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Medicação para Insuficiência Cardíaca e Angina

Medicação para Insuficiência Cardíaca e Angina

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome progressiva que se caracteriza pela falência do coração em manter as necessidades metabólicas do corpo, causada por disfunção sistólica ou diastólica. O tratamento da IC centra-se nas modificações do estilo de vida (restrição de sal e líquidos, cessação tabágica e perda de peso) e no tratamento farmacológico. Uma agudização da insuficiência cardíaca é muitas vezes secundária a outras condições médicas, esta e é tratada com um aumento agressivo da diurese e com intervenções de suporte às funções cardíaca e ventilatória. A angina é definida como dor ou desconforto no peito causada por isquemia do miocárdio. O objetivo do tratamento da angina é limitar a agregação e adesão plaquetária (com agentes antiplaquetários), reduzir a necessidade de O 2 (com beta-bloqueadores), reduzir a pré-carga (com nitratos) e prevenir a progressão da doença aterosclerótica (através do tratamento com estatinas), associadamente ao tratamento das comorbilidades.

Última atualização: Jul 11, 2023

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Insuficiência Cardíaca

Insuficiência cardíaca (IC)

Uma síndrome clínica caracterizada pela incapacidade do débito cardíaco em satisfazer as necessidades metabólicas do corpo:

  • Devido a uma função cardíaca anormal e às alterações neuro-hormonais associadas
  • Provoca congestão da circulação sanguínea e/ou perfusão tecidual inadequada
  • Resulta da tentativa do corpo em compensar a falência cardíaca

A diminuição do débito cardíaco ativa o sistema nervoso simpático e o SRAA:

  • Garantem a perfusão cerebral e cardíaca, mas perpetuam o ciclo vicioso da ativação neuro-hormonal crónica
  • ↑ Vasoconstrição → ↑ pós-carga → mais ↓ do débito cardíaco
  • ↓ Perfusão renal → ↑ aldosterona → ↓ diurese → ↑ sobrecarga
  • ↑ Catecolaminas → promovem arritmias e ↑ consumo de O2
  • ↑ Angiotensina II + norepinefrina → remodelação cardíaca patológica (hipertrofia, fibrose e morte celular)

Tipos:

  • Insuficiência cardíaca sistólica:
    • Alteração da contratilidade do miócito e dilatação cardíaca → fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) e volume sistólico reduzidos
    • Também conhecida como insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr)
  • Insuficiência cardíaca diastólica:
    • Relaxamento e enchimento inadequados num coração hipertrofiado, mas contratilidade normal do miócito
    • Fração de ejeção preservada apesar do baixo volume sistólico
    • Também conhecida como insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp)
  • Insuficiência cardíaca esquerda:
    • Forma mais comum de insuficiência cardíaca
    • Os fluidos podem acumular-se nos pulmões e causar dispneia e edema pulmonar.
  • Insuficiência cardíaca direita:
    • Frequentemente, ocorre em conjunto com insuficiência cardíaca esquerda
    • Os fluidos acumulam-se no abdómen, membros inferiores e pés, o que resulta em edema periférico.

Classificação da insuficiência cardíaca:

  • Classificação funcional da NYHA:
    • Classe I: sem limitações na atividade física
    • Classe II: confortável em repouso, mas ligeira limitação durante a atividade física moderada/prolongada
    • Classe III: confortável apenas em repouso. Atividades diárias, como vestir-se, resultam em limitações acentuadas da atividade física.
    • Classe IV: sintomática mesmo em repouso
  • Classificação da American Heart Association:
    • Estadio A: alto risco de insuficiência cardíaca, na ausência de doença estrutural, de evidência objetiva de doença cardiovascular ou de sintomas de insuficiência cardíaca
    • Estadio B: doença cardíaca estrutural/evidência objetiva de doença cardiovascular ligeira, mas sem sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca
    • Estadio C: doença cardíaca estrutural/evidência objetiva de doença cardiovascular moderada a grave, com sintomas prévios ou atuais de insuficiência cardíaca
    • Estadio D: insuficiência cardíaca refratária/evidência objetiva de doença cardiovascular grave com necessidade de intervenções especializadas

Abordagem terapêutica geral

Abordar as patologias ou causas associadas:

  • Cardiopatia isquémica
  • Valvulopatia
  • Cardiomiopatia
  • Hipertensão arterial
  • Diabetes mellitus
  • Arritmias (por exemplo, fibrilhação auricular)
  • Apneia obstrutiva do sono
  • Dislipidemia
  • Outros:
    • Aconselhar a cessação tabágica.
    • ↓ Obesidade e peso

O tratamento farmacológico depende do tipo de insuficiência cardíaca:

  • ICEFr:
    • Diuréticos
    • Beta-bloqueadores (exceto se doente instável numa agudização da IC)
    • Inibidores do sistema renina-angiotensina (inibidor da ECA, ARA ou inibidor do recetor da angiotensina-neprilisina (ARNi, pela sigla em inglês))
    • Inibidores da SGLT2 (dapagliflozina)
    • Hidralazina + nitrato
    • Antagonistas dos recetores de mineralocorticoides (MRAs, pela sigla em inglês)
    • Digoxina
  • ICFEp:
    • ARNi (ou ARA) e MRA: podem diminuir as hospitalizações em indivíduos selecionados
    • Inibidores de SGLT2: podem reduzir os internamentos
    • Diuréticos: na presença de sobrecarga de volume (evitando cuidadosamente a depleção de volume)
    • Outras terapêuticas baseadas nas condições associadas
    • Evitar os nitratos orgânicos, a digoxina e os inibidores da fosfodiesterase (PDE, pela sigla em inglês) 5.

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Tratamento Farmacológica da IC

Os fármacos utilizados no tratamento cónico da IC (frequentemente ICFEr) para controlar e reduzir os sintomas, prevenir a progressão e o respetivo benefício na mortalidade encontram-se listados abaixo.

Tabela: Tratamento inicial da IC
Fármaco Mecanismo de ação Indicação Benefício na mortalidade
Inibidores da ECA ou ARAs Supressão do sistema renina-angiotensina NYHA I-IV sim
Inibidores do receptor de angiotensina-neprilisina (sacubitril-valsartan) O sacubitril é um inibidor da neprilisina, que diminui a degradação do BNP. NYHA I-IV sim
Beta-bloqueadores Supressão do tónus simpático (↓ efeitos das catecolaminas) NYHA I-IV Sim (especificamente: succinato de metoprolol, carvedilol, bisoprolol)
Diuréticos tiazídicos ou de ansa
  • Ajudam a diminuir a sobrecarga de volume
  • ↓ o edema pulmonar e o edema periférico
  • NYHA II-IV
  • Os diuréticos de ansa são administrados na sobrecarga de volume
 Evidência limitada

Os seguintes fármacos são utilizados no tratamento secundário da IC:

Tabela: Tratamento secundário da IC
Fármaco Mecanismo de ação Indicação Benefício na mortalidade
Antagonistas da aldosterona Bloqueio do recetor da aldosterona no túbulo contornado distal
  • NYHA III-IV
  • Requer uma TFGe > 30 mL/min/1,73 m² e K + < 5,0 mEq/dL
 sim
Digoxina
  • Bloqueio da ATPase de Na+/K+
  • ↑ Tónus vagal
  • Culmina num efeito inotrópico positivo
 Pode ser particularmente útil em indivíduos com fibrilhação auricular Redução dos internamentos
Ivabradina
  • Bloqueio das correntes de sódio pelos canais funny (canais f) no nó sino-auricular
  • Efeito cronotrópico negativo (↓ FC)
  • NYHA II-III
  • Utilizado particularmente nos indivíduos que não respondem aos beta-bloqueadores
  • A FC deve ser ≥ 70/min (ritmo sinusal).
 Redução dos internamentos
Hidralazina + dinitrato de isossorbida
  • A hidralazina é um vasodilatador arteriolar direto.
  • O tratamento com nitrato provoca dilatação periférica de veias e artérias (veias > artérias).
  • Sintomas contínuos em pessoas de raça negra, com sintomas persistentes apesar do tratamento
  • Pode ser um tratamento de 1ª linha se os inibidores da ECA, inibidores do recetor de angiotensina-neprilisina ou ARAs não forem tolerados
 sim
Dapagliflozina Um inibidor da SGLT2 que promove a excreção renal de glicose NYHA II–IV com ou sem DM sim
Vericiguat
  • Estimulador solúvel da guanilato ciclase
  • ↑ GMPc → ↑ relaxamento do músculo liso e vasodilatação
  • NYHA II-IV
  • Uma opção quando os sintomas persistem apesar da terapêutica inicial e MRAs
 Redução dos internamentos
DM: diabetes mellitus
MRA: sigla em inglês para os antagonistas do recetor mineralocorticoide

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Exacerbação Aguda da IC e Precauções na Farmacoterapia

IC aguda descompensada

  • Causada por várias patologias médicas diferentes, como:
    • SCA (síndrome coronário agudo)
    • Arritmias, tais como a fibrilhação auricular
  • Pode complicar-se com:
    • Congestão pulmonar grave
    • Choque cardiogénico grave
  • A maioria dos casos ocorre no contexto de uma insuficiência cardíaca crónica de base e é potencialmente fatal.
  • O objetivo do tratamento farmacológico é reduzir a sobrecarga de volume, adaptando o tratamento adicional às causas e comorbilidades individuais.

Fármacos

  • Diuréticos:
    • Administração IV de diuréticos de ansa, tais como:
      • Furosemida
      • Torsemida
      • Bumetanida
    • Indivíduos a realizar diurético para o tratamento da IC crónica necessitam de doses mais elevadas de medicamentos IV.
    • Devido a diferentes efeitos associados, devem monitorizar-se os seguintes parâmetros:
      • Função renal (pode agravar)
      • Eletrólitos (podem ser depletados)
      • Efeitos hemodinâmicos (pode ocorrer hipotensão)
  • Pode ser necessária uma terapêutica vasodilatadora para reduzir a pressão de enchimento do VE e a pós-carga:
    • O nitroprussiato (que causa diminuição tanto do enchimento do VE quanto da resistência vascular sistémica através da dilatação arterial e venosa) é útil para tratar:
      • Hipertensão grave
      • Regurgitação mitral aguda
      • Regurgitação aórtica aguda
    • Nitratos:
      • Redução da pré-carga, principalmente nos doentes hipertensos
      • Redução do enchimento do VE através da venodilatação
      • Contraindicados nos doentes com hipotensão ou nos que têm um inibidor da fosfodiesterase prescrito
  • Fármacos inotrópicos que podem ser utilizados para tratamento dos choques cardiogénicos:
    • A dobutamina é um agonista adrenérgico beta-1.
    • A dopamina é um agonista do recetor dopaminérgico com efeitos beta-adrenérgicos em baixa dose e alfa-adrenérgicos em alta dose.
    • A milrinona é um inibidor da PDE3.
  • Numa doença aguda, a utilização de beta-bloqueadores depende da gravidade:
    • Suspender a medicação nos casos de descompensação grave.
    • Se tolerado, continuar o tratamento nos casos de descompensação ligeira.

Os seguintes fármacos devem ser cautelosamente utilizados em indivíduos com IC

  • Bloqueadores dos canais de cálcio:
    • Especialmente se forem da classe dos não-dihidropiridínicos
    • Podem provocar um efeito geral inotrópico negativo
  • Antiarrítmicos (agentes da classe III, como sotalol, ibutilida, dofetilida):
    • Podem ter um efeito pró-arrítmico
    • Na presença de insuficiência cardíaca, estes medicamentos aumentam o risco de torsades de pointes.
  • Tiazolidinedionas:
    • Podem promover a retenção de fluidos
    • Podem precipitar e agravar a progressão da IC
  • Metformina: apresenta o risco de desenvolver acidose láctica
  • Alguns agentes quimioterápicos são cardiotóxicos:
    • Antraciclinas
    • Ciclofosfamida
    • Trastuzumab
    • Bevacizumab
  • Inibidores da PDE5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil):
    • Vasodilatadores
    • ↑ Risco de hipotensão se administrados com nitratos

Angina

Angina de peito:

  • Dor ou desconforto no tórax, que muitas vezes se acompanha também de irradiação para os ombros, membros superiores e pescoço/mandíbula, devido ao suprimento sanguíneo inadequado do coração:
    • Descrição da dor: localização retroesternal, moedeira/em aperto
    • Associada a diferentes fatores: stress físico/emocional, refeições, realizar decúbito dorsal, drogas
  • A angina estável corresponde a dor torácica episódica causada por isquemia transitória do miocárdio, no decorrer de um processo de aterosclerose coronária.
  • A angina instável é definida como o agravamento da angina previamente estável, ou presença de dor torácica em repouso, ou dor que não alivia com nitroglicerina:
    • Manifesta-se com alterações no ECG
    • Manifesta-se sem elevação dos níveis de troponina

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Tratamento Farmacológico da Angina

Fármacos utilizados na abordagem inicial

  • Terapêutica antiplaquetária (aspirina)
  • Nitratos:
    • Nitroglicerina sublingual (0,4 mg a cada 5 minutos num total de 3 doses)
    • Redução da necessidade de O2 miocárdico
    • Contraindicações:
      • Utilização recente de um inibidor da PDE5
      • Estenose aórtica grave
      • Cardiomiopatia hipertrófica
      • Hipotensão
      • Bradicardia importante
      • Suspeita de enfarte do ventrículo direito
  • Morfina IV:
    • Para dor torácica intensa e persistente
    • Efeito: reduz a estimulação simpática provocada pela ansiedade e dor
  • É importante ter em atenção que o tratamento trombolítico não é administrado em indivíduos com angina instável ou NSTEMI.

Tratamento adicional

  • Beta-bloqueadores
  • Estatinas
  • Bloqueadores dos canais de cálcio:
    • Tratamento adjuvante nos doentes com sintomas recorrentes
    • Podem ser utilizado nos casos de fibrilhação auricular rápida (quando os beta-bloqueadores estão contraindicados)
    • Não utilizar nifedipina de libertação imediata (provoca ativação simpática reflexa/taquicardia).
  • Ranolazina:
    • Para tratar a angina crónica estável
    • Mecanismo: inibe os canais de entrada de Na+ no músculo cardíaco isquemiado → ↓ influxo de cálcio → ↓ tensão nos ventrículos e ↓ necessidade de O2

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Referências

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