Hemoptisis

Descripción General

Definición y clasificación

La hemoptisis se define como la expectoración de sangre originada en las vías respiratorias inferiores. La hemoptisis es una consecuencia del proceso de otra enfermedad y se puede clasificar como amenazante o no amenazante.

• Hemoptisis amenazante:
  • También conocida como hemoptisis, mayor, masiva o severa
  • Puede resultar en:
    • Obstrucción de la vía aérea
    • Disminución del intercambio de gas
    • Inestabilidad hemodinámica
  • Las definiciones varían, pero por lo general se definen como > 100-200 mL de sangre expectorada durante 24 horas.
• Hemoptisis no amenazante:
  • También conocida como hemoptisis menor o leve
  • Niveles clínicamente irrelevantes de sangrado (el sangrado en sí no es potencialmente mortal)
  • Puede ser una señal de advertencia de una enfermedad más grave (e.g., cáncer de pulmón)
• Pseudohemoptisis: sangre expectorada de las vías respiratorias superiores y/o del tracto gastrointestinal superior (i.e., hematemesis), que puede imitar a la hemoptisis

Epidemiología

• Hemoptisis amenazante:
  • Infrecuente
  • Estimada en 5%–15% de los pacientes con hemoptisis
• Hemoptisis no amenazante:
  • 85%–95% de los pacientes con hemoptisis
  • Muchas de las etiologías que causan hemoptisis amenazante comúnmente se presentan con hemoptisis no amenazante.
• En un estudio observacional:
  • > 500 mL/24 horas en el 2% de los pacientes
  • 20–500 mL/24 horas en el 30% de los pacientes

Etiología

Fisiopatología

El suministro de sangre a los pulmones implica la circulación pulmonar y sistémica.

Hemoptisis no amenazante

La hemoptisis no amenazante generalmente surge del sangrado en la circulación pulmonar.

Arteria pulmonar:

• Es parte de la circulación pulmonar
• Se origina del ventrículo derecho
• Transporta sangre desoxigenada del corazón a los pulmones para el intercambio de gases
• Un sistema de baja presión → el sangrado de los vasos generalmente no amenaza la vida

Hemoptisis amenazante

La hemoptisis amenazante se presenta generalmente por sangrado en la circulación de la arteria bronquial.

Arterias bronquiales:

• Parte de la circulación sistémica
• Se originan de la aorta y las arterias intercostales
• Llevan sangre oxigenada a las vías respiratorias conductoras (e.g., bronquios), ganglios linfáticos y pleura visceral
• Terminan a nivel de los bronquiolos donde la sangre se mueve a través de los capilares y en la circulación venosa sistémica
• Un sistema de presión relativamente alta → sangrado de los vasos puede dar como resultado un sangrado amenazante para la vida

Fisiopatología de la hemoptisis amenazante:

• Ahogamiento: la sangre llena los alvéolos y las pequeñas vías respiratorias → impide el intercambio de gases
• El sangrado significativo puede dar como resultado shock hemorrágico/hipovolémico

Presentación Clínica

La presentación clínica depende de la etiología subyacente.

Hallazgos comunes:

• Tos
• La sangre es espumosa y se mezcla con moco → de los pulmones

Hallazgos sugestivos de etiologías infecciosas:

• Esputo teñido de sangre
• Fiebre

Hallazgos con sangrado amenazante:

• Mayores volúmenes de sangrado
• Hipotensión
• Dificultad respiratoria: hipoxemia, taquipnea
• Taquicardia
• Palidez severa

Hallazgos sugestivos de pseudohemoptisis:

• Sangre gruesa expulsada sin moco ni esputo
• Por lo general, la sangre se expulsa sin tos.
• Inicio de la hemoptisis después de vomitar
• Sangre nasal
• Telangiectasias nasales u orales visibles

Otros signos y síntomas específicos de la etiología subyacente pueden estar presentes (e.g., el edema unilateral de las extremidades inferiores puede sugerir trombosis venosa profunda (TVP) indicativa de EP).

Diagnóstico

Estudios de laboratorio

• Hemograma:
  • Para evaluar la cronicidad y la magnitud de la pérdida de sangre
  • El recuento leucocitario puede sugerir infección
• Perfil de coagulación: para excluir los trastornos hemorrágicos como factores contribuyentes
• Panel metabólico completo:
  • Para evaluar la función renal y detectar síndromes pulmonares-renales (e.g., síndrome de Goodpasture, granulomatosis con poliangeitis)
  • Para evaluar la función hepática
• Cultivo de esputo
• Pruebas de TB:
  • Prueba cutánea con derivado proteico purificado de tuberculina (PPD)
  • Ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA, por sus siglas en inglés) con antígenos contra Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis)
  • Frotis y cultivo de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR, por sus siglas en inglés)
  • Imagenología torácica (véase más abajo)
• Pruebas serológicas para anticuerpos específicos (si se sospecha de enfermedad reumática)

Imagenología

• Radiografía de tórax:
  • Mejor prueba inicial
  • Los hallazgos pueden incluir:
    • Masas o nódulos pulmonares grandes → sugestivos de cáncer
    • Cavidades apicales, nódulos calcificados o infiltrados redondos → tuberculosis
    • Edema pulmonar → ICC o estenosis mitral
    • Consolidación → neumonía
    • Múltiples fracturas de costillas → traumatismos
    • Cuerpo extraño
    • Hemo/neumotórax
    • Hallazgos normales (no excluye condiciones potencialmente mortales)
• TC de tórax:
  • Obtener con y sin contraste.
  • Propósito:
    • Para localizar el sitio de sangrado
    • Para determinar la etiología subyacente
  • Indicaciones:
    • Todos los pacientes con hemoptisis amenazantes
    • Pacientes con un diagnóstico incierto después de la radiografía de tórax
  • Etiologías diagnosticadas por TC:
    • Bronquiectasias
    • Tuberculosis y aspergiloma
    • Cáncer de pulmón
    • Enfermedad vascular: fístula, MAV, aneurisma arterial
• Broncoscopia:
  • Procedimiento mínimamente invasivo que utiliza un endoscopio para visualizar las vías respiratorias más grandes
  • Procedimiento de elección en la mayoría de las hemoptisis amenazantes
  • Realizar dentro de las primeras 12–24 horas de presentación.
  • Propósito diagnóstico:
    • Para localizar el sitio de sangrado
    • Para determinar la etiología subyacente
  • Finalidad terapéutica:
    • Para aspirar sangre y trombos y despejar las vías respiratorias
    • Detener la hemorragia: electrocauterización, terapia con láser, terapia con epinefrina o taponamiento con balón
• Angiografía:
  • El contraste se inyecta en la circulación para obtener imágenes en tiempo real.
  • Propósito diagnóstico:
    • Identificación de estructuras vasculares anormales
    • La visualización directa de la hemorragia (extravasación del contraste) es rara.
  • Propósito terapéutico: embolización

Tratamiento

Hemoptisis amenazante

El 1er paso en la hemoptisis amenazante es estabilizar al paciente.

• Supervisar la vía aérea, la ventilación y la circulación (ABC, por sus siglas en inglés):
  • Vía aérea:
    • Asegurar una vía aérea segura.
    • Es probable que se requiera intubación → utilizar un tubo de gran calibre para permitir la extracción de sangre y trombos y la realización de la broncoscopia diagnóstica.
  • Ventilación:
    • Proporcionar una ventilación adecuada.
    • Aspiración de sangre para mantener la vía aérea despejada.
    • Dar oxígeno de alto flujo a los pacientes que no requieran intubación.
    • Posicionamiento: Colocar al paciente en la posición de decúbito con el pulmón sangrante hacia abajo para prevenir la aspiración en el pulmón no afectado.
  • Circulación:
    • Evaluar la estabilidad hemodinámica.
    • Insertar 2 catéteres endovenosos de gran calibre.
    • Iniciar la reanimación con líquidos.
    • Solicitar el tipo de sangre y realizar pruebas cruzadas → transfundir si está clínicamente indicado
• Realizar broncoscopia después de la estabilización inicial:
  • Permite una succión más profunda
  • Permite tratar las fuentes identificadas de sangrado
  • Importante en el diagnóstico de la etiología subyacente
• Corregir trastornos hemorrágicos/coagulantes:
  • Revertir la anticoagulación de ser posible
  • Administrar plaquetas en trombocitopenias severas.
• Administrar ácido tranexámico (un agente antifibrinolítico) para promover la coagulación.
• Intervenciones quirúrgicas/procedimentales:
  • Indicado en hemoptisis grave o no controlada
  • Puede incluir:
    • Resección quirúrgica del área hemorrágica
    • Reparación del trauma penetrante
    • Embolización arterial

Hemoptisis no amenazante

El tratamiento se enfoca en tratar la causa subyacente.

• Antibióticos para etiologías infecciosas
• Tratamiento quirúrgico cuando sea apropiado:
  • Resección de neoplasias
  • Tratamiento de la MAV, fístula o aneurisma
  • Eliminación del cuerpo extraño aspirado
• La observación es apropiada para la hemoptisis idiopática o criptogénica (no se encuentra ninguna causa).
• Dejar de fumar: asesoramiento, medicamentos según corresponda

Diagnóstico diferencial

Cuando un paciente se presenta con hemoptisis, las siguientes etiologías deben ser las primeras en el diagnóstico diferencial:

• Tuberculosis: enfermedad bacteriana infecciosa causada por M. tuberculosis. Las bacterias generalmente atacan los pulmones, pero también pueden dañar otras partes del cuerpo. Los pacientes se presentan típicamente con fiebre, hemoptisis, sudores nocturnos y pérdida de peso. El diagnóstico se establece con una prueba cutánea de tuberculina, un cultivo del esputo e imagenología pulmonar. El apoyo principal en el tratamiento lo constituyen los fármacos antituberculosos.
• Aspergiloma: una infección fúngica oportunista causada por Aspergillus fumigatus. El aspergiloma se desarrolla en cavidades pulmonares preexistentes, típicamente de pacientes inmunodeprimidos. La hemoptisis es el síntoma más común, pero los pacientes también pueden presentar tos o fiebre. Aunque son menos frecuentes, otros tipos de aspergilosis (e.g., aspergilosis invasiva o aspergilosis pulmonar necrotizante crónica) también pueden presentarse con hemoptisis. El diagnóstico implica una prueba cutánea, una prueba serológica, un cultivo de esputo e imagenología pulmonar.
• Bronquiectasia: enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias bronquiales, resultante de un ciclo continuo de inflamación, daño bronquial y dilatación, alteración del aclaramiento de secreciones e infecciones recurrentes. La hemoptisis debida a la bronquiectasia es especialmente frecuente en pacientes con fibrosis quística. El diagnóstico se realiza con base en resultados radiográficos característicos tales como engrosamiento de la pared bronquial y dilatación luminal. El tratamiento tiene como objetivo mejorar el aclaramiento bronquial y prevenir la infección. La condición rara vez es curable.
• Cáncer de pulmón: transformación maligna del tejido pulmonar. El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte relacionada con el cáncer en los Estados Unidos y está estrechamente relacionada con el tabaquismo. Los síntomas incluyen; tos, disnea, pérdida de peso y hemoptisis. El diagnóstico y la estadificación se efectúan mediante biopsia e imagenología. El tratamiento se guía por el estadio del cáncer y el perfil molecular asociado. La enfermedad conlleva un mal pronóstico.
• Insuficiencia cardíaca del lado izquierdo: incapacidad del corazón para suministrar al cuerpo el gasto cardíaco necesario para satisfacer las necesidades metabólicas del cuerpo. Los pacientes se presentan típicamente con disnea en el esfuerzo y/o en descanso, ortopnea y edema periférico. Se puede desarrollar hemoptisis debido al incremento de la presión capilar pulmonar resultante de la insuficiencia ventricular izquierda. El diagnóstico se confirma con ecocardiografía. El tratamiento incluye la eliminación del exceso de líquido y la disminución de la demanda de O₂ del corazón.
• Embolia pulmonar: una condición potencialmente mortal que resulta comúnmente de la obstrucción intravascular de la arteria pulmonar principal (o de una rama) por un trombo. El aire, el colesterol, la grasa y el líquido amniótico también pueden causar EP. Dado que una EP trombótica surge comúnmente de una TVP en una pierna, los pacientes pueden presentarse con el edema unilateral de extremidades inferiores y/o dolor de pantorrillas. El diagnóstico generalmente se realiza a partir de una TC de tórax. El tratamiento incluye estabilización del paciente y anticoagulación en pacientes con EP de origen trombótico.
• Bronquitis aguda: infección de la membrana mucosa de los bronquios sin evidencia de neumonía. La bronquitis aguda suele ser viral (aproximadamente el 95% de todos los casos). De tratarse de una infección bacteriana, las bacterias atípicas son las causantes. El diagnóstico es clínico, aunque una radiografía de tórax puede ser útil para descartar neumonía. Por lo general, los pacientes presentan tos, fiebre y posiblemente pequeñas cantidades de hemoptisis que no ponen en peligro la vida. El tratamiento es usualmente de soporte, puesto que la mayoría de los casos son virales y no requieren antibióticos.
• Bronquitis crónica: enfermedad pulmonar y variante de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) caracterizada por la limitación del flujo de aire resultante de la inflamación crónica de las vías respiratorias. La bronquitis crónica está estrechamente asociada con el tabaquismo. La hemoptisis puede ocurrir durante una exacerbación aguda. En otras circunstancias, es poco común. Los pacientes se presentan típicamente con disnea progresiva, una tos productiva crónica, edema periférico, y cianosis. El diagnóstico implica pruebas de función pulmonar y radiografía de tórax. El tratamiento incluye la cesación tabáquica, broncodilatadores y terapia con O₂.