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Medicação para Insuficiência Cardíaca e Angina

A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é uma síndrome progressiva que se caracteriza pela falência do coração em manter as necessidades metabólicas do corpo, causada por disfunção sistólica ou diastólica. O tratamento da ICC centra-se nas modificações do estilo de vida (restrição de sal e líquidos, cessação tabágica e perda de peso) e no tratamento farmacológico. Uma agudização da insuficiência cardíaca é muitas vezes secundária a outras condições médicas, esta e é tratada com um aumento agressivo da diurese e com intervenções de suporte às funções cardíaca e ventilatória. A angina é definida como dor ou desconforto no peito causada por isquemia do miocárdio. O objetivo do tratamento da angina é limitar a agregação e adesão plaquetária (com agentes antiplaquetários), reduzir a necessidade de O 2 (com beta-bloqueadores), reduzir a pré-carga (com nitratos) e prevenir a progressão da doença aterosclerótica (através do tratamento com estatinas), associadamente ao tratamento das comorbilidades.

Última atualização: 2 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Insuficiência Cardíaca

Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)

Uma síndrome clínica caracterizada pela incapacidade do débito cardíaco em satisfazer as necessidades metabólicas do corpo:

  • Devido a uma função cardíaca anormal e às alterações neuro-hormonais associadas
  • Provoca congestão da circulação sanguínea e/ou perfusão tecidual inadequada
  • Resulta da tentativa do corpo em compensar a falência cardíaca

A diminuição do débito cardíaco ativa o sistema nervoso simpático e o SRAA:

  • Garantem a perfusão cerebral e cardíaca, mas perpetuam o ciclo vicioso da ativação neuro-hormonal crónica
  • ↑ Vasoconstrição → ↑ pós-carga → mais ↓ do débito cardíaco
  • Perfusão renal → ↑ aldosterona → ↓ diurese → ↑ sobrecarga
  • Catecolaminas → promovem arritmias e ↑ consumo de O2
  • Angiotensina II + norepinefrina → remodelação cardíaca patológica (hipertrofia, fibrose e morte celular)

Tipos:

  • Insuficiência cardíaca sistólica:
    • Alteração da contratilidade do miócito e dilatação cardíaca → fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) e volume sistólico reduzidos
    • Também conhecida como insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr)
  • Insuficiência cardíaca diastólica:
    • Relaxamento e enchimento inadequados num coração hipertrofiado, mas contratilidade normal do miócito
    • Fração de ejeção preservada apesar do baixo volume sistólico
    • Também conhecida como insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp)
  • Insuficiência cardíaca esquerda:
    • Forma mais comum de insuficiência cardíaca
    • Os fluidos podem acumular-se nos pulmões e causar dispneia e edema pulmonar.
  • Insuficiência cardíaca direita:
    • Frequentemente, ocorre em conjunto com insuficiência cardíaca esquerda
    • Os fluidos acumulam-se no abdómen, membros inferiores e pés, o que resulta em edema periférico.

Classificação da insuficiência cardíaca:

  • Classificação funcional da NYHA:
    • Classe I: sem limitações na atividade física
    • Classe II: confortável em repouso, mas ligeira limitação durante a atividade física moderada/prolongada
    • Classe III: confortável apenas em repouso. Atividades diárias, como vestir-se, resultam em limitações acentuadas da atividade física.
    • Classe IV: sintomática mesmo em repouso
  • Classificação da American Heart Association:
    • Estadio A: alto risco de insuficiência cardíaca, na ausência de doença estrutural, de evidência objetiva de doença cardiovascular ou de sintomas de insuficiência cardíaca
    • Estadio B: doença cardíaca estrutural/evidência objetiva de doença cardiovascular ligeira, mas sem sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca
    • Estadio C: doença cardíaca estrutural/evidência objetiva de doença cardiovascular moderada a grave, com sintomas prévios ou atuais de insuficiência cardíaca
    • Estadio D: insuficiência cardíaca refratária/evidência objetiva de doença cardiovascular grave com necessidade de intervenções especializadas

Abordagem terapêutica geral

Abordar as patologias ou causas associadas:

  • Cardiopatia isquémica
  • Valvulopatia
  • Cardiomiopatia
  • Hipertensão arterial
  • Diabetes mellitus
  • Arritmias (por exemplo, fibrilhação auricular)
  • Apneia obstrutiva do sono
  • Dislipidemia
  • Outros:
    • Aconselhar a cessação tabágica.
    • ↓ Obesidade e peso

O tratamento farmacológico depende do tipo de insuficiência cardíaca:

  • ICEFr:
    • Diuréticos
    • Beta-bloqueadores (exceto se doente instável numa agudização da ICC)
    • Inibidores do sistema renina-angiotensina (inibidor da ECA, ARA ou inibidor do recetor da angiotensina-neprilisina (ARNi, pela sigla em inglês))
    • Inibidores da SGLT2 (dapagliflozina)
    • Hidralazina + nitrato
    • Antagonistas dos recetores de mineralocorticoides (MRAs, pela sigla em inglês)
    • Digoxina
  • ICFEp:
    • O foco reside no tratamento das patologias associadas, uma vez que os ensaios clínicos não apoiam nenhum regime farmacológico específico.
    • MRA para indivíduos selecionados (necessita de monitorização)
    • Diuréticos na presença de sobrecarga de volume (evitando cuidadosamente a depleção de volume)
    • Os ARAs, inibidores da ECA, bloqueadores dos canais de cálcio e beta-bloqueadores são utilizados consoante indicação.
    • Evitar os nitratos orgânicos, a digoxina e os inibidores da fosfodiesterase (PDE, pela sigla em inglês) 5.

Tratamento Farmacológica da ICC

Os fármacos utilizados no tratamento cónico da ICC (frequentemente ICFEr) para controlar e reduzir os sintomas, prevenir a progressão e o respetivo benefício na mortalidade encontram-se listados abaixo.

Tabela: Tratamento inicial da ICC
Fármaco Mecanismo de ação Indicação Benefício na mortalidade
Inibidores da ECA ou ARAs Supressão do sistema renina-angiotensina NYHA I-IV sim
Inibidores do receptor de angiotensina-neprilisina (sacubitril-valsartan) O sacubitril é um inibidor da neprilisina, que diminui a degradação do BNP. NYHA I-IV sim
Beta-bloqueadores Supressão do tónus simpático (↓ efeitos das catecolaminas) NYHA I-IV Sim (especificamente: succinato de metoprolol, carvedilol, bisoprolol)
Diuréticos tiazídicos ou de ansa
  • Ajudam a diminuir a sobrecarga de volume
  • ↓ o edema pulmonar e o edema periférico
  • NYHA II-IV
  • Os diuréticos de ansa são administrados na sobrecarga de volume
Evidência limitada

Os seguintes fármacos são utilizados no tratamento secundário da ICC:

Tabela: Tratamento secundário da ICC
Fármaco Mecanismo de ação Indicação Benefício na mortalidade
Antagonistas da aldosterona Bloqueio do recetor da aldosterona no túbulo contornado distal
  • NYHA III-IV
  • Requer uma TFGe > 30 mL/min/1,73 m² e K + < 5,0 mEq/dL
sim
Digoxina
  • Bloqueio da ATPase de Na+/K+
  • ↑ Tónus vagal
  • Culmina num efeito inotrópico positivo
Pode ser particularmente útil em indivíduos com fibrilhação auricular Redução dos internamentos
Ivabradina
  • Bloqueio das correntes de sódio pelos canais funny (canais f) no nó sino-auricular
  • Efeito cronotrópico negativo (↓ FC)
  • NYHA II-III
  • Utilizado particularmente nos indivíduos que não respondem aos beta-bloqueadores
  • A FC deve ser ≥ 70/min (ritmo sinusal).
Redução dos internamentos
Hidralazina + dinitrato de isossorbida
  • A hidralazina é um vasodilatador arteriolar direto.
  • O tratamento com nitrato provoca dilatação periférica de veias e artérias (veias > artérias).
  • Sintomas contínuos em pessoas de raça negra, com sintomas persistentes apesar do tratamento
  • Pode ser um tratamento de 1ª linha se os inibidores da ECA, inibidores do recetor de angiotensina-neprilisina ou ARAs não forem tolerados
sim
Dapagliflozina Um inibidor da SGLT2 que promove a excreção renal de glicose NYHA II–IV com ou sem DM sim
Vericiguat
  • Estimulador solúvel da guanilato ciclase
  • ↑ GMPc → ↑ relaxamento do músculo liso e vasodilatação
  • NYHA II-IV
  • Uma opção quando os sintomas persistem apesar da terapêutica inicial e MRAs
Redução dos internamentos
DM: diabetes mellitus
MRA: sigla em inglês para os antagonistas do recetor mineralocorticoide

Exacerbação Aguda da ICC e Precauções na Farmacoterapia

ICC aguda descompensada

  • Causada por várias patologias médicas diferentes, como:
    • SCA (síndrome coronário agudo)
    • Arritmias, tais como a fibrilhação auricular
  • Pode complicar-se com:
    • Congestão pulmonar grave
    • Choque cardiogénico grave
  • A maioria dos casos ocorre no contexto de uma insuficiência cardíaca crónica de base e é potencialmente fatal.
  • O objetivo do tratamento farmacológico é reduzir a sobrecarga de volume, adaptando o tratamento adicional às causas e comorbilidades individuais.

Fármacos

  • Diuréticos:
    • Administração IV de diuréticos de ansa, tais como:
      • Furosemida
      • Torsemida
      • Bumetanida
    • Indivíduos a realizar diurético para o tratamento da ICC crónica necessitam de doses mais elevadas de medicamentos IV.
    • Devido a diferentes efeitos associados, devem monitorizar-se os seguintes parâmetros:
      • Função renal (pode agravar)
      • Eletrólitos (podem ser depletados)
      • Efeitos hemodinâmicos (pode ocorrer hipotensão)
  • Pode ser necessária uma terapêutica vasodilatadora para reduzir a pressão de enchimento do VE e a pós-carga:
    • O nitroprussiato (que causa diminuição tanto do enchimento do VE quanto da resistência vascular sistémica através da dilatação arterial e venosa) é útil para tratar:
      • Hipertensão grave
      • Regurgitação mitral aguda
      • Regurgitação aórtica aguda
    • Nitratos:
      • Redução da pré-carga, principalmente nos doentes hipertensos
      • Redução do enchimento do VE através da venodilatação
      • Contraindicados nos doentes com hipotensão ou nos que têm um inibidor da fosfodiesterase prescrito
  • Fármacos inotrópicos que podem ser utilizados para tratamento dos choques cardiogénicos:
    • A dobutamina é um agonista adrenérgico beta-1.
    • A dopamina é um agonista do recetor dopaminérgico com efeitos beta-adrenérgicos em baixa dose e alfa-adrenérgicos em alta dose.
    • A milrinona é um inibidor da PDE3.
  • Numa doença aguda, a utilização de beta-bloqueadores depende da gravidade:
    • Suspender a medicação nos casos de descompensação grave.
    • Se tolerado, continuar o tratamento nos casos de descompensação ligeira.

Os seguintes fármacos devem ser cautelosamente utilizados em indivíduos com ICC

  • Bloqueadores dos canais de cálcio:
    • Especialmente se forem da classe dos não-dihidropiridínicos
    • Podem provocar um efeito geral inotrópico negativo
  • Antiarrítmicos (agentes da classe III, como sotalol, ibutilida, dofetilida):
    • Podem ter um efeito pró-arrítmico
    • Na presença de insuficiência cardíaca, estes medicamentos aumentam o risco de torsades de pointes.
  • Tiazolidinedionas:
    • Podem promover a retenção de fluidos
    • Podem precipitar e agravar a progressão da ICC
  • Metformina: apresenta o risco de desenvolver acidose láctica
  • Alguns agentes quimioterápicos são cardiotóxicos:
    • Antraciclinas
    • Ciclofosfamida
    • Trastuzumab
    • Bevacizumab
  • Inibidores da PDE5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil):
    • Vasodilatadores
    • ↑ Risco de hipotensão se administrados com nitratos

Angina

Angina de peito:

  • Dor ou desconforto no tórax, que muitas vezes se acompanha também de irradiação para os ombros, membros superiores e pescoço/mandíbula, devido ao suprimento sanguíneo inadequado do coração:
    • Descrição da dor: localização retroesternal, moedeira/em aperto
    • Associada a diferentes fatores: stress físico/emocional, refeições, realizar decúbito dorsal, drogas
  • A angina estável corresponde a dor torácica episódica causada por isquemia transitória do miocárdio, no decorrer de um processo de aterosclerose coronária.
  • A angina instável é definida como o agravamento da angina previamente estável, ou presença de dor torácica em repouso, ou dor que não alivia com nitroglicerina:
    • Manifesta-se com alterações no ECG
    • Manifesta-se sem elevação dos níveis de troponina

Tratamento Farmacológico da Angina

Fármacos utilizados na abordagem inicial

  • Terapêutica antiplaquetária (aspirina)
  • Nitratos:
    • Nitroglicerina sublingual (0,4 mg a cada 5 minutos num total de 3 doses)
    • Redução da necessidade de O2 miocárdico
    • Contraindicações:
      • Utilização recente de um inibidor da PDE5
      • Estenose aórtica grave
      • Cardiomiopatia hipertrófica
      • Hipotensão
      • Bradicardia importante
      • Suspeita de enfarte do ventrículo direito
  • Morfina IV:
    • Para dor torácica intensa e persistente
    • Efeito: reduz a estimulação simpática provocada pela ansiedade e dor
  • É importante ter em atenção que o tratamento trombolítico não é administrado em indivíduos com angina instável ou NSTEMI.

Tratamento adicional

  • Beta-bloqueadores
  • Estatinas
  • Bloqueadores dos canais de cálcio:
    • Tratamento adjuvante nos doentes com sintomas recorrentes
    • Podem ser utilizado nos casos de fibrilhação auricular rápida (quando os beta-bloqueadores estão contraindicados)
    • Não utilizar nifedipina de libertação imediata (provoca ativação simpática reflexa/taquicardia).
  • Ranolazina:
    • Para tratar a angina crónica estável
    • Mecanismo: inibe os canais de entrada de Na+ no músculo cardíaco isquemiado → ↓ influxo de cálcio → ↓ tensão nos ventrículos e ↓ necessidade de O2

Referências

  1. Alaeddini, J., Shirani, J. (2018). Angina pectoris. Medscape. Retrieved June 13, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/150215-overview
  2. Chaudhary, I. (2020). Microvascular angina: Angina pectoris with normal coronary arteries. UpToDate. Retrieved June 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/microvascular-angina-angina-pectoris-with-normal-coronary-arteries
  3. Colucci, W., Dunlay, S. (2021). Clinical Manifestations and diagnosis of advanced heart failure. In Mancini, S. (Ed.), UpToDate. Retrieved Dec 9, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-advanced-heart-failure
  4. Colucci, W. (2021). Overview of the management of heart failure with reduced ejection fraction in adults. In Gottlieb, S. (Ed.), UpToDate. Retrieved June 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-heart-failure-with-reduced-ejection-fraction-in-adults
  5. Goyal, A., Zeitser, R. (2021). Unstable angina. StatPearls. Retrieved June 20, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442000/
  6. Gillen, C., Goyal, A. (2020). Stable angina. StatPearls. Retrieved June 20, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559016/
  7. Mahler, S.A. (2021). Angina pectoris: Chest pain caused by fixed epicardial coronary artery obstruction. UpToDate. Retrieved June 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/angina-pectoris-chest-pain-caused-by-fixed-epicardial-coronary-artery-obstruction
  8. Ponikowski, P., Voors, A., Anker, S., et al. (2016) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 37, 2129.
  9. Reeder, G., Awtry, E., Mahler, S. (2021) Initial evaluation and management of suspected acute coronary syndrome (myocardial infarction, unstable angina) in the emergency department. UpToDate. Retrieved Dec 10, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-suspected-acute-coronary-syndrome-myocardial-infarction-unstable-angina-in-the-emergency-department
  10. Simons, M., Alpert, J. (2020). Acute coronary syndrome: Terminology and classification. UpToDate. Retrieved Dec 10, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification
  11. Simons, M., Laham, R. (2021). New therapies for angina pectoris. UpToDate. Retrieved Dec 9, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/new-therapies-for-angina-pectoris
  12. Sweis, R., Jivan, A. (2020). Unstable angina (acute coronary insufficiency; preinfarction angina; intermediate syndrome). MSD Manual Professional Version. Retrieved June 20, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/coronary-artery-disease/unstable-angina
  13. Tan, W., Moliterno, D. (2020). Unstable angina. Medscape. Retrieved June 20, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/159383-overview
  14. Yancy, C., Jessup, M., Bozkurt, B., et al. (2013) ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 128, 1810.

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