Medicamentos para la Insuficiencia Cardíaca y el Síndrome Coronario Crónico

Insuficiencia Cardíaca

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome progresivo en el que el corazón no bombea la sangre adecuadamente para satisfacer las demandas metabólicas.

Fisiopatología Clave:

• ↓ Gasto cardíaco → Activación de mecanismos compensatorios
• Activación del SNS → ↑ FC, contractilidad y vasoconstricción
• Activación del SRAA → Retención de Na+/líquidos y remodelado ventricular
• Cascada neurohormonal → Deterioro progresivo

Clasificaciones:

• Por fracción de eyección: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) ≤40% vs. insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) ≥50% vs. insuficiencia cardíaca con fracción de eyección intermedia (ICFEi) entre 41 y 49%
• Clasificación de la New York Heart Association (NYHA):
  • Clase I: sin limitaciones en la actividad física, asintomático
  • Clase II: cómodo en reposo, pero con ligera limitación durante la actividad física moderada/prolongada
  • Clase III: cómodo solo en reposo. Las actividades cotidianas, como vestirse, resultan en limitaciones marcadas de la actividad física.
  • Clase IV: sintomático incluso en reposo

Presentación Clínica:

• IC de lado izquierdo:
  • Disnea
  • Ortopnea
  • Disnea paroxística nocturna
  • Edema pulmonar
• IC de lado derecho:
  • Distensión venosa yugular
  • Edema periférico
  • Hepatomegalia
  • Ascitis

Tratamiento Farmacológico de la IC: Los 4 grandes + 1

1. Inhibidores de la ECA / ARA-II / ARNI

• Mecanismo: Bloqueo del SRAA →
  • ↓ ​​precarga/poscarga
  • Previene la remodelación
• Efectos secundarios:
  • Hiperpotasemia
  • ↑ creatinina
  • Hipotensión
  • Angioedema (ECA)
  • Tos (ECA)
• Contraindicaciones:
  • Estenosis bilateral de la arteria renal
  • Embarazo
  • Hiperpotasemia grave

2. Betabloqueantes

• Mecanismo: Bloqueo del SNS →
  • ↓ FC
  • ↓ demanda de oxígeno
  • Previene arritmias
• Betabloqueantes específicos para la IC:
  • Succinato de metoprolol (solo la fórmula XL)
  • Carvedilol (bloqueo de α + β)
  • Bisoprolol
• Puntos clave:
  • El aumento gradual de la dosis, comenzando con una dosis baja y aumentando lentamente con el tiempo, reduce el riesgo de efectos secundarios
  • Reduce la mortalidad en la ICFEr
• Efectos secundarios:
  • Bradicardia
  • Hipotensión
  • Fatiga
  • Broncoespasmo
• Contraindicaciones:
  • IC descompensada
  • Bradicardia grave
  • Asma grave

3. Antagonistas de los Receptores de Mineralocorticoides (ARM)

• Mecanismo: Bloqueo de la aldosterona →
  • ↓ pérdida de K+
  • ↓ fibrosis
  • ↓ remodelación
• Efectos secundarios:
  • Hipercalemia (¡monitorear!)
  • Ginecomastia (espironolactona)
• Monitorización:
  • K+ (valor inicial, 1 semana, mensual inicialmente)
  • Creatinina (valor inicial, 1 semana, mensual inicialmente)

4. Inhibidores del SGLT2

• Mecanismo: Bloqueo de la reabsorción de glucosa/Na+ →
  • Diuresis
  • ↓ precarga
  • Cardioprotector
• Primera clase en mostrar un beneficio en la ICFEp (principalmente ↓ hospitalización, reducción moderada de la mortalidad)
• Inhibidores del SGLT2 aprobados para la IC:
  • Dapagliflozina: ICFEr e ICFEp
  • Empagliflozina: ICFEr e ICFEp
• Efectos secundarios:
  • Infecciones urinarias
  • Infecciones genitales
  • Cetoacidosis diabética (rara)
  • Gangrena de Fournier (rara)

+1. Diuréticos de asa

• Mecanismo: Bloqueo del cotransportador Na-K-2Cl → diuresis
• Solo alivia los síntomas; no reduce la mortalidad
• Efectos secundarios:
  • Hipopotasemia
  • Hiponatremia
  • Ototoxicidad
  • Lesión renal

Terapias Adicionales para la IC

Opciones Complementarias

Terapias Emergentes

Fármacos que se Deben Evitar en la IC

• Bloqueadores de los canales de calcio (no dihidropiridínicos): verapamilo, diltiazem
• Antiarrítmicos: Clase I (excepto amiodarona), dronedarona
• AINE: empeoran la función renal y la retención de líquidos
• Tiazolidinedionas: causan retención de líquidos

Terapia con Dispositivos

• Desfibrilador Cardioversor Implantable:
  • Indicación: FE ≤35% + tratamiento médico óptimo ≥3 meses + esperanza de vida >1 año
  • Prevención primaria de la muerte súbita cardíaca
• Terapia de Resincronización Cardíaca:
  • Indicación: FE ≤35% + BRI + QRS ≥150 ms + NYHA II-IV
  • La estimulación BiV mejora la sincronía
• CardioMEMS:
  • Indicación: NYHA III + hospitalización reciente
  • Nuevas evidencias para la monitorización hemodinámica

Síndrome Coronario Crónico (SCC)

El síndrome coronario crónico (SCC), anteriormente conocido como «angina estable», es una cardiopatía isquémica crónica con patrones de angina predecibles.

• Fisiopatología: Estenosis coronaria fija → desajuste oferta-demanda

Terapia Antianginosa

• Primera línea:
  • Betabloqueantes: ↓ FC, ↓ demanda de oxígeno
  • Bloqueadores de los canales de calcio: vasodilatación coronaria
    • Dihidropiridinas: amlodipino (vasodilatación periférica)
    • No dihidropiridinas: diltiazem, verapamilo (↓ FC + vasodilatación)
• Segunda línea:
  • Nitratos de acción prolongada: venodilatación, ↓ precarga
  • Ranolazina: bloqueador tardío de los canales de Na+

Protección Cardiovascular

• Terapia obligatoria:
  • Aspirina: antiagregante plaquetario (75-100 mg al día)
    • No se recomienda el uso rutinario de aspirina en pacientes con enfermedad coronaria estable sin antecedentes de eventos ateroscleróticos.
  • Estatinas de alta intensidad: estabilización de la placa
  • Inhibidor de la ECA: en caso de hipertensión, diabetes mellitus o disfunción ventricular izquierda
• Opciones adicionales:
  • Clopidogrel: en caso de intolerancia a la aspirina
  • Betabloqueantes: tras un infarto de miocardio o con insuficiencia cardiaca

Tratamiento combinado de la IC + SCC

Medicamentos de Doble Beneficio

1. Inhibidores de la ECA / ARA-II / ARNI

• Beneficio para la IC:
  • ↓ precarga/poscarga
  • Previene la remodelación
  • Reduce la mortalidad
• Beneficio del SCC: beneficio demostrado en la mortalidad tras un infarto de miocardio, especialmente con disfunción ventricular izquierda
• Opción: Se prefiere el ARNI (sacubitril/valsartán) en caso de ICFEr

2. Betabloqueantes

• Beneficio para la IC:
  • ↓ activación del SNS
  • Previene arritmias
  • Reduce la mortalidad en la ICFEr
• Beneficio del SCC:
  • ↓ FC y demanda de oxígeno
  • Terapia antianginosa de primera línea
• Opción: Carvedilol o succinato de metoprolol (formulaciones probadas para la IC)

3. Inhibidores del SGLT2

• Beneficio para la IC: reduce la mortalidad tanto en ICFEr como en ICFEp
• Beneficio para el SCC: protección cardiovascular, especialmente en pacientes diabéticos
• Opción: Dapagliflozina o empagliflozina

Opciones Emergentes de Doble Beneficio:

• AR GLP-1: evidencia emergente para ICFEp + obesidad (semaglutida, tirzepatida)

Plan de Tratamiento Completo

• Terapia triple esencial (ambas afecciones):
  • ECA/ARNI: iniciar dosis baja, aumentar hasta la máxima dosis tolerada
  • Betabloqueante: objetivo de FC 60-70 lpm
  • Inhibidor de SGLT2: dosis estándar
• Aditivos específicos para la IC:
  • ARM: reduce la mortalidad en ICFEr
  • Diurético de asa: para el control del volumen (solo mejora los síntomas)
• Aditivos específicos para el SCC:
  • Aspirina: 81 mg al día (obligatorio)
  • Estatina de alta intensidad: objetivo de LDL <70 mg/dl
  • Antianginosos adicionales si es necesario:
    • Amlodipino
    • Nitratos de acción prolongada
    • Ranolazina

Qué EVITAR en la Enfermedad Combinada

• Bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem): inotrópicos negativos
• Nitratos + inhibidores de la PDE5: hipotensión grave
• AINE: empeoran la IC y aumentan el riesgo cardiovascular

Interacciones Farmacológicas Clave y Contraindicaciones

Interacciones Principales

• ECA + ARA-II + ARM → Hipercalemia grave
• Nitratos + inhibidores de la PDE5 → Hipotensión grave
• Betabloqueantes + verapamilo/diltiazem → Bloqueo cardíaco
• Niveles de digoxina ↑ con verapamilo, amiodarona y quinidina

Parámetros de Monitorización

• ECA/ARA-II/ARM: K+, creatinina (1-2 semanas después del inicio)
• Digoxina: Nivel 0,5-2,0 ng/mL, función renal
• Diuréticos de asa: Electrolitos, función renal
• SGLT2i: A1c en caso de diabetes, síntomas genitales/urinarios (monitorizar la tasa de filtración glomerular)

Perlas de Alto Rendimiento para el USMLE

Perlas Farmacológicas

• ARNI > Inhibidor de la ECA para beneficio en mortalidad por ICFEr
• Solo los inhibidores de SGLT2 ayudan en la mortalidad por ICFEp
• La espironolactona causa ginecomastia; la eplerenona no.
• El carvedilol tiene actividad α-bloqueante adicional.
• Los diuréticos de asa no mejoran la mortalidad, solo los síntomas.

Perlas Clínicas

• Betabloqueantes contraindicados en la IC descompensada (usar tras la estabilización).
• Iniciar un IECA antes que un betabloqueante en la IC.
• No combinar IECA + ARA-II (no hay beneficio, más efectos secundarios)
• La ivabradina solo funciona si la FEVI es ≤35%, NYHA II-III, FC ≥70 lpm a pesar del betabloqueante máximo y en ritmo sinusal.
• La hidralazina/nitratos son especialmente beneficiosos en pacientes de raza negra.

Perlas de Efectos Secundarios

• Tos por IECA → Cambiar a ARA-II
• El riesgo de hiperpotasemia es mayor con la combinación de IECA + ARA II + ARM
• Ototoxicidad por diuréticos de asa: dependiente de la dosis, generalmente reversible
• Los inhibidores del SGLT2 pueden causar cetoacidosis diabética euglucémica

Perlas de Enfermedades Combinadas

• 3 de los 4 fármacos fundamentales para la IC también benefician la enfermedad coronaria.
• El enfoque de doble beneficio reduce la cantidad de comprimidos necesarios y mejora la adherencia.
• El amlodipino es el único bloqueador de los canales de calcio seguro en pacientes con IC.
• Los betabloqueantes son de primera línea para ambas afecciones.

Tips para la Memoria

Consejo de estudio:

• Concéntrese en los mecanismos, los principales efectos secundarios y las contraindicaciones para el examen Step 1.
• Enfatice la toma de decisiones clínicas y la selección de fármacos para el examen Step 2.
• Para pacientes con IC y SCC, recuerde el enfoque de «triple amenaza» utilizando primero medicamentos de doble beneficio.

Manejo de la IC – Enfoque «SAGE» (por sus siglas en inglés)

• SGLT2 inhibitor (inhibidor de SGLT2)
• ACE inhibitor/ARNI (inhibidor de la ECA/ARNI)
• Get a beta-blocker going (iniciar tratamiento con betabloqueantes)
• Eplerenone/spironolactone (eplerenona/espironolactona)

Derivación por IC avanzada – «I NEED HELP» (por sus siglas en inglés)

• Inotrope dependence (dependencia de inotrópicos)
• NYHA Class IV symptoms (síntomas de clase III-IV de la NYHA)
• EF <20% (fracción de eyección <20%)
• Escalating diuretic needs (aumento de la necesidad de diuréticos)
• Defibrillator shocks (descargas del desfibrilador)
• Hospitalizations frequent (hospitalizaciones frecuentes)
• End-organ dysfunction (disfunción orgánica)
• Low blood pressure <90 (presión arterial <90 mmHg)
• Prognostic medication intolerance (intolerancia a medicamentos pronósticos)

IC + SCC combinados – «Triple amenaza»

Triple amenaza: 3 medicamentos que ofrecen beneficios dobles para pacientes con IC y enfermedad coronaria, creando un enfoque terapéutico sinérgico.

• IECA/ARNI (ambas afecciones)
• Betabloqueantes (ambas afecciones)
• Inhibidor de SGLT2 (ambas afecciones)
• Añadir terapias específicas para cada afección