A anemia é uma condição em que os indivíduos têm baixos valores de hemoglobina, que pode surgir devido a várias condições. A anemia é caracterizada por um número reduzido de glóbulos vermelhos (GV) e pode manifestar-se com fadiga, falta de ar, palidez e fraqueza. Os subtipos são classificados pelo tamanho das GV, cronicidade e etiologia. Pode ocorrer anemia por perda de sangue, diminuição da produção de GV, como na deficiência de ferro, ou aumento da destruição de GV, como na hemólise. A gestão tem como objectivo melhorar os níveis de Hb e tratar as condições subjacentes.
A anemia é uma deficiência quantitativa de Hb, o componente portador de oxigénio dos GV. A anemia é constatada quando os níveis de Hb são aproximadamente:
< 13,5 g/dL em homens adultos
< 12 g/dL em mulheres adultas
< 11 g/dL em crianças
Os níveis normais podem variar de acordo com a faixa de referência do laboratório.
Epidemiologia
Encontrada em pacientes de todas as idades, desde bebés a idosos.
Mais comum em mulheres do que em homens
Prevalência:
> 20% dos indivíduos que têm > 85 anos de idade
A anemia por deficiência de ferro ligeira é comum em mulheres em idade reprodutiva.
As hemoglobinopatias são mais comuns em certas etnias:
Anemia falciforme: Descendência negra ou africana
Esferocitose hereditária: Descendência europeia
Talassemia: Descendência mediterrânica e do sudeste asiático
A produção de GV é estimulada pela eritropoietina, que é produzida nos rins.
Os GV são filtrados através do baço: os GV senescentes, rígidos ou anormais, incapazes de se adaptar para passaar através das fendas estreitas do baço, são retidos e eliminados.
Etiologia
A anemia pode ser causada por:
Perda de sangue
Diminuição da produção de GV
Aumento da destruição de GV
Classificação da anemia de acordo com a etiologia
Tabela: Classificação da anemia de acordo com a etiologia
Etiologia
Categorias
Tipos de anemia
Perda de sangue
Aguda
Trauma
Cirurgia
Hemorragia pós-parto
Epistaxis severa
Crónica
Hemorragia gastrointestinal (superior ou inferior):
Doença de úlcera péptica
Doença diverticular
Neoplasia
Hemorragia menstrual intensa
Diminuição da produção de GV
Proliferação anormal ou diferenciação anormal de células estaminais
Anemia aplásica
Aplasia de GV pura
Anemia de insuficiência renal (devido a ↓ eritropoietina)
Síntese defeituosa de DNA nos eritroblastos
Défice de vitamina B12
Deficiência de folato
Síntese anormal de Hb
Síntese anormal do grupo heme:
Anemia por deficiência de ferro
Intoxicação por chumbo
Cadeias anormais de globina:
Hemoglobinopatias, incluindo anemia falciforme
Talassemias
Mecanismos desconhecidos ou diversos:
Anemia Sideroblástica
Anemia das infecções crónicas
Aumento da destruição de GV
Hb anormal
Anemia falciforme
Talassemias
Deficiências enzimáticas
Glucose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)
Glutationa sintetase
Piruvato cinase
Hexocinase
Defeito da Membrana
Esferocitose
Eliptocitose
Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN)
Imuno-mediada
Doença autoimune:
Idiopático (primário)
Lúpus eritematoso sistémico (LES)
Neoplasias
Associado a drogas:
Antibióticos
AINEs
Agentes anticancerígenos
Reacções transfusionais
Trauma mecânico nos GV
Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)
CID
Trauma cardíaco
Infeções
Malária
Ancilóstomo
Classificação
A anemia é mais comumente classificada nos subtipos microcítica, normocítica ou macrocítica, com base no tamanho dos GV. O VCM reflete o tamanho dos GV e é reportado no hemograma.
Classificação da anemia com base no VCM
Imagem de Lecturio.
Anemia microcítica
A anemia microcíticaé caracterizada por pequenos GV, logo com um baixo VCM. Estas características são geralmente devido a uma diminuição da Hb dentro dos GV. As causas incluem:
Anemia por deficiência de ferro:
A causa mais comum de anemia
Causas:
Perda crónica de sangue pelo trato GI
Hemorragia menstrual intensa crónica
Má absorção de ferro na doença gastrointestinal crónica (por exemplo, doença de Crohn ou celíaca)
Ferro ingerido na dieta é insuficiente
Gravidez
Talassemia
Anemia da doença crónica (fases avançadas)
Intoxicação por chumbo
Anemia Sideroblástica
Mnemónica:
Para lembrar as causas da anemia microcítica, utilize a Mnemónica TAILS:
Thalassemia (Talassemia)
Anemia of chronic disease (Anemia da Doença Crónica)
Iron deficiency anemia (Anemia por deficiência de ferro)
Lead poisoning (Intoxicação por chumbo)
Sideroblastic anemia (Anemia Sideroblástica)
Anemia normocítica
As anemias normocíticastêm um VCM normal. Normalmente, a contagem de reticulócitosé usada para ajudar a orientar o diagnóstico diferencial. (Os reticulócitos são “novas” células sanguíneas em circulação e o seu valor reflete a taxa de produção de novos GV). As causas de anemia normocítica incluem:
Anemias hemolíticas:
Terão uma contagem de reticulócitos > 3%: indica o funcionamento normal da medula óssea
Anemia hemolítica macroangiopática (por exemplo, válvulas cardíacas protésicas ou estenose aórtica)
Infeções (por exemplo, malária)
Anemias não hemolíticas:
Terão a contagem de reticulócitos < 3%: indica que a medula óssea não está responder ao fator de stress, levando à subprodução de GV
Causas:
Anemia da doença crónica (estadios iniciais), geralmente DRC
Anemia de insuficiência cardíaca (IC)
Anemia por deficiência endócrina (por exemplo, hipotiroidismo ou insuficiência adrenal)
Diabetes mellitus
Obesidade
Neoplasia
Anemias aplásicas
Perda de sangue < 1 semana atrás (medula óssea está a funcionar corretamente, mas ainda não teve tempo suficiente para recuperar a perda de sangue)
Anemia macrocítica
As anemias macrocíticas têm um VCM elevado, ou seja, GV grandes. As causas incluem:
Anemias megaloblásticas (o problema está na medula óssea):
Deficiência de vitaminas necessárias para a síntese adequada do DNA (devido à ingestão insuficiente ou má absorção):
Défice de vitamina B12
Deficiência de folato
Causas mais raras:
Anemia de Diamond-Blackfan: aplasia eritróide congénita que geralmente se apresenta na infância; os leucócitos e plaquetas estão normais
Acidúria orótica: doença autossómica recessiva que apresenta atrasos físicos e intelectuais na infância, resultantes de defeitos no metabolismodo ácido orótico.
Anemias não megaloblásticas (o problema está fora da medula óssea); pode ser devido a:
Detalhes importantes quando se considera o diagnóstico de anemia:
Antecedentes de disturbio alimentar
Antecedentes de cirurgia gástrica ou intestinal
História familiar de doenças hematológicas
Fármacos que causam ou agravam a hemorragia
Fármacos que possam causar anemia hemolítica
História de viagens recentes
História de dieta especial que possa levar a uma deficiência vitamínica (por exemplo, dieta vegan)
Quantidade de álcool consumida
Sintomatologia e exame físico
Os sintomas desenvolvem-se com base na taxa e na gravidade da diminuição de Hb. A anemia é frequentemente assintomática e encontrada apenas em estudos laboratoriais.
Tabela: Apresentação clínica da anemia
Região corporal/ sistema de órgão
Sintomas
Possíveis achados ao exame físico
Geral
Fadiga
Fraqueza generalizada
Anorexia
Mãos ou pés frios
Pernas inquietas
Pica (ingestão de substâncias não alimentares, como gelo ou barro)
Palidez
Linfadenopatias
Tegumentar
Comichão
Pele seca
Equimoses fáceis
Palidez
Icterícia
Púrpura
Coiloníquia (“unhas em colher”)
Cardiorespiratório
Dor torácica
Palpitações
Dispneia
Taquicardia
Taquipneia
Hipotensão ortostática
Sinais de IC:
↑ Pressão venosa jugular
S3
Crepitações respiratórias
Edema maleolar
Cabeça, olhos, ouvidos, nariz e garganta
Epistáxis
Palidez conjuntival
Glossite atrófica
Neurológico
Cefaleias
Tonturas
Parestesias
Diminuição da sensibilidade
Reflexos anormais
GI/abdómen
Hematoquezia/ retorragia
Melena
Diarreia
Hematemeses
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Hemorróidas
Massa retal
Genitourinário
Hematúria
Hemorragia menstrual intensa ou frequente
Útero aumentado
Diagnóstico
O processo diagnóstico normalmente começa com a avaliação do hemograma completo, do VCM e da contagem de reticulócitos, que são os melhores parâmetros a ser avaliados simultaneamente para começar a direcionar o caso para o diagnóstico diferencial. Estudos adicionais podem ser obtidos com base na apresentação clínica do paciente.
Estudos serológicos
Resultados do Hemograma:
Hb diminuída (componente dos GV)
Hct diminuído (relação entre o volume de GV e o volume de sangue, expressa em percentagem)
VCM: ajuda a direcionar o diagnóstico diferencial
Pancitopenia: geralmente vista na anemia megaloblástica
Factores que elevam a Hb e podem mascarar a anemia subjacente:
Hábitos tabágicos
Hemoconcentração devido a hipovolemia
Altitude elevada
Avaliação de reticulócitos:
Contagem de reticulócitos:
Os reticulócitos são GV imaturos em circulação
Pode ser expresso como uma percentagem de todos os GV ou como um número absoluto
↑ da contagem de reticulócitos indica:
Hemólise
Recuperação de hemorragias
Remoção de um tóxico da medula óssea (por exemplo, droga)
Repleção de nutrientes deficitários
A contagem de reticulócitos corrigida:
Demonstra uma resposta adequada vs inadequada da medula óssea
Cálculo: Contagem de reticulócitos × (Hct do paciente/ Hct de referência)
Estudos da Cinética do ferro:
Inclui:
Ferro sérico
Transferrina e saturação da transferrina
Ferritina
Capacidade total de ligação do ferro
↓ do valor de ferro total no corpo → anemia por deficiência de ferro
Exames laboratoriais quando há suspeita de anemia hemolítica:
Haptoglobina: ↓ com a hemólise
Lactato desidrogenase: ↑ com a hemólise
Bilirrubina indireta: ↑ com a hemólise
Teste de Coombs direto: deteta anticorpos ligados aos GV, como na eritroblastose fetal (devido à incompatibilidade de Rh)
Teste de Coombs indireto: deteta anticorpos contra GV não reconhcidos como próprios, que estão presentes na anemia hemolítica autoimune.
Outros testes serológicos:
Função renal e função hepática
Hormona estimulante da tiroide (TSH)
Valor de vitamina B12
Valor do Folato
Esfregaço de sangue periférico
Um esfregaço de sangue periférico pode ser útil para estabelecer a causa subjacente de uma anemia.
Tabela: Alterações dos GV que se podem encontrar num esfregaço de sangue periférico
Anormalidade
Descrição
Patologia associada
Células falciformes
Células em forma de foice
Anemia falciforme
Howell-Jolly bodies
Pontos basófílicos/violeta que se encontram na periferia da célula e representam remanescentes do núcleo dos GV.
Anemia falciforme
Asplenia
Células mordidas (degmatócitos)
GV que perderam uma pequena porção semicircular da célula
G6PD
Corpos de Heinz
Inclusões citoplasmáticas nos GV que representam agregados de Hb anormal.
G6PD
Talassemias
Esferócitos
Células pequenas, esféricas, densas, sem palidez central
Esferocitose hereditária
Anemia hemolítica autoimune
Esquizócitos
Fragmentos de GV com formatos irregulares
Por danos mecânicos:
Anemia hemolítica microangiopática
Anemia hemolítica macroangiopática
Normoblastos
GV nucleados
Hemólise severa
Células em alvo (codócitos)
Aspecto do olho de boi (área central de hemoglobinização)
Hemoglobinopatias:
Talassemias
Doença da HbC
Doença hepática
Asplenia
Pontilhado basofílico
Pontos azuis-violeta dentro das hemácias que representam precipitados de ribossomas
Anemia sideroblástica
Intoxicação por chumbo
Talassemias
Dacriócitos (células em lágrima)
GV em forma de lágrima
Devido a infiltração da medula óssea:
Mielofibrose
Síndrome mielodisplásica
Macroovalócitos
Eritrócitos grandes e de forma oval
Anemia megaloblástica
Esfregaço de sangue periférico de um paciente com anemia megaloblástica: A seta vermelha aponta para um neutrofilo hipersegmentado.
Imagem: “Hypersegmented neutrophil” de Paul Weisz Carrington, M.D. Licença: Domínio público
Esfregaço de sangue com células falciformes (setas vermelhas) e células em alvo (setas azuis)
Imagem: “Target cells” de Prof. Osaro Erhabor. Licença: CC0
Corpos Howell-Jolly (setas vermelhas) nas hemácias circulantes de um indivíduo com uma infeção fulminante pós-plenectomia (OPSI, pela sigla em inglês)
Imagem: “f2-tm_6p02” por Serio B., Pezzullo L. et al. Licença: CC BY 2.5
Esfregaço de sangue com esferócitos
Imagem: “Spherocytes” de Ed Uthman. Licença: CC BY 2.0Poiquilócitos em esfregaço de sangue de coelho:
Esquerda: esquizócitos (pontas de seta preenchida) direita: esferócitos (ponta de seta) e esquizócitos (setas não preenchidas)
Imagem: “Poikilocytes in blood smears from rabbits” de Department of Pathology, Immunology and Microbiology, University of California Davis, Davis, CA, 95616, United States of America. Licença: CC BY 4.0, editada pela Lecturio.
Pontilhado basofílico nos GV (setas)
Imagem: “Lead poisoning – blood film” de Herbert L. Fred, MD and Hendrik A. van Dijk. Licença: CC BY 2.0
Corpos de Heinz no sangue periférico (como visto na deficiência de G6PD)
Testes adicionais com base na apresentação clínica
Valores de cobre para estudo de deficiência
Eletroforese de hemoglobinas
Eletroforese de proteínas
EDA e colonoscopia: para avaliação de possível causa oculta de hemorragia GI, especialmente se > 50 anos
Biópsia de medula óssea:
Importante considerar se outras linhas celulares estão alteradas
Leucopenia
Trombocitopenia
Alterações encontradas
Sideroblastos em anel: anemia sideroblástica ou intoxicação por chumbo
Medula óssea hipocelular (não há aspiração de medula óssea – Dry tap): anemia aplásica
> 20% de blastos: leucemia
Tratamento
Reposição celular
Permitir que o organismo reponha os próprios GV:
Suplementação de nutrientes em falta
Parar possíveis hemorragias
Tratar a doença subjacente.
Transfusão de GV para manter a Hb
> 7 g/dl na maioria dos pacientes
> 8 g/dL em pacientes com doenças cardiovasculares
Educar o paciente sobre o estilo de vida
Se os fatores do estilo de vida contribuem para a anemia, a educação do paciente pode ser feita a respeito de:
Hábitos alcóolicos
Hábitos tabágicos
Ingestão e suplementação dietética adequada
Tratar a causa subjacente
Substituição oral de nutrientes por deficiência:
Ferro
Vitamina B12
Folato
Abordar doenças de má absorção (por exemplo, doença celíaca).
Tratar causa de hemorragia se patológica, por exemplo:
Neoplasia:
Cancro do endometrio
Cólon, gástrica, ou outra neoplasia GI
Doença da úlcera péptica
Doença inflamatória intestinal (por exemplo, colite ulcerosa)
Doença diverticular grave
Tratar doenças crónicas subjacentes, se possível (por exemplo, considerar administração de eritropoietina para DRC).
Tratar endocrinopatias, se presentes (por exemplo, levotiroxina no hipotiroidismo).
Avaliar o risco/benefício de fármacos de longo duração que possam agravar a anemia.
Comparação dos Tipos de Anemia Comuns
Anemias não hemolíticas
Anemia por deficiência de ferro: o tipo de anemia mais comum no mundo. A anemia por deficiência de ferro é devido à diminuição do ferro disponível, ou a um aumento da perda de ferro (por exemplo, por hemorragia GI não conhecida), ou a um aumento da necessidade de ferro (por exemplo, gravidez). O tratamento é feito com suplementação de ferro e/ou tratamento da causa subjacente.
Talassemia: causa hereditária de anemia microcítica hipocrómica. A talassemia é uma deficiência das cadeias alfa (⍺) ou beta (𝛽) globina, resultando em eritropoiese ineficaz e hemólise. As apresentações clínicas variam de portadores assintomáticos a anemia grave com esperança de vida reduzida.
Anemia megaloblástica: subtipo de anemia macrocítica que surge devido a falha na sintese de ácidos nucleicos nos percursores eritróides: Esta síntese deficitária leva à produção ineficaz de GV e a hemólise intramedular. As causas mais comuns são as deficiências de vitamina B12 e ácido fólico, que podem ser devido à baixa ingestão de alimentos ricos nestes nutrientes, condições de má absorção subjacentes e fármacos. A apresentação clínica inclui anemia, sintomas GI e neurológicos.
Anemia falciforme: hemoglobinopatia autossómica recessiva. A doença deve-se uma mutação única no gene da beta-globina. A Hb anormal polimeriza quando se encontra desoxigenada, levando à deformação dos GV em forma de foice. Estes GV anormais são facilmente hemolisados e causam frequentemente obstrução microvascular associada a isquemia de órgãos, crises dolorosas graves e complicações sistémicas. As células falciformes geralmente podem ser vistas no esfregaço de sangue periférico.
Anemia Sideroblástica: Este grupo heterogéneo de doenças da medula óssea é caracterizado pelo acumular anormal de ferro nas mitocôndrias dos precursores eritróides. O ferro acumulado aparece em grânulos numa distribuição em forma de anel à volta do núcleo (sideroblastos em anel). As anemias sideroblásticas podem ocorrer devido a defeitos hereditários na síntese do heme ou podem ser adquiridas por alcoolismo, intoxicação por chumbo, fármacos ou deficiências vitamínicas. Os valores de ferro sérico estão normalmente elevados.
Anemias hemolíticas
As anemias hemolíticas são resultado da destruição ou eliminação prematura dos GV. Especificamente, podem acontecer devidos a danos causados por um lúmen vascular estreito (hemólise intravascular) ou por um aumento do clearance esplénico (hemólise extravascular). A filtração esplénica pode resultar de alterçãoes intrínsecas dos GV (por exemplo, membranas anormais, enzimas ou Hb) ou pelo presença de anticorpos extrínsecos nos GV do sistema imune (por exemplo, incompatibilidade ABO).
Exemplos de anemias hemolíticas:
Esferocitose hereditária: causada por deficiência de uma proteína do citoesqueleto na membrana do GV Esta deficiência resulta na perda da estabilidade da membrana e da deformabilidade do GV, tornando-se este numa forma esférica (esferócito). Estas células são predispostas à degradação esplénica, levando a hemólise extravascular. Os achados físicos incluem icterícia e esplenomegalia, enquanto os exames laboratoriais são consistentes com a anemia hemolítica. O tratamento definitivo para a esferocitose é a esplenectomia.
Deficiência de G6PD: Esta anemia hemolítica intravascular recessiva ligada ao X é devida a uma alteração hereditária na enzima G6PD, que gera a nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato (NADPH), que protege as hemácias de lesões oxidativas. Os pacientes têm hemólise episódica quando as células estão perante slgum fator de stress oxidativo.
Anemia aplásica (AA): doença rara que está associada risco de vida. É caracterizada por pancitopenia e hipocelularidade da medula óssea, na ausência de células anormais, refletindo os danos nas células-estaminais hematopoiéticas. A anemia aplásica pode ser adquirida ou hereditária. São conhecidas múltiplas causas, incluindo danos autoimunes nas células estaminais, fármacos, produtos químicos, radiação, infeções viricas, doenças imunológicas, gravidez, anemia de Fanconi, e síndrome de Down.
Anemia hemolítica auto-imune: tipo raro de anemia hemolítica caracterizada pela produção de autoanticorpos contra os GV, levando à destruição destes no baço. A anemia hemolítica auto-imune é classificada como “quente” ou “fria”, dependendo da reatividade térmica dos autoanticorpos. A etiologia é diversificada e inclui infeções, doenças autoimunes, distúrbios linfoproliferativos e fármacos.
Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN): anemia hemolítica crónica adquirida rara e grave, com exacerbações periódicas. A HPN muitas vezes surge posteriormente a um diagnóstico de falência da medula óssea/anemia aplástica, mas também pode surgir de novo. O defeito subjacente é uma mutação somática numa célula estaminal hematopoiética multipotente, no gene PIGA ligado ao X, seguida de expansão clonal das células estaminais mutantes. Esses GV anormais sofrem principalmente hemólise intravascular e podem fazer parte de uma tríade clínica que também inclui pancitopenia e trombose venosa.
Aster, J.C. (2005). Red blood cell and bleeding disorders. In Kumar, V., Abbas, A.K., Fausto, N. (Eds). Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 7th ed., pp. 622–649.
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