Vírus Varicela Zoster/Varicela

Classificação

Características Gerais e Epidemiologia

Principais características do vírus varicela zoster (VZV, pela sigla em inglês)

• Também conhecido como herpesvírus humano 3
• Taxonomia:
  • Família: Herpesviridae Herpesviridae A family of enveloped, linear, double-stranded DNA viruses infecting a wide variety of animals. Subfamilies, based on biological characteristics, include: alphaherpesvirinae; betaherpesvirinae; and gammaherpesvirinae. Herpes Simplex Virus 1 and 2
  • Subfamília: Alphaherpesvirinae Alphaherpesvirinae A subfamily of herpesviridae characterized by a short replication cycle. The genera include: simplexvirus; varicellovirus; marek’s disease-like viruses; and iltovirus. Antivirals for Herpes Virus
  • Género: Varicelovírus
• Vírus de DNA DNA A deoxyribonucleotide polymer that is the primary genetic material of all cells. Eukaryotic and prokaryotic organisms normally contain DNA in a double-stranded state, yet several important biological processes transiently involve single-stranded regions. DNA, which consists of a polysugar-phosphate backbone possessing projections of purines (adenine and guanine) and pyrimidines (thymine and cytosine), forms a double helix that is held together by hydrogen bonds between these purines and pyrimidines (adenine to thymine and guanine to cytosine). DNA Types and Structure:
  • Linear
  • Cadeia dupla
• Elementos estruturais:
  • Núcleo (material genético)
  • Cápside proteica icosaédrica
  • Tegumento (proteínas e enzimas virais)
  • Envelope lipídico com glicoproteínas “spike”

Doenças associadas

O vírus varicela zoster causa 2 síndromes distintas:

• Varicela
• Zona ( herpes zoster Herpes Zoster Varicella-zoster virus (VZV) is a linear, double-stranded DNA virus in the Herpesviridae family. Shingles (also known as herpes zoster) is more common in adults and occurs due to the reactivation of VZV. Varicella-Zoster Virus/Chickenpox)

Epidemiologia

Varicela:

• Antes da vacina:
  • > 95% das pessoas infetadas aos 20 anos
  • Incidência anual nos Estados Unidos: 4 milhões de casos
  • Aproximadamente 11.000 internamentos
  • Cerca de 100 mortes
• Desde a vacina:
  • Diminuição da incidência em 90%
  • Diminuição significativa de hospitalizações e mortes

Zona:

• Incidência anual nos Estados Unidos: 1,2 milhão de casos
• Aproximadamente 30% da população tem herpes zoster Herpes Zoster Varicella-zoster virus (VZV) is a linear, double-stranded DNA virus in the Herpesviridae family. Shingles (also known as herpes zoster) is more common in adults and occurs due to the reactivation of VZV. Varicella-Zoster Virus/Chickenpox ao longo da vida.
• Ocorre apenas em indivíduos previamente afetados com varicela

Patogénese

Reservatório

Os humanos são o único reservatório do VZV.

Transmissão

As infeções são altamente contagiosas e o vírus pode ser transmitido através de:

• Inalação de gotículas respiratórias aerossolizadas
• Contacto direto com o fluido vesicular de lesões de pele

Fatores de risco do hospedeiro

Indivíduos com maior risco de doença grave e complicações:

• Mulheres grávidas
• Extremos de idade:
  • Bebés
  • Idosos
• Doentes imunodeprimidos:
  • VIH/ SIDA
  • Transplante de órgãos
  • Quimioterapia
  • Corticoterapia crónica

Ciclo de replicação viral

• O vírus liga-se a recetores nas células hospedeiras → endocitose
• Funde-se com a membrana plasmática → o núcleo é libertado no citoplasma da célula
• Move-se para os poros nucleares → DNA DNA A deoxyribonucleotide polymer that is the primary genetic material of all cells. Eukaryotic and prokaryotic organisms normally contain DNA in a double-stranded state, yet several important biological processes transiently involve single-stranded regions. DNA, which consists of a polysugar-phosphate backbone possessing projections of purines (adenine and guanine) and pyrimidines (thymine and cytosine), forms a double helix that is held together by hydrogen bonds between these purines and pyrimidines (adenine to thymine and guanine to cytosine). DNA Types and Structure libertado no núcleo
• Ocorre a transcrição e replicação viral → encapsidação (montagem)
• Maturação da membrana nuclear → envelope Envelope Bilayer lipid membrane acquired by viral particles during viral morphogenesis. Although the lipids of the viral envelope are host derived, various virus-encoded integral membrane proteins, i.e. Viral envelope proteins are incorporated there. Virology primário (temporário)
• Continuação da montagem e maturação do virião → envelope Envelope Bilayer lipid membrane acquired by viral particles during viral morphogenesis. Although the lipids of the viral envelope are host derived, various virus-encoded integral membrane proteins, i.e. Viral envelope proteins are incorporated there. Virology secundário → libertação da célula

Fisiopatologia

Infeção primária (varicela):

• Transmitida por aerossóis → atinge células mucoepiteliais → replicação
• Viremia Viremia The presence of viruses in the blood. Erythema Infectiosum → doença contagiosa e febril
• Após a resolução, as partículas virais permanecem nos gânglios da raiz dorsal ou noutros gânglios sensitivos.
• O sistema imune do hospedeiro suprime a replicação do vírus → permanece dormente durante anos a décadas (período de latência)

Infeção secundária (zona):

• O sistema imune do hospedeiro não consegue conter o vírus → reativação do VZV
• Propaga-se pelo nervo sensitivo → pele → erupção cutânea
• Desencadeia-se uma resposta inflamatória nos gânglios sensoriais:
  • Envolve células plasmáticas e linfócitos T
  • Pode resultar em dano neuronal → dor neuropática

Patologia

A histologia das infeções por herpes é distinta.

• Macroscopia: múltiplas vesículas (bolhas) em aglomerados, com uma distribuição semelhante a uma cobra ( Gr. herpēs, “rastejar”)
• Microscopia:
  • Observação de baixa ampliação: bolhas intraepidérmicas (vesículas)
  • Principais características histológicas:
    • Acantólise (perda de conexões intercelulares)
    • Queratinócitos solitários dentro da cavidade da bolha
    • Alterações nucleares nos queratinócitos: multinucleação, inclusões nucleares vítreas grandes, do rosa ao lilás (inclusões de Cowdry tipo A), marginação da cromatina nuclear
    • As inclusões intranucleares consistem em proteínas de replicação viral e viriões em vários estadios de montagem que deslocam a cromatina da célula hospedeira para aa AA Amyloidosis periferia do núcleo.
    • As células sinciciais multinucleadas resultam da capacidade do vírus do herpes em promover a fusão celular.
    • Citoplasma vacuolizado com edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema (conhecido como balonismo)
    • Infiltrados inflamatórios: mistos, predominantemente neutrofílico e linfocítico, muitas vezes com eosinófilos dispersos

Apresentação Clínica

Varicela

A varicela é causada por uma infeção primária pelo VZV e tem um período de incubação de 10 a 21 dias após a exposição.

• Pródromos ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em adolescentes e adultos):
  • Febre
  • Mal-estar
  • Faringite
  • Perda de apetite
  • Cefaleia
• Enantema:
  • Pode preceder o exantema
  • Pequenas úlceras superficiais
  • Pode ser pruriginoso ou doloroso
• Exantema:
  • Intensamente pruriginoso
  • Evolução:
    • Pequenas máculas → pápulas → vesículas em base vermelha (“gota de orvalho em pétala de rosa”)
    • Tornam-se pustulosas → formação de crostas
    • Aparecem bolhas ao longo de alguns dias → as lesões encontram-se em diferentes estadios de evolução
  • Distribuição:
    • Generalizada
    • Pode incluir as palmas das mãos e dos pés

Zona

A zona é uma infeção resultante da reativação viral, que pode ocorrer com o aumento da idade ou stress e em indivíduos imunodeprimidos.

• Nevrite aguda:
  • Sintoma mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum (geralmente precede a erupção)
  • Dor neuropática e hipersensibilidade
• Rash Rash Rocky Mountain Spotted Fever:
  • Unilateral
  • Distribuição por dermátomos
  • Progressão:
    • Pápulas eritematosas → bolhas ou grupos de vesículas
    • Torna-se pustulosa ou hemorrágica → formação de crostas
• Sintomas sistémicos (< 20% dos casos):
  • Febre
  • Cefaleia
  • Mal-estar
  • Fadiga

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

O diagnóstico da varicela é frequentemente clínico. Alguns testes Testes Gonadal Hormones podem ser úteis para diagnosticar pacientes com apresentações atípicas:

• Reação em cadeia da polimerase ( PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR), pela sigla em inglês):
  • É utilizada uma amostra de lesões vesiculares para detetar o DNA DNA A deoxyribonucleotide polymer that is the primary genetic material of all cells. Eukaryotic and prokaryotic organisms normally contain DNA in a double-stranded state, yet several important biological processes transiently involve single-stranded regions. DNA, which consists of a polysugar-phosphate backbone possessing projections of purines (adenine and guanine) and pyrimidines (thymine and cytosine), forms a double helix that is held together by hydrogen bonds between these purines and pyrimidines (adenine to thymine and guanine to cytosine). DNA Types and Structure do VZV.
  • Método mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome sensível
• Teste do anticorpo fluorescente direto (DFA):
  • Para testar raspagens de lesões
  • Sensibilidade limitada
  • Não pode ser aplicado em lesões com crosta
• Serologia
  • Para detetar anticorpos IgM IgM A class of immunoglobulin bearing mu chains (immunoglobulin mu-chains). Igm can fix complement. The name comes from its high molecular weight and originally being called a macroglobulin. Immunoglobulins: Types and Functions ou IgG IgG The major immunoglobulin isotype class in normal human serum. There are several isotype subclasses of igg, for example, igg1, igg2a, and igg2b. Hypersensitivity Pneumonitis para VZV
  • Menos sensível que a técnica de PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR)
• Esfregaço de Tzanck:
  • Sensibilidade e especificidade mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome baixas
  • Pode confirmar uma lesão herpética, mas não permite diferenciar os vírus do herpes
  • São observadas células gigantes multinucleadas

Tratamento

Cuidados de suporte:

• Tratamento do prurido:
  • Banhos de aveia
  • Loção de calamina
  • Anti-histamínicos
• Antipiréticos:
  • Acetaminofeno
  • Evitar aspirina em crianças.
• Não coçar as lesões na pele para evitar:
  • Infeções bacterianas secundárias
  • Cicatrizes permanentes

Terapêutica antiviral Antiviral Antivirals for Hepatitis B:

• Recomendada nos pacientes com risco de complicações graves:
  • Adolescentes não vacinados
  • Crianças sob terapêutica crónica com salicilato
  • Adultos não vacinados ou vacinados
  • Mulheres grávidas
  • Doentes imunodeprimidos
• Opções:
  • Aciclovir
  • Valaciclovir
  • Famciclovir Famciclovir An aminopurine derivative and prodrug of penciclovir which is a competitive inhibitor of herpes simplex 2 DNA polymerase. It is used to treat herpes simplex virus infection. Antivirals for Herpes Virus
• Administrar nas primeiras 24 horas após o início do exantema.

Prevenção

• Vacina viva atenuada:
  • ↓ Risco de doença em 80% e de doença grave em > 99%
  • Esquema de 2 doses para crianças:
    • Primeira aos 12‒15 meses de idade
    • Reforço aos 4‒6 anos de idade
  • Contraindicações:
    • Doentes imunodeprimidos
    • Mulheres grávidas
• Medidas de controlo de infeção em pacientes hospitalizados:
  • Precauções na transmissão por gotículas e por contacto: (salas com fluxo de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation negativo)
  • Os pacientes afetados deve ser tratados apenas por profissionais de saúde com imunidade.

Complicações

Infeções bacterianas secundárias da pele:

• Frequentemente causadas por Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus is a medically important genera of Gram-positive, aerobic cocci. These bacteria form clusters resembling grapes on culture plates. Staphylococci are ubiquitous for humans, and many strains compose the normal skin flora. Staphylococcus e Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus spp.
• Podem progredir para fasceíte necrosante ou síndrome do choque tóxico

Complicações neurológicas:

• Encefalite
• Ataxia Ataxia Impairment of the ability to perform smoothly coordinated voluntary movements. This condition may affect the limbs, trunk, eyes, pharynx, larynx, and other structures. Ataxia may result from impaired sensory or motor function. Sensory ataxia may result from posterior column injury or peripheral nerve diseases. Motor ataxia may be associated with cerebellar diseases; cerebral cortex diseases; thalamic diseases; basal ganglia diseases; injury to the red nucleus; and other conditions. Ataxia-telangiectasia cerebelar aguda
• Mielite transversa

Síndrome de Reye:

• Rara, devido à evicção de aspirina em crianças
• Apresentação clínica:
  • Náuseas e vómitos
  • Cefaleia
  • Alteração do estado de consciência

Síndrome congénita da varicela (infeção congénita por TORCH):

• Restrição de crescimento intrauterino
• Cicatrizes de lesões cutâneas
• Defeitos oculares:
  • Cataratas
  • Coriorretinite
  • Microftalmia
• Membros encurtados
• Defeitos neurológicos:
  • Atrofia cortical cerebral
  • Convulsões
  • Atraso intelectual

Outras complicações:

• Desidratação
• Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia
• Hepatite
• Miocardite
• Complicações hemorrágicas

Comparação de Herpesvírus

A tabela abaixo compara os 9 herpesvírus considerados endémicos em humanos. Existem 115 diferentes espécies conhecidas de herpesvírus, agrupadas em 3 famílias:

• Alfa (infeta células epiteliais e produz infeção latente em neurónios pós-mitóticos)
• Beta (infeta e produz infeção latente em vários tipos de células)
• Gama (produz infeção latente, sobretudo em células linfóides)

Diagnósticos Diferenciais

• Urticária aguda ou crónica: padrão de reação que representa a desgranulação cutânea dos mastócitos, resultando na libertação de histamina e outras substâncias vasoativas. Os pacientes com urticária aguda ou crónica apresentam pápulas eritematosas, edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema e prurido intenso. O diagnóstico é clínico e sustentado por testes Testes Gonadal Hormones de alergia. O tratamento inclui anti-histamínicos e evicção de precipitantes.
• Doença da mão, pé e boca: infeção causada pelo vírus coxsackie. Os pacientes podem apresentar febre, lesões vesiculares orais e lesões cutâneas nas mãos e nos pés. A doença da mão, pé e boca pode ser acompanhada de febre e faringite. O diagnóstico geralmente é clínico e o tratamento é de suporte.
• Síndrome de Stevens-Johnson: reação de hipersensibilidade cutânea imunomediada frequentemente desencadeada por fármacos, incluindo antiepiléticos e antibióticos. Os pacientes podem apresentar febre, faringite e fadiga. Está presente uma erupção macular que progride para a formação de bolhas e descamação. O diagnóstico é clínico, sendo necessário a eliminação do agente agressor. Os pacientes necessitam de hospitalização para terapêutica de suporte, monitorização e vigilância dos casos de sobreinfeção.
• Doença de Kawasaki: vasculite necrosante de vasos médios. As crianças apresentam febre, eritema das mucosas orais (“língua em morango”) e linfadenopatia. Os pacientes também podem ter uma erupção cutânea macular com descamação nas mãos, pés e zona genital. O diagnóstico é clínico e sustentado por critérios diagnósticos. O tratamento é de suporte e pode incluir imunoglobulinas IV e aspirina.
• Impétigo: infeção bacteriana superficial causada por S. aureus S. aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Staphylococcus e S. pyogenes As crianças podem apresentar pápulas ou vesículas que eventualmente formam crostas melicéricas, “cor de mel”. O diagnóstico é clínico e o tratamento inclui antibioterapia tópica ou sistémica.
• Sarampo: infeção viral causada pelo vírus do sarampo. Os pacientes podem apresentar um pródromo de febre seguido de uma erupção cutânea. Ao contrário da varicela, o sarampo está associado a tosse, conjuntivite e lesões nas mucosas (manchas de Koplik). O diagnóstico é clínico e confirmado por serologia ou PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR). O tratamento é de suporte.
• Rubéola: infeção viral causada pelo vírus da rubéola. Os pacientes apresentam sintomas constitucionais e um exantema viral macular ligeiro, que afeta a face e se propaga para o tronco e membros. A erupção está associada a pápulas vermelhas, observadas no palato mole Mole Nevi (singular nevus), also known as “moles,” are benign neoplasms of the skin. Nevus is a non-specific medical term because it encompasses both congenital and acquired lesions, hyper- and hypopigmented lesions, and raised or flat lesions. Nevus/Nevi. As pápulas não são vesiculares, ao contrário das observadas na varicela. O diagnóstico é clínico e sustentado com base em serologia ou PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR). O tratamento é de suporte.