Doença de Kawasaki

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Uma das vasculites mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns da infância
• Os rapazes são mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente afetados do que as raparigas.
• 80%–90% dos casos são em crianças com menos de 5 anos de idade.
• Variação geográfica:
  • Maior incidência em crianças da Ásia Oriental ou de ascendência asiática, a viver noutras partes do mundo
  • Incidência anual global de 20 por 100.000 crianças menores de 5 anos nos Estados Unidos
• ¼ dos casos em adultos ocorrem em pacientes com VIH.

Etiologia

A etiologia da doença de Kawasaki (DK) é desconhecida. Existem várias teorias:

Teoria da resposta imune:

• Encontram-se células inflamatórias a infiltrar artérias de médio calibre
  • Neutrófilos
  • Células T CD8+
  • Eosinófilos
  • Plasmócitos IgA IgA Represents 15-20% of the human serum immunoglobulins, mostly as the 4-chain polymer in humans or dimer in other mammals. Secretory iga is the main immunoglobulin in secretions. Immunoglobulins: Types and Functions
  • Macrófagos (únicos entre os vasculípedes)
• Nota-se a expressão elevada de genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure inflamatórios durante a fase aguda da doença, incluindo de:
  • Adrenomedulina
  • Grancalcina
  • Granulina
• O estímulo para esta expressão génica e infiltração inflamatória é desconhecido.

Teoria da predisposição genética

• Suspeita devido ao aumento da frequência em:
  • População asiática
  • Membros da família (irmãos dos afetados com DK tem maior probabilidade de também desenvolver DK do que a população geral)
• Variações e polimorfismos de genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure relacionados com a regulação imune e a homeostasia vascular têm sido associados à DK

Teoria dos fatores ambientais

• Fatores hipotéticos despoletantes de DK, mas sem evidência científica de suporte:
  • Mercúrio
  • Ácaros
  • Champô para tapetes
  • Pólen
• Sem evidência científica de suporte

Teoria da infeção:

• Semelhanças com outras doenças infeciosas pediátricas:
  • Exantema febril com linfadenite e mucosite
  • ↑ Incidência durante o inverno e o verão
  • Ocorre em epidemias
  • Rapazes > raparigas
  • ↑ Incidência em crianças mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome novas
• Exemplos de potenciais agentes patogénicos:
  • Virais:
    • Adenovírus
    • Citomegalovírus
    • Rotavírus
  • Bacterianos: Mycoplasma Mycoplasma Mycoplasma is a species of pleomorphic bacteria that lack a cell wall, which makes them difficult to target with conventional antibiotics and causes them to not gram stain well. Mycoplasma bacteria commonly target the respiratory and urogenital epithelium. Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), the causative agent of atypical or “walking” pneumonia. Mycoplasma

COVID-19 COVID-19 Coronavirus disease 2019 (COVID-19) is an infectious disease caused by the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) that mainly affects the respiratory system but can also cause damage to other body systems (cardiovascular, gastrointestinal, renal, and central nervous systems). e doença semelhante à síndrome de Kawasaki

Durante a pandemia da COVID-19 COVID-19 Coronavirus disease 2019 (COVID-19) is an infectious disease caused by the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) that mainly affects the respiratory system but can also cause damage to other body systems (cardiovascular, gastrointestinal, renal, and central nervous systems). , uma nova condição hiperinflamatória denominada síndrome inflamatória multissistémica em crianças (MIS-C) foi identificada em associação com a infeção por SARS-CoV-2.

• Características da MIS-C que se sobrepõem à DK:
  • Febre
  • Manifestações mucocutâneas
  • Envolvimento cardiovascular
• Principais diferenças:
  • A MIS-C afeta tipicamente crianças mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhas e adolescentes
  • Sintomas gastrointestinais e neurológicos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome proeminentes
  • Taxas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome elevadas de disfunção cardíaca
  • Anomalias laboratoriais mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome graves (linfopenia, marcadores inflamatórios elevados)
  • Associação temporal com a infeção por SARS-CoV-2 (2-6 semanas após a infeção)
• Tratamento semelhante: principalmente IVIG IVIG Dermatomyositis e corticosteroides, embora possam ser necessários imunomoduladores adicionais para casos refratários

O surgimento da MIS-C reforçou as teorias de que a DK também pode ser desencadeada por agentes infeciosos.

Fisiopatologia

A doença de Kawasaki é uma doença sistémica, inflamatória, que afeta as artérias de médio calibre, sobretudo as artérias coronárias.

• São envolvidos vários órgãos e tecidos, mas as sequelas a longo prazo ocorrem apenas nas artérias.
• As lesões nos vasos sanguíneos resultam da infiltração de células inflamatórias nos tecidos vasculares.
  • Fase inicial: túnica média vascular e o endotélio tornam-se edematosos
  • Fase final: um influxo de neutrófilos seguido pela proliferação de células plasmáticas IgA IgA Represents 15-20% of the human serum immunoglobulins, mostly as the 4-chain polymer in humans or dimer in other mammals. Secretory iga is the main immunoglobulin in secretions. Immunoglobulins: Types and Functions e células T CD8+.
    • Também podem ser proeminentes eosinófilos e macrófagos.
    • Múltiplas citoquinas e metaloproteinases de matriz são secretadas por células inflamatórias, resultando em danos vasculares.
    • O tecido conjuntivo fibroso dentro da parede vascular pode desenvolver-se e levar ao espessamento da íntima, estreitamento do lúmen do vaso e formação de um trombo.
    • A destruição das fibras de elastina e colagénio pode gerar uma perda da integridade estrutural da parede arterial, levando à dilatação e formação de aneurisma.

Apresentação Clínica

Sintomas frequentemente presentes

• Febre (manifestação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome consistente de DK):
  • < 101.3ºF (38.5ºC)
  • Minimamente responsiva aos antipiréticos
• Rash Rash Rocky Mountain Spotted Fever:
  • Apresenta-se de forma muito variável (polimórfico)
  • Normalmente NÃO é vesicular
  • Encontrado no tronco, extremidades e região perineal
• Mal-estar
  • Muitas vezes descrito como “inconsolável”
  • A diminuição da atividade e do apetite são comuns.
• Conjuntivite
  • Bilateral
  • Não exsudativa
  • Bulbar
  • Poupa o limbo
  • Apresenta-se dias após o início da febre
  • Por vezes ocorre fotofobia
• Mucosite
  • Eritema dos lábios e mucosa oral
  • “Língua em morango”
• Alterações nas extremidades
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema e/ou eritema nas palmas das mãos e plantas dos pés
  • Descamação periungueal
  • Geralmente encontradas numa fase tardia da doença
• Linfadenopatia cervical
  • Manifestação menos consistente da DK
  • Tende a envolver as cadeias linfáticas cervicais anteriores
• Pródromos não específicos de sintomas respiratórios ou gastrointestinais (GI)

Manifestações menos comuns

Diagnóstico

Critérios de diagnóstico

• Febre com duração de ≥ 5 dias E pelo menos 4 dos seguintes:
  • Injeção conjuntival bilateral, não exsudativa
  • Alterações da mucosa oral: lábios fissurados, língua em morango, faringite
  • Alterações das extremidades periféricas: eritema das palmas das mãos/pés, edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema das mãos/pés, descamação periungueal
  • Erupção cutânea eritematosa polimórfica
  • Linfadenopatia cervical: pelo menos 1 nódulo > 1,5 cm de diâmetro, geralmente unilateral
• Se apenas 2-3 critérios → Kawasaki atípico, completar com os exames laboratoriais abaixo

Exames laboratoriais e de imagem

• Hemograma com contagem diferencial:
  • ↑ leucócitos
  • ↑ plaquetas
  • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types
• Testes Testes Gonadal Hormones de função hepática:
  • ↑ aspartato aminotransferase ( AST AST Enzymes of the transferase class that catalyze the conversion of l-aspartate and 2-ketoglutarate to oxaloacetate and l-glutamate. Liver Function Tests) e alanina aminotransferase ( ALT ALT An enzyme that catalyzes the conversion of l-alanine and 2-oxoglutarate to pyruvate and l-glutamate. Liver Function Tests)
  • ↓ albumina
• Reagentes de fase aguda:
  • ↑ PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR)
  • ↑ velocidade de sedimentação (VS)
• Análise sumária de urina: piúria estéril
• ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG):
  • Pode mostrar alterações relacionadas com miocardite, pericardite ou isquemia/enfarte do miocárdio
  • Exemplos de achados potenciais:
    • ↑ intervalo PR
    • Ondas Q
    • Alterações ST
    • Baixa voltagem
• Ecocardiograma:
  • Achados potenciais:
    • ↑ tamanho da artéria descendente anterior esquerda ou da coronária direita
    • Observação de aneurisma da artéria coronária
    • ↓ função ventricular esquerda
    • Disfunção valvular (por exemplo, regurgitação)
    • Derrame pericárdico
  • Deve ser realizado em todos os doentes com DK
  • Estabelece um ponto de referência para um acompanhamento longitudinal
  • Determina a eficácia do tratamento
• Angiografia:
  • Utilizada para observar aneurismas já detetados através de ecocardiograma
  • Não é utilizada para deteção ou diagnóstico inicial

Mnemónica

CRASH e Burn:

Conjunctivitis (conjuntivite)

Rash (erupção cutânea)

Adenopathy (adenopatia)

Strawberry tongue Tongue The tongue, on the other hand, is a complex muscular structure that permits tasting and facilitates the process of mastication and communication. The blood supply of the tongue originates from the external carotid artery, and the innervation is through cranial nerves. Lips and Tongue: Anatomy (língua de morango)

Hands and feet (mãos e pés)

Burn: febre

Tratamento

• A doença de Kawasaki é autolimitada!
• O tratamento tem como objetivo prevenir complicações e atenuar os sintomas.
• Base do tratamento:
  • Imunoglobulina intravenosa (IGIV):
    • 2 g/kg administrados numa única infusão durante 8-12 horas
    • Iniciar dentro de 10 dias após o início da febre, de forma a reduzir o risco de aneurismas das artérias coronárias.
    • Confirmar a resolução da febre, durante 24 horas após a conclusão da infusão de IGIV.
    • Os pacientes com alto risco de resistência a IGIV são tratados complementarmente com glicocorticoides sistémicos.
  • Aspirina:
    • 30–50 mg/kg diários divididos em 4 doses
    • Efeitos anti-inflamatório e antiplaquetário
    • Previne a formação de trombos nas artérias coronárias
• Acompanhamento com ecocardiogramas seriados às 2 e 6 semanas

Complicações

• Choque: a síndrome de choque da DK (SCDK) é a hipotensão sistólica sustentada ou sinais clínicos de má perfusão. Se presença de trombocitose, idade mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome jovem e alterações das artérias coronárias é altamente sugestivo de SCDK.
• Complicações cardíaca: dilatação, aneurisma e/ou estenose das artérias coronárias, disfunção ventricular, regurgitação valvular e derrame pericárdico são complicações encontradas na DK. Monitorizar com ecocardiogramas seriados.
• Síndrome de ativação de macrófagos: ativação e proliferação de macrófagos e células T. Pode levar a complicações com risco de vida, tais como coagulação intravascular disseminada, citopenias e trombose.
• Isquemia, gangrena: a obstrução arterial periférica pode levar a isquemia de vísceras ou gangrena das extremidades.
• Alterações urinárias: a piúria estéril é comum na DK, enquanto que a nefrite intersticial, proteinúria ligeira e LRA são manifestações incomuns.
• Alterações GI: a hidrópsia da vesícula biliar é um achado comum durante a fase aguda da DK mas de resolução rápida após administração de IGIV.
• Sistema nervoso central: a irritabilidade é uma característica comum da fase aguda da DK. Pensa-se estar relacionada com a pleocitose do LCR, encontrada em 40% das crianças com DK.
• Perda auditiva neurossensorial: pode ocorrer na fase aguda da DK, mas raramente persiste.

Diagnósticos Diferenciais

• Escarlatina: doença que decorre da infeção estreptocócica do grupo A, também conhecido como Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus pyogene. Os sinais e sintomas incluem odinofagia, febre, cefaleia, adenopatias, uma erupção cutânea característica (vermelha e em forma de lixa) e língua vermelha/rugosa. A faringite exsudativa na DK pode ser confundida com a faringite estreptocócica. O diagnóstico de escarlatina geralmente é confirmado com deteção rápida de antigénio ou cultura da orofaringe. O tratamento é com penicilina ou amoxicilina.
• Sarampo: infeção pelo paramyxovirus Paramyxovirus Mumps Virus/Mumps, que se manifesta com febre, conjuntivite e uma erupção polimórfica altamente contagiosa. As lesões intra-orais discretas presentes na DK podem ser confundidas com as manchas de Koplik do sarampo. O diagnóstico é obetido pela técnica de reação em cadeia da polimerase viral ( PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR)) e o tratamento é de suporte e envolve isolamento.
• Doença de Lyme: Uma doença infeciosa causada por Borrelia burgdorferi Borrelia burgdorferi A specific species of bacteria, part of the borrelia burgdorferi group, whose common name is lyme disease spirochete. Borrelia, que se propaga através de carraças. O sinal mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum é o eritema migrans, que aparece no local da picada, cerca de uma semana após a sua ocorrência. Outros sintomas que podem estar presentes são artralgias, cefaleia forte, rigidez no pescoço, palpitações. O diagnóstico assenta nos achados clínicos e exposição a carraças e é suportado por testes Testes Gonadal Hormones serológicos. Para o tratamento usam-se antibióticos como doxiciclina.
• Febre maculosa das Montanhas Rochosas: Infeção bacteriana que se propaga por uma picada de um carrapato infetado. Os sintomas incluem vómitos, febre alta repentina, cefaleia, dor abdominal, rash Rash Rocky Mountain Spotted Fever e mialgias. O diagnóstico baseia-se nas características clínicas, biópsia da erupção cutânea e testes Testes Gonadal Hormones serológicos. O tratamento envolve antibióticos, como a doxiciclina.
• Rotavírus: O rotavírus é a causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de gastroenterite grave. Os pródromos de sintomas gastrointestinais (GI) inespecíficos, como diarreia, dor abdominal e vómitos também observados na DK, podem ser confundidos com uma infeção por rotavírus. Geralmente não é necessário testes Testes Gonadal Hormones diagnósticos para rotavírus. A base do tratamento é a terapia de reidratação oral.
• Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia: inflamação aguda ou crónica do tecido pulmonar, causada por infeção por bactérias, vírus ou fungos, considerada uma doença infantil comum. Os pródromos de sintomas respiratórios e gastrointestinais inespecíficos da DK podem ser confundidos com o diagnóstico de pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia. O diagnóstico de pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia baseia-se na história clínica e exame objetivo e é suportado por exames de imagem (como o raio-X torácico). O tratamento envolve cuidados de suporte e agentes antimicrobianos com base na etiologia.
• Adenovírus: causa infeção respiratória ligeira das vias aéreas superiores em crianças pequenas. Os pródromos de sintomas respiratórios inespecíficos com conjuntivite não exsudativa concomitante da DK podem ser confundido com uma infeção comum das vias respiratórias superiores por adenovírus. O diagnóstico de adenovírus é confirmado com testes Testes Gonadal Hormones de PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) e de antigénio. A maior parte das infeções são autolimitadas, pelo que o tratamento geralmente é de suporte.
• Meningite: inflamação das meninges Meninges The brain and the spinal cord are enveloped by 3 overlapping layers of connective tissue called the meninges. The layers are, from the most external layer to the most internal layer, the dura mater, arachnoid mater, and pia mater. Between these layers are 3 potential spaces called the epidural, subdural, and subarachnoid spaces. Meninges: Anatomy frequentemente causada por bactérias e vírus. A irritabilidade é uma manifestação em comum da DK e meningite. Outros sinais e sintomas à apresentação incluem febre, alteração do estado mental e rigidez da nuca. O diagnóstico é confirmado com análise do LCR. O tratamento inclui antibióticos de largo espectro, que podem ser dirigidos após a identificação do agente patogénico agressor.
• Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ): reação de hipersensibilidade mediada por imunocomplexos, que pode ser desencadeada por etiologias infeciosas ou pela utilização de anticonvulsivantes, antibióticos ou outros fármacos. A síndrome é caracterizada por necrólise epidérmica, separação da epiderme da derme e formação de bolhas na pele, incluindo na face, lábios, faringe e extremidades. A erupção bolhosa ou vesicular da DK pode ser confundida com a do SSJ. O diagnóstico de SSJ geralmente é clínico e o tratamento é basalmente de suporte. É necessária a remoção de qualquer agente causal.
• Vírus Epstein-Barr: causa mononucleose infeciosa, associada ao linfoma de Burkitt, linfohistiocitose hemofagocítica e linfoma de Hodgkin. A linfadenopatia generalizada observada na DK pode ser confundida com a linfadenopatia generalizada da mononucleose infeciosa. O diagnóstico é clínico e confirmado com teste de anticorpos heterófilos ou serologia. O tratamento é de suporte.