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Derrame Pericárdico y Taponamiento Cardíaco

El derrame pericárdico es la acumulación de líquido en el espacio pericárdico que rodea del corazón. El pericardio no se expande fácilmente, por lo que la acumulación rápida de líquido provoca un aumento de la presión alrededor del corazón. El aumento de la presión restringe el llenado cardíaco, lo que provoca una disminución del gasto cardíaco y taponamiento cardíaco. Los signos y síntomas suelen aparecer en el contexto del taponamiento cardíaco e incluyen disnea, hipotensión, ruidos cardíacos disminuidos, ingurgitación yugular y pulso paradójico. El diagnóstico de derrame pericárdico se confirma con ultrasonido cardíaco. Los derrames pequeños en pacientes hemodinámicamente estables se tratan médicamente. Los derrames más grandes y el taponamiento cardíaco pueden requerir una pericardiocentesis o una pericardiotomía.

Última actualización: 14 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología y Etiología

Definición

El derrame pericárdico es la acumulación de líquido en el espacio pericárdico.

El taponamiento cardíaco es la acumulación de líquido pericárdico suficiente para impedir el llenado cardíaco y causar compromiso hemodinámico. Lo más importante es la velocidad de acumulación de líquido, y no necesariamente la cantidad.

Epidemiología

Derrame pericárdico:

  • La incidencia es desconocida.
  • Se ha observado en aproximadamente el 3% de las autopsias en estudios
  • Edad:
    • Puede ocurrir en todos los grupos etarios
    • Media: 50–60 años

Taponamiento cardíaco:

  • Incidencia: 2 casos por cada 10 000 personas en Estados Unidos
  • Ocurre en aproximadamente el 2% de las lesiones penetrantes
  • Más común en niños y hombres

Etiología

Múltiples trastornos están asociados al derrame pericárdico, incluyendo:

  • Infección:
    • Viral (más común):
      • Coxsackievirus grupo B
      • Influenza
      • Echovirus
      • VIH
      • EBV
      • CMV
      • Parvovirus B19
      • Varicela
    • Bacteriana:
      • Staphylococcus aureus
      • Streptococcus
      • Neisseria
      • Legionella
      • Treponema pallidum
      • Mycobacterium tuberculosis
    • Micótica:
      • Candida
      • Histoplasmosis
      • Coccidioidomicosis
  • Malignidad:
    • Tumores cardíacos primarios
    • Enfermedad metastásica
  • Traumatismo
  • Ocurrencia post-procedimiento:
    • Cirugía cardíaca (síndrome postpericardiotomía)
    • Radiación
  • Enfermedades autoinmunes y del tejido conectivo:
    • Lupus eritematoso sistémico
    • Artritis reumatoide
    • Espondilitis anquilosante
    • Escleroderma
    • Sarcoidosis
    • Síndrome de Sjögren
    • Vasculitis
  • Otras condiciones médicas:
    • Post-infarto de miocardio (síndrome de Dressler)
    • Insuficiencia cardíaca
    • Disección aórtica (tipo A)
    • Uremia (insuficiencia renal crónica)
    • Mixedema
    • Amiloidosis
  • Puede ser inducido por medicamentos:
    • Procainamida
    • Hidralazina
    • Isoniazida
    • Minoxidil
    • Fenitoína
    • Anticoagulantes
  • Idiopática

Fisiopatología

Fisiología normal

  • El espacio pericárdico contiene normalmente un pequeño volumen de líquido seroso.
  • En circunstancias normales, el líquido pericárdico amortigua el corazón, proporciona un entorno de baja fricción y permite que el corazón se mueva con facilidad.

Derrame pericárdico y taponamiento cardíaco

  • El pericardio tiene una elasticidad limitada.
  • Acumulación de líquido pericárdico → ↑ presión en el saco pericárdico
  • A medida que el derrame pericárdico sigue aumentando → ↑ compresión del corazón:
    • ↓ Llenado diastólico → congestión venosa
    • ↓ Volumen sistólico
    • ↓ Gasto cardíaco → hipotensión y shock obstructivo (cardiogénico)
    • ↑ FC para mantener el gasto cardíaco como mecanismo compensatorio
  • La tasa de acumulación de líquido es importante:
    • Si el líquido llenara el espacio pericárdico rápidamente (e.g., traumatismo torácico), tan solo 150 ml podrían provocar un taponamiento.
    • Si el líquido se acumula lentamente, el saco pericárdico puede estirarse hasta acomodar aproximadamente 2 L de líquido.

Presentación Clínica

Síntomas

Sin taponamiento cardíaco:

  • Por lo general, no hay síntomas específicos del derrame
  • Los síntomas pueden estar relacionados con la enfermedad subyacente (e.g., infección, uremia, enfermedad autoinmune).

Taponamiento cardíaco:

  • Disnea
  • Dolor torácico (pericarditis):
    • Peor en posición supina
    • Mejora al incorporarse
  • Mareo
  • Síncope
  • Palpitaciones
  • Disfonía
  • Ansiedad o confusión
  • Fatiga
  • Hipo

Examen físico

En los derrames pericárdicos de gran tamaño y en el taponamiento cardíaco pueden observarse lo siguiente:

Signos vitales:

  • Hipotensión
  • Taquicardia

Hallazgos cardiovasculares:

  • Roce pericárdico (pericarditis)
  • Ruidos cardíacos disminuidos
  • Ingurgitación yugular
  • Reflujo hepatoyugular
  • Pulso periférico disminuido
  • Pulso paradójico: caída de la presión arterial sistólica > 10 mm Hg durante la inspiración

Hallazgos respiratorios:

  • Signo de Ewart:
    • Matidez a la percusión bajo el ángulo de la escápula izquierda
    • Ruidos respiratorios tubulares
    • Egofonía
  • Disminución de los ruidos respiratorios (si hay derrame pleural)

Hallazgos periféricos:

  • Edema
  • Cianosis

Tríada de Beck

La tríada describe los hallazgos clásicos en el taponamiento cardíaco:

  • Hipotensión
  • Ingurgitación yugular
  • Ruidos cardíacos disminuidos a la auscultación

Diagnóstico

Imagenología

ECG:

  • Taquicardia sinusal
  • Disminución del voltaje de los complejos QRS
  • Elevación difusa del ST con depresión del PR (pericarditis)
  • Alternancia eléctrica:
    • Complejos QRS consecutivos que se alternan en elevación
    • Un artefacto de movimiento debido a la oscilación pendular del corazón dentro del espacio pericárdico
    • Se ve en el derrame pericárdico grande o en el taponamiento cardíaco
Alternancia eléctrica derrame pericárdico

Alternancias eléctricas en un ECG en un paciente con un gran derrame pericárdico:
Las flechas señalan la amplitud alternante del complejo QRS.

Imagen: «Electrical alternans» por Eric Williams Medical Sciences Complex, The University of the West Indies, Champs Fleurs, Trinidad and Tobago. Licencia: CC BY 4.0

Radiografía de tórax:

  • Puede parecer normal en condiciones con poca acumulación de líquido
  • Agrandamiento de la silueta cardíaca:
    • Se produce cuando se han acumulado > 250 mL de líquido
    • Tiene forma de «botella de agua».
  • Los campos pulmonares suelen estar libres.
Cardiomegalia por derrame pericárdico antes y después del drenaje

Cardiomegalia por derrame pericárdico antes y después del drenaje:
(a) Radiografía de tórax que muestra una cardiomegalia debido a la acumulación de un derrame pericárdico
(b) Resolución de la cardiomegalia tras el drenaje del líquido.

Imagen: «CXR» por Division of Cardiology, Saint Luke’s University Health Network, Bethlehem, PA 18015, USA. Licencia: CC BY 3.0

Ultrasonido cardíaco:

  • Prueba diagnóstica de elección
  • Alta sensibilidad y especificidad
  • Proporciona información hemodinámica
  • El derrame pericárdico luce como un espacio ecolúcido en el saco pericárdico.
  • Hallazgos de taponamiento cardíaco:
    • Colapso de la pared libre de la aurícula derecha durante la sístole
    • Colapso del ventrículo derecho durante la diástole
    • Arqueo septal
    • Dilatación de la vena cava inferior sin variación durante la respiración
Ecocardiograma con derrame pericárdico

Ultrasonido cardíaco transtorácico que muestra un derrame pericárdico (región ecolúcida alrededor del corazón)

Imagen: «Transthoracic echocardiography» por Department of Internal Medicine, The University of New Mexico, Albuquerque, NM 87106, USA. Licencia: CC BY 4.0

TC y RM:

  • No son las modalidades diagnósticas de elección
  • Puede utilizarse si el ultrasonido no es diagnóstico
  • Puede evaluar la patología pericárdica
  • Puede ser más sensible para identificar derrames loculados
Émbolo pulmonar en tac que muestra derrame pericárdico

Una TC que muestra un derrame pericárdico de 19,27 mm.

Imagen: «CT pulmonary embolus» por Stanford Hospital and Clinics, Stanford, California. Licencia: CC BY 2.0

Análisis del líquido pericárdico y biopsia pericárdica

Se puede realizar un análisis del líquido pericárdico y una biopsia pericárdica para determinar la causa del derrame. Se pueden realizar las siguientes pruebas en el líquido pericárdico:

  • Tinción de Gram y cultivos (incluyendo para hongos)
  • Recuento de células con diferencial
  • Citología
  • Tinción y cultivo de bacilos ácido-alcohol resistentes
  • Pruebas de PCR viral

Evaluación de laboratorio

Para determinar la etiología de un derrame pericárdico se pueden realizar las siguientes pruebas:

  • Hemograma con diferencial
  • BUN y creatinina
  • Velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva
  • Troponina
  • Hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés)
  • Niveles de factor reumatoide
  • ANA
  • Niveles de complemento
  • Ensayo Quantiferon-TB
  • Serología para VIH

Tratamiento

Tratamiento del derrame pericárdico

  • Depende de la estabilidad hemodinámica del paciente y de la causa subyacente del derrame
  • Identificar y tratar los trastornos subyacentes.
  • Tratamiento médico de los derrames inflamatorios o de la pericarditis asociada:
    • AINE
    • Colchicina
  • Los pequeños derrames en un paciente estable suelen resolverse de manera espontánea → no es necesaria ninguna intervención
  • El drenaje pericárdico puede considerarse en:
    • Derrames grandes y sintomáticos
    • Etiología incierta

Tratamiento del taponamiento cardíaco

Consideraciones generales:

  • Administrar oxígeno suplementario
  • Medidas para ↑ el gasto cardíaco:
    • Reanimación con líquidos IV
    • Apoyo inotrópico (e.g., dobutamina)

Pericardiocentesis:

  • Se introduce una aguja en el espacio pericárdico.
  • Se evacúa el líquido para aliviar la presión en el corazón.
  • Se puede colocar un catéter para el drenaje periódico.
Abordaje subxifoide para la pericardiocentesis

Abordaje subxifoideo para la pericardiocentesis:
Este abordaje permite el drenaje del líquido pericárdico.

Imagen por Lecturio.

Tratamiento quirúrgico:

  • Permite realizar una biopsia pericárdica
  • Preferible en derrames pericárdicos traumáticos
  • Opciones:
    • Pericardiotomía
    • Ventana pericárdica

Diagnóstico Diferencial

  • Pericarditis: inflamación del pericardio que resulta de una infección, enfermedad autoinmune, radiación, intervención quirúrgica, infarto de miocardio o una cirugía cardíaca. Los pacientes pueden tener fiebre, dolor torácico pleurítico y un roce pericárdico en la auscultación cardíaca. El diagnóstico se confirma con la elevación difusa del ST en el ECG, y engrosamiento y derrame pericárdico en el ultrasonido cardíaco. El tratamiento puede incluir AINE, colchicina y esteroides.
  • Miocarditis: enfermedad inflamatoria del miocardio. La miocarditis suele provocar signos y síntomas de insuficiencia cardíaca. La evolución de la miocarditis puede variar en función de la etiología y la progresión de los síntomas. El diagnóstico se apoya en los hallazgos clínicos, las pruebas de laboratorio y la imagenología cardíaca. Rara vez se requiere un diagnóstico definitivo mediante una biopsia endomiocárdica. El tratamiento es de soporte y está dirigido a tratar las complicaciones.
  • Embolia pulmonar: obstrucción de las arterias pulmonares, casi siempre debida a la migración de un trombo desde el sistema venoso profundo. Los signos y síntomas incluyen dolor torácico pleurítico, disnea, taquipnea y taquicardia. Los casos severos pueden resultar en inestabilidad hemodinámica o paro cardiorespiratorio. Una TC de tórax con angiografía es el método principal de diagnóstico. El tratamiento incluye oxigenación, anticoagulación y terapia trombolítica para pacientes inestables.
  • Neumotórax: enfermedad potencialmente mortal en la que se acumula aire en el espacio pleural, provocando un colapso parcial o total del pulmón. Un neumotórax puede ser traumático o espontáneo. Los pacientes se presentan con una aparición repentina de dolor torácico agudo, disnea y disminución de los sonidos respiratorios en el examen. Un neumotórax grande o a tensión puede provocar un colapso cardiopulmonar. El diagnóstico se realiza con base en los hallazgos imagenológicos. El tratamiento incluye la descompresión con aguja y la colocación de un tubo de tórax (drenaje pleural).

Referencias

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  4. Spodick, D.H. (2003). Acute cardiac tamponade. N Engl J Med. 349(7):684–690. https://reference.medscape.com/medline/abstract/12917306
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  6. Strimel, W.J., Ayub, B., Contractor, T. (2018). Pericardial effusion. In O’Brien, T.X. (Ed.), Medscape. Retrieved April 8, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/157325-overview
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