Craniofaringioma

Descrição Geral

Definição

Os craniofaringiomas são tumores raros de epitélio escamoso que se apresentam com uma estrutura sólida e/ou quística e que surgem dos restos da bolsa de Rathke ao longo do talo hipofisário, em linha desde a nasofaringe até ao diencéfalo (na região suprasselar).

Os craniofaringiomas são histologicamente benignos, mas têm um comportamento maligno visto que tendem a invadir as estruturas adjacentes e podem diminuir a esperança de vida. Assim sendo, e apesar da sua aparência histológica benigna, são considerados neoplasias de baixo grau.

Classificação dos tumores do sistema nervoso

Epidemiologia

• Incidência: raros
  • Cerca de 2 casos por 1.000.000 de pessoas por ano
  • Constituem 1%–3% de todos os tumores cerebrais primários
• Raça/etnia: mais frequente nos doentes com ascendência japonesa e africana
• Género: incidência semelhante em homens e mulheres
• Idade e subtipo: Observa-se uma distribuição etária bimodal.
  • Crianças:
    • O pico do diagnóstico é entre os 5-14 anos
    • Prevalência do subtipo adamantinomatoso
  • Adultos:
    • Pico do diagnóstico aos 50-75 anos
    • Mais frequente o subtipo papilar
• Alta taxa de recidiva (50%)
• Alta taxa de morbilidade
  • Cefaleias
  • Sintomas visuais
  • Distúrbios hormonais
  • Obesidade
  • Perturbações da saúde mental

Classificação

Existem 2 tipos primários de craniofaringiomas:

• Do tipo adamantinomatoso:
  • Surgem a partir das células embrionárias do ducto craniofaríngeo
  • Estruturas sólidas ou quísticas preenchidas com um fluido castanho-escuro ou preto
  • A calcificação do tumor é comum.
• Do tipo papilar:
  • Surgem das células da porção anterior da hipófise
  • Estruturas bem circunscritas, sólidas ou quísticas e preenchidas com um líquido amarelo viscoso.
  • A calcificação do tumor é rara.

Etiologia e Fisiopatologia

Os craniofaringiomas são tumores epiteliais escamosos que surgem ao longo do talo hipofisário na região suprasselar, junto ao quiasma ótico.

Etiologia

Duas hipóteses principais têm sido propostas para explicar a etiologia dos craniofaringiomas:

• Teoria embriónica:
  • Postula que as células embrionárias da bolsa de Rathke e os restos do ducto craniofaríngeo são o local de origem
  • Etiologia provável no tipo adamantinomatoso , o mais comum em crianças
• Teoria metaplásica:
  • Postula que as células escamosas residuais e maduras da hipófise anterior sofrem metaplasia.
  • A etiologia provável no tipo papilar, comum nos adultos

Mutações genéticas

• Tipo adamantinomatoso: Mutações do gene CTNNB1 → mutações na proteína de β-catenina
  • Um fator de transcrição na via de sinalização Wnt
  • Envolvida na regulação do desenvolvimento embrionário, proliferação celular e adesão celular
• Tipo papilar: ativação da mutação no oncogene BRAF V600E → inibição da apoptose/ aumento da sobrevivência celular

Crescimento e extensão tumorais

• Surgem no talo hipofisário na região suprasselar
• Projetam-se no hipotálamo
• Podem estender-se horizontalmente ao longo do trajeto com menor resistência, que pode ser anteriormente, posteriormente e/ou lateralmente:
  • Extensão anterior:
    • Cisterna pré-quiasmática
    • Espaços subfrontais
  • Extensão posterior:
    • Cisterna de pré-pontina
    • Cisterna interpeduncular
    • Ângulo ponto-cerebelar
    • 3º ventrículo
    • Fossa posterior
    • Foramen magnum
  • Extensão lateral: em direção aos espaços subtemporais
• A apresentação clínica depende das áreas cerebrais afetadas. As áreas comummente afetadas incluem:
  • Hipófise anterior (e hormonas)
  • Quiasma ótico e/ou nervos óticos
  • 3º ventrículo (levando à hidrocefalia obstrutiva)

Apresentação Clínica

Os craniofaringiomas são tumores de crescimento lento; portanto, os sintomas surgem de forma insidiosa, geralmente após o tumor atingir um diâmetro > 3 cm. O início dos sintomas ocorre geralmente 1-2 anos após o desenvolvimento do tumor.

Sintomas gerais

• Dor de cabeça:
  • Apresentação mais comum, presente em 50%‒80% dos casos
  • A apresentação é progressiva, monótona, contínua e posicional.
• Letargia
• Náuseas e/ou vómitos

Distúrbios visuais

Distúrbios visuais ocorrem em cerca de 40%‒65% dos doentes e incluem:

• Hemianopsia bitemporal
• Diplopia
• Diminuição da acuidade visual
• Constrição do campo visual

Disfunção endócrina

Algum grau de disfunção endócrina é comum nos craniofaringiomas sendo observada em cerca de 65%-90% dos doentes. Podem surgir défices nos níveis da hormona de crescimento (GH), das gonadotropinas, da hormona estimulante da tiroide (TSH) e da adrenocorticotrópica (ACTH).

• Défices de GH:
  • Em doentes jovens: falha no crescimento e atraso da puberdade
  • Em adultos: obesidade, fadiga
• Hipotiroidismo (↓ TSH em cerca de 40% dos doentes):
  • Ganho de peso/obesidade
  • Intolerância ao frio
  • Obstipação
  • Fadiga
  • Amenorreia nas mulheres
  • Impotência nos homens
• Disfunção adrenal (↓ ACTH em cerca de 25% dos doentes):
  • Hipotensão ortostática
  • Hipoglicémia
  • Hipercalémia
  • Fadiga
  • Arritmias cardíacas
• Diabetes insipidus (↓ hormona antidiurética em cerca de 20% dos doentes):
  • Polidipsia
  • Poliúria
• Pan-hipopituitarismo: leva a uma combinação das manifestações clínicas detalhadas acima

Disfunções cognitivas e problemas comportamentais

As disfunções cognitivas e os problemas comportamentais podem dever-se a impactos no tálamo, hipotálamo e lobos frontais.

• Hiperfagia
• Anorexia
• Retardamento psicomotor
• Imaturidade emocional
• Apatia
• Défices de memória a curto prazo
• Incontinência

Sinais de aumento da pressão intracraniana (PIC)

O aumento da pressão intracraniana pode ocorrer devido à hidrocefalia obstrutiva e os sinais/sintomas podem incluir:

• Papiledema
• Diplopia
• Náuseas/vómitos
• Cefaleias

Diagnóstico

O diagnóstico dos craniofaringiomas deve ser multidisciplinar, com a contribuição de especialistas em endocrinologia, neurologia, neuroftalmologia e neurocirurgia.

Imagiologia

O diagnóstico dos craniofaringiomas faz-se através do uso de técnicas de imagem, especificamente RM e TAC, que revelam quistos na região selar /suprasselar (nota: a calcificação é rara no tipo papilar). Os tumores podem ter componentes sólidos e quísticos.

• Ressonância magnética com e sem contraste:
  • Técninca gold standard
  • Oferece melhor informação acerca da localização do tumor e da sua associação a estruturas envolventes
  • Os tumores realçam com contraste
  • Extensão:
    • Componentes quísticos tipicamente estendem-se anterior e/ou lateralmente e podem envolver componentes sólidos.
    • Componentes sólidos tipicamente estendem-se posterior e/ou lateralmente.
  • Imagens com ponderação T1:
    • Os quistos podem ter uma aparência variável dependendo do conteúdo proteico, hemáticou e/ou colesterol.
    • Os componentes sólidos aparecem isointensos
  • Imagens com ponderação T2:
    • Os quistos são hiperintensos.
    • As partes sólidas são heterogéneas e de isointensas a hipointensas.
• TAC:
  • O melhor exame para detetar calcificações, pois são facilmente visíveis na TAC.
  • Os tumores realçam com o contraste.
  • Os quistos surgem como lesões hipointensas (assemelham-se à densidade do líquido do LCR).
  • As estruturas sólidas são isointensas.

Histologia

• Do tipo adamantinomatoso:
  • Observam-se massas epiteliais reticulares.
  • Células escamosas dispostas de forma compacta
  • Pequenas células dispostas em paliçada
  • Uma zona reticular estrelada cercada por uma camada basal de células
  • “Queratina húmida”: nódulos de queratina que se assemelham com gordura (a queratina húmida agregada é o que calcifica)
• Do tipo papilar:
  • Ilhas de metaplasia escamosa e de tecido fibrovascular vistas num estroma de tecido conjuntivo
  • Sem nódulos de queratina

Investigações adicionais

Caso não tenham sido feitos inicialmente, deve-se proceder à realização de:

• Exame neurológico completo
• Avaliação oftalmológica
• Investigações endócrinas:
  • Níveis de TSH
  • Níveis de GH
  • Níveis das gonadotrofinas:
    • Hormona folículo-estimulante (FSH)
    • Hormona luteinizante (LH)
  • Prolactina
  • Níveis de cortisol de manhã e de noite
  • Eletrólitos séricos
  • Osmolalidade do soro e da urina

Tratamento e Prognóstico

Opções de primeira linha

A cirurgia está indicada na maioria dos casos, embora existam 2 opções para o tratamento de primeira linha:

• Abordagem agressiva: resseção cirúrgica total
  • A ressecção total é a abordagem de tratamento preferida.
  • A ressecção cirúrgica total depende da localização e do tamanho do tumor.
  • Deve ser especialmente ponderada em crianças, devido aos riscos de lesão hipotalâmica e défices neurológicos que podem resultar de uma ressecção cirúrgica total
• Abordagem conservadora: resseção subtotal + radioterapia
  • Esta opção é considerada com mais frequência por garantir uma boa qualidade de vida no pós-operatório
  • Indicações:
    • Tumor residual após a cirurgia
    • Recorrência do tumor
  • Opções de radioterapia:
    • Radiocirurgia estereotáxica
    • Radioterapia com modulação de intensidade de radiação
    • Radioterapia por feixe de protões

Tratamento dos quistos

Embora o tratamento cirúrgico normalmente seja necessário, existem mais opções disponíveis para redução do tamanho/efeito de massa dos quistos, incluindo:

• Aspiração percutânea (especialmente se o quisto afetar a anatomia ótica)
• Braquiterapia intracavitária
• Quimioterapia intracavitária (pode libertar-se conteúdo de um quisto e resultar em neurotoxicidade grave)

Complicações

• Os craniofaringiomas podem cursar com várias complicações:
  • Endócrinas
  • Neurológicas
  • Visuais
  • Vasculares
• O tratamento deve ser multidisciplinar, para poderem ser resolvidas questões específicas de cada doente.

Prognóstico

• O prognóstico dos craniofaringiomas depende da recidiva tumoral.
• Recorrências frequentes estão geralmente associadas a um mau prognóstico.
• Taxas de sobrevivência:
  • Aproximadamente 90% de taxa de sobrevivência em 2 anos
  • Aproximadamente 85% de taxa de sobrevivência em 5 anos
• Sobrevivência a 5 anos com base na idade:
  • 93% nos doentes entre 1-14 anos
  • 88% em adolescentes e adultos jovens
  • 78% nos doentes > 40 anos

Diagnóstico Diferencial

As condições abaixo mencionadas devem ser consideradas aquando do diagnóstico diferencial de craniofaringiomas. Estas situações apresentam-se de forma semelhante e podem ser distinguidas recorrendo a exames de imagem e histologia.

• Adenomas pituitários: tumores benignos da hipófise, muitos dos quais produzem hormonas. O tipo mais comum é um prolactinoma, embora os adenomas possam produzir qualquer hormona da hipófise. A apresentação clínica pode incluir dor de cabeça, fadiga, hemianopia bitemporal e/ou diplopia, e achados associados a níveis hormonais elevados. Tanto o craniofaringioma como os adenomas pituitários estão localizados na sela turca, mas os adenomas raramente apresentam quistos ou calcificações.
• Glioblastoma multiforme: astrocitoma de grau IV rapidamente progressivo que surge de astrocitos (células da glia do cérebro) e que se apresenta clinicamente com dores de cabeça, náuseas, sonolência, visão turva, mudanças de personalidade e convulsões. Os exames de imagem, a apresentação clínica e a biópsia constituem os pilares fundamentais para o diagnóstico. O tratamento inclui radioterapia, quimioterapia e excisão cirúrgica. O prognóstico é desfavorável mesmo com tratamento. Ao contrário do hemangioblastoma, o glioblastoma multiforme não está associado à doença de von Hippel-Lindau (VHL)
• Hemangioblastoma: Os hemangioblastomas são tumores raros frequentemente associados à doença de von Hippel-Lindau (VHL), e geralmente afetam o cérebro, embora também possam envolver a medula espinhal ou a retina. Os sintomas podem incluir dor de cabeça e défices neurológicos dependendo da localização do tumor. Embora os hemangioblastomas possam ter componentes sólidos e quísticos, estes localizam-se normalmente no cerebelo ou medula espinhal e geralmente não calcificam.
• Meningioma: tumor que surge nas meninges do cérebro ou da medula espinhal. Os meningiomas são normalmente assintomáticos, mas a sua apresentação clínica pode incluir dores de cabeça, convulsões e distúrbios visuais. O diagnóstico é feito por ressonância magnética e biópsia. Os casos assintomáticos são normalmente mantidos sob vigilância, enquanto os doentes sintomáticos são submetidos a cirurgia ou a radioterapia. Ao contrário dos craniofaringiomas, os meningiomas estão sempre perto das meninges e muitas vezes têm achados de fixação dural (por exemplo, sinal de cauda dural).