Infeções do Local Cirúrgico

Descrição Geral

Definição

A infeção do local cirúrgico é uma infeção que ocorre na incisão cirúrgica, podendo atingir estruturas profundas, ou junto da mesma, dentro de 30 dias após o procedimento, ou dentro de 90 dias no caso de implante de material prostético.

Classificação das infeções do local cirúrgico

• Superficial: envolve a pele e o tecido subcutâneo
• Profunda: envolve as camadas fasciais e/ou musculares
• De orgãos/espaços: envolve órgãos ou espaços profundos desde a incisão (e.g., abcesso intra-abdominal)

Classificação das feridas cirúrgicas

As feridas cirúrgicas são classificadas de limpas a sujas, com base no risco crescente de infeção.

Fisiopatologia

A contaminação das feridas cirúrgicas ocorre, até certo ponto, em todos os procedimentos cirúrgicos. No entanto, na maioria dos casos, os agentes de infeção não superam os mecanismos de defesa do hospedeiro. Para que a infeção do local cirúrgico ocorra, a colonização bacteriana tem de desencadear uma resposta imunológica.

Fatores de risco

Fatores do procedimento:

• Violações da técnica estéril (i.e., má preparação da pele, contaminação dos instrumentos, lavagem inadequada das mãos e desinfeção inadequada)
• Profilaxia antibiótica inadequada ou não realizada no timing ideal
• Tempo de procedimento prolongado
• Necrose local dos tecidos
• Formação de hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception
• Utilização de material estranho em feridas (e.g., drenos, redes)
• Tricotomia pré-operatória
• Permanência hospitalar pré-operatória prolongada (↑ infeção nosocomial)
• Contaminação com o conteúdo intestinal

Fatores do paciente:

• Idade avançada (> 65 anos)
• Infeção cirúrgica prévia
• Desnutrição
• Obesidade
• Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus
• Hipotermia
• Hipoxemia
• Hiperglicemia
• Imunossupressão
• Corticoterapia
• Inflamação crónica
• Hábitos tabágicos
• Insuficiência renal
• Doença vascular periférica (DVP)
• Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types
• Irradiação prévia do local cirúrgico
• Doença cutânea crónica
• Estado de portador (e.g., portador crónico de Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus is a medically important genera of Gram-positive, aerobic cocci. These bacteria form clusters resembling grapes on culture plates. Staphylococci are ubiquitous for humans, and many strains compose the normal skin flora. Staphylococcus )

Patogénese

Quando os fatores de virulência de um microorganismo são suficientes para superar as respostas imunológicas inatas e adaptativas, ocorre uma infeção clinicamente importante da seguinte forma:

1. Após a entrada de agentes microbianos, as defesas do hospedeiro (e.g., as barreiras físicas dos tecidos, a lactoferrina e a transferrina, que sequestram o ferro, e o fibrinogénio) atuam de forma a controlar e/ou eliminar todos os agentes patogénicos.
2. Os macrófagos secretam citocinas (fator de necrose tumoral α (TNF-α); IL-1β, 6, e 8; e interferão (IFN-γ)) para os tecidos e circulação sistémica.
3. A opsonização microbiana, a fagocitose e a destruição microbiana extracelular e intracelular ocorrem através da ingestão celular.
4. Concomitantemente, as vias clássicas e alternativas do sistema de complemento são ativadas e a permeabilidade vascular aumenta.
5. O líquido inflamatório e os neutrófilos movem-se em direção à zona de infeção.
6. Possíveis resultados:
   • O microorganismo é erradicado.
   • Contenção no parênquima (i.e., abcesso)
   • Infeção localizada, apresentando sintomas locais (i.e., celulite)
   • Infeção sistémica ( bacteremia Bacteremia The presence of viable bacteria circulating in the blood. Fever, chills, tachycardia, and tachypnea are common acute manifestations of bacteremia. The majority of cases are seen in already hospitalized patients, most of whom have underlying diseases or procedures which render their bloodstreams susceptible to invasion. Glycopeptides ou fungemia Fungemia The presence of fungi circulating in the blood. Opportunistic fungal sepsis is seen most often in immunosuppressed patients with severe neutropenia or in postoperative patients with intravenous catheters and usually follows prolonged antibiotic therapy. Chronic Granulomatous Disease) com sinais e sintomas associados (i.e., febre, taquicardia)

Apresentação Clínica

Inflamação sistémica:

• Febre
• Taquicardia
• Taquipneia

Inflamação local:

• Rubor Rubor Inflammation local
• Dor
• Secreção purulenta
• Sinais peritoneais em infeções de órgãos/espaços abdominais
• Os abcessos juntos à pele são dolorosos, e a pele sobreposta apresenta-se edemaciada, eritematosa e quente.

Choque séptico:

• Hipotensão
• Palidez
• Diaforese
• Rigidez
• Confusão (alteração do estado mental)

Diagnóstico

O diagnóstico da infeção do local cirúrgico baseia-se principalmente nos achados clínicos. Os exames imagiológicos e as análises laboratoriais são úteis na identificação de infeções de tecidos profundos e de órgãos/espaços.

Exame objetivo

Achados clínicos (locais):

• Drenagem de exsudado purulento do local cirúrgico
• Local cirúrgico reaberto na presença de ≥ 1 sinal clínico de infeção (dor, edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema, rubor Rubor Inflammation, calor Calor Inflammation)
• Rubor Rubor Inflammation, edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema, flutuação e/ou endurecimento ao redor da incisão
• Infeções de órgãos/espaços:
  • Febre/calafrios/sinais de sépsis
  • Dor abdominal localizada com sinais peritoneais

Sinais de sépsis (sistémicos):

• Critérios para a síndrome de resposta inflamatória sistémica (SIRS, pela sigla em inglês):
  • Temperatura > 38°C (100.4°F) ou < 35°C (95°F)
  • FC Fc Crystallizable fragments composed of the carboxy-terminal halves of both immunoglobulin heavy chains linked to each other by disulfide bonds. Fc fragments contain the carboxy-terminal parts of the heavy chain constant regions that are responsible for the effector functions of an immunoglobulin (complement fixation, binding to the cell membrane via fc receptors, and placental transport). This fragment can be obtained by digestion of immunoglobulins with the proteolytic enzyme papain. Immunoglobulins: Types and Functions > 90/minuto
  • FR > 20 ou pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) < 35 mm Hg
  • Leucócitos > 12.000 (leucocitose) ou < 4000 (leucopenia)
• Sequential Organ Failure Assessment Sequential Organ Failure Assessment Sepsis in Children ( SOFA SOFA Sepsis and Septic Shock):
  • Pontuação para previsão da mortalidade
  • Usado para monitorizar o status de um paciente durante a permanência numa UCI
  • Com base numa avaliação do grau de disfunção de 6 sistemas de órgãos.
  • A pontuação é calculada no momento da admissão e a cada 24 horas até à alta.
  • Quick SOFA SOFA Sepsis and Septic Shock ( qSOFA qSOFA Presence of 2 of the following 3 criteria indicates a worse outcome in a patient suspected of having sepsis and triggers an immediate diagnostic workup and treatment as appropriate. Sbp < 100 mm hg, respiratory rate > 22/min, altered mental status. Types of Shock) é uma ferramenta de avaliação abreviada (pouco sensível, mas razoavelmente específica para o risco de morte):
    • FR ≥ 22/minuto
    • Alteração do estado de consciência
    • PA sistólica ≤ 100 mm Hg

Análises laboratoriais

• Hemograma: Leucócitos > 10.000 (leucocitose)
• Creatinina sérica
• Azoto ureico
• Proteína C reativa
• Microbiologia:
  • Coloração de Gram e cultura de uma ferida ou aspiração
  • Hemoculturas em pacientes com febre ou com suspeita de sépsis

Exames imagiológicos

• As infeções do local cirúrgico de tecidos profundos ou de órgãos/espaços podem exigir exames imagiológicos para o diagnóstico definitivo.
• A infeção por prótese (e.g., rede de hernioplastia) pode também exigir exames imagiológicos, de forma a corroborar o diagnóstico.
• A TC, a RM ou a ecografia podem identificar abcessos abdominais, pélvicos e de tecidos moles Moles Primary Skin Lesions.
• Os exames imagiológicos são necessários no planeamento de drenagem percutânea ou cirúrgica.

Tratamento

O tratamento das infeções do local cirúrgico pode incluir antibioterapia, drenagem de abcesso (aberta ou percutânea) e remoção de material prostético infetado.

Antibioterapia

• Reservada a pacientes com celulite, SIRS, infeções de orgãos/espaços ou infeções de prótese significativas.
• A escolha do antibiótico depende do procedimento realizado/tipo de ferida:
  • As infeções associadas à flora cutânea exigem sobretudo uma cobertura gram-positiva, bem como a consideração de uma possível resistência à meticilina.
  • A contaminação com a flora intestinal requer uma cobertura gram-negativa e anaeróbica.

Tratamento cirúrgico

• Infeção/abscesso da ferida superficial:
  • Abertura da ferida
  • Permitir a cicatrização da ferida por segunda intenção com troca de penso diária
• Infeção profunda da ferida com envolvimento da fáscia/músculo:
  • Abertura da ferida
  • Pode ser necessário o desbridamento do tecido infetado/desvitalizado.
  • Troca de penso diária; pode beneficiar de terapia por pressão negativa (a vácuo) no tratamento da ferida
• Infeção de órgãos/espaços:
  • Abcessos de muito pequena dimensão (< 3 cm) podem ser resolvidos apenas com antibioterapia.
  • Abcessos de dimensão maior geralmente requerem drenagem percutânea ou cirúrgica.
• Infeções envolvendo materiais prostéticos:
  • A terapêutica inicial consiste na antibioterapia com drenagem de todos os abcessos associados.
  • Pode haver tentativa de recuperação se houver uma boa resposta clínica aos antibióticos e à drenagem, mas na maioria das vezes é necessária a remoção do material prostético.

Prevenção

• Cumprimento da técnica estéril
• Profilaxia antibiótica adequada
• Preparação intestinal (limpeza) quando possível, em casos que envolvam ressecção/anastomose intestinal
• Otimização da condição do paciente (cessação tabágica, nutrição adequada, controlo da glicemia, evitar hipotermia no bloco operatório)