Craneofaringioma

Descripción General

Definición

Los craneofaringiomas son tumores epiteliales escamosos poco frecuentes con una estructura sólida y/o quística, que surgen de los remanentes de la bolsa de Rathke a lo largo del tallo hipofisario, en línea desde la nasofaringe hasta el diencéfalo (en la región supraselar).

Los craneofaringiomas tienen una histología benigna, pero un comportamiento maligno, lo que significa que tienden a invadir las estructuras circundantes y pueden acortar la esperanza de vida. Por lo tanto, a pesar de su aspecto benigno en la histología, se consideran enfermedades malignas de bajo grado.

Clasificación de los tumores del sistema nervioso

Epidemiología

• Incidencia: rara
  • Aproximadamente 2 casos por cada 1 000 000 de personas al año
  • Constituyen del 1%–3% de todos los tumores cerebrales primarios
• Raza/etnia: más frecuente en pacientes de ascendencia japonesa y africana
• Sexo: igualmente frecuente en hombres y mujeres
• Edad y subtipo: Se observa una distribución bimodal de la edad.
  • Niños:
    • Pico diagnóstico a los 5–14 años de edad
    • Más comúnmente el subtipo adamantinomatoso
  • Adultos:
    • Pico diagnóstico a los 50–75 años de edad
    • Más comúnmente el subtipo papilar
• Alta tasa de recurrencia (50%)
• Alta tasa de morbilidad  (~90%):
  • Cefaleas
  • Síntomas visuales
  • Alteraciones hormonales
  • Obesidad
  • Alteraciones de la salud mental

Clasificación

Existen dos tipos principales de craneofaringiomas:

• Tipo adamantinomatoso:
  • Surge de las células embrionarias del conducto craneofaringeo
  • Estructuras sólidas o quísticas llenas de un líquido marrón oscuro o negro
  • La calcificación del tumor es frecuente.
• Tipo papilar:
  • Surge de las células de la porción anterior de la glándula hipófisis
  • Bien circunscrito, sólido o quístico y lleno de un líquido amarillo viscoso
  • Raramente se calcifica.

Etiología y Fisiopatología

Los craneofaringiomas son tumores epiteliales escamosos que surgen a lo largo del tallo hipofisario en la región supraselar, adyacente al quiasma óptico.

Etiología

Se han propuesto dos hipótesis principales para explicar la etiología de los craneofaringiomas:

• Teoría embriogénica:
  • Postula que las células embrionarias de la hendidura de Rathke y los remanentes del conducto craneofaríngeo son el lugar de origen
  • Es la etiología más probable en el tipo adamantinomatoso, que es más común en los niños
• Teoría metaplástica:
  • Postula que las células escamosas residuales y maduras de la hipófisis anterior sufren metaplasia
  • Es la etiología más probable en el tipo papilar, que es más común en los adultos

Mutaciones genéticas

• Tipo adamantinomatoso: Mutaciones del gen CTNNB1 → mutaciones en la proteína β-catenina
  • Un factor de transcripción en la vía de señalización Wnt
  • Interviene en las decisiones sobre la diferenciación durante el desarrollo embrionario, la proliferación celular y la adhesión celular
• Tipo papilar: mutaciones activadoras en el oncogén BRAF V600E → inhibición de la apoptosis/mayor supervivencia celular

Crecimiento y extensión del tumor

• Surgen en el tallo hipofisario en la región supraselar
• Se proyectan hacia el hipotálamo
• Puede extenderse horizontalmente a lo largo de la vía de menor resistencia, que puede ser anterior, posterior y/o lateral:
  • Extensión anterior:
    • Cisterna prequiasmática
    • Espacios subfrontales
  • Extensión posterior:
    • Cisterna prepontina
    • Cisterna interpeduncular
    • Ángulo pontocerebeloso
    • 3er ventrículo
    • Fosa posterior
    • Foramen magno
  • Extensión lateral: hacia los espacios subtemporales
• La presentación clínica dependerá de las zonas del cerebro afectadas. Las áreas comúnmente afectadas incluyen:
  • Hipófisis anterior (y sus hormonas)
  • Quiasma óptico y/o nervios ópticos
  • Tercer ventrículo (llevando a hidrocefalia obstructiva)

Presentación Clínica

Los craneofaringiomas son tumores de crecimiento lento; por lo tanto, hay un desarrollo insidioso de los síntomas generalmente después de que el tumor alcanza un diámetro > 3 cm. La aparición de los síntomas suele ser de 1‒2 años después del desarrollo del tumor.

Síntomas generales

• Cefalea:
  • Es la presentación más común, observada en el 50%‒80% de los casos
  • La presentación es progresiva, sorda, continua y posicional.
• Letargia
• Náuseas y/o vómitos

Alteraciones visuales

Las alteraciones visuales se observan en un 40%‒65% de los pacientes e incluyen:

• Hemianopsia bitemporal
• Diplopía
• Disminución de la agudeza visual
• Disminución del campo visual

Disfunción endocrina

Existe cierto tipo de disfunción endocrina que es común en los craneofaringiomas y se observa en alrededor del 65%‒90% de los pacientes. Pueden observarse deficiencias en la hormona del crecimiento (GH, por sus siglas en inglés), las gonadotropinas, la hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) y la hormona adrenocorticotrópica (ACTH, por sus siglas en inglés).

• Deficiencias de la GH:
  • En pacientes jóvenes: retraso del crecimiento y de la pubertad
  • En adultos: obesidad, fatiga
• Hipotiroidismo (↓ TSH, aproximadamente en el 40% de los pacientes):
  • Aumento de peso/obesidad
  • Intolerancia al frío
  • Estreñimiento
  • Fatiga
  • Amenorrea en las mujeres
  • Impotencia en los hombres
• Disfunción suprarrenal (↓ ACTH, aproximadamente en el 25% de los pacientes):
  • Hipotensión ortostática
  • Hipoglucemia
  • Hiperpotasemia
  • Fatiga
  • Arritmias cardíacas
• Diabetes insípida (↓ hormona antidiurética, aproximadamente en el 20% de los pacientes):
  • Polidipsia
  • Poliuria
• Panhipopituitarismo: Conlleva a una combinación de las manifestaciones clínicas antes mencionadas

Disfunción cognitiva y problemas de comportamiento

La disfunción cognitiva y los problemas de comportamiento pueden deberse a los problemas causados en el tálamo, el hipotálamo y los lóbulos frontales.

• Hiperfagia
• Anorexia
• Retraso psicomotor
• Inmadurez emocional
• Apatía
• Déficits en la memoria a corto plazo
• Incontinencia

Signos de aumento de la presión intracraneal (PIC)

El aumento de la presión intracraneal puede producirse debido a la hidrocefalia obstructiva y los signos/síntomas pueden incluir:

• Papiledema
• Diplopía
• Náuseas/vómitos
• Cefalea

Diagnóstico

El diagnóstico de los craneofaringiomas debe ser un proceso multidisciplinario, que incluya la participación de especialistas en endocrinología, neurología, neuroftalmología y neurocirugía.

Imagenología

El abordaje principal para el diagnóstico de los craneofaringiomas es mediante el uso de imagenología radiológica, específicamente la RM y la TC, que revelan un quiste calcificado selar/supraselar (la calcificación es rara en el tipo papilar), sólidos y quísticos.

• RM con y sin contraste:
  • Se considera como el estándar de oro
  • Proporciona mejor información de la localización del tumor y su asociación con las estructuras alrededor
  • El tumor realza con el contraste
  • Extensión:
    • Los componentes quísticos típicamente se extiende anteriormente y/o lateralmente, y pueden rodear componentes sólidos.
    • Los componentes sólidos típicamente se extienden posteriormente y/o lateralmente.
  • Imágenes ponderadas en T1:
    • Los quistes pueden tener una apariencia variable dependiendo de su contenido de proteínas, sangre y/o colesterol.
    • Los componentes sólidos se aprecian isointensos.
  • Imágenes ponderadas en T2:
    • Los quistes son hiperintensos
    • Las porciones sólidas son heterogéneas e isointensas a hipointensas
• TC:
  • La mejor prueba para detectar calcificaciones, ya que se ven con claridad en la TC
  • Los tumores se realzan con el contraste.
  • Los quistes se presentan como lesiones hipointensas (se asemejan a la densidad del líquido cefalorraquídeo).
  • Las partes sólidas son isointensas.

Histología

• Tipo adamantinomatoso:
  • Se observan masas epiteliales reticulares.
  • Células escamosas con una disposición compactada
  • Capa basal empalizada de células pequeñas
  • Una zona reticular estrellada delimitada por la capa basal de células
  • «Queratina húmeda»: nódulos de queratina que parecen estar rellenos (la agregación de la queratina húmeda es lo que se calcifica)
• Tipo papilar:
  • Islas de metaplasia escamosa y tejido fibrovascular en el estroma del tejido conectivo
  • No hay nódulos de queratina

Estudios adicionales

Lo siguiente debe completarse si no se hizo en la presentación inicial:

• Examen neurológico completo
• Evaluación oftalmológica
• Examen endocrinológico:
  • Niveles de TSH
  • Niveles de GH
  • Niveles de gonadotropinas:
    • Hormona foliculoestimulante (FSH, por sus siglas en inglés)
    • Hormona luteinizante (LH, por sus siglas en inglés)
  • Prolactina
  • Niveles de cortisol matutinos y vespertinos
  • Electrolitos séricos
  • Osmolalidad sérica y urinaria

Tratamiento y Pronóstico

Opciones primarias de tratamiento

La cirugía está indicada en casi todos los casos, pero hay dos opciones de tratamiento primario:

• Enfoque agresivo: resección quirúrgica total
  • La resección total es el tratamiento de elección.
  • La resección quirúrgica total depende de la localización y el tamaño del tumor.
  • Esta se considera con precaución en los niños debido a una alta asociación con la lesión hipotalámica y los déficits de la resección total
• Enfoque conservador: resección subtotal + radioterapia
  • Se considera de manera más frecuente para asegurar una buena calidad de vida después postoperatorio
  • Indicaciones:
    • Tumor residual después de la cirugía
    • Recurrencia del tumor
  • Opciones de radioterapia:
    • Radiocirugía estereotáctica
    • Radioterapia de intensidad modulada
    • Radioterapia de haz de protones

Tratamiento de los quistes

Aunque normalmente se requiere tratamiento quirúrgico, hay otras opciones disponibles para reducir el tamaño del quiste/efecto de masa, incluyendo:

• Aspiración percutánea (sobre todo si el quiste incide en la anatomía óptica)
• Irradiación intracavitaria
• Quimioterapia intracavitaria (puede filtrarse desde un quiste y causar neurotoxicidad grave)

Complicaciones

• Los craneofaringiomas pueden causar varias complicaciones:
  • Endocrinológicas
  • Neurológicas
  • Visuales
  • Vasculares
• Los pacientes deben ser tratados por equipos multidisciplinares para abordar los problemas específicos de cada paciente.

Pronóstico

• El pronóstico de los craneofaringiomas depende de la recurrencia del tumor.
• Una recurrencia frecuente suele asociarse a un mal pronóstico.
• Tasas de supervivencia:
  • Aproximadamente un 90% de supervivencia a los 2 años
  • Aproximadamente un 85% de supervivencia a los 5 años
• Supervivencia a 5 años en función de la edad:
  • 93% en pacientes de 1‒14 años de edad
  • 88% en adolescentes y adultos jóvenes
  • 78% en pacientes de > 40 años

Diagnóstico Diferencial

Las condiciones enumeradas a continuación deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial de los craneofaringiomas. La mayoría de los casos se presentan de forma similar y pueden diferenciarse en función de las diferencias en la imagenología y en la histología.

• Adenomas hipofisarios: tumores benignos dentro de la hipófisis, muchos de los cuales son hormonalmente activos. El tipo más común es el prolactinoma, aunque pueden segregar cualquiera de las hormonas producidas por la hipófisis. La presentación clínica puede incluir cefalea, fatiga, hemianopsia bitemporal y/o diplopía y hallazgos asociados a niveles hormonales elevados. Al igual que el craneofaringioma, los adenomas hipofisarios se localizan dentro de la silla turca, pero rara vez contienen quistes o calcificaciones.
• Glioblastoma multiforme: astrocitoma de grado IV de la OMS, rápidamente progresivo, que surge de los astrocitos (células gliales del cerebro) y se presenta clínicamente con cefalea, náuseas, somnolencia, visión borrosa, cambios de personalidad y convulsiones. La imagenología, la presentación clínica y la biopsia son los pilares del diagnóstico. El tratamiento incluye radioterapia, quimioterapia y escisión quirúrgica. El pronóstico es malo, incluso con tratamiento. A diferencia del hemangioblastoma, el glioblastoma multiforme no está asociado a la enfermedad de Von Hippel-Lindau.
• Hemangioblastoma: un raro tumor vascular del SNC, a menudo asociado a la enfermedad de Von Hippel- Lindau, que suele afectar al cerebro, pero también puede implicar a la médula espinal o a la retina. Los síntomas que se presentan incluyen cefalea y déficits neurológicos según la localización del tumor. Aunque los hemangioblastomas pueden tener tanto componentes sólidos como quísticos, tienden a localizarse en el cerebelo o la médula espinal y generalmente no se calcifican.
• Meningioma: es un tumor que surge de las meninges del cerebro y la médula espinal. Los meningiomas suelen ser asintomáticos, pero pueden presentarse con cefalea, convulsiones y alteraciones visuales. Los meningiomas se diagnostican mediante una resonancia magnética y una biopsia. Los casos asintomáticos suelen ser solamente observados, mientras que los pacientes sintomáticos son tratados quirúrgicamente o con radiación. A diferencia de los craneofaringiomas, los meningiomas siempre están cerca de las meninges y a menudo tienen hallazgos de imagenología de fijación dural (e.g., el signo de la cola dural).