10 anos de < 10% (por calculadora de risco) e sem doença cardiovascular aterosclerótica conhecida (ASCVD, pela sigla em inglês):
- Iniciar intervenções não farmacológicas (ou seja, dieta saudável, exercício, perda de peso, cessação tabágica) para atingir um alvo de PA de < 120/< 80 mm Hg
- Avaliação da PA todos os meses até atingir o alvo. Intensificar o tratamento conforme necessário
- Avaliação da PA a cada 3-6 meses após alcance e manutenção do alvo
Pressão arterial 130-139/80-89 mm Hg (estadio 1 de hipertensão) com um risco de morte cardiovascular a 10 anos > 10% (por calculadora de risco) ou ASCVD conhecida:
- Iniciar intervenções não farmacológicas (ou seja, dieta saudável, exercício, perda de peso, cessação tabágica) E
- Iniciar tratamento farmacológico para um alvo de PA de < 120/< 80 mm Hg
- Avaliação da PA todos os meses até ao alvo; intensificar o tratamento conforme necessário
- Avaliação da PA a cada 3-6 meses após alcance e manutenção do alvo
Pressão arterial ≥ 140/≥ 90 mm Hg (estadio 2 de hipertensão):
- Iniciar intervenções não farmacológicas (ou seja, dieta saudável, exercício, perda de peso, cessação tabágica) E
- Iniciar tratamento farmacológico para atingir o alvo de PA de < 120/< 80 mm Hg
- Avaliação da PA todos os meses até ao alvo; intensificar o tratamento conforme necessário
- Avaliação da PA a cada 3-6 meses após alcance e manutenção do alvo

Guidelines do Eighth Joint National Committee (JNC 8, 2014):

Pressão arterial ≥ 150/90 mm Hg, idade > 60, sem diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus ( DM DM Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus) ou DRC:
- Iniciar tratamento farmacológico para atingir um alvo de PA de < 150/< 90 mm Hg
- Avaliação da PA todos os meses até ao alvo; intensificar o tratamento conforme necessário
Pressão arterial ≥ 140/90 mm Hg, idade < 60, sem DM DM Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus ou DRC:
- Iniciar tratamento farmacológico para atingir um alvo de PA de < 140/< 90 mm Hg
- Avaliação da PA todos os meses até ao alvo; intensificar o tratamento conforme necessário
Pressão arterial ≥ 140/90 mm Hg (independentemente da idade), com DM DM Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus e/ou DRC:
- Iniciar tratamento farmacológico para atingir um alvo de PA de < 140/< 90 mm Hg
- Avaliação da PA todos os meses até ao alvo; intensificar o tratamento conforme necessário

A seleção do agente anti-hipertensor deve ser baseada:

Comorbilidades médicas (particularmente DM DM Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus e DRC):
- IECAs
- ARAs
Indivíduos afro-americanos e idosos:
- BCCs
- Diuréticos tiazídicos
Indivíduos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome jovens:
- IECAs
- ARAs
A terapêutica combinada com agentes de 1ª linha inclui geralmente:
- IECA/ARA
- Juntamente com diurético tiazida ou BCC

Classificação da hipertensão: recomendações do 8º JNC de 2017

**Tabela: Classificação da hipertensão (recomendações do 8º JNC de 2017)**
Categoria de PA	PA sistólica (mm Hg)		PA diastólica (mm Hg)
PA normal	< 120 mm Hg	E	< 80 mmHg
PA elevada	120-129 mm Hg	E	< 80 mmHg
Hipertensão grau 1	130–139 mm Hg	OU	80-89 mm Hg
Hipertensão grau 2	≥ 140 mm Hg	OU	≥ 90 mm Hg

American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)

Diuréticos Tiazídicos e Tiazídicos-“like”

Fármacos da classe dos tiazidas e tiazidas-“like“

Hidroclorotiazida ( HCTZ HCTZ A thiazide diuretic often considered the prototypical member of this class. It reduces the reabsorption of electrolytes from the renal tubules. This results in increased excretion of water and electrolytes, including sodium, potassium, chloride, and magnesium. It is used in the treatment of several disorders including edema, hypertension, diabetes insipidus, and hypoparathyroidism. Thiazide Diuretics) (o fármaco prototipo da classe)
Clorotiazida
Clorotalidona (agente de 1ª linha no tratamento da hipertensão)
Indapamida
Metolazona

Princípios do tratamento

Monitorizar:
- Pressão arterial
- Clearance de creatinina (CrCl, pela sigla em inglês)
- Na⁺
- K⁺
Clorotalidona e Indapamida:
- Agentes de 1ª linha no tratamento da hipertensão em monoterapia
- Em comparação com a HCTZ HCTZ A thiazide diuretic often considered the prototypical member of this class. It reduces the reabsorption of electrolytes from the renal tubules. This results in increased excretion of water and electrolytes, including sodium, potassium, chloride, and magnesium. It is used in the treatment of several disorders including edema, hypertension, diabetes insipidus, and hypoparathyroidism. Thiazide Diuretics: 1,5–2x mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome potentes, semi-vida mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome longa
- Os ensaios clínicos demonstraram ↓ do número de eventos cardiovasculares.
- Podem ter ↑ efeitos adversos e risco de hipocaliemia
HCTZ HCTZ A thiazide diuretic often considered the prototypical member of this class. It reduces the reabsorption of electrolytes from the renal tubules. This results in increased excretion of water and electrolytes, including sodium, potassium, chloride, and magnesium. It is used in the treatment of several disorders including edema, hypertension, diabetes insipidus, and hypoparathyroidism. Thiazide Diuretics:
- Frequentemente utilizada como agente de 1ª linha na hipertensão (embora menos eficaz que a clorotalidona ou a indapamida)
- Estão disponíveis comprimidos com combinação deste agente e IECAs, ARAs e/ou BCCs
- Não é tão eficaz quando a CrCl é < 30 ml/min.
Metolazona:
- Pode ser mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome eficaz do que os outros tiazidas quando a CrCl é < 30 ml/min.
- Frequentemente combinada com outros diuréticos

Mecanismo de ação

↓ Reabsorção de NaCl através da inibição do cotransportador Na⁺-Cl^– no túbulo contornado distal (DCT, pela sigla em inglês):
- Com o bloqueio do canal → ↓ da reabsorção de Na⁺
- A água fica com o Na⁺ nos túbulos (não reabsorvida).
- O aumento da diurese é o resultado do efeito osmótico do Na⁺ (hiponatremia).
- Diurese → menor volume plasmático → menor pressão arterial
A utilização de tiazidas resulta em:
- ↑ Excreção de Na⁺, Cl^–, K⁺ e água
- Hipercalcemia: ↑ reabsorção de Ca CA Condylomata acuminata are a clinical manifestation of genital HPV infection. Condylomata acuminata are described as raised, pearly, flesh-colored, papular, cauliflower-like lesions seen in the anogenital region that may cause itching, pain, or bleeding. Condylomata Acuminata (Genital Warts)²⁺
Desenvolvimento de hipocaliemia e acidose metabólica:
- ↓ reabsorção de Na⁺ no DCT
- ↑ entrega de Na⁺ nos ductos coletores (CDs, pela sigla em inglês)
- Estimula o ↑ libertação de aldosterona:
  - Estimula o trocador de Na⁺-K⁺ → aumenta a reabsorção de Na⁺ e a excreção de K⁺ → hipocaliemia
  - Estimula o trocador de K⁺-H⁺ → reabsorve o K⁺ extra no túbulo em troca de H ⁺ (excretado) → alcalose metabólica por perda de H ⁺

Thiazide and thiazide-like diuretics and where they act on the renal tubule — Diuréticos tiazídicos e tiazídicos-*“like”* e o seu local de ação no túbulo renal
Imagem por Lecturio.

Thiazide diuretics acting — Diuréticos tiazídicos e tiazídicos-*“like”* e o seu local de ação no túbulo renal
Imagem por Lecturio.

Farmacocinética

**Tabela: Farmacocinética dos diuréticos tiazídicos**
Fármaco	Absorção	Metabolização	Excreção
HCTZ HCTZ A thiazide diuretic often considered the prototypical member of this class. It reduces the reabsorption of electrolytes from the renal tubules. This results in increased excretion of water and electrolytes, including sodium, potassium, chloride, and magnesium. It is used in the treatment of several disorders including edema, hypertension, diabetes insipidus, and hypoparathyroidism. Thiazide Diuretics	Facilmente absorvido Efeito máximo em 4 horas Biodisponibilidade 65%–75%	Não metabolizado	Urina Semi-vida: 6-15 horas
Clorotiazida	Má absorção oral Efeito máximo: 30 minutos IV	Não metabolizado	Urina Semi-vida: 45-120 minutos
Clorotalidona	Efeito máximo: 2–6 horas	Hepática	Urina Semi-vida: 40 horas
Indapamida	Absorção rápida e completa Efeito máximo: 2 horas	Extensa metabolização hepática	Urina: 75% Fezes: 25%
Metolazona	Início de ação: 1 hora	Não metabolizado	Urina

HCTZ: hidroclorotiazida

Contraindicações

Reações de hipersensibilidade
Anúria e/ou insuficiência renal
Hipotensão
Hipocaliemia
Alergia a fármacos “sulfa”
Gota

IECAs e ARAs

Fármacos da classe dos IECAs

Captopril Captopril A potent and specific inhibitor of peptidyl-dipeptidase a. It blocks the conversion of angiotensin I to angiotensin II, a vasoconstrictor and important regulator of arterial blood pressure. Captopril acts to suppress the renin-angiotensin system and inhibits pressure responses to exogenous angiotensin. Hypertension Drugs
Enalapril Enalapril An angiotensin-converting enzyme inhibitor that is used to treat hypertension and heart failure. Hypertension Drugs
Ramipril Ramipril A long-acting angiotensin-converting enzyme inhibitor. It is a prodrug that is transformed in the liver to its active metabolite ramiprilat. Hypertension Drugs
Benazepril Benazepril Hypertension Drugs
Vários outros que terminam em “-pril”

Fármacos da classe dos ARAs

Losartan Losartan An antagonist of angiotensin type 1 receptor with antihypertensive activity due to the reduced pressor effect of angiotensin II. Hypertension Drugs
Telmisartan Telmisartan A biphenyl compound and benzimidazole derivative that acts as an angiotensin II type 1 receptor antagonist. It is used in the management of hypertension. Hypertension Drugs
Valsartan Valsartan A tetrazole derivative and angiotensin II type 1 receptor blocker that is used to treat hypertension. Hypertension Drugs
Vários outros que terminam em “-tan”

Princípios do tratamento

Hipertensão (agente de 1ª linha), especialmente em indivíduos com:
- DM DM Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus tipo 2
- Doença renal crónica
- Doença arterial coronária (DAC)
Os IECAs e os ARAs geralmente não são utilizados em conjunto (exceto em circunstâncias raras e tipicamente por nefrologistas).
Estes fármacos são frequentemente combinados com:
- Diuréticos ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente a HCTZ HCTZ A thiazide diuretic often considered the prototypical member of this class. It reduces the reabsorption of electrolytes from the renal tubules. This results in increased excretion of water and electrolytes, including sodium, potassium, chloride, and magnesium. It is used in the treatment of several disorders including edema, hypertension, diabetes insipidus, and hypoparathyroidism. Thiazide Diuretics)
- BCCs
Os ARAs são melhor tolerados do que os IECAs.

Mecanismo de ação

Ambos os IECAs e os ARAs atuam no SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona).
IECAs:
- Inibem a ECA (enzima conversora de angiotensina), o que impede:
  - Conversão de angiotensina I em angiotensina II
  - Degradação da bradicinina (um vasodilatador potente)
- ↓ Resistência vascular periférica através da ↓ níveis de angiotensina II:
  - ↓ Vasoconstrição
  - ↓ Atividade simpática
  - ↓ Reabsorção de Na+ e água no rim (efeito direto)
  - ↓ Secreção de aldosterona
- ↑ Bradicinina:
  - Vasodilatação
  - ↑ Risco de tosse e angioedema Angioedema Angioedema is a localized, self-limited (but potentially life-threatening), nonpitting, asymmetrical edema occurring in the deep layers of the skin and mucosal tissue. The common underlying pathophysiology involves inflammatory mediators triggering significant vasodilation and increased capillary permeability. Angioedema
- ↓ Resistência da arteríola eferente no rim → diminuição da proteinúria e estabilização da função renal na DRC
ARAs:
- Inibem os recetores da angiotensina tipo 1 (AT1)
- ↓ Atividade da angiotensina II → ↓ secreção de aldosterona:
  - ↓ Vasoconstrição
  - ↓ Atividade simpática
  - ↓ Reabsorção de Na+ e água no rim
- Sem efeito na bradicinina

Inibidores SRAA e a sua localização de ação geral — Descrição geral dos inibidores do SRAA e do seu local de ação:
Os inibidores da ECA bloqueiam a degradação da bradicinina e a formação de angiotensina II.
Os ARAs bloqueiam os recetores de angiotensina II tipo 1. Os inibidores diretos da renina bloqueiam a formação da angiotensina I.
A espironolactona bloqueia os recetores mineralocorticoides, presentes nas células principais dos túbulos renais distais e do ducto coletor cortical.
Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Farmacocinética

**Tabela: Farmacocinética dos fármacos que atuam no sistema renina-angiotensina-aldosterona: inibidores da enzima conversora de angiotensina e antagonistas dos recetores da angiotensina II**
Fármaco	Absorção	Metabolização	Excreção
IECAs	Os pró-fármacos têm ↑ biodisponibilidade que a forma ativa Início de ação relativamente rápido: 15‒60 min	Os pró-fármacos são ativados por hidrólise no fígado; as formas ativas permanecem inalteradas.	Principalmente pela urina Semi-vida: varia de 2‒24 horas dependendo do fármaco
ARAs	Biodisponibilidade: varia Rápida absorção oral	Metabolização hepática	Fezes (60%) Urina (35%, aproximadamente 4% sob a forma de fármaco inalterado) Semi-vida: varia de 2‒24 horas

Efeitos adversos

Hipercaliemia
Tosse
Pancreatite
Angioedema Angioedema Angioedema is a localized, self-limited (but potentially life-threatening), nonpitting, asymmetrical edema occurring in the deep layers of the skin and mucosal tissue. The common underlying pathophysiology involves inflammatory mediators triggering significant vasodilation and increased capillary permeability. Angioedema

Contraindicações

História prévia de angioedema Angioedema Angioedema is a localized, self-limited (but potentially life-threatening), nonpitting, asymmetrical edema occurring in the deep layers of the skin and mucosal tissue. The common underlying pathophysiology involves inflammatory mediators triggering significant vasodilation and increased capillary permeability. Angioedema
Gravidez

Bloqueadores dos Canais de Cálcio

Classes de BCCs

Dihidropiridínicos:
- Ligação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome seletiva aos canais de cálcio do músculo liso vascular (vasodilatadores)
- Podem provocar taquicardia reflexa
- Exemplo: amlodipina
Não dihidropiridínicos:
- Atuam na contratilidade e condução cardíaca (vasodilatação menos eficaz)
- Não provocam taquicardia reflexa
- Benzotiazepina:
  - Atua principalmente no miocárdio (depressor do miocárdio)
  - Atua como depressor cardíaco e vasodilatador
  - Exemplo: diltiazem Diltiazem A benzothiazepine derivative with vasodilating action due to its antagonism of the actions of calcium ion on membrane functions. Class 4 Antiarrhythmic Drugs (Calcium Channel Blockers)
- Fenilalquilamina:
  - Atua nos miócitos cardíacos (forte depressor do miocárdio)
  - Exemplo: verapamil Verapamil A calcium channel blocker that is a class IV anti-arrhythmia agent. Pulmonary Hypertension Drugs

Mecanismo de ação

Os BCCs ligam-se aos canais de cálcio tipo L dos miócitos cardíacos, dos tecidos que compõe os nós no coração e das células de músculo liso vascular, levando a:
- Encerramento dos canais tipo L
- ↓ Entrada de cálcio
Relaxamento do músculo liso → vasodilatação sistémica
↓ Pós-carga cardíaca leva a ↓ pressão arterial (eficaz na hipertensão).
↓ Contratilidade miocárdica (efeito inotrópico negativo)
↓ Velocidade de condução do nó aurículo-ventricular (efeito dromotrópico negativo)
↓ Automaticidade (efeito cronotrópico negativo)

Cardiovascular effects of calcium channel blockers (CCBs) — Efeitos cardiovasculares dos bloqueadores dos canais de cálcio (BCCs)
1. Os BCCs desaceleram o nó sino-auricular, diminuindo a frequência cardíaca.
2. A ingestão de BCCs causa relaxamento do músculo liso vascular, o que resulta em vasodilatação.
Imagem por Lecturio.

cardiac action potential 1 Antiarrhythmic drugs — Efeitos cardiovasculares dos bloqueadores dos canais de cálcio (BCCs)
1. Os BCCs desaceleram o nó sino-auricular, diminuindo a frequência cardíaca.
2. A ingestão de BCCs causa relaxamento do músculo liso vascular, o que resulta em vasodilatação.
Imagem por Lecturio.

Absorção e excreção

Formas de administração: oral, IV
Metabolização: hepática de 1ª passagem (sobretudo pela CYP3A4 CYP3A4 Class 3 Antiarrhythmic Drugs (Potassium Channel Blockers))
Interações medicamentosas:
- A rifampicina acelera a degradação dos BCCs.
- Os inibidores da protease Protease Enzyme of the human immunodeficiency virus that is required for post-translational cleavage of gag and gag-pol precursor polyproteins into functional products needed for viral assembly. HIV protease is an aspartic protease encoded by the amino terminus of the pol gene. HIV Infection and AIDS, os antibióticos macrólidos, o fluconazol e o sumo de toranja inibem a degradação dos BCCs.
Excreção: renal

Efeitos adversos

Dihidropiridínicos:
- Cefaleia (vasodilatação cerebral)
- Taquicardia reflexa (especialmente com a nifedipina de curta ação)
- Hipotensão
- Rubor Rubor Inflammation/Flushing
- Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema periférico (dependente da dose; geralmente com a amlodipina)
- Hiperplasia gengival
Não dihidropiridínicos:
- Obstipação (dependente da dose)
- Fadiga
- Bradicardia
- Bloqueio do nó aurículo-ventricular
- Diminuição do débito cardíaco
- Hiperplasia gengival

Contraindicações

Hipotensão
Hipersensibilidade a BCCs
Síndrome coronário agudo:
- Evitar a nifedipina ou dihidropiridínicos de curta ação.
- Os fármacos dihidropiridínicos de curta ação causam taquicardia reflexa e agravam a isquemia miocárdica.

Comparação dos Fármacos Anti-hipertensivos

Fármacos utilizados no tratamento da hipertensão

**Tabela: Classe e subclasse dos medicamentos utilizados no tratamento da hipertensão consoante o local de ação**
Local de ação	Classe	Subclasse
Fármacos de ação renal	Diuréticos	Diuréticos de ansa Diuréticos tiazídicos Diuréticos poupadores de potássio Inibidores da anidrase carbónica Diuréticos osmóticos
Fármacos de ação renal	Fármacos que atuam no SRAA	IECAs ARAs Inibidores diretos da renina
Fármacos de ação extrarrenal	Vasodilatadores diretos	BECs “Abridores” (openers) de canais de potássio Nitrodilatadores Antagonistas da endotelina
Fármacos de ação extrarrenal	Agentes que atuam no sistema nervoso simpático	Fármacos que atuam na resposta simpática do SNC Fármacos que atuam na cadeia ganglionar simpática Fármacos que atuam nos terminais nervosos Fármacos que atuam nos recetores alfa e beta

SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona
IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina
ARA: antagonista do recetor da angiotensina
BCC: bloqueador dos canais de cálcio

Comparação dos potenciais tratamentos de 1ª linha para a hipertensão

**Tabela: Comparação das potenciais terapêuticas de 1ª linha para a hipertensão**
Classe farmacológica	Mecanismo de ação	Exemplos de fármacos da classe	Efeitos adversos	Outros
Diurético tiazídico-“like”	Inibe o transportador Na⁺-Cl ^– no DCT ↓ Eventos cardiovasculares no doente hipertenso	Clorotalidona HCTZ HCTZ A thiazide diuretic often considered the prototypical member of this class. It reduces the reabsorption of electrolytes from the renal tubules. This results in increased excretion of water and electrolytes, including sodium, potassium, chloride, and magnesium. It is used in the treatment of several disorders including edema, hypertension, diabetes insipidus, and hypoparathyroidism. Thiazide Diuretics Metolazona	↓ K ⁺ Gota ↑ BG Alcalose metabólica	Excelente como monoterapia de 1ª linha ou em combinação
IECA	Impede a conversão de angiotensina I em angiotensina II	Captopril Captopril A potent and specific inhibitor of peptidyl-dipeptidase a. It blocks the conversion of angiotensin I to angiotensin II, a vasoconstrictor and important regulator of arterial blood pressure. Captopril acts to suppress the renin-angiotensin system and inhibits pressure responses to exogenous angiotensin. Hypertension Drugs Enalapril Enalapril An angiotensin-converting enzyme inhibitor that is used to treat hypertension and heart failure. Hypertension Drugs Lisinopril Lisinopril One of the angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors), orally active, that has been used in the treatment of hypertension and congestive heart failure. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors	↓ PA ↑ K ⁺ Angioedema Angioedema Angioedema is a localized, self-limited (but potentially life-threatening), nonpitting, asymmetrical edema occurring in the deep layers of the skin and mucosal tissue. The common underlying pathophysiology involves inflammatory mediators triggering significant vasodilation and increased capillary permeability. Angioedema Tosse	Constitui o melhor tratamento de 1ª linha na DM DM Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus (atrasa a progressão da doença renal) O IECA é preferido sobre o ARA
ARA	Bloqueia a ligação da angiotensina II ao receptor Receptor Receptors are proteins located either on the surface of or within a cell that can bind to signaling molecules known as ligands (e.g., hormones) and cause some type of response within the cell. Receptors	Losartan Losartan An antagonist of angiotensin type 1 receptor with antihypertensive activity due to the reduced pressor effect of angiotensin II. Hypertension Drugs Valsartan Valsartan A tetrazole derivative and angiotensin II type 1 receptor blocker that is used to treat hypertension. Hypertension Drugs Candesartan	↓ PA Insuficiência renal
BCC	Inibe o canal de Ca2+⁺⁺ dependente de voltagem → relaxamento do músculo liso	Amlodipina Clevidipina Nifedipina Nicardipina Diltiazem Diltiazem A benzothiazepine derivative with vasodilating action due to its antagonism of the actions of calcium ion on membrane functions. Class 4 Antiarrhythmic Drugs (Calcium Channel Blockers)	Cefaleia Tonturas Obstipação Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema periférico Hiperplasia gengival	Tratamento de 1ª linha em indivíduos com função renal anormal

DCT: túbulo contornado distal
HCTZ: hidroclorotiazida
BG: glicemia
IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina
ARA: antagonista do recetor da angiotensina II
BCC: bloqueador dos canais de cálcio
Ca2+: cálcio

Medicação adicional

**Tabela: Fármacos adicionais utilizados no tratamento da hipertensão arterial**
Classe farmacológica	Mecanismo de ação	Exemplos de fármacos da classe	Efeitos adversos	Outros
Beta bloqueadores	↓ Resposta simpática por bloqueio dos recetores B-adrenérgicos	Propranolol Propranolol A widely used non-cardioselective beta-adrenergic antagonist. Propranolol has been used for myocardial infarction; arrhythmia; angina pectoris; hypertension; hyperthyroidism; migraine; pheochromocytoma; and anxiety but adverse effects instigate replacement by newer drugs. Antiadrenergic Drugs Metoprolol Metoprolol A selective adrenergic beta-1 blocking agent that is commonly used to treat angina pectoris; hypertension; and cardiac arrhythmias. Antiadrenergic Drugs Atenolol Atenolol A cardioselective beta-1 adrenergic blocker possessing properties and potency similar to propranolol, but without a negative inotropic effect. Class 2 Antiarrhythmic Drugs (Beta Blockers) Bisoprolol Bisoprolol A cardioselective beta-1 adrenergic blocker. It is effective in the management of hypertension and angina pectoris. Class 2 Antiarrhythmic Drugs (Beta Blockers) Labetalol Labetalol A salicylamide derivative that is a non-cardioselective blocker of beta-adrenergic receptors and alpha-1 adrenergic receptors. Subarachnoid Hemorrhage	Broncoespasmo ↓ FC Fc Crystallizable fragments composed of the carboxy-terminal halves of both immunoglobulin heavy chains linked to each other by disulfide bonds. Fc fragments contain the carboxy-terminal parts of the heavy chain constant regions that are responsible for the effector functions of an immunoglobulin (complement fixation, binding to the cell membrane via fc receptors, and placental transport). This fragment can be obtained by digestion of immunoglobulins with the proteolytic enzyme papain. Immunoglobulins: Types and Functions Bloqueio cardíaco ↓ DC Fadiga	Terapêutica de 2ª linha na hipertensão crónica (a menos que esteja presente outra indicação para o tratamento com beta-bloqueadores)
Diuréticos de ansa	Bloqueio do cotransportador Na⁺/K⁺-2Cl na ansa de Henle	Furosemida Torsemida	↓ K⁺ ↓ Mg ↑ Ácido úrico	Utilizado na hipertensão associada a IC IC Inhaled Anesthetics
Antagonistas da aldosterona	Bloqueia os recetores de aldosterona no RCT ↑ excreção de NaCl + água + retenção de K⁺	Espironolactona Eplerenona	↑ K⁺ Gynecomastia Gynecomastia Gynecomastia is a benign proliferation of male breast glandular ductal tissue, usually bilateral, caused by increased estrogen activity, decreased testosterone activity, or medications. The condition is common and physiological in neonates, adolescent boys, and elderly men. Gynecomastia	Pode ter um benefício superior na hipertensão refratária
Bloqueadores alfa-1	Bloqueio seletivo do recetor alfa-1 adrenérgico	Prazosina Terazosina	Hipotensão ortostática	Utilizados na hipertrofia benigna da próstata e na hipertensão
Bloqueadores alfa não seletivos	Bloqueio dos recetores alfa-1 e alfa-2	Fenoxibenzamina Fentolamina	Hipotensão ortostática	Útil na hipertensão induzida por cocaína Feocromocitoma
Agonistas alfa-2	↓ Geral da atividade simpática	Clonidina	Bradicardia Hipertensão de rebound	Útil na hipertensão por abstinência de opióides
Vasodilatadores	Vasodilatação arteriolar direta	Hidralazina	Taquicardia reflexa Lúpus Cefaleia	Tratamento da hipertensão na gravidez
Nitratos	↑ GMPc + vasodilatação de veias > artérias	Nitroglicerina Dinitrato de isossorbida	Cefaleia Taquicardia reflexa	Nitroprussiato de Na⁺ na emergência hipertensiva

DC: débito cardíaco
RCT: ducto coletor renal
GMPc: GMP cíclico
IC: insuficiência cardíaca

Referências

Whelton, P.K., Carey, R.M., et al. (2017). ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Hypertension. 71(6), p.e13–e115. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HYP.0000000000000065
Mann, J. (2021). Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension. In Bakris, G. (Ed.), UpToDate. Retrieved June 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/choice-of-drug-therapy-in-primary-essential-hypertension
Bloch, M., and Basile, J. (2021). Antihypertensive drugs and lipids. In Bakris, G. (Ed.), UpToDate. Retrieved June 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/antihypertensive-drugs-and-lipids
Basile, J., and Bloch, M. (2021). Overview of hypertension in adults. In Bakris, G., and White, W. (Ed.), UpToDate. Retrieved June 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hypertension-in-adults
Bloch, M., Basile, J., Bakris, G., Elliott, W., Forman, J. (2020). Major side effects and safety of calcium channel blockers. UpToDate. Retrieved November 6, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/major-side-effects-and-safety-of-calcium-channel-blockers
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration, Turnbull, F., et al. (2008). Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ. 336(7653), 1121–1123. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18480116/
Law, M.R., et al. (2009). Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 338, b1665. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19454737/
Armstrong, C. (2014). JNC 8 guidelines for the management of hypertension in adults. American Family Physician. 90(7):503-504. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2014/1001/p503.html
Goetsch, M., et al. (2021). New guidance on blood pressure management in low-risk adults with stage 1 hypertension. Journal of the American College of Cardiology. 71:e127-e248. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2021/06/21/13/05/new-guidance-on-bp-management-in-low-risk-adults-with-stage-1-htn

Domina os Conceitos Médicos

Estuda para o curso e exames de Medicina com a Lecturio

Descrição Geral

Etiologia

Fisiopatologia

Classes dos medicamentos anti-hipertensivos

Guidelines atuais

Classificação da hipertensão: recomendações do 8º JNC de 2017

Related videos

Diuréticos Tiazídicos e Tiazídicos-“like”

Fármacos da classe dos tiazidas e tiazidas-“like“

Princípios do tratamento

Mecanismo de ação

Farmacocinética

Contraindicações

Related videos

IECAs e ARAs

Fármacos da classe dos IECAs

Fármacos da classe dos ARAs

Princípios do tratamento

Mecanismo de ação

Farmacocinética

Efeitos adversos

Contraindicações

Related videos

Bloqueadores dos Canais de Cálcio

Classes de BCCs

Mecanismo de ação

Absorção e excreção

Efeitos adversos

Contraindicações

Related videos

Comparação dos Fármacos Anti-hipertensivos

Fármacos utilizados no tratamento da hipertensão

Comparação dos potenciais tratamentos de 1ª linha para a hipertensão

Medicação adicional

Related videos

Referências

Lecturio

Support

Institutions

Resources

Follow Us

Crie sua conta gratuita ou faça login para continuar lendo!

Aprende mais com a Lecturio:

Estuda onde quiseres

User Reviews

Details

Obtenha Premium para testar os seus conhecimentos

Obtenha Premium para ver todos os vídeos

Crie uma conta gratuita para testar os seus conhecimentos