La hipertensión pulmonar (HP) o la hipertensión arterial pulmonar (HAP) se caracteriza por una presión arterial pulmonar elevada, que puede conducir a insuficiencia cardíaca derecha progresiva crónica. La hipertensión pulmonar se agrupa en 5 categorías según la etiología, que incluyen HAP primaria y HP debida a enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar o hipóxica, enfermedad tromboembólica crónica y etiologías multifactoriales o poco claras. Los pacientes suelen presentar dificultad para respirar inicialmente durante el ejercicio y luego en reposo. El diagnóstico puede incluir un ecocardiograma, ECG, radiografía de tórax, pruebas de función pulmonar, una exploración de ventilación-perfusión, pruebas de laboratorio para afecciones asociadas con la HAP y/o cateterismo cardíaco. El tratamiento suele ser complejo y tiene como objetivo tratar la etiología subyacente. Se pueden usar varias clases de agentes vasodilatadores para pacientes con HAP primaria, incluidos los bloqueadores de los canales de calcio y las prostaglandinas vasoactivas.
La OMS ha clasificado la HP en 5 categorías según la etiología:
Grupo 1: HAP
El grupo 1 se refiere a casos de aumento de la presión arterial pulmonar en ausencia de enfermedad cardíaca o pulmonar subyacente y anteriormente se llamaba (y todavía se puede conceptualizar como) HPprimaria. Las etiologías del grupo 1 incluyen:
HAP idiopática (causa más común de HAP)
HAP familiar: Debida a mutaciones en el receptor 2 de la proteína morfogenética ósea (BMPR2) gen, varias otras mutaciones raras o causas desconocidas
Drogas o toxinas:
Supresores del apetito:
Anfetaminas
Fenfluramina
Aminorex
Aceite de colza
Cocaína
Asociado con:
Enfermedad del tejido conectivo (principalmente esclerodermia)
Infección por VIH
Hipertensión portal
Derivaciones congénitas izquierda-derecha
Esquistosomiasis (una de las causas más comunes de HAP en todo el mundo)
Enfermedad pulmonar venooclusiva
Hemangiomatosis capilar pulmonar (PCH)
HP persistente del recién nacido
Grupo 2: HP por cardiopatía izquierda
La enfermedad cardíaca del lado izquierdo puede causar un aumento de la presión a través de la vasculatura pulmonar que conduce a HP, y es la causa más común de HP en general. Las etiologías incluyen:
Cardiopatía auricular o ventricular del lado izquierdo
Enfermedad valvular cardíaca del lado izquierdo
Obstrucción de los tractos de entrada o salida del corazón izquierdo (congénita o adquirida)
Miocardiopatías congénitas
Grupo 3: HP por enfermedad pulmonar crónica y/o hipoxia
La hipoxia conduce a la vasoconstricción fisiológica de la vasculatura pulmonar para prevenir el desajuste ventilación-perfusión. Como resultado, la hipoxia crónica, así como las enfermedades pulmonares destructivas, pueden provocar HP crónica. Las etiologías incluyen:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (más común)
Enfermedad pulmonar intersticial
Enfermedades pulmonares con patrones mixtos restrictivos y obstructivos
Respiración alterada por el sueño (e.g., apnea obstructiva del sueño)
Trastornos de hipoventilación alveolar:
Síndrome de hipoventilación por obesidad
Síndrome de hipoventilación alveolar central congénita
Disfunción hipotalámica
Exposición crónica a grandes alturas
Grupo 4: HP por enfermedad tromboembólica crónica
Los casos del grupo 4 se diagnostican cuando hay un aumento de la presión arterial pulmonar con documentación de obstrucción arterial pulmonar. Las etiologías incluyen:
Tromboembolismo pulmonar crónico
Embolia pulmonar no trombótica:
Embolias tumorales (manifestaciones en etapa tardía de ciertas neoplasias malignas con embolización de las propias partículas tumorales)
Material extraño (más comúnmente silicona, después de la inyección quirúrgica)
Grupo 5: HP por causas poco claras o multifactoriales
La hipertensión pulmonar se clasifica como grupo 5 cuando la elevación de la presión arterial pulmonar se asocia con una enfermedad sistémica, cuando no se entiende claramente la relación causal o se piensa que es multifactorial. Las etiologías incluyen:
Agrandamiento de las arterias pulmonares proximales
Hipertrofia ventricular derecha
Regurgitación tricuspídea
Dilatación de la aurícula derecha
En última instancia da como resultado cor pulmonale (insuficiencia cardíaca del lado derecho).
Presión arterial pulmonar media = (Q x PVR) + presión de enclavamiento capilar pulmonar
Q: Gasto cardíaco del lado derecho
PVR: Resistencia vascular pulmonar
La presión de enclavamiento capilar pulmonar estima la presión de la aurícula izquierda.
↑ La presión arterial pulmonar puede deberse a:
↑ Resistencia vascular pulmonar (más común)
↑ Flujo a través de la vasculatura pulmonar
↑ Presiones del lado izquierdo
Aumento de la resistencia vascular pulmonar.
Un aumento de la resistencia vascular pulmonar es la causa principal de HP en la mayoría de los casos y puede deberse a:
Vasculopatías oclusivas de las pequeñas arterias/arteriolas pulmonares: Remodelan la vasculatura y alteran el tono (e.g., HAP idiopática)
↓ En la zona del lecho vascular pulmonar:
Embolia pulmonar
Enfermedad pulmonar intersticial
Vasoconstricción hipóxica:
Síndromes de hipoventilación.
Enfermedad pulmonar parenquimatosa
↑ Presión venosa pulmonar:
Enfermedad de la válvula mitral
Disfunción ventricular izquierda
Pericarditis constrictiva
Miocardiopatía restrictiva
Obstrucción venosa pulmonar
Aumento del flujo a través de la vasculatura pulmonar.
Por lo general, el aumento del flujo desencadena la vasodilatación de la vasculatura pulmonar. En los casos en los que este aumento de flujo es crónico, se puede desarrollar HP. Los aumentos crónicos del flujo también pueden inducir cambios vasculares que conducen a un aumento de la resistencia vascular pulmonar.
Defectos cardíacos congénitos con derivación de izquierda a derecha:
Defectos del tabique auricular
Defectos del tabique ventricular
Conducto arterioso persistente
Cirrosis hepática
Anemia crónica
Malformaciones arteriovenosas
Mutaciones genéticas
La HAP familiar se debe con mayor frecuencia a mutaciones en el BMPR2 gene.
BMPR2
El 80% de los casos familiares se deben a una mutación inactivadora en BMPR2.
BMPR2 normalmente inhibe la proliferación del músculo liso vascular.
Con BMPR2 inactivado, los pacientes no pueden prevenir la proliferación del músculo liso vascular → HAP
Se han identificado varias otras mutaciones raras.
Patogenia por grupo de clasificación
Tabla: Patogenia de la HP por grupo de clasificación
Grupo 1: «primaria»
Vasoconstricción del sistema arterial pulmonar.
Proliferación de células vasculares
Fibrosis
Grupo 2: por cardiopatía del lado izquierdo
↑ Presiones del lado izquierdo (↑ presión de enclavamiento capilar pulmonar) → ↑ presión arterial pulmonar media
Remodelación vascular pulmonar
Disminución de la distensibilidad de la vasculatura pulmonar.
Grupo 3: por enfermedad pulmonar o hipóxica
La hipoxia desencadena la vasoconstricción pulmonar para prevenir el desajuste ventilación-perfusión a través de los siguientes mecanismos:
↓ producción de NO (un vasodilatador)
Canales de potasio dependientes de voltaje alterados → contracción de los músculos lisos pulmonares
↑ Actividad de la fosfolipasa A2 → aumento de sustancias vasoconstrictoras: prostaglandinas vasoconstrictoras, tromboxanos, leucotrienos
↑ Endotelina (un vasoconstrictor)
Destrucción vascular por fibrosis parenquimatosa progresiva
Inflamación vascular
Grupo 4: por tromboembolia crónica
Similar al grupo 3
Presentación Clínica
Historia clínica
Síntomas:
Disnea de esfuerzo que conduce a disnea en reposo (síntoma principal)
Fatiga
Dolor de tórax (angina de pecho)
Síncope de esfuerzo
Consideraciones de antecedentes médicos:
EPOC/enfisema
Enfermedad pulmonar intersticial
Cardiopatía
Anemia falciforme
Viajar a regiones con esquistosomiasis endémica
Estados de hipercoagulabilidad/antecedentes de enfermedad tromboembólica
Examen físico
Los resultados del examen consistentes con HP incluyen:
Pulsación venosa yugular elevada
Sonidos del corazón:
Segundo ruido cardíaco pronunciado (debido a un componente P2 más fuerte)
Desdoblamiento fijo de S2
Presencia de ruidos cardíacos agregados en el lado derecho:
S3: se puede escuchar en la sobrecarga de volumen ventricular y la insuficiencia cardíaca
S4: ↑ resistencia al llenado ventricular debido a ↓ distensibilidad ventricular
Soplos:
Insuficiencia tricuspídea: Soplo pansistólico que se escucha en el borde esternal izquierdo.
Estenosis de la válvula mitral: Soplo diastólico que se escucha en el ápice
Estenosis aórtica: Soplo mesosistólico que se escucha mejor en el segundo espacio intercostal derecho, que se irradia a las carótidas
Signos de insuficiencia cardíaca del lado derecho:
Edema periférico
Ascitis
Derrame pleural
Hepatomegalia
Diagnóstico
El diagnóstico de HAP del grupo 1 es típicamente de exclusión, después de descartar etiologías en los grupos 2-5, que pueden realizarse mediante las siguientes pruebas:
Ecocardiografía
Mejor prueba inicial
Permite la evaluación de:
Tamaño y función ventricular y auricular
Función de la válvula (e.g., presencia de estenosis o regurgitación)
Evidencia de sobrecarga de volumen en ambos lados
Los hallazgos pueden incluir:
↑ Espesor de las paredes ventriculares
Hipocinesia ventricular
Regurgitación valvular
ECG:
Importante para:
Descartar HP por cardiopatía del lado izquierdo
Evaluación de la función cardíaca del lado derecho
Hallazgos de corazón derecho la enfermedad puede incluir:
Taquicardia
Desviación del eje derecho
Ondas R verticales en V1 – V3
Hallazgos en la radiografía de tórax:
Agrandamiento de las arterias pulmonares centrales y las ramas principales.
Reducción de los vasos distales
Hallazgos compatibles con cardiopatía: cardiomegalia, edema pulmonar
Hallazgos compatibles con enfermedad pulmonar: EPOC, enfermedad pulmonar intersticial
Nota: La radiografía de tórax suele ser normal o con hallazgos mínimos.
Gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión:
Ayuda a diferenciar el grupo 3 (enfermedad pulmonar/hipóxica) del grupo 4 (enfermedad tromboembólica crónica)
Los hallazgos pueden incluir:
Grupo 3: perfusión moteada difusa
Grupo 4: defectos desajustados segmentarios
Pruebas de función pulmonar:
Útil para diagnosticar trastornos pulmonares y/o hipóxicos
Prueba más precisa para confirmar el diagnóstico, especialmente en casos idiopáticos de HAP
Procedimiento invasivo
Permite la evaluación de:
Hemodinámica de las cámaras cardíacas y los grandes vasos.
Salida cardíaca
Derivación cardíaca
Otras causas de disnea o angina
Permite probar vasorreactividad en pacientes con HAP del grupo 1:
Administrar una sustancia vasodilatadora de acción corta (e.g., óxido nítrico inhalado) y evaluar la respuesta.
Importante para el manejo de pacientes con HAP del grupo 1
Pruebas de laboratorio: Puede ayudar a identificar otras causas de HP
Hemograma: Para descartar anemia
Pruebas de función hepática: Para descartar una enfermedad hepática como causa de los síntomas.
Prueba de VIH
ANA: Prueba para detectar esclerodermia
Ensayos de esquistosomiasis
Regurgitación tricuspídea: La regurgitación tricuspídea se aproxima a 4.2 m/s, lo que indica un gradiente de presión de regurgitación tricuspídea máxima de aproximadamente 70 mm Hg (hipertensión pulmonar moderada) A: Imagen Doppler color de insuficiencia tricuspídea B: Imagen Doppler continuo (CW) de la vista apical izquierda de 4 cámaras optimizada para el ventrículo derecho
Para los grupos 2–5, el tratamiento debe dirigirse al tratamiento de la afección subyacente. Además, el manejo debe enfocarse en mantener/mejorar la oxigenación. Los pacientes deben ser derivados a especialistas en centros terciarios para su tratamiento, que a menudo es complejo.
Agentes vasodilatadores
Bloqueadores de los canales de calcio (BCC):
Solo es eficaz en pacientes vasorreactivos.
Los BCC bloquean el movimiento hacia adentro del calcio en:
Células endoteliales → vasodilatación
Nódulos sinoauriculares (SA) y auriculoventriculares (AV) → ↓ conducción y contractilidad cardíacas
Dihidropiridinas:
Principalmente vasodilatadores a dosis terapéuticas
Ejemplos: amlodipino, nifedipino
No dihidropiridinas:
Tienen efectos inhibidores en los nódulos SA y AV.
Ejemplos: diltiazem, verapamilo
Las dosis altas pueden producir una reducción drástica de la presión de la arteria pulmonar.
Prostaglandinas vasodilatadoras:
Prostaciclina (PGI2) es una sustancia vasodilatadora natural.
Análogos de PGI2: epoprostenol, treprostinil
Antagonistas del receptor de endotelina:
Las endotelinas son vasoconstrictores naturales.
Antagonizan competitivamente los receptores de endotelina → ↓ resistencia vascular pulmonar
Ejemplos: bosentan, ambrisentan
Inhibidores de la fosfodiesterasa (inhibidores de PDE-5):
PDE-5 degrada GMPc.
Inhibidores de PDE-5 ↓ degradación de GMPc → ↑ GMPc → ↑ relajación del músculo liso
Resultados en ↑ vasodilatación pulmonar y sistémica
Ejemplos: sildenafil (Viagra), tadalafil
Activadores de guanilato ciclasa
La guanilato ciclasa soluble es un receptor intracelular de NO.
Guanilato ciclasa soluble ↑ GMPc dentro de la célula → vasodilatación
Ejemplos: cinaciguat, riociguat
Agentes vasodilatadores para el tratamiento de la hipertensión pulmonar: Un estímulo activa la NO sintasa (NOS) en las células endoteliales para convertir la L-arginina en NO. Luego, el NO se mueve hacia el músculo liso, donde estimula la actividad de la guanilato ciclasa (también conocida como guanilil ciclasa), que convierte el trifosfato de guanosina en GMPc. El GMP cíclico luego induce la relajación del músculo liso, lo que resulta en vasodilatación.
Imagen por Lecturio.
Otras opciones de tratamientos no quirúrgicos
Medidas de soporte:
Terapia de oxígeno
Dieta baja en sodio
Fisioterapia/ejercicio supervisado para mejorar la capacidad funcional
Vacunación contra la influenza
Control de la natalidad para prevenir el embarazo debido al alto riesgo de mortalidad materna asociado con la HP en el embarazo
Diuréticos:
Indicación: pacientes con sobrecarga de volumen del lado derecho (edema, ascitis)
Evite la hipovolemia (los pacientes con insuficiencia cardíaca del lado derecho dependen de la precarga).
Los diuréticos de asa suelen ser fármacos de primera línea (e.g., Furosemida).
Anticoagulación:
Indicaciones:
Grupo 4 (HP por enfermedad tromboembólica crónica)
HAP del grupo 1 que es idiopática o familiar
Fibrilación auricular
La warfarina suele ser el fármaco de elección.
Digoxina:
Indicaciones:
Insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica
Ciertas taquiarritmias supraventriculares
Efectos:
Inotrópico positivo
Puede reducir la activación simpática
Opciones quirúrgicas
Trasplante de pulmón:
Indicaciones para referencia:
Enfermedad rápidamente progresiva estando en tratamiento
Uso de prostaglandinas parenterales
Enfermedad venooclusiva pulmonar conocida o sospechada
Procedimientos de elección:
Trasplante de pulmón bilateral
Trasplante de corazón-pulmón
Creación de una derivación derecha-izquierda
Puede ser contemporizador (como puente al trasplante) o paliativo
Procedimientos:
Septostomía auricular
Derivación percutánea de Potts: colocación de una derivación entre la arteria pulmonar izquierda y la aorta descendente
Trombectomía endovascular: en pacientes con tromboembolismo crónico y una fuente conocida
Pronóstico
La HAP es progresiva y puede ser mortal si no se trata.
Sin tratamiento, la HAP del grupo 1 tiene el peor pronóstico:
Supervivencia a 1 año: 85%
Supervivencia a 3 años: 68%
Supervivencia a 5 años: 57%
El pronóstico depende de la causa subyacente.
La principal causa de muerte es la insuficiencia ventricular derecha.
Los pacientes deben ser controlados por un especialista para evaluar el deterioro del estado funcional.
Insuficiencia cardíaca: incapacidad del corazón para suministrar al cuerpo un gasto cardíaco normal para satisfacer las necesidades metabólicas. La insuficiencia cardíaca puede conducir a HP del grupo 2. La ecocardiografía puede confirmar el diagnóstico y proporcionar información sobre la fracción de eyección. El tratamiento está dirigido a eliminar el exceso de líquido y disminuir la demanda de oxígeno del corazón.
Arteriopatía coronaria: se produce debido a una estenosis de las arterias coronarias, que conduce a una isquemia del corazón. Los síntomas incluyen dolor de tórax y disnea. El diagnóstico se basa en la historia clínica, los hallazgos del ECG, las pruebas de esfuerzo cardíaco y/o cateterismos cardíacos. El tratamiento se basa principalmente en reducir la demanda de oxígeno del corazón y aumentar la entrega de oxígeno.
Regurgitación tricuspídea: defecto valvular que permite el reflujo de sangre desde el ventrículo derecho a la aurícula derecha durante la sístole.La regurgitación tricuspídea puede ser asintomática o presentarse con congestión venosa sistémica debido al aumento de la presión venosa y auricular derecha. La regurgitación tricuspídea también puede deberse a HP, pero la valvulopatía intrínseca debe considerarse en el diagnóstico diferencial de HP. La ecocardiografía puede ayudar a establecer el diagnóstico. El tratamiento se centra en el manejo de la insuficiencia cardíaca y la cirugía se reserva para las enfermedades graves.
Fibrosis pulmonar: enfermedad pulmonar intersticial rápidamente progresiva con pocas terapias disponibles. A medida que avanza la fibrosis pulmonar, puede desarrollarse HP del grupo 3. La esperanza de vida promedio es de 3–4 años desde el diagnóstico. El trasplante de pulmón es la única intervención curativa, siempre que se presente un donante candidato.
EPOC: una enfermedad pulmonar generalmente causada por el tabaquismo y caracterizada por una obstrucción progresiva, en gran parte irreversible, del flujo de aire secundaria a una inflamación crónica. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una de las principales causas de HP del grupo 3 y los síntomas incluyen disnea progresiva y tos crónica. El diagnóstico se confirma con una prueba de función pulmonar. El manejo incluye dejar de fumar, rehabilitación pulmonar y farmacoterapia.
Embolia pulmonar: como resultado de la obstrucción intraluminal de la arteria pulmonar principal o sus ramas por ciertos componentes (e.g. trombo, colesterol, aire, líquido amniótico o grasa). El síntoma de presentación más común es la disnea. El tratamiento inicial es de soporte (se centra en restaurar la oxigenación y la estabilidad hemodinámica), seguido de anticoagulación sistémica y terapias intervencionistas. Los eventos tromboembólicos crónicos pueden conducir a HP del grupo 4.
Simonneau, G., Gatzoulis, M.A., Adatia, I., Celermajer, D., Denton, C., Ghofrani, A., Gomez Sanchez, M.A., Krishna Kumar, R., Landzberg, M., Machado, R.F., Olschewski, H., Robbins, I.M., Souza, R. (2013). Updated clinical classification of pulmonary hypertension. Journal of the American College of Cardiology, 62(25 Suppl), D34–D41. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.10.029
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