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Medicamentos Utilizados para la Insuficiencia Cardíaca y la Angina de Pecho

La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es un síndrome progresivo caracterizado por la incapacidad del corazón para mantener las demandas metabólicas del cuerpo debido a una disfunción sistólica o diastólica. El tratamiento de la ICC se centra en las modificaciones del estilo de vida (restricción de sal y líquidos, abandono del tabaquismo y pérdida de peso) y control farmacológico. El empeoramiento agudo de la insuficiencia cardíaca a menudo es secundario a otras afecciones médicas y se trata con diuresis agresiva e intervenciones para el soporte de las funciones cardíacas y ventilatorias. La angina de pecho se define como el dolor o malestar torácico resultante de la isquemia miocárdica. La terapia para la angina de pecho se dirige a limitar la agregación y adhesión plaquetaria (con agentes antiplaquetarios), reducir la demanda de O2 (con betabloqueadores), reducir la precarga (con nitratos) y prevenir la progresión de la enfermedad aterosclerótica (con estatinas), junto con el tratamiento de las comorbilidades.

Última actualización: Abr 17, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Insuficiencia Cardíaca

Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)

Un síndrome clínico caracterizado por la incapacidad del gasto cardíaco de satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo:

  • Debido a una función cardíaca anormal y anomalías neurohormonales asociadas
  • Conduce a una congestión circulatoria y/o perfusión tisular inadecuada
  • Resulta del intento del cuerpo para compensar la insuficiencia cardíaca

La disminución del gasto cardíaco activa el sistema nervioso simpático y el SRAA:

  • Asegura la perfusión cerebral y cardíaca, pero conduce a un círculo vicioso de la activación neurohormonal crónica
  • ↑ Vasoconstricción → ↑ postcarga → mayor ↓ en el gasto cardíaco
  • Perfusión renal → ↑ aldosterona → ↓ diuresis → ↑ sobrecarga
  • Catecolaminas → promueve arritmias y ↑ consumo de O 2
  • Angiotensina II + norepinefrina → remodelación cardíaca patológica (hipertrofia, fibrosis y muerte celular)

Tipos:

  • Insuficiencia cardíaca sistólica:
    • Deterioro de la contractilidad de los miocitos y dilatación del corazón → reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y del volumen sistólico
    • También conocida como insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
  • Insuficiencia cardíaca diastólica:
    • Relajación y llenado inadecuado de un corazón hipertrofiado pero con contractilidad normal de los miocitos
    • Fracción de eyección conservada a pesar del bajo volumen sistólico
    • También conocida como insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada
  • Insuficiencia cardíaca de lado izquierdo:
    • Forma de presentación más común de la insuficiencia cardíaca
    • El líquido puede acumularse en los pulmones y causar disnea y edema pulmonar.
  • Insuficiencia cardíaca del lado derecho:
    • A menudo ocurre junto con la insuficiencia cardíaca del lado izquierdo
    • Se acumula líquido en el abdomen, las piernas y los pies, lo que produce edema periférico.

Clasificación de la insuficiencia cardíaca:

  • Clasificación funcional de la NYHA:
    • Clase I: sin limitaciones en la actividad física
    • Clase II: cómodo en reposo pero con ligera limitación durante la actividad física de moderada/prolongada
    • Clase III: solamente cómodo en reposo. Las actividades diarias, como vestirse, resultan en marcadas limitaciones de la actividad física.
    • Clase IV: sintomático incluso en reposo
  • Clasificación de la American Heart Association:
    • Estadio A: alto riesgo de insuficiencia cardíaca, pero sin enfermedad cardiaca estructural, evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular o síntomas de insuficiencia cardiaca
    • Estadio B: cardiopatía estructural/evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular mínima pero sin signos ni síntomas de insuficiencia cardíaca
    • Estadio C: cardiopatía estructural/evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular de moderada a grave con síntomas previos o actuales de insuficiencia cardíaca
    • Estadio D: insuficiencia cardíaca refractaria/evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular grave que requiere de intervenciones especializadas

Tratamiento general

Se debe tratar las afecciones o las causas asociadas:

  • Cardiopatía isquémica
  • Cardiopatía valvular
  • Cardiomiopatía
  • Hipertensión
  • Diabetes mellitus
  • Arritmias (e.g., fibrilación auricular)
  • Apnea obstructiva del sueño
  • Hiperlipidemia
  • Otros:
    • Aconsejar el abandono del tabaquismo.
    • ↓ Obesidad y peso

El tratamiento farmacológico depende del tipo de insuficiencia cardíaca:

  • Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida:
    • Diuréticos
    • Betabloqueadores (a menos que estén inestables por exacerbación aguda de la ICC)
    • Inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA, ARA o inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina)
    • Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (dapagliflozina)
    • Hidralazina + nitrato
    • Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
    • Digoxina
  • Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada:
    • La atención se centra en el tratamiento de las afecciones asociadas, ya que los datos de los ensayos no respaldan un régimen farmacológico específico.
    • Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides para pacientes seleccionados (necesitan monitorización)
    • Diuréticos en caso de sobrecarga de volumen (mientras se evita cuidadosamente la depleción de volumen)
    • Los ARA, los IECA, los bloqueadores de los canales de calcio y los betabloqueadores se utilizan según lo indicado.
    • Evitar los nitratos orgánicos, la digoxina y los inhibidores de la fosfodiesterasa 5.

Tratamiento Farmacológico de la ICC

A continuación se enumeran los medicamentos que se utilizan para el tratamiento crónico de la ICC (a menudo, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida) para controlar y reducir los síntomas, prevenir la progresión de la enfermedad y mejorar la mortalidad.

Tabla: Terapia inicial para tratar la ICC
Medicamento Mecanismo de acción Indicaciones Beneficio en la mortalidad
IECA o ARA Supresión del sistema renina-angiotensina NYHA I–IV Si
Inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (valsartán-sacubitrilo) El sacubitrilo es un inhibidor de la neprilisina que disminuye la descomposición del péptido natriurético tipo B (BNP por sus siglas en inglés). NYHA I–IV Si
Betabloqueadores Supresión del tono simpático (↓ efectos de las catecolaminas) NYHA I–IV Sí (específicamente: succinato de metoprolol, carvedilol, bisoprolol)
Diuréticos tiazídicos o de asa
  • Ayudan a disminuir la sobrecarga de volumen
  • ↓ Edema pulmonar y edema periférico
  • NYHA II–IV
  • Diuréticos de asa administrados en casos de sobrecarga de volumen
Evidencia limitada

Los siguientes medicamentos se utilizan como terapia secundaria para la ICC:

Tabla: Terapia secundaria para la ICC
Medicamento Mecanismo de acción Indicaciones Beneficio en la mortalidad
Antagonistas de la aldosterona Bloquean la aldosterona en el receptor del túbulo contorneado distal
  • NYHA III–IV
  • Requieren de una TFG > 30 mL/min/1,73 m² y K+ < 5,0 mEq/dL
Si
Digoxina
  • Bloquea la bomba Na+/K+ ATPasa
  • ↑ Tono vagal
  • Resulta en un efecto inotrópico positivo
Puede ser particularmente útil en pacientes con fibrilación auricular Reduce las hospitalizaciones
Ivabradina
  • Bloquea las corrientes de sodio en los canales Funny (canales f) del nódulo sinoauricular
  • Efecto cronotrópico negativo (↓ frecuencia cardíaca)
  • NYHA II–III
  • Se utiliza particularmente si los pacientes no responden a los betabloqueadores
  • La frecuencia cardíaca debe ser ≥ 70/min (ritmo sinusal).
Reduce las hospitalizaciones
Hidralazina + dinitrato de isosorbida
  • La hidralazina es un vasodilatador arteriolar directo.
  • La terapia con nitrato produce la dilatación periférica de venas y arterias (venas > arterias).
  • Síntomas continuos en pacientes negros con síntomas persistentes a pesar de la terapia
  • Se pueden utilizar como tratamiento de 1ra línea si no se toleran los IECA, los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina o los ARA
Si
Dapagliflozina Un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 que promueve la excreción renal de glucosa NYHA II–IV con o sin DM Si
Vericiguat
  • Estimulador del guanilato ciclasa soluble
  • ↑ GMPc → ↑ relajación del músculo liso y vasodilatación
  • NYHA II–IV
  • Una opción si los síntomas persisten durante la terapia inicial y los ARM
Reduce las hospitalizaciones
DM: diabetes mellitus
ARM: antagonista de los receptores de mineralocorticoides

Exacerbaciones Agudas de la ICC y Precauciones en la Farmacoterapia

ICC aguda descompensada

  • Causado por varias afecciones médicas diferenciales tales como:
    • IM
    • Arritmias, como la fibrilación auricular
  • Puede complicarse por:
    • Congestión pulmonar severa
    • Shock cardiogénico severo
  • La mayoría de los casos ocurren en el contexto de una insuficiencia cardíaca crónica subyacente y son potencialmente fatales.
  • El objetivo de la farmacoterapia es reducir la sobrecarga de volumen, adaptando el tratamiento adicional a las causas y comorbilidades individuales de los pacientes.

Medicamentos

  • Diuréticos:
    • Administración intravenosa de diuréticos de asa como:
      • Furosemida
      • Torsemida
      • Bumetanida
    • Los pacientes que reciben terapia con diuréticos para el tratamiento de la ICC crónica requerirán dosis más altas de medicamentos intravenosos.
    • Debido a los diferentes efectos, se monitorizan los siguientes parámetros:
      • Función renal (puede empeorar)
      • Electrolitos (pueden reducirse)
      • Efectos hemodinámicos (puede ocurrir hipotensión)
  • Es posible que se requiera terapia con vasodilatadores para reducir las presiones de llenado y la postcarga del ventrículo izquierdo:
    • El nitroprusiato (causante de dilatación arterial y venosa, disminuyendo tanto el llenado del ventrículo izquierdo como las resistencias vasculares sistémicas) es útil para tratar:
      • Hipertensión severa
      • Insuficiencia mitral aguda
      • Insuficiencia aórtica aguda
    • Nitratos:
      • Reducción de la precarga, particularmente si el paciente es hipertenso
      • Reducen el llenado del ventrículo izquierdo a través de la venodilatación
      • Contraindicados en pacientes con hipotensión o a quienes se les prescribió un inhibidor de la fosfodiesterasa
  • Medicamentos inotrópicos que se pueden utilizar para controlar los shocks cardiogénicos:
    • La dobutamina es un agonista adrenérgico beta-1.
    • La dopamina es un agonista del receptor de dopamina con efectos beta-adrenérgicos a dosis bajas y efectos alfa-adrenérgicos a dosis altas.
    • La milrinona es un inhibidor de la fosfodiesterasa 3.
  • El uso de betabloqueadores en un entorno agudo depende de la gravedad del paciente:
    • Suspender el medicamento en casos de descompensación severa.
    • Continuar en casos de descompensación leve, si se tolera por el paciente.

Utilizar con precaución estos medicamentos en pacientes con ICC

  • Bloqueadores de los canales de calcio:
    • Especialmente medicamentos de la clase no dihidropiridínicos
    • Pueden causar un efecto inotrópico negativo general
  • Antiarrítmicos (agentes de clase III como el sotalol, ibutilida, dofetilida):
    • Pueden producir un efecto proarrítmico
    • En la insuficiencia cardíaca, estos medicamentos aumentan el riesgo de torsades de pointes.
  • Tiazolidinedionas:
    • Pueden promover la retención de líquidos
    • Pueden precipitar y empeorar la progresión de la ICC
  • Metformina: asociada al riesgo de acidosis láctica
  • Algunos agentes quimioterapéuticos son cardiotóxicos:
    • Antraciclinas
    • Ciclofosfamida
    • Trastuzumab
    • Bevacizumab
  • Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo):
    • Vasodilatadores
    • ↑ Riesgo de hipotensión si se utilizan junto con nitratos

Angina de Pecho

Angina de pecho:

  • Dolor o malestar en el pecho, que a menudo también se irradia hacia los hombros, brazos y cuello/mandíbula, causado por un suministro inadecuado de sangre al corazón:
    • Descripción del dolor: localización retroesternal, sordo/opresivo
    • Desencadenado por diferentes factores: estrés físico/emocional, alimentos, acostarse, medicamentos
  • La angina estable es un dolor torácico episódico debido a una isquemia miocárdica transitoria que resulta de la aterosclerosis coronaria.
  • La angina inestable se define como el empeoramiento de una angina previamente estable, o dolor torácico en reposo, o dolor que no se alivia con nitroglicerina:
    • Se manifiesta con cambios en el ECG
    • Se manifiesta sin niveles elevados de troponina

Tratamiento Farmacológico para la Angina de Pecho

Medicamentos utilizados inicialmente

  • Terapia antiplaquetaria (aspirina)
  • Nitratos:
    • Nitroglicerina sublingual (0,4 mg cada 5 minutos para un total de 3 dosis)
    • Reducen la demanda miocárdica de O2
    • Contraindicaciones:
      • Uso reciente de un inhibidor de la fosfodiesterasa 5
      • Estenosis aórtica severa
      • Miocardiopatía hipertrófica
      • Hipotensión
      • Bradicardia marcada
      • Sospecha de infarto ventricular derecho
  • Morfina intravenosa:
    • Para el dolor torácico intenso y persistente
    • Efecto: reduce la estimulación simpática resultante de la ansiedad y el dolor
  • Es importante señalar que la terapia trombolítica no se administra a pacientes con angina inestable o IAMSEST.

Terapia adicional

  • Betabloqueadores
  • Estatinas
  • Bloqueadores de los canales de calcio:
    • Terapia adyuvante para pacientes con síntomas recurrentes
    • Pueden utilizarse en caso de fibrilación auricular rápida (cuando los betabloqueadores están contraindicados)
    • No se debe utilizar la nifedipina de liberación inmediata (provoca activación simpática refleja/taquicardia).
  • Ranolazina:
    • Como tratamiento de la angina crónica estable
    • Mecanismo: inhibe los canales de entrada de Na+ en los músculos cardíacos isquémicos → ↓ entrada de calcio → ↓ tensión ventricular y ↓ demanda de O2

Referencias

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