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Hipertensión Pulmonar

La hipertensión pulmonar (HP) o la hipertensión arterial pulmonar (HAP) se caracteriza por una presión arterial pulmonar elevada, que puede conducir a insuficiencia cardíaca derecha progresiva crónica. La hipertensión pulmonar se agrupa en 5 categorías según la etiología, que incluyen HAP primaria y HP debida a enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar o hipóxica, enfermedad tromboembólica crónica y etiologías multifactoriales o poco claras. Los pacientes suelen presentar dificultad para respirar inicialmente durante el ejercicio y luego en reposo. El diagnóstico puede incluir un ecocardiograma, ECG, radiografía de tórax, pruebas de función pulmonar, una exploración de ventilación-perfusión, pruebas de laboratorio para afecciones asociadas con la HAP y/o cateterismo cardíaco. El tratamiento suele ser complejo y tiene como objetivo tratar la etiología subyacente. Se pueden usar varias clases de agentes vasodilatadores para pacientes con HAP primaria, incluidos los bloqueadores de los canales de calcio y las prostaglandinas vasoactivas.

Última actualización: 26 Ene, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La hipertensión pulmonar (HP) se define como una presión arterial pulmonar elevada.

  • Presión arterial pulmonar elevada compatible con HP:
    • ≥ 25 mm Hg en reposo
    • ≥ 30 mm Hg durante el ejercicio
  • Presión arterial pulmonar normal: 10–14 mm Hg
  • Puede ser primaria (poco común) o secundaria (común):
    • HP primaria se conoce como hipertensión arterial pulmonar (HAP).
    • La HP secundaria puede deberse a enfermedades cardíacas, pulmonares o sistémicas crónicas.

Epidemiología

La HP secundaria es mucho más común que la variante primaria. La epidemiología de la HP secundaria es similar a la condición subyacente.

HP/HAP primaria:

  • Prevalencia: aproximadamente 15 casos en 1 millón de adultos
  • La esquistosomiasis es la causa más común en todo el mundo.
  • En áreas sin esquistosomiasis endémica:
    • El 50% de los casos son idiopáticos.
    • El 10% de los casos son familiares.
  • Sesgo de sexo: mujeres > hombres
  • Edad de presentación más común: décadas 4ta a 5ta
  • Tasa de mortalidad: aproximadamente 5.4 por 100 000

Revisión de anatomía

El flujo sanguíneo a través de la circulación cardíaca y pulmonar sigue el siguiente camino:

  • La sangre sistémica desoxigenada regresa al lado derecho del corazón a través de las venas cavas superior e inferior.
    • Vena cava → aurícula derecha → válvula tricúspide → ventrículo derecho → válvula pulmonar → tronco pulmonar
    • Arterias pulmonares → capilares pulmonares (la sangre se oxigena) → venas pulmonares
  • La sangre oxigenada regresa al lado izquierdo del corazón.
    • Venas pulmonares → aurícula izquierda → válvula mitral → ventrículo izquierdo → válvula aórtica → aorta
    • La aorta conduce la sangre a la circulación arterial sistémica.
Revisión de la anatomía de la hipertensión pulmonar

Flujo sanguíneo a través de la circulación cardíaca y pulmonar.

Imagen por Lecturio.

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Clasificación y Etiología

La OMS ha clasificado la HP en 5 categorías según la etiología:

Grupo 1: HAP

El grupo 1 se refiere a casos de aumento de la presión arterial pulmonar en ausencia de enfermedad cardíaca o pulmonar subyacente y anteriormente se llamaba (y todavía se puede conceptualizar como) HP primaria. Las etiologías del grupo 1 incluyen:

  • HAP idiopática (causa más común de HAP)
  • HAP familiar: Debida a mutaciones en el receptor 2 de la proteína morfogenética ósea (BMPR2) gen, varias otras mutaciones raras o causas desconocidas
  • Drogas o toxinas:
    • Supresores del apetito:
      • Anfetaminas
      • Fenfluramina
      • Aminorex
    • Aceite de colza
    • Cocaína
  • Asociado con:
    • Enfermedad del tejido conectivo (principalmente esclerodermia)
    • Infección por VIH
    • Hipertensión portal
    • Derivaciones congénitas izquierda-derecha
    • Esquistosomiasis (una de las causas más comunes de HAP en todo el mundo)
  • Enfermedad pulmonar venooclusiva
  • Hemangiomatosis capilar pulmonar (PCH)
  • HP persistente del recién nacido

Grupo 2: HP por cardiopatía izquierda

La enfermedad cardíaca del lado izquierdo puede causar un aumento de la presión a través de la vasculatura pulmonar que conduce a HP, y es la causa más común de HP en general. Las etiologías incluyen:

  • Cardiopatía auricular o ventricular del lado izquierdo
  • Enfermedad valvular cardíaca del lado izquierdo
  • Obstrucción de los tractos de entrada o salida del corazón izquierdo (congénita o adquirida)
  • Miocardiopatías congénitas

Grupo 3: HP por enfermedad pulmonar crónica y/o hipoxia

La hipoxia conduce a la vasoconstricción fisiológica de la vasculatura pulmonar para prevenir el desajuste ventilación-perfusión. Como resultado, la hipoxia crónica, así como las enfermedades pulmonares destructivas, pueden provocar HP crónica. Las etiologías incluyen:

  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (más común)
  • Enfermedad pulmonar intersticial
  • Enfermedades pulmonares con patrones mixtos restrictivos y obstructivos
  • Respiración alterada por el sueño (e.g., apnea obstructiva del sueño)
  • Trastornos de hipoventilación alveolar:
    • Síndrome de hipoventilación por obesidad
    • Síndrome de hipoventilación alveolar central congénita
    • Disfunción hipotalámica
  • Exposición crónica a grandes alturas

Grupo 4: HP por enfermedad tromboembólica crónica

Los casos del grupo 4 se diagnostican cuando hay un aumento de la presión arterial pulmonar con documentación de obstrucción arterial pulmonar. Las etiologías incluyen:

  • Tromboembolismo pulmonar crónico
  • Embolia pulmonar no trombótica:
    • Embolias tumorales (manifestaciones en etapa tardía de ciertas neoplasias malignas con embolización de las propias partículas tumorales)
    • Material extraño (más comúnmente silicona, después de la inyección quirúrgica)

Grupo 5: HP por causas poco claras o multifactoriales

La hipertensión pulmonar se clasifica como grupo 5 cuando la elevación de la presión arterial pulmonar se asocia con una enfermedad sistémica, cuando no se entiende claramente la relación causal o se piensa que es multifactorial. Las etiologías incluyen:

  • Trastornos hematológicos:
    • Anemias hemolíticas crónicas:
      • Enfermedad de células falciformes
      • Talasemia
      • Esferocitosis
    • Trastornos mieloproliferativos crónicos
    • Esplenectomia
  • Trastornos sistémicos:
    • Sarcoidosis
    • Histiocitosis pulmonar
    • Linfangioleiomiomatosis
  • Desordenes metabólicos:
    • Enfermedad por almacenamiento de glucógeno
    • Enfermedad de Gaucher
    • Trastornos de la tiroides
  • Otros:
    • Obstrucción tumoral
    • Mediastinitis fibrosante
    • Enfermedad renal crónica

Fisiopatología

Descripción general

  • ↑ La presión arterial pulmonar conduce a:
    • Agrandamiento de las arterias pulmonares proximales
    • Hipertrofia ventricular derecha
    • Regurgitación tricuspídea
    • Dilatación de la aurícula derecha
    • En última instancia da como resultado cor pulmonale (insuficiencia cardíaca del lado derecho).
  • Presión arterial pulmonar media = (Q x PVR) + presión de enclavamiento capilar pulmonar
    • Q: Gasto cardíaco del lado derecho
    • PVR: Resistencia vascular pulmonar
    • La presión de enclavamiento capilar pulmonar estima la presión de la aurícula izquierda.
  • ↑ La presión arterial pulmonar puede deberse a:
    • ↑ Resistencia vascular pulmonar (más común)
    • ↑ Flujo a través de la vasculatura pulmonar
    • ↑ Presiones del lado izquierdo

Aumento de la resistencia vascular pulmonar.

Un aumento de la resistencia vascular pulmonar es la causa principal de HP en la mayoría de los casos y puede deberse a:

  • Vasculopatías oclusivas de las pequeñas arterias/arteriolas pulmonares: Remodelan la vasculatura y alteran el tono (e.g., HAP idiopática)
  • ↓ En la zona del lecho vascular pulmonar:
    • Embolia pulmonar
    • Enfermedad pulmonar intersticial
  • Vasoconstricción hipóxica:
    • Síndromes de hipoventilación.
    • Enfermedad pulmonar parenquimatosa
  • ↑ Presión venosa pulmonar:
    • Enfermedad de la válvula mitral
    • Disfunción ventricular izquierda
    • Pericarditis constrictiva
    • Miocardiopatía restrictiva
    • Obstrucción venosa pulmonar

Aumento del flujo a través de la vasculatura pulmonar.

Por lo general, el aumento del flujo desencadena la vasodilatación de la vasculatura pulmonar. En los casos en los que este aumento de flujo es crónico, se puede desarrollar HP. Los aumentos crónicos del flujo también pueden inducir cambios vasculares que conducen a un aumento de la resistencia vascular pulmonar.

  • Defectos cardíacos congénitos con derivación de izquierda a derecha:
    • Defectos del tabique auricular
    • Defectos del tabique ventricular
    • Conducto arterioso persistente
  • Cirrosis hepática
  • Anemia crónica
  • Malformaciones arteriovenosas

Mutaciones genéticas

La HAP familiar se debe con mayor frecuencia a mutaciones en el BMPR2 gene.

  • BMPR2
    • El 80% de los casos familiares se deben a una mutación inactivadora en BMPR2.
    • BMPR2 normalmente inhibe la proliferación del músculo liso vascular.
    • Con BMPR2 inactivado, los pacientes no pueden prevenir la proliferación del músculo liso vascular → HAP
  • Se han identificado varias otras mutaciones raras.

Patogenia por grupo de clasificación

Tabla: Patogenia de la HP por grupo de clasificación
Grupo 1: «primaria»
  • Vasoconstricción del sistema arterial pulmonar.
  • Proliferación de células vasculares
  • Fibrosis
Grupo 2: por cardiopatía del lado izquierdo
  • ↑ Presiones del lado izquierdo (↑ presión de enclavamiento capilar pulmonar) → ↑ presión arterial pulmonar media
  • Remodelación vascular pulmonar
  • Disminución de la distensibilidad de la vasculatura pulmonar.
Grupo 3: por enfermedad pulmonar o hipóxica
  • La hipoxia desencadena la vasoconstricción pulmonar para prevenir el desajuste ventilación-perfusión a través de los siguientes mecanismos:
    • ↓ producción de NO (un vasodilatador)
    • Canales de potasio dependientes de voltaje alterados → contracción de los músculos lisos pulmonares
    • ↑ Actividad de la fosfolipasa A2 → aumento de sustancias vasoconstrictoras: prostaglandinas vasoconstrictoras, tromboxanos, leucotrienos
    • ↑ Endotelina (un vasoconstrictor)
  • Destrucción vascular por fibrosis parenquimatosa progresiva
  • Inflamación vascular
Grupo 4: por tromboembolia crónica Similar al grupo 3

Presentación Clínica

Historia clínica

  • Síntomas:
    • Disnea de esfuerzo que conduce a disnea en reposo (síntoma principal)
    • Fatiga
    • Dolor de tórax (angina de pecho)
    • Síncope de esfuerzo
  • Consideraciones de antecedentes médicos:
    • EPOC/enfisema
    • Enfermedad pulmonar intersticial
    • Cardiopatía
    • Anemia falciforme
    • Viajar a regiones con esquistosomiasis endémica
    • Estados de hipercoagulabilidad/antecedentes de enfermedad tromboembólica

Examen físico

Los resultados del examen consistentes con HP incluyen:

  • Pulsación venosa yugular elevada
  • Sonidos del corazón:
    • Segundo ruido cardíaco pronunciado (debido a un componente P2 más fuerte)
    • Desdoblamiento fijo de S2
    • Presencia de ruidos cardíacos agregados en el lado derecho:
      • S3: se puede escuchar en la sobrecarga de volumen ventricular y la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
      • S4: ↑ resistencia al llenado ventricular debido a ↓ distensibilidad ventricular
  • Soplos:
    • Insuficiencia tricuspídea: Soplo pansistólico que se escucha en el borde esternal izquierdo.
    • Estenosis de la válvula mitral: Soplo diastólico que se escucha en el ápice
    • Estenosis aórtica: Soplo mesosistólico que se escucha mejor en el segundo espacio intercostal derecho, que se irradia a las carótidas
  • Signos de insuficiencia cardíaca del lado derecho:
    • Edema periférico
    • Ascitis
    • Derrame pleural
    • Hepatomegalia

Diagnóstico

El diagnóstico de HAP del grupo 1 es típicamente de exclusión, después de descartar etiologías en los grupos 2-5, que pueden realizarse mediante las siguientes pruebas:

  • Ecocardiografía
    • Mejor prueba inicial
    • Permite la evaluación de:
      • Tamaño y función ventricular y auricular
      • Función de la válvula (e.g., presencia de estenosis o regurgitación)
      • Evidencia de sobrecarga de volumen en ambos lados
    • Los hallazgos pueden incluir:
      • ↑ Espesor de las paredes ventriculares
      • Hipocinesia ventricular
      • Regurgitación valvular
  • ECG:
    • Importante para:
      • Descartar HP por cardiopatía del lado izquierdo
      • Evaluación de la función cardíaca del lado derecho
    • Hallazgos de corazón derecho la enfermedad puede incluir:
      • Taquicardia
      • Desviación del eje derecho
      • Ondas R verticales en V1 – V3
  • Hallazgos en la radiografía de tórax:
    • Agrandamiento de las arterias pulmonares centrales y las ramas principales.
    • Reducción de los vasos distales
    • Hallazgos compatibles con cardiopatía: cardiomegalia, edema pulmonar
    • Hallazgos compatibles con enfermedad pulmonar: EPOC, enfermedad pulmonar intersticial
    • Nota: La radiografía de tórax suele ser normal o con hallazgos mínimos.
  • Gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión:
    • Ayuda a diferenciar el grupo 3 (enfermedad pulmonar/hipóxica) del grupo 4 (enfermedad tromboembólica crónica)
    • Los hallazgos pueden incluir:
      • Grupo 3: perfusión moteada difusa
      • Grupo 4: defectos desajustados segmentarios
  • Pruebas de función pulmonar:
    • Útil para diagnosticar trastornos pulmonares y/o hipóxicos
    • Patrones obstructivos: EPOC
    • Patrones restrictivos: enfermedad pulmonar intersticial
  • Cateterismo cardíaco del lado derecho:
    • Prueba más precisa para confirmar el diagnóstico, especialmente en casos idiopáticos de HAP
    • Procedimiento invasivo
    • Permite la evaluación de:
      • Hemodinámica de las cámaras cardíacas y los grandes vasos.
      • Salida cardíaca
      • Derivación cardíaca
      • Otras causas de disnea o angina
    • Permite probar vasorreactividad en pacientes con HAP del grupo 1:
      • Administrar una sustancia vasodilatadora de acción corta (e.g., óxido nítrico inhalado) y evaluar la respuesta.
      • Importante para el manejo de pacientes con HAP del grupo 1
  • Pruebas de laboratorio: Puede ayudar a identificar otras causas de HP
    • Hemograma: Para descartar anemia
    • Pruebas de función hepática: Para descartar una enfermedad hepática como causa de los síntomas.
    • Prueba de VIH
    • ANA: Prueba para detectar esclerodermia
    • Ensayos de esquistosomiasis
Imagen doppler color de insuficiencia tricuspídea

Regurgitación tricuspídea:
La regurgitación tricuspídea se aproxima a 4.2 m/s, lo que indica un gradiente de presión de regurgitación tricuspídea máxima de aproximadamente 70 mm Hg (hipertensión pulmonar moderada)
A: Imagen Doppler color de insuficiencia tricuspídea
B: Imagen Doppler continuo (CW) de la vista apical izquierda de 4 cámaras optimizada para el ventrículo derecho

LA: aurícula izquierda
LV: ventrículo izquierdo
RA: aurícula derecha
RV: ventrículo derecho
TR: regurgitación tricuspídea (flecha naranja)

Imagen : “Regurgitación tricuspídea” por JA Jaffey et al. Licencia: CC BY 4.0

Tratamiento

Para los grupos 2–5, el tratamiento debe dirigirse al tratamiento de la afección subyacente. Además, el manejo debe enfocarse en mantener/mejorar la oxigenación. Los pacientes deben ser derivados a especialistas en centros terciarios para su tratamiento, que a menudo es complejo.

Agentes vasodilatadores

  • Bloqueadores de los canales de calcio (BCC):
    • Solo es eficaz en pacientes vasorreactivos.
    • Los BCC bloquean el movimiento hacia adentro del calcio en:
      • Células endoteliales → vasodilatación
      • Nódulos sinoauriculares (SA) y auriculoventriculares (AV) → ↓ conducción y contractilidad cardíacas
    • Dihidropiridinas:
      • Principalmente vasodilatadores a dosis terapéuticas
      • Ejemplos: amlodipino, nifedipino
    • No dihidropiridinas:
      • Tienen efectos inhibidores en los nódulos SA y AV.
      • Ejemplos: diltiazem, verapamilo
    • Las dosis altas pueden producir una reducción drástica de la presión de la arteria pulmonar.
  • Prostaglandinas vasodilatadoras:
    • Prostaciclina (PGI2) es una sustancia vasodilatadora natural.
    • Análogos de PGI2: epoprostenol, treprostinil
  • Antagonistas del receptor de endotelina:
    • Las endotelinas son vasoconstrictores naturales.
    • Antagonizan competitivamente los receptores de endotelina → ↓ resistencia vascular pulmonar
    • Ejemplos: bosentan, ambrisentan
  • Inhibidores de la fosfodiesterasa (inhibidores de PDE-5):
    • PDE-5 degrada GMPc.
    • Inhibidores de PDE-5 ↓ degradación de GMPc → ↑ GMPc → ↑ relajación del músculo liso
    • Resultados en ↑ vasodilatación pulmonar y sistémica
    • Ejemplos: sildenafil (Viagra), tadalafil
  • Activadores de guanilato ciclasa
    • La guanilato ciclasa soluble es un receptor intracelular de NO.
    • Guanilato ciclasa soluble ↑ GMPc dentro de la célula → vasodilatación
    • Ejemplos: cinaciguat, riociguat
Agentes vasodilatadores para el tratamiento de la hipertensión pulmonar.

Agentes vasodilatadores para el tratamiento de la hipertensión pulmonar:
Un estímulo activa la NO sintasa (NOS) en las células endoteliales para convertir la L-arginina en NO. Luego, el NO se mueve hacia el músculo liso, donde estimula la actividad de la guanilato ciclasa (también conocida como guanilil ciclasa), que convierte el trifosfato de guanosina en GMPc. El GMP cíclico luego induce la relajación del músculo liso, lo que resulta en vasodilatación.

Imagen por Lecturio.

Otras opciones de tratamientos no quirúrgicos

  • Medidas de soporte:
    • Terapia de oxígeno
    • Dieta baja en sodio
    • Fisioterapia/ejercicio supervisado para mejorar la capacidad funcional
    • Vacunación contra la influenza
    • Control de la natalidad para prevenir el embarazo debido al alto riesgo de mortalidad materna asociado con la HP en el embarazo
  • Diuréticos:
    • Indicación: pacientes con sobrecarga de volumen del lado derecho (edema, ascitis)
    • Evite la hipovolemia (los pacientes con insuficiencia cardíaca del lado derecho dependen de la precarga).
    • Los diuréticos de asa suelen ser fármacos de primera línea (e.g., Furosemida).
  • Anticoagulación:
    • Indicaciones:
      • Grupo 4 (HP por enfermedad tromboembólica crónica)
      • HAP del grupo 1 que es idiopática o familiar
      • Fibrilación auricular
    • La warfarina suele ser el fármaco de elección.
  • Digoxina:
    • Indicaciones:
      • Insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica
      • Ciertas taquiarritmias supraventriculares
    • Efectos:
      • Inotrópico positivo
      • Puede reducir la activación simpática

Opciones quirúrgicas

  • Trasplante de pulmón:
    • Indicaciones para referencia:
      • Enfermedad rápidamente progresiva estando en tratamiento
      • Uso de prostaglandinas parenterales
      • Enfermedad venooclusiva pulmonar conocida o sospechada
    • Procedimientos de elección:
      • Trasplante de pulmón bilateral
      • Trasplante de corazón-pulmón
  • Creación de una derivación derecha-izquierda
    • Puede ser contemporizador (como puente al trasplante) o paliativo
    • Procedimientos:
      • Septostomía auricular
      • Derivación percutánea de Potts: colocación de una derivación entre la arteria pulmonar izquierda y la aorta descendente
  • Trombectomía endovascular: en pacientes con tromboembolismo crónico y una fuente conocida

Pronóstico

  • La HAP es progresiva y puede ser mortal si no se trata.
  • Sin tratamiento, la HAP del grupo 1 tiene el peor pronóstico:
    • Supervivencia a 1 año: 85%
    • Supervivencia a 3 años: 68%
    • Supervivencia a 5 años: 57%
  • El pronóstico depende de la causa subyacente.
  • La principal causa de muerte es la insuficiencia ventricular derecha.
  • Los pacientes deben ser controlados por un especialista para evaluar el deterioro del estado funcional.

Relevancia Clínica

  • ICC: incapacidad del corazón para suministrar al cuerpo un gasto cardíaco normal para satisfacer las necesidades metabólicas. La insuficiencia cardíaca congestiva puede conducir a HP del grupo 2. La ecocardiografía puede confirmar el diagnóstico y proporcionar información sobre la fracción de eyección. El tratamiento está dirigido a eliminar el exceso de líquido y disminuir la demanda de oxígeno del corazón.
  • Arteriopatía coronaria: se produce debido a una estenosis de las arterias coronarias, que conduce a una isquemia del corazón. Los síntomas incluyen dolor de tórax y disnea. El diagnóstico se basa en la historia clínica, los hallazgos del ECG, las pruebas de esfuerzo cardíaco y/o cateterismos cardíacos. El tratamiento se basa principalmente en reducir la demanda de oxígeno del corazón y aumentar la entrega de oxígeno.
  • Regurgitación tricuspídea: defecto valvular que permite el reflujo de sangre desde el ventrículo derecho a la aurícula derecha durante la sístole. La regurgitación tricuspídea puede ser asintomática o presentarse con congestión venosa sistémica debido al aumento de la presión venosa y auricular derecha. La regurgitación tricuspídea también puede deberse a HP, pero la valvulopatía intrínseca debe considerarse en el diagnóstico diferencial de HP. La ecocardiografía puede ayudar a establecer el diagnóstico. El tratamiento se centra en el manejo de la insuficiencia cardíaca y la cirugía se reserva para las enfermedades graves.
  • Fibrosis pulmonar: enfermedad pulmonar intersticial rápidamente progresiva con pocas terapias disponibles. A medida que avanza la fibrosis pulmonar, puede desarrollarse HP del grupo 3. La esperanza de vida promedio es de 3–4 años desde el diagnóstico. El trasplante de pulmón es la única intervención curativa, siempre que se presente un donante candidato.
  • EPOC: una enfermedad pulmonar generalmente causada por el tabaquismo y caracterizada por una obstrucción progresiva, en gran parte irreversible, del flujo de aire secundaria a una inflamación crónica. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una de las principales causas de HP del grupo 3 y los síntomas incluyen disnea progresiva y tos crónica. El diagnóstico se confirma con una prueba de función pulmonar. El manejo incluye dejar de fumar, rehabilitación pulmonar y farmacoterapia.
  • Embolia pulmonar: como resultado de la obstrucción intraluminal de la arteria pulmonar principal o sus ramas por ciertos componentes (e.g. trombo, colesterol, aire, líquido amniótico o grasa). El síntoma de presentación más común es la disnea. El tratamiento inicial es de soporte (se centra en restaurar la oxigenación y la estabilidad hemodinámica), seguido de anticoagulación sistémica y terapias intervencionistas. Los eventos tromboembólicos crónicos pueden conducir a HP del grupo 4.

Referencias

  1. Oldroyd, S.H., Bhardwaj, A. Pulmonary Hypertension. (2021). StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482463/
  2. Simonneau, G., Gatzoulis, M.A., Adatia, I., Celermajer, D., Denton, C., Ghofrani, A., Gomez Sanchez, M.A., Krishna Kumar, R., Landzberg, M., Machado, R.F., Olschewski, H., Robbins, I.M., Souza, R. (2013). Updated clinical classification of pulmonary hypertension. Journal of the American College of Cardiology, 62(25 Suppl), D34–D41. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.10.029
  3. Hopkins, W., Rubin, L. (2020). Treatment of pulmonary arterial hypertension (group 1) in adults: Pulmonary hypertension-specific therapy. In Finlay, G. (Ed.), UpToDate. Retrieved April 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-pulmonary-arterial-hypertension-group-1-in-adults-pulmonary-hypertension-specific-therapy
  4. Rubin, L., and Hopkins, W. (2020). The epidemiology and pathogenesis of pulmonary arterial hypertension (Group 1). In Finlay, G. (Ed.), UpToDate. Retrieved April 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/the-epidemiology-and-pathogenesis-of-pulmonary-arterial-hypertension-group-1

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