Craniofaringioma

Descrição Geral

Definição

Os craniofaringiomas são tumores raros de epitélio escamoso que se apresentam com uma estrutura sólida e/ou quística e que surgem dos restos da bolsa de Rathke ao longo do talo hipofisário, em linha desde a nasofaringe até ao diencéfalo (na região suprasselar).

Os craniofaringiomas são histologicamente benignos, mas têm um comportamento maligno visto que tendem a invadir as estruturas adjacentes e podem diminuir a esperança de vida. Assim sendo, e apesar da sua aparência histológica benigna, são considerados neoplasias de baixo grau.

Classificação dos tumores do sistema nervoso

Epidemiologia

• Incidência: raros
  • Cerca de 2 casos por 1.000.000 de pessoas por ano
  • Constituem 1%–3% de todos os tumores cerebrais primários
• Raça/etnia: mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente nos doentes com ascendência japonesa e africana
• Género: incidência semelhante em homens e mulheres
• Idade e subtipo: Observa-se uma distribuição etária bimodal.
  • Crianças:
    • O pico do diagnóstico é entre os 5-14 anos
    • Prevalência do subtipo adamantinomatoso
  • Adultos:
    • Pico do diagnóstico aos 50-75 anos
    • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente o subtipo papilar
• Alta taxa de recidiva (50%)
• Alta taxa de morbilidade
  • Cefaleias
  • Sintomas visuais
  • Distúrbios hormonais
  • Obesidade
  • Perturbações da saúde mental

Classificação

Existem 2 tipos primários de craniofaringiomas:

• Do tipo adamantinomatoso:
  • Surgem a partir das células embrionárias do ducto craniofaríngeo
  • Estruturas sólidas ou quísticas preenchidas com um fluido castanho-escuro ou preto
  • A calcificação do tumor Tumor Inflammation é comum.
• Do tipo papilar:
  • Surgem das células da porção anterior da hipófise
  • Estruturas bem circunscritas, sólidas ou quísticas e preenchidas com um líquido amarelo viscoso.
  • A calcificação do tumor Tumor Inflammation é rara.

Etiologia e Fisiopatologia

Os craniofaringiomas são tumores epiteliais escamosos que surgem ao longo do talo hipofisário na região suprasselar, junto ao quiasma ótico.

Etiologia

Duas hipóteses principais têm sido propostas para explicar a etiologia dos craniofaringiomas:

• Teoria embriónica:
  • Postula que as células embrionárias da bolsa de Rathke e os restos do ducto craniofaríngeo são o local de origem
  • Etiologia provável no tipo adamantinomatoso , o mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em crianças
• Teoria metaplásica:
  • Postula que as células escamosas residuais e maduras da hipófise anterior sofrem metaplasia Metaplasia A condition in which there is a change of one adult cell type to another similar adult cell type. Cellular Adaptation.
  • A etiologia provável no tipo papilar, comum nos adultos

Mutações genéticas

• Tipo adamantinomatoso: Mutações do gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics CTNNB1 → mutações na proteína de β-catenina
  • Um fator de transcrição na via de sinalização Wnt
  • Envolvida na regulação do desenvolvimento embrionário, proliferação celular e adesão celular
• Tipo papilar: ativação da mutação no oncogene BRAF V600E → inibição da apoptose/ aumento da sobrevivência celular

Crescimento e extensão tumorais

• Surgem no talo hipofisário na região suprasselar
• Projetam-se no hipotálamo
• Podem estender-se horizontalmente ao longo do trajeto com menor resistência, que pode ser anteriormente, posteriormente e/ou lateralmente:
  • Extensão anterior:
    • Cisterna pré-quiasmática
    • Espaços subfrontais
  • Extensão posterior:
    • Cisterna de pré-pontina
    • Cisterna interpeduncular
    • Ângulo ponto-cerebelar
    • 3º ventrículo
    • Fossa posterior
    • Foramen magnum
  • Extensão lateral: em direção aos espaços subtemporais
• A apresentação clínica depende das áreas cerebrais afetadas. As áreas comummente afetadas incluem:
  • Hipófise anterior (e hormonas)
  • Quiasma ótico e/ou nervos óticos
  • 3º ventrículo (levando à hidrocefalia obstrutiva)

Apresentação Clínica

Os craniofaringiomas são tumores de crescimento lento; portanto, os sintomas surgem de forma insidiosa, geralmente após o tumor Tumor Inflammation atingir um diâmetro > 3 cm. O início dos sintomas ocorre geralmente 1-2 anos após o desenvolvimento do tumor Tumor Inflammation.

Sintomas gerais

• Dor de cabeça:
  • Apresentação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum, presente em 50%‒80% dos casos
  • A apresentação é progressiva, monótona, contínua e posicional.
• Letargia
• Náuseas e/ou vómitos

Distúrbios visuais

Distúrbios visuais ocorrem em cerca de 40%‒65% dos doentes e incluem:

• Hemianopsia bitemporal
• Diplopia Diplopia A visual symptom in which a single object is perceived by the visual cortex as two objects rather than one. Disorders associated with this condition include refractive errors; strabismus; oculomotor nerve diseases; trochlear nerve diseases; abducens nerve diseases; and diseases of the brain stem and occipital lobe. Myasthenia Gravis
• Diminuição da acuidade visual
• Constrição do campo visual

Disfunção endócrina

Algum grau de disfunção endócrina é comum nos craniofaringiomas sendo observada em cerca de 65%-90% dos doentes. Podem surgir défices nos níveis da hormona de crescimento (GH), das gonadotropinas, da hormona estimulante da tiroide (TSH) e da adrenocorticotrópica (ACTH).

• Défices de GH:
  • Em doentes jovens: falha no crescimento e atraso da puberdade
  • Em adultos: obesidade, fadiga
• Hipotiroidismo (↓ TSH em cerca de 40% dos doentes):
  • Ganho de peso/obesidade
  • Intolerância ao frio
  • Obstipação
  • Fadiga
  • Amenorreia nas mulheres
  • Impotência nos homens
• Disfunção adrenal (↓ ACTH em cerca de 25% dos doentes):
  • Hipotensão ortostática
  • Hipoglicémia
  • Hipercalémia
  • Fadiga
  • Arritmias cardíacas
• Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus insipidus (↓ hormona antidiurética em cerca de 20% dos doentes):
  • Polidipsia
  • Poliúria
• Pan-hipopituitarismo: leva a uma combinação das manifestações clínicas detalhadas acima

Disfunções cognitivas e problemas comportamentais

As disfunções cognitivas e os problemas comportamentais podem dever-se a impactos no tálamo, hipotálamo e lobos frontais.

• Hiperfagia
• Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa
• Retardamento psicomotor
• Imaturidade emocional
• Apatia
• Défices de memória a curto prazo
• Incontinência

Sinais de aumento da pressão intracraniana (PIC)

O aumento da pressão intracraniana pode ocorrer devido à hidrocefalia obstrutiva e os sinais/sintomas podem incluir:

• Papiledema
• Diplopia Diplopia A visual symptom in which a single object is perceived by the visual cortex as two objects rather than one. Disorders associated with this condition include refractive errors; strabismus; oculomotor nerve diseases; trochlear nerve diseases; abducens nerve diseases; and diseases of the brain stem and occipital lobe. Myasthenia Gravis
• Náuseas/vómitos
• Cefaleias

Diagnóstico

O diagnóstico dos craniofaringiomas deve ser multidisciplinar, com a contribuição de especialistas em endocrinologia, neurologia, neuroftalmologia e neurocirurgia.

Imagiologia

O diagnóstico dos craniofaringiomas faz-se através do uso de técnicas de imagem, especificamente RM e TAC, que revelam quistos na região selar /suprasselar (nota: a calcificação é rara no tipo papilar). Os tumores podem ter componentes sólidos e quísticos.

• Ressonância magnética com e sem contraste:
  • Técninca gold standard
  • Oferece melhor informação acerca da localização do tumor Tumor Inflammation e da sua associação a estruturas envolventes
  • Os tumores realçam com contraste
  • Extensão:
    • Componentes quísticos tipicamente estendem-se anterior e/ou lateralmente e podem envolver componentes sólidos.
    • Componentes sólidos tipicamente estendem-se posterior e/ou lateralmente.
  • Imagens com ponderação T1:
    • Os quistos podem ter uma aparência variável dependendo do conteúdo proteico, hemáticou e/ou colesterol.
    • Os componentes sólidos aparecem isodensos
  • Imagens com ponderação T2:
    • Os quistos são hiperintensos.
    • As partes sólidas são heterogéneas e de isodensas a hipodenas.
• TAC:
  • O melhor exame para detetar calcificações, pois são facilmente visíveis na TAC.
  • Os tumores realçam com o contraste.
  • Os quistos surgem como lesões hipodensas (assemelham-se à densidade do líquido do LCR).
  • As estruturas sólidas são isodensas.

Histologia

• Do tipo adamantinomatoso:
  • Observam-se massas epiteliais reticulares.
  • Células escamosas dispostas de forma compacta
  • Pequenas células dispostas em paliçada
  • Uma zona reticular estrelada cercada por uma camada basal de células
  • “Queratina húmida”: nódulos de queratina que se assemelham com gordura (a queratina húmida agregada é o que calcifica)
• Do tipo papilar:
  • Ilhas de metaplasia Metaplasia A condition in which there is a change of one adult cell type to another similar adult cell type. Cellular Adaptation escamosa e de tecido fibrovascular vistas num estroma de tecido conjuntivo
  • Sem nódulos de queratina

Investigações adicionais

Caso não tenham sido feitos inicialmente, deve-se proceder à realização de:

• Exame neurológico completo
• Avaliação oftalmológica
• Investigações endócrinas:
  • Níveis de TSH
  • Níveis de GH
  • Níveis das gonadotrofinas:
    • Hormona folículo-estimulante ( FSH FSH A major gonadotropin secreted by the adenohypophysis. Follicle-stimulating hormone stimulates gametogenesis and the supporting cells such as the ovarian granulosa cells, the testicular sertoli cells, and leydig cells. Fsh consists of two noncovalently linked subunits, alpha and beta. Within a species, the alpha subunit is common in the three pituitary glycoprotein hormones (TSH, LH, and FSH), but the beta subunit is unique and confers its biological specificity. Menstrual Cycle)
    • Hormona luteinizante ( LH LH A major gonadotropin secreted by the adenohypophysis. Luteinizing hormone regulates steroid production by the interstitial cells of the testis and the ovary. The preovulatory luteinizing hormone surge in females induces ovulation, and subsequent luteinization of the follicle. Luteinizing hormone consists of two noncovalently linked subunits, alpha and beta. Within a species, the alpha subunit is common in the three pituitary glycoprotein hormones (TSH, LH, and FSH), but the beta subunit is unique and confers its biological specificity. Menstrual Cycle)
  • Prolactina
  • Níveis de cortisol Cortisol Glucocorticoids de manhã e de noite
  • Eletrólitos séricos
  • Osmolalidade do soro e da urina

Tratamento e Prognóstico

Opções de primeira linha

A cirurgia está indicada na maioria dos casos, embora existam 2 opções para o tratamento de primeira linha:

• Abordagem agressiva: resseção cirúrgica total
  • A ressecção total é a abordagem de tratamento preferida.
  • A ressecção cirúrgica total depende da localização e do tamanho do tumor Tumor Inflammation.
  • Deve ser especialmente ponderada em crianças, devido aos riscos de lesão hipotalâmica e défices neurológicos que podem resultar de uma ressecção cirúrgica total
• Abordagem conservadora: resseção subtotal + radioterapia
  • Esta opção é considerada com mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequência por garantir uma boa qualidade de vida no pós-operatório
  • Indicações:
    • Tumor Tumor Inflammation residual após a cirurgia
    • Recorrência do tumor Tumor Inflammation
  • Opções de radioterapia:
    • Radiocirurgia estereotáxica
    • Radioterapia com modulação de intensidade de radiação
    • Radioterapia por feixe de protões

Tratamento dos quistos

Embora o tratamento cirúrgico normalmente seja necessário, existem mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome opções disponíveis para redução do tamanho/efeito de massa dos quistos, incluindo:

• Aspiração percutânea (especialmente se o quisto afetar a anatomia ótica)
• Braquiterapia intracavitária
• Quimioterapia intracavitária (pode libertar-se conteúdo de um quisto e resultar em neurotoxicidade grave)

Complicações

• Os craniofaringiomas podem cursar com várias complicações:
  • Endócrinas
  • Neurológicas
  • Visuais
  • Vasculares
• O tratamento deve ser multidisciplinar, para poderem ser resolvidas questões específicas de cada doente.

Prognóstico

• O prognóstico dos craniofaringiomas depende da recidiva tumoral.
• Recorrências frequentes estão geralmente associadas a um mau prognóstico.
• Taxas de sobrevivência:
  • Aproximadamente 90% de taxa de sobrevivência em 2 anos
  • Aproximadamente 85% de taxa de sobrevivência em 5 anos
• Sobrevivência a 5 anos com base na idade:
  • 93% nos doentes entre 1-14 anos
  • 88% em adolescentes e adultos jovens
  • 78% nos doentes > 40 anos

Diagnóstico Diferencial

As condições abaixo mencionadas devem ser consideradas aquando do diagnóstico diferencial de craniofaringiomas. Estas situações apresentam-se de forma semelhante e podem ser distinguidas recorrendo a exames de imagem e histologia.

• Adenomas pituitários: tumores benignos da hipófise, muitos dos quais produzem hormonas. O tipo mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum é um prolactinoma Prolactinoma A pituitary adenoma which secretes prolactin, leading to hyperprolactinemia. Clinical manifestations include amenorrhea; galactorrhea; impotence; headache; visual disturbances; and cerebrospinal fluid rhinorrhea. Hyperprolactinemia, embora os adenomas possam produzir qualquer hormona da hipófise. A apresentação clínica pode incluir dor de cabeça, fadiga, hemianopia Hemianopia Transient Ischemic Attack (TIA) bitemporal e/ou diplopia Diplopia A visual symptom in which a single object is perceived by the visual cortex as two objects rather than one. Disorders associated with this condition include refractive errors; strabismus; oculomotor nerve diseases; trochlear nerve diseases; abducens nerve diseases; and diseases of the brain stem and occipital lobe. Myasthenia Gravis, e achados associados a níveis hormonais elevados. Tanto o craniofaringioma como os adenomas pituitários estão localizados na sela turca, mas os adenomas raramente apresentam quistos ou calcificações.
• Glioblastoma multiforme Glioblastoma multiforme Glioblastoma multiforme is a high-grade astrocytoma, an aggressive brain tumor arising from astrocytes, with an unknown cause and a poorly understood link to risk factors. There are two main types: primary, a more aggressive form seen more commonly in older patients, and secondary, developing from lower-grade astrocytomas and seen more commonly in younger patients. Glioblastoma Multiforme: astrocitoma de grau IV rapidamente progressivo que surge de astrocitos (células da glia do cérebro) e que se apresenta clinicamente com dores de cabeça, náuseas, sonolência, visão turva, mudanças de personalidade e convulsões. Os exames de imagem, a apresentação clínica e a biópsia constituem os pilares fundamentais para o diagnóstico. O tratamento inclui radioterapia, quimioterapia e excisão cirúrgica. O prognóstico é desfavorável mesmo com tratamento. Ao contrário do hemangioblastoma Hemangioblastoma Hemangioblastomas are vascular neoplasms of the CNS. Hemangioblastomas are rare and are often associated with von Hippel-Lindau disease (VHL). The most common presentation is a headache and, depending on the size and location of the tumor, patients may present with sensory deficits and motor weakness. Hemangioblastoma, o glioblastoma multiforme Glioblastoma multiforme Glioblastoma multiforme is a high-grade astrocytoma, an aggressive brain tumor arising from astrocytes, with an unknown cause and a poorly understood link to risk factors. There are two main types: primary, a more aggressive form seen more commonly in older patients, and secondary, developing from lower-grade astrocytomas and seen more commonly in younger patients. Glioblastoma Multiforme não está associado à doença de von Hippel-Lindau (VHL)
• Hemangioblastoma Hemangioblastoma Hemangioblastomas are vascular neoplasms of the CNS. Hemangioblastomas are rare and are often associated with von Hippel-Lindau disease (VHL). The most common presentation is a headache and, depending on the size and location of the tumor, patients may present with sensory deficits and motor weakness. Hemangioblastoma: Os hemangioblastomas Hemangioblastomas A benign tumor of the nervous system that may occur sporadically or in association with von Hippel-Lindau disease. It accounts for approximately 2% of intracranial tumors, arising most frequently in the cerebellar hemispheres and vermis. Histologically, the tumors are composed of multiple capillary and sinusoidal channels lined with endothelial cells and clusters of lipid-laden pseudoxanthoma cells. Usually solitary, these tumors can be multiple and may also occur in the brain stem, spinal cord, retina, and supratentorial compartment. Cerebellar hemangioblastomas usually present in the third decade with intracranial hypertension, and ataxia. Von Hippel-Lindau Disease são tumores raros frequentemente associados à doença de von Hippel-Lindau (VHL), e geralmente afetam o cérebro, embora também possam envolver a medula espinhal ou a retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy. Os sintomas podem incluir dor de cabeça e défices neurológicos dependendo da localização do tumor Tumor Inflammation. Embora os hemangioblastomas Hemangioblastomas A benign tumor of the nervous system that may occur sporadically or in association with von Hippel-Lindau disease. It accounts for approximately 2% of intracranial tumors, arising most frequently in the cerebellar hemispheres and vermis. Histologically, the tumors are composed of multiple capillary and sinusoidal channels lined with endothelial cells and clusters of lipid-laden pseudoxanthoma cells. Usually solitary, these tumors can be multiple and may also occur in the brain stem, spinal cord, retina, and supratentorial compartment. Cerebellar hemangioblastomas usually present in the third decade with intracranial hypertension, and ataxia. Von Hippel-Lindau Disease possam ter componentes sólidos e quísticos, estes localizam-se normalmente no cerebelo ou medula espinhal e geralmente não calcificam.
• Meningioma Meningioma Meningiomas are slow-growing tumors that arise from the meninges of the brain and spinal cord. The vast majority are benign. These tumors commonly occur in individuals with a history of high doses of skull radiation, head trauma, and neurofibromatosis 2. Meningioma: tumor Tumor Inflammation que surge nas meninges Meninges The brain and the spinal cord are enveloped by 3 overlapping layers of connective tissue called the meninges. The layers are, from the most external layer to the most internal layer, the dura mater, arachnoid mater, and pia mater. Between these layers are 3 potential spaces called the epidural, subdural, and subarachnoid spaces. Meninges: Anatomy do cérebro ou da medula espinhal. Os meningiomas são normalmente assintomáticos, mas a sua apresentação clínica pode incluir dores de cabeça, convulsões e distúrbios visuais. O diagnóstico é feito por ressonância magnética e biópsia. Os casos assintomáticos são normalmente mantidos sob vigilância, enquanto os doentes sintomáticos são submetidos a cirurgia ou a radioterapia. Ao contrário dos craniofaringiomas, os meningiomas estão sempre perto das meninges Meninges The brain and the spinal cord are enveloped by 3 overlapping layers of connective tissue called the meninges. The layers are, from the most external layer to the most internal layer, the dura mater, arachnoid mater, and pia mater. Between these layers are 3 potential spaces called the epidural, subdural, and subarachnoid spaces. Meninges: Anatomy e muitas vezes têm achados de fixação dural (por exemplo, sinal de cauda dural).