Infeções Cirúrgicas

Descrição Geral

Definição

A infeção cirúrgica é uma condição clínica que se manifesta quando os fatores de virulência de um microorganismo introduzido durante os procedimentos cirúrgicos superam as respostas imunológicas inatas e adaptativas do hospedeiro.

Tipos de infeções cirúrgicas

• Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia associada à ventilação mecânica
• Infeções do trato urinário associadas ao cateter vesical
• Infeções associadas ao cateter venoso central
• Infeções do local cirúrgico (desenvolvem-se dentro de 30 dias após o procedimento ou dentro de 90 dias após o implante de um material prostético):
  • Superficiais: infeções superficiais da pele e dos tecidos moles Moles Primary Skin Lesions ao redor dos locais de incisão.
  • Profundas: infeção envolvendo a fáscia ou espaços profundos (e.g., abcesso abdominal ou pélvico)

Fatores de risco

• Fatores do paciente:
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus
  • Obesidade
  • Desnutrição
  • Doença vascular periférica
  • Irradiação prévia da área
  • Extremos de idade
  • Hipotermia
  • Corticoterapia
• Fatores relacionados com o tratamento:
  • Uso de cateteres de longa duração
  • Desinfeção e técnicas estéreis deficientes para procedimentos invasivos ou cuidados com cateteres
  • Drenos
  • Procedimentos emergentes
  • Profilaxia antibiótica ausente ou inadequada
  • Internamento prolongado
  • Tempo de operação prolongado

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

Existem diversos fatores que tornam os pacientes submetidos a cirurgias particularmente suscetíveis a infeções nosocomiais:

• As incisões realizadas durante os procedimentos cirúrgicos podem servir como local de porta de entrada direta.
• A doença cirúrgica cria um estado de imunossupressão.
• Períodos de ventilação mecânica durante e após a cirurgia:
  • Risco de pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia
  • Aumento do risco de aspiração

Fisiopatologia

A presença de bactérias pode ou não estar associada a uma infeção clinicamente significativa.

• Colonização: As bactérias estão presentes, mas não desencadeiam uma resposta imunológica com sinais e sintomas de doença local ou sistémica.
• Infeção: A proliferação de microorganismos nos tecidos, órgãos ou cavidades desencadeia uma resposta imunológica que leva a uma doença local e/ou sistémica.
• Sépsis: disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta excessiva e desproporcional do hospedeiro a infeções

Patogénese da infeção

• Após a entrada de agentes microbianos, os mecanismos de defesa do hospedeiro (i.e., barreiras físicas dos tecidos, lactoferrina e transferrina que sequestram o ferro, fibrinogénio) atuam de forma a controlar e/ou eliminar os agentes patogénicos:
  • Na cavidade peritoneal, o movimento do diafragma extrai o fluido peritoneal, contendo microorganismos, da cavidade abdominal para a circulação linfática.
  • Os macrófagos, baixos níveis de proteínas do complemento (C) e imunoglobulinas inserem-se na grande maioria dos tecidos para ajudar na resposta de defesa do hospedeiro.
• Os macrófagos secretam citocinas (fator de necrose tumoral ( TNF TNF Tumor necrosis factor (TNF) is a major cytokine, released primarily by macrophages in response to stimuli. The presence of microbial products and dead cells and injury are among the stimulating factors. This protein belongs to the TNF superfamily, a group of ligands and receptors performing functions in inflammatory response, morphogenesis, and cell proliferation. Tumor Necrosis Factor (TNF))-α; IL-1β, 6, e 8; e interferão ( IFN IFN Interferon (IFN) is a cytokine with antiviral properties (it interferes with viral infections) and various roles in immunoregulation. The different types are type I IFN (IFN-ɑ and IFN-β), type II IFN (IFN-ɣ), and type III IFN (IFN-ƛ). Interferons)-γ) para recrutar e ativar células inflamatórias.
• Potenciais resultados:
  • O microorganismo é erradicado.
  • Contenção no parênquima (i.e., abcesso)
  • Infeção localizada, com sintomas locais (i.e., celulite)
  • Infeção sistémica ( bacteremia Bacteremia The presence of viable bacteria circulating in the blood. Fever, chills, tachycardia, and tachypnea are common acute manifestations of bacteremia. The majority of cases are seen in already hospitalized patients, most of whom have underlying diseases or procedures which render their bloodstreams susceptible to invasion. Glycopeptides ou fungemia Fungemia The presence of fungi circulating in the blood. Opportunistic fungal sepsis is seen most often in immunosuppressed patients with severe neutropenia or in postoperative patients with intravenous catheters and usually follows prolonged antibiotic therapy. Chronic Granulomatous Disease) com sinais e sintomas associados (i.e., febre, taquicardia)

Apresentação Clínica

Período de tempo da infeção

• Pós-operatório precoce (1-3 dias):
  • Considerar sempre uma infeção adquirida na comunidade pré-existente.
  • Infeção precoce do local cirúrgico:
    • Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus do Grupo A
    • Clostridium perfringens Clostridium perfringens The most common etiologic agent of gas gangrene. It is differentiable into several distinct types based on the distribution of twelve different toxins. Gas Gangrene
  • Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia: pico de incidência no 2º dia de pós-operatório
  • Infeção do trato urinário: deve ser considerada em qualquer paciente com cateter vesical colocado
• Pós-operatório tardio (> 3 dias):
  • A infeção do local cirúrgico é a causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum.
  • Infeções associadas ao cateter
  • Infeções associadas a antibióticos: C. difficile

Exame objetivo

Sinais de inflamação sistémica (SIRS):

• Temperatura > 38ºC (100.4ºF) ou < 35ºC (95ºF)
• FC Fc Crystallizable fragments composed of the carboxy-terminal halves of both immunoglobulin heavy chains linked to each other by disulfide bonds. Fc fragments contain the carboxy-terminal parts of the heavy chain constant regions that are responsible for the effector functions of an immunoglobulin (complement fixation, binding to the cell membrane via fc receptors, and placental transport). This fragment can be obtained by digestion of immunoglobulins with the proteolytic enzyme papain. Immunoglobulins: Types and Functions > 90/min
• FR > 20/min ou PaCO₂ < 35 mm Hg
• Leucócitos > 12.000 (leucocitose) ou < 4.000 (leucopenia)

Achados específicos relacionados com infeções cirúrgicas:

• Dor no local da ferida cirúrgica ou na região que a circunda
• Vermelhidão (eritema) da incisão cirúrgica
• Drenagem purulenta da ferida cirúrgica
• Dor à descompressão
• Defesa
• Peritonite

Sinais de choque:

• Hipotensão
• Palidez
• Diaforese
• Rigidez
• Alteração do estado de consciência

Diagnóstico

Valores laboratoriais

• Leucócitos > 10.000
• ↑ Creatinina sérica
• ↑ Azoto ureico
• ↑ PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR), velocidade de sedimentação
• Ácido láctico
• Análise sumária de urina
• Microbiologia:
  • Urocultura
  • Cultura de expetoração
  • Coloração de Gram e cultura de secreções da ferida ou coleção
  • Hemoculturas

Imagiologia

• Radiografia:
  • Modalidade de imagem de 1ª linha na maioria dos casos
  • Tórax: avaliar infiltrados ou condensações se > preocupação por suspeita de pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia
  • Abdómen: em pé para avaliação de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation livre
• TC:
  • Modalidade de imagem de 2ª linha na maioria dos casos se o paciente estiver estável
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome sensível do que a radiografia na deteção de condensações, infiltrados e derrame
  • A TC abdominal identifica ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation livre, fluido livre e inflamação intestinal.
  • As infeções de tecidos moles Moles Primary Skin Lesions podem ser identificadas através da presença de densificação, ou de gás nos tecidos, sugerindo uma infeção necrosante.
• Ressonância magnética (RM):
  • Raramente a modalidade de 1ª linha, exceto em crianças e grávidas
  • Colangiopancreatografia de ressonância magnética para imagiologia do sistema biliar
• Ecografia

Prevenção

A prevenção de infeções cirúrgicas depende em grande parte da técnica estéril, da higienização das mãos e da administração de antibióticos profiláticos.

Higienização das mãos

• Os 5 passos de higienização das mãos da OMS:
  • Antes de tocar num paciente
  • Antes de um procedimento limpo/asséptico
  • Após o risco de exposição a fluidos corporais
  • Após tocar num paciente
  • Após tocar no ambiente de um paciente
• Sabão e água, ou desinfetantes à base de álcool são ambos aceitáveis (exceção: para C. difficile, devem ser usados sabão e água, uma vez que o álcool não elimina esporos bacterianos).

Rastreio pré-operatório de MRSA MRSA A strain of Staphylococcus aureus that is non-susceptible to the action of methicillin. The mechanism of resistance usually involves modification of normal or the presence of acquired penicillin binding proteins. Staphylococcus

• Pode reduzir a transmissão de MRSA MRSA A strain of Staphylococcus aureus that is non-susceptible to the action of methicillin. The mechanism of resistance usually involves modification of normal or the presence of acquired penicillin binding proteins. Staphylococcus nas enfermarias
• As precauções de contacto são iniciadas para pacientes com infeções ou colonização por MRSA MRSA A strain of Staphylococcus aureus that is non-susceptible to the action of methicillin. The mechanism of resistance usually involves modification of normal or the presence of acquired penicillin binding proteins. Staphylococcus conhecidas:
  • Bata, máscara e luvas ao entrar no quarto do paciente
  • Higienização das mãos
• No caso de resultados positivos, é iniciada terapêutica de descolonização e profilaxia antibiótica antes do procedimento.

Técnica estéril

Termo usado para descrever as medidas tomadas pela equipa cirúrgica antes e durante um procedimento cirúrgico para prevenir o desenvolvimento de infeções pós-operatórias, entre as quais:

• Lavagem das mãos:
  • Antes de cada procedimento, utilizando uma solução cirúrgica antisséptica aquosa selecionada pela instituição
  • Pelo menos 3 minutos de tempo de lavagem
• EPI:
  • Batas estéreis
  • Luvas
  • Touca cirúrgica
  • Viseira de proteção facial
• Preparação do local cirúrgico:
  • Clorexidina
  • Betadine
• Instrumentos cirúrgicos devidamente esterilizados ou de uso único

Profilaxia antibiótica

• Cobertura antibiótica para prevenir a proliferação de microrganismos comensais
• A seleção depende de:
  • Procedimento a ser realizado
  • Agentes patogénicos expectáveis
  • Perfis de resistência locais
  • Gravidade da doença
  • Idade do paciente
  • Imunossupressão
  • Disfunção orgânica
  • Alergias
  • Guidelines institucionais
• São utilizadas doses únicas por serem tão eficazes como os esquemas de antibioterapia multidose.
• Deve ser dada atenção ao timing da administração para que sejam atingidas concentrações séricas adequadas antes do início do procedimento cirúrgico.
• Procedimentos cardíacos, vasculares e ortopédicos:
  • Cefazolina ou cefuroxima
  • Vancomicina
• Procedimentos GI:
  • Oral:
    • Neomicina
    • Metronidazol
  • EV:
    • Cefoxitina/cefotetano
    • Ertapenem Ertapenem A carbapenem derivative antibacterial agent that is more stable to renal dehydropeptidase I than imipenem, but does not need to be given with an enzyme inhibitor such as cilastatin. It is used in the treatment of gram-positive and gram-negative bacterial infections including intra-abdominal infections, acute gynecological infections, complicated urinary tract infections, skin infections, and respiratory tract infections. It is also used to prevent infection in colorectal surgery. Carbapenems and Aztreonam
    • Ampicilina-sulbactam
    • Cefazolina com metronidazol
• Procedimentos ginecológicos:
  • Cefazolina, cefoxitina, cefotetano ou cefuroxima
  • Ampicilina-sulbactam

Tratamento

O tratamento das infeções cirúrgicas é descrito usando o termo “controlo da fonte”, o que implica a combinação do tratamento cirúrgico (se indicado) com a administração de antibioterapia.

Política antibiótica

• Evitar antibióticos em infeções autolimitadas para evitar o desenvolvimento de resistência.
• A identificação e a sensibilidade dos organismos orientam a seleção de antibióticos.
• A terapêutica empírica pode ser iniciada com base na suspeita clínica, mas deve ser descalonada, de forma a ajustar-se às sensibilidades dos organismos identificados.
• Cada antibiótico tem uma dosagem e intervalos de tempo específicos, com base na sua farmacocinética.
• Ter atenção aos potenciais efeitos secundários e monitorizar em conformidade.

Tratamento cirúrgico

Abcesso:

• A maioria das vezes requer drenagem
• A técnica depende do tipo de abcesso:
  • Incisão e drenagem em abcessos cutâneos superficiais/de tecidos moles Moles Primary Skin Lesions
  • Aspiração percutânea com agulha com/sem colocação de cateter:
    • Abcessos abdominais/pélvicos ou abcessos de tecidos moles Moles Primary Skin Lesions profundos
    • Guiada por ecografia ou TC.
  • Cirurgia aberta: pode ser necessária se a drenagem percutânea não for viável

Fasceíte necrotizante e infeções do pé diabético:

• Desbridamento cirúrgico urgente de todo o tecido necrótico
• Requerem frequentemente desbridamentos repetidos/em série