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Medicamentos Antihipertensivos

La hipertensión o la presión arterial alta, es una afección médica común que se manifiesta como una elevación en la presión arterial sistémica. La hipertensión suele ser asintomática y se descubre como parte del examen físico de rutina o durante el triaje para un encuentro médico por otro motivo. La edad, el género, el tabaquismo, la obesidad y la dieta son factores que contribuyen a la hipertensión y pueden provocar infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardiaca congestiva y ERC si no se controlan adecuadamente. Si la presión arterial no se puede controlar con las modificaciones en el estilo de vida, se emplean medicamentos para el control de la hipertensión. Las clases de medicamentos de 1ra línea incluyen diuréticos tipo tiazida, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA) y bloqueadores de los canales de calcio (BCC). Las contraindicaciones, los efectos secundarios y las interacciones medicamentosas son específicos de cada agente.

Última actualización: 21 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Etiología

  • Hipertensión primaria: idiopática:
    • 90% o más de todos los pacientes hipertensos
    • Factores de riesgo:
      • Generalmente 30+ años de edad
      • Factores nutricionales: ↑ peso, consumo de alcohol, ↑ sodio en la dieta
      • Estrés
      • Tabaquismo
      • ↑ Edad
  • Hipertensión secundaria: un síntoma de un proceso patológico:
    • Apnea del sueño
    • Vasculares:
      • Estenosis del istmo aórtico
      • Aterosclerosis
      • Coartación de la aorta
    • Ciertas toxinas y medicamentos:
      • Anticonceptivos orales
      • Esteroides
      • Estimulantes
      • Drogas ilícitas (e.g, cocaína, metanfetamina)
    • Renales:
      • Estenosis de la arteria renal
      • Enfermedades del parénquima renal
    • Endocrinos:
      • Hiperaldosteronismo primario y secundario
      • Feocromocitoma
      • Síndrome de Cushing
      • Tirotoxicosis
    • También están presentes las formas neurogénicas, psicógenas y iatrogénicas.
    • Embarazo

Fisiopatología

  • La hipertensión se desarrolla debido a una alteración en los mecanismos reguladores que mantienen constante la presión arterial:
    • ↑ Resistencias vasculares periféricas
    • ↑ Gasto cardiaco
    • Combinación de ambos
  • Varios mecanismos compensatorios ocurren y mantienen ↑ la presión arterial:
    • Hipertrofia cardiaca
    • Hipertrofia de los vasos sanguíneos
    • Alteración en el reflejo barorreceptor.
    • ↑ Excreción de sodio (natriuresis por presión)

Clases de medicamentos antihipertensivos

  • 1ra línea:
    • Diuréticos tipo tiazida
    • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
    • Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA)
    • Bloqueadores de los canales de calcio (BCC)
  • Misceláneos:
    • Betabloqueadores
    • Diuréticos de asa
    • Antagonistas de la aldosterona
    • Bloqueadores alfa-1
    • Bloqueadores alfa no selectivos
    • Agonista alfa-2
    • Vasodilatadores
    • Nitratos

Indicaciones para la terapia médica

  • Guías de la American Heart Association y el American College of Cardiology:
    • Presión arterial ≥ 140/90 mm Hg, O
    • Presión arterial ≥ 130/80 mm Hg en pacientes con un riesgo de muerte cardiovascular a los 10 años > 10 % (según la calculadora de riesgo)
  • Guías del Eight Joint National Committee (JNC 8):
    • Adultos sin diabetes mellitus (DM) o ERC:
      • Edad > 60 años y presión arterial ≥ 150/90 mm Hg
      • Edad < 60 años y presión arterial ≥ 140/90 mm Hg
    • Adultos con DM y/o ERC: presión arterial ≥ 140/90 mm Hg (independientemente de la edad)
  • Las selecciones de los agentes antihipertensivos deben basarse en:
    • Comorbilidades médicas (particularmente DM y ERC):
      • IECA
      • ARA
    • Pacientes afroamericanos y adultos mayores:
      • BCC
      • Diuréticos tiazídicos
    • Pacientes más jóvenes:
      • IECA
      • ARA
    • La terapia combinada de agentes de 1ra línea a menudo incluyen:
      • IECA/ARA
      • Adición de diuréticos tiazídicos o BCC

Clasificación de la hipertensión: guías del 8 JNC de 2017

Tabla: Clasificación de la hipertensión (guías del 8 JCN de 2017)
Categoría de la presión arterial Presión arterial sistólica (mm Hg) Presión arterial diastólica (mm Hg)
Presión arterial normal < 120 mm Hg Y < 80 mm Hg
Presión arterial elevada 120–129 mm Hg O < 80 mm Hg
Hipertensión estadio 1 130–139 mm Hg O 80–89 mm Hg
Hipertensión estadio 2 ≥ 140 mm Hg O ≥ 90 mm Hg
JNC 8: Eighth Joint National Committee

Diuréticos Tiazídicos y Tipo Tiazida

Medicamentos de la clase tiazídicos y tipo tiazida

  • Hidroclorotiazida (medicamento prototipo de la clase)
  • Clorotiazida
  • Clortalidona (agente de 1ra línea en el tratamiento de la hipertensión)
  • Indapamida
  • Metolazona

Principios terapéuticos

  • Monitorizar:
    • Presión arterial
    • Aclaramiento de creatinina
    • Na+
    • K+
  • Clortalidona e indapamida:
    • Agentes de 1ra línea como monoterapia en el tratamiento de la hipertensión
    • En comparación con la hidroclorotiazida: 1,5–2 veces más potente, vida media más prolongada
    • Los ensayos han mostrado ↓ en eventos cardiovasculares.
    • Pueden tener ↑ efectos secundarios y riesgo de hipopotasemia
  • Hidroclorotiazida:
    • Comúnmente utilizada como agente de 1ra línea para la hipertensión (aunque es menos eficaz que la clortalidona o la indapamida)
    • Disponible en píldoras combinadas con IECA, ARA y/o BCC
    • No es tan eficaz cuando el aclaramiento de creatinina es < 30 ml/min.
  • Metolazona:
    • Puede ser más eficaz que otras las tiazidas cuando el aclaramiento de creatinina es < 30 ml/min.
    • A menudo se combina con otros diuréticos

Mecanismo de acción

  • ↓ Reabsorción de NaCl a través de la inhibición del cotransportador Na+-Cl en el túbulo contorneado distal:
    • Con el canal bloqueado → ↓ reabsorción de Na+
    • El agua se queda con el Na+ en los túbulos (no se reabsorbe).
    • La diuresis resulta del efecto osmótico del Na+ (hiponatremia).
    • Diuresis → volumen plasmático más bajo → presión arterial más baja
  • El uso de tiazidas da como resultado:
    • ↑ Excreción de Na+, Cl, K+ y agua
    • Hipercalcemia: ↑ reabsorción de Ca2+
  • Desarrollo de hipopotasemia y acidosis metabólica:
    • ↓ Reabsorción de Na+ en el túbulo contorneado distal
    • ↑ Na+ hacia los túbulos colectores
    • Estimulan un ↑ en la liberación de aldosterona:
      • Estimulan el intercambiador Na+-K+ → aumentan la reabsorción de Na+, excretan K+ → hipopotasemia
      • Estimulan el intercambiador de K+-H+ → reabsorben el K+ adicional en el túbulo a cambio de H+ (excretado) → alcalosis metabólica a través de la pérdida de H+

Farmacocinética

Tabla: Farmacocinética de los diuréticos tiazídicos
Medicamento Absorción Metabolismo Excreción
HCTZ
  • Buena absorción
  • Efecto máximo en 4 horas
  • Biodisponibilidad 65%–75%
No es metabolizada
  • Orina
  • Vida media: 6–15 horas
Clorotiazida
  • Mala absorción oral
  • Efecto máximo: 30 minutos por vía intravenosa
No es metabolizada
  • Orina
  • Vida media: 45–120 minutos
Clortalidona Efecto máximo de 2–6 horas Hepático
  • Orina
  • Vida media: 40 horas
Indapamida
  • Absorción rápida y completa
  • Efecto máximo: 2 horas
Extenso metabolismo hepático
  • Orina: 75%
  • Heces: 25%
Metolazona Inicio de acción: 1 hora No es metabolizada Orina
HCTZ: hidroclorotiazida

Contraindicaciones

  • Reacciones de hipersensibilidad
  • Anuria y/o insuficiencia renal
  • Hipotensión
  • Hipopotasemia
  • Alergia a las sulfamidas
  • Gota

IECA y ARA

Medicamentos de la clase IECA

  • Captopril
  • Enalapril
  • Ramipril
  • Benazepril
  • Muchos otros que terminan en «-pril»

Medicamentos de la clase ARA

  • Losartán
  • Telmisartán
  • Valsartán
  • Muchos otros que terminan en «-tán»

Principios terapéuticos

  • Hipertensión (agentes de 1ra línea), especialmente en pacientes que tienen:
    • DM tipo 2
    • ERC
    • Enfermedad de las arterias coronarias
  • Los IECA y los ARA generalmente no se utilizan juntos (excepto en raras circunstancias y generalmente indicados por nefrólogos).
  • Los IECA y los ARA se combinan frecuentemente con:
    • Diuréticos (más comúnmente hidroclorotiazida)
    • BCC
  • Los ARA se toleran mejor que los IECA.

Mecanismo de acción

  • Tanto los IECA como los ARA utilizan el SRAA.
  • IECA:
    • Inhiben la enzima convertidora de angiotensina, lo que previene:
      • La conversión de angiotensina I a angiotensina II
      • La degradación de la bradicinina (un potente vasodilatador)
    • ↓ Resistencias vasculares periféricas al ↓ niveles de angiotensina II:
      • ↓ Vasoconstricción
      • ↓ Actividad simpática
      • ↓ Reabsorción de Na+ y agua en el riñón (efecto directo)
      • ↓ Secreción de aldosterona
    • ↑ Bradicinina:
      • Vasodilatación
      • ↑ Riesgo de tos y angioedema
    • ↓ Resistencia de la arteriola eferente en el riñón → disminuye la proteinuria y estabiliza la función renal en la ERC
  • ARA:
    • Inhiben los receptores de angiotensina tipo 1 (AT1)
    • ↓ Actividad de angiotensina II → ↓ secreción de aldosterona:
      • ↓ Vasoconstricción
      • ↓ Actividad simpática
      • ↓ Reabsorción de Na+ y agua en el riñón
    • Sin efecto sobre la bradicinina
Inhibidores de raas y descripción general de su ubicación de acción

Descripción general de los inhibidores del SRAA y su sitio de acción:
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina bloquean tanto la degradación de la bradicinina como la generación de la angiotensina II.
Los ARA bloquean los receptores de angiotensina II tipo 1. Los inhibidores directos de la renina bloquean la generación de angiotensina I.
La espironolactona bloquea los receptores de mineralocorticoides en las células principales de los túbulos renales distales y en el túbulo colector cortical.

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Farmacocinética

Tabla: Farmacocinética de los medicamentos del sistema renina-angiotensina-aldosterona, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina II
Medicamento Absorción Metabolismo Excreción
IECA
  • Los promedicamentos tienen ↑ biodisponibilidad en comparación con los medicamentos activos
  • Inicio de acción relativamente rápido: 15‒60 min
Los promedicamentos se activan mediante hidrólisis en el hígado; los medicamentos activos no se modifican.
  • Principalmente en la orina
  • Vida media: varía de 2‒24 horas según el medicamento
ARA
  • Biodisponibilidad: varía
  • Se absorben rápidamente por vía oral
Metabolismo hepático
  • Heces (60%)
  • Orina (35%, aproximadamente 4% como medicamento inalterado)
  • Vida media: varía de 2‒24 horas

Efectos secundarios

  • Hiperpotasemia
  • Tos
  • Pancreatitis
  • Angioedema

Contraindicaciones

  • Antecedentes de angioedema
  • Embarazo

Bloqueadores de los Canales de Calcio

Clases de BCC

  • Dihidropiridinas:
    • Se unen más selectivamente a los canales de calcio del músculo liso vascular (vasodilatadores)
    • Pueden conducir a taquicardia refleja
    • Ejemplo: amlodipina
  • No dihidropiridinas:
    • Afectan la contractilidad y conducción del corazón (menos efectivos para la vasodilatación)
    • No conducen a taquicardia refleja
    • Benzotiazepinas:
      • Actúan principalmente sobre el miocardio (depresor miocárdico)
      • Actúan como un depresor cardíaco y un vasodilatador
      • Ejemplo: diltiazem
    • Fenilalquilaminas:
      • Actúan sobre los miocitos cardíacos (fuertes depresores del miocardio)
      • Ejemplo: verapamilo

Mecanismo de acción

  • Los BCC se unen a los canales de calcio tipo L en los miocitos cardíacos, los tejidos de los nódulos cardíacos y las células del músculo liso vascular, lo que conduce a:
    • El cierre de los canales tipo L
    • ↓ Entrada de calcio
  • Relajación del músculo liso → vasodilatación sistémica
  • ↓ La postcarga cardíaca conduce a la ↓ de la presión arterial (eficaces en la hipertensión).
  • ↓ Contractilidad miocárdica (efecto inotrópico negativo)
  • ↓ Velocidad de conducción del nódulo auriculoventricular (efecto dromotrópico negativo)
  • ↓ Automaticidad (efecto cronotrópico negativo)

Absorción y excreción

  • Formas de presentación: oral, intravenosa
  • Metabolismo: metabolismo hepático de 1er paso (principalmente por CYP3A4)
  • Interacciones medicamentosas:
    • La rifampicina acelera la descomposición de los BCC.
    • Los inhibidores de la proteasa, los antibióticos macrólidos, el fluconazol y el jugo de toronja inhiben la descomposición de los BCC.
  • Excreción: renal

Efectos secundarios

  • Dihidropiridinas:
    • Cefalea (vasodilatación cerebral)
    • Taquicardia refleja (especialmente con la nifedipina de acción corta)
    • Hipotensión
    • Enrojecimiento
    • Edema periférico (dependiente de la dosis; generalmente con la amlodipina)
    • Hiperplasia gingival
  • No dihidropiridinas:
    • Estreñimiento (dependiente de la dosis)
    • Fatiga
    • Bradicardia
    • Bloqueo del nódulo auriculoventricular
    • Empeoramiento del gasto cardiaco
    • Hiperplasia gingival

Contraindicaciones

  • Hipotensión
  • Hipersensibilidad a los BCC
  • Síndrome coronario agudo:
    • Evitar la nifedipina o las dihidropiridinas de acción corta.
    • Las dihidropiridinas de acción corta causan taquicardia refleja y empeoran la isquemia miocárdica.

Comparación de los Medicamentos Antihipertensivos

Medicamentos empleados para tratar la hipertensión

Tabla: Clase y subclase de medicamentos antihipertensivos por su sitio de acción
Sitio de acción Clase Subclase
Medicamentos renales Diuréticos
  • Diuréticos de asa
  • Diuréticos tiazídicos
  • Diuréticos ahorradores de potasio
  • Inhibidores de la anhidrasa carbónica
  • Diuréticos osmóticos
Medicamentos que afectan al SRAA
  • IECA
  • ARA
  • Inhibidores directos de la renina
Medicamentos extrarrenales Vasodilatadores directos
  • BCC
  • Activadores de los canales de potasio
  • Nitrodilatadores
  • Antagonistas de la endotelina
Medicamentos que actúan a través del sistema nervioso simpático
  • Medicamentos que afectan el flujo eferente simpático del SNC
  • Medicamentos que afectan a los ganglios
  • Medicamentos que afectan las terminales nerviosas
  • Medicamentos que afectan a los receptores alfa y beta
SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
ARA: antagonistas del receptor de angiotensina
BCC: bloqueadores de los canales de calcio

Comparación de posibles tratamientos antihipertensivos de 1ra línea

Tabla: Comparación de posibles tratamientos antihipertensivos de 1ra línea
Clase del medicamento Mecanismo de acción Ejemplos de medicamentos en la clase Efectos secundarios Otros
Diuréticos tipo tiazídicos
  • Inhiben el transportador Na+-Cl en el TCD
  • ↓ Eventos cardiovasculares en la hipertensión
  • Clortalidona
  • HCTZ
  • Metolazona
  • ↓ K+
  • Gota
  • ↑ Glucosa sérica
  • Alcalosis metabólica
Excelente como monoterapia de 1ra línea o en combinación
IECA Previenen la conversión de angiotensina I a angiotensina II
  • Captopril
  • Enalapril
  • Lisinopril
  • ↓ Presión arterial
  • ↑ K+
  • Angioedema
  • Tos
  • La mejor terapia de 1ra línea para la DM (ralentiza la progresión de la enfermedad renal)
  • IECA preferidos sobre los ARA
ARA Bloquean la unión de la angiotensina II al receptor
  • Losartán
  • Valsartán
  • Candesartán
  • ↓ Presión arterial
  • Insuficiencia renal
BCC Inhiben el canal de Ca++ dependiente de voltaje → relajación del músculo liso
  • Amlodipina
  • Clevidipina
  • Nifedipina
  • Nicardipina
  • Diltiazem
  • Cefalea
  • Mareo
  • Estreñimiento
  • Edema periférico
  • Hiperplasia gingival
Terapia de 1ra línea en pacientes con función renal anormal
TCD: túbulo contorneado distal
HCTZ: hidroclorotiazida
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
ARA: antagonistas del receptor de angiotensina II
BCC: bloqueadores de los canales de calcio
Ca++: calcio

Medicamentos adicionales

Tabla: Medicamentos adicionales empleados en el tratamiento de la hipertensión arterial
Clase del medicamento Mecanismo de acción Ejemplos de medicamentos en la clase Efectos secundarios Otros
Betabloqueadores ↓ Eflujo simpático por bloqueo de los receptores B-adrenérgicos
  • Propranolol
  • Metoprolol
  • Atenolol
  • Bisoprolol
  • Labetalol
  • Broncoespasmo
  • ↓ Frecuencia cardíaca
  • Bloqueo cardíaco
  • ↓ GC
  • Fatiga
Terapia de 2da línea para la hipertensión crónica (a menos que exista otra indicación para la terapia con betabloqueadores)
Diuréticos de asa Bloquean del cotransportador Na+/K+-2Cl en el asa de Henle
  • Furosemida
  • Torsemida
  • ↓ K+
  • ↓ Magnesio
  • ↑ Ácido úrico
Se utilizan en la hipertensión relacionada con la ICC
Antagonistas de la aldosterona
  • Bloquean los receptores de aldosterona en el TCR
  • ↑ NaCl + excreción de agua + retención de K+
  • Espironolactona
  • Eplerenona
  • ↑ K+
  • Ginecomastia
Puede tener un beneficio superior en la hipertensión refractaria
Bloqueadores alfa-1 Bloqueo selectivo del receptor alfa-1 adrenérgico
  • Prazosina
  • Terazosina
Hipotensión ortostática Se utilizan en la hipertrofia prostática benigna y la hipertensión
Bloqueadores alfa no selectivos Bloqueo de los receptores alfa-1 y alfa-2
  • Fenoxibenzamina
  • Fentolamina
Hipotensión ortostática
  • Se utilizan en la hipertensión inducida por cocaína
  • Feocromocitoma
Agonistas alfa-2 ↓ Actividad simpática global Clonidina
  • Bradicardia
  • Hipertensión de rebote
Se utilizan en la hipertensión por abstinencia de opioides
Vasodilatadores Vasodilatación arteriolar directa Hidralazina
  • Taquicardia refleja
  • Lupus
  • Cefalea
Tratan la hipertensión en el embarazo
Nitratos ↑ GMPc + vasodilatación de venas > arterias
  • Nitroglicerina
  • Dinitrato de isosorbida
  • Cefalea
  • Taquicardia refleja
Nitroprusiato de Na+ para las emergencias hipertensivas
GC: gasto cardíaco
TCR: túbulo colector renal
GMPc: GMP cíclico
ICC: insuficiencia cardíaca congestiva

Referencias

  1. Whelton, P.K., Carey, R.M., et al. (2017). ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Hypertension. 71(6), p.e13–e115. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HYP.0000000000000065
  2. Mann, J. (2021). Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension. In Bakris, G. (Ed.), UpToDate. Retrieved June 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/choice-of-drug-therapy-in-primary-essential-hypertension
  3. Bloch, M., and Basile, J. (2021). Antihypertensive drugs and lipids. In Bakris, G. (Ed.), UpToDate. Retrieved June 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/antihypertensive-drugs-and-lipids
  4. Basile, J., and Bloch, M. (2021). Overview of hypertension in adults. In Bakris, G., and White, W. (Ed.), UpToDate. Retrieved June 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hypertension-in-adults
  5. Bloch, M., Basile, J., Bakris, G., Elliott, W., Forman, J. (2020). Major side effects and safety of calcium channel blockers. UpToDate. Retrieved November 6, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/major-side-effects-and-safety-of-calcium-channel-blockers
  6. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration, Turnbull, F., et al. (2008). Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ. 336(7653), 1121–1123. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18480116/
  7. Law, M.R., et al. (2009). Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 338, b1665. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19454737/

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