Meningite em Crianças

Descrição Geral

Definição

A meningite é a inflamação das membranas, ou meninges, que envolvem a medula espinhal e o cérebro.

Epidemiologia

• 80% dos casos de meningite ocorrem na infância.
• Principalmente em crianças < 10 anos
• Meningite viral:
  • Aproximadamente 75.000 casos por ano nos Estados Unidos
  • Tipo mais comum nas crianças
  • Sexo masculino > sexo feminino
  • 2 picos de incidência nas idades de 1 e 5 anos
  • Mais comum durante os meses de outono e inverno
  • Os enterovírus representam 85%–95% dos casos.
• Meningite bacteriana:
  • Tipo mais comum em recém-nascidos
  • Se não tratada, taxa de mortalidade de 100%
  • Recém-nascidos (< 28 dias de idade) têm risco ↑ devido à resposta imunológica ↓.
  • O Streptococcus pneumoniae é a principal causa de meningite adquirida na comunidade em crianças (1,1 casos por 100.000 habitantes).
  • A vacinação contra os agentes causadores (por exemplo, Haemophilus influenzae tipo B (Hib), S. pneumoniae e Neisseria meningitidis) tem ↓ a incidência em todas as faixas etárias, exceto nos bebés não imunizados < 1 mês.

Fatores de risco

• Recém-nascidos:
  • Prematuridade
  • ↓ Peso ao nascimento
  • Complicações no parto
  • Colonização materna por Streptococcus do grupo B
  • Infeções maternas como o HSV
• Crianças mais velhas:
  • ↓ Rendimento familiar
  • Creche
  • Traumatismo craniano
  • Esplenectomia
  • Doença crónica, por exemplo, VIH
  • Outras infeções

Etiologia

• Viral (mais comum)
• Bacteriana
• Fúngica
• Parasitária
• Não-infeciosa

Fisiopatologia

• Os agentes patogénicos penetram na barreira hematoencefálica (BHE):
  • Os microorganismos replicam-se em níveis que não são contidos pela resposta imunológica típica
  • A integridade (BHE) é comprometida diretamente (trauma) ou indiretamente (aumento da permeabilidade em resposta à inflamação/infeção).
• Os agentes patogénicos sofrem um período de incubação antes do início dos sintomas:
  • 3-7 dias em infeções bacterianas
  • 2-14 dias em infeções virais
• Os microorganismos atravessam a BHE através de 1 de vários mecanismos:
  • Disseminação hematogénica (mais comum)
  • Disseminação direta a partir de um local de infeção contíguo
    • Otite média
    • Sinusite
    • Celulite orbital
  • Disseminação transplacentária de bactérias (em recém-nascidos)
  • Traumatismo craniano ou cirurgia craniana
  • Defeitos abertos do tubo neural
• Inflamação e irritação meníngea → IL-1 e fator de necrose tumoral α (TNF-α) → fator ativador de plaquetas → fosfolipase A₂ → prostaglandinas + tromboxanos + leucotrienos
• Adesão leucocitária → libertação de enzimas proteolíticas → aumento da permeabilidade da BHE
• Edema e proliferação de células endoteliais → aumento do sódio e da água intracelular → edema cerebral e ↓ circulação cerebral

Apresentação Clínica

A apresentação clínica em lactentes e recém-nascidos tende a ser muito inespecífica; assim, deve haver um alto índice de suspeita de meningite em todos os lactentes e recém-nascidos que aparentem estar doentes.

Sintomas clássicos

• Febre
• Cefaleias
• Sinais meníngeos (alteração do estado mental, irritabilidade ou confusão)
• Rigidez do pescoço (rigidez nucal)

Lactentes

• Febre (levanta sempre suspeita de meningite)
• Temperatura baixa (particularmente em recém-nascidos e bebés permaturos)
• Fontanela abaulada (20% dos pacientes)
• Irritabilidade/letargia (pode apresentar-se como recusa alimentar)
• Choro excessivo
• Grunhido
• Tónus ↑ ou ↓
• Aspeto tóxico

Crianças mais velhas

• Febre
• Vómitos
• Cefaleias
• Fotofobia
• Confusão
• Rigidez nucal
• Opistótono
• Sinais de Kernig e Brudzinksi
• Petéquias e púrpura (N. meningitidis)

Diagnóstico

O diagnóstico de meningite é baseado em achados clínicos e confirmado com achados positivos no LCR.

Análise do LCR

• A probabilidade de resultados positivos no LCR é de 80%–90% se a amostra for colhida antes do início da antibioterapia.
• O LCR é obtido por punção lombar (PL):
  • As contra-indicações à PL incluem:
    • ↑ Pressão intracraniana causada por tumores ou por uma massa intracraniana
    • Convulsões ativas
    • Papiledema (edema do disco óptico)
  • A tomografia computorizada só está indicada antes da PL se houver suspeita ou história de:
    • ↑ Pressão intracraniana
    • Cirurgia recente do SNC
    • Presença de uma derivação ventriculoperitoneal (VP)
• Achados:
  • ↑ leucócitos
  • ↑ eritrócitos
  • ↑ ou ↓ glicose e proteínas, dependendo da etiologia
  • O lactato do LCR tem um alto valor diagnóstico para meningite bacteriana.
  • A coloração e cultura de Gram é usada para identificar o organismo.
• Regras de Nigrovic: uma escala de meningite usada para avaliar a probabilidade de meningite bacteriana
  • História de convulsões antes ou no momento da apresentação
  • Proteínas do LCR > 80 mg/dL
  • Neutrófilos do LCR > 1000/µL
  • Total de neutrófilos sanguíneos ou contagem absoluta de neutrófilos (CAN) > 10.000/µL
  • Coloração de Gram do LCR +

Exames laboratoriais de suporte

• Hemograma: leucócitos > 10.000/µL
• Painel metabólico: hiponatremia
• ↑ nitrogénio ureico e creatinina
• Nível de glicose no soro
• Proteína C reativa: um marcador inflamatório
• Hemoculturas antes de iniciar a antibioterapia
• Análise de urina e urocultura

Exames especiais

• Pode obter-se títulos séricos de Lyme em áreas onde a doença de Lyme é endémica.
• PCR para enterovírus
• Coloração ácido-rápida e ensaio de libertação de interferão-gamma em casos de suspeita de meningite tuberculosa
• PCR do LCR para HSV

Tratamento

Meningite viral

• Autolimitada
• Tratamento de suporte
• A farmacoterapia não é o padrão de tratamento.
• O aciclovir empírico está indicado em:
  • Casos documentados de VHS
  • Indivíduos imunocomprometidos
  • Indivíduos com sinais e sintomas de encefalite aguda

Meningite bacteriana

• Monitorizar o estado de hidratação porque pode desenvolver-se síndrome de secreção inapropriada de hormona antidiurética (SIADH, pela sigla em inglês).
• A antibioterapia empírica deve ser iniciada antes de se obter os resultados das culturas em casos suspeitos e interrompida se as culturas forem negativas.
• Se positivas, fazer antibioterapia dirigida a agentes patogénicos específicos pelas guidelines de tratamento e descontinuar quando o LCR for estéril após a repetição da PL e for alcançada uma melhoria clínica.

Terapia empírica para bactérias suspeitas

• S. pneumoniae:
  • Cefotaxime ou ceftriaxone
  • Vancomicina
  • Rifampicina
• N. meningitidis:
  • Ampicilina/penicilina G
  • Cefotaxime ou ceftriaxone
• Hib:
  • Ampicilina
  • Cefotaxime ou ceftriaxone para resistência às beta-lactamases
• Staphylococcus aureus:
  • Cloxacilina +/- rifampicina
  • Vancomicina + rifampicina ou linezolida para MRSA

Terapia empírica por idade

• Bebés < 4 semanas:
  • Ampicilina: 300-400 mg/kg/dia dividido em 4-6 doses
  • Gentamicina: 7,5 mg/kg/dia dividido em 3 doses
  • +/- cefotaxime: 225-300 mg/kg/dia dividido em 3-4 doses
• Bebés 4-8 semanas:
  • Ampicilina: 300-400 mg/kg/dia dividido em 4-6 doses
  • Ceftriaxone: 100 mg/kg/dia dividido em 2 doses
• Crianças > 8 semanas:
  • Vancomicina: 15 mg/kg/dose a cada 6 horas
  • Ceftriaxone: 100 mg/kg/dia dividido em 2 doses

Complicações

• Edema cerebral
• SIADH
• Convulsões
• Hidrocefalia
• Perda de audição
• Défices neurológicos
• Enfartes vasculares

Prevenção

• Recomenda-se a vacinação infantil de rotina contra:
  • Hib
  • S. pneumoniae
  • N. meningitidis
  • Varicela
  • Influenzavírus
• Quimioprofilaxia: a terapia preventiva pode ↓ morbilidade e mortalidade nos contactos de casos identificados.
  • N. meningitidis: rifampicina, ceftriaxone, ciprofloxacina
  • Hib: rifampicina

Prognóstico

• Meningite viral:
  • Recuperação total na maioria dos casos, geralmente em 7-10 dias
  • Dados de morbi-mortalidade pouco claros
  • Efeitos observados a longo prazo mínimos ou nulos
• Meningite bacteriana:
  • Vai desde a recuperação completa até a défice neurológico grave ou morte.
  • Mortalidade global: 5%–10%
  • Em recém-nascidos: 15%–20% de mortalidade
  • Mortalidade no S. pneumoniae: 10%–15%

Diagnóstico Diferencial

• Abcesso cerebral: abcessos intracranianos geralmente originados pela disseminação contígua de sinusite, mastoidite ou infeções dentárias, ou devido a traumatismo craniano. A apresentação clínica é semelhante à da meningite. O diagnóstico é feito com exames de imagem cranioencefálica e o tratamento envolve antibioterapia de largo espectro. As complicações estão relacionadas com os efeitos de massa, causando aumento da pressão intracraniana e septicemia.
• Hidrocefalia: uma perturbação da formação, circulação e distribuição do líquido cefalorraquidiano que leva a uma acumulação do mesmo. Pode ser classificada como de tipo comunicante e não comunicante. Os bebés apresentam dificuldade na alimentação, irritabilidade, diminuição da atividade e letargia. As crianças mais velhas têm dores de cabeça, dores no pescoço, vómitos, visão turva e visão dupla. O tratamento é feito com farmacoterapia ou cirurgia.
• Tumores cerebrais: a 2ª doença maligna mais comum em idade pediátrica e uma das principais causas de mortalidade. Os sintomas clínicos podem ter um início gradual e estão relacionados com o aumento da pressão intracraniana, incluindo dores de cabeça, vómitos e défices neurológicos. O diagnóstico é feito por exames de imagem e o tratamento é específico para o tipo e localização do tumor e pode envolver resseção cirúrgica, radioterapia ou quimioterapia.
• Convulsões: atividade neuronal síncrona excessiva e descontrolada no cérebro causando alterações transitórias repentinas na função motora, sensitiva, no comportamento ou no estado mental. Classificam-se principalmente como generalizadas ou focais. O diagnóstico depende da história, dos exames e dos achados eletroencefalográficos. O tratamento é dirigido ao fator desencadeante subjacente e a medicação é feita conforme necessário.