Diarreia

Descrição Geral

Definição

Diarreia é a passagem ≥ 3 de fezes aquosas ou soltas em 24 horas.

Classificação

A diarreia pode ser classificada pela duração dos sintomas:

• Diarreia aguda: ≤ 2 semanas
• Diarreia persistente: > 2 semanas, mas < 4 semanas
• Diarreia crónica: ≥ 4 semanas

Além disso, a diarreia pode ser classificada com base na etiologia e fisiopatologia subjacentes:

• Diarreia infeciosa:
  • Inflamatória (invasão por um organismo infecioso)
  • Não inflamatória (sem invasão da mucosa pelo organismo)
• Diarreia não infecciosa:
  • Secretora (efluxo de eletrólitos e água)
  • Osmótica (a água é puxada para o lúmen intestinal)
  • Má absorção (absorção prejudicada de nutrientes)
  • Inflamatória (processo inflamatório que causa dano à mucosa)
  • Motilidade alterada (trânsito intestinal rápido)

Etiologia

Diarreia infeciosa

Inflamatória/invasiva:

• Bacteriana:
  • Shigella Shigella Shigella is a genus of gram-negative, non-lactose-fermenting facultative intracellular bacilli. Infection spreads most commonly via person-to-person contact or through contaminated food and water. Humans are the only known reservoir. Shigella
  • Salmonella Salmonella Salmonellae are gram-negative bacilli of the family Enterobacteriaceae. Salmonellae are flagellated, non-lactose-fermenting, and hydrogen sulfide-producing microbes. Salmonella enterica, the most common disease-causing species in humans, is further classified based on serotype as typhoidal (S. typhi and paratyphi) and nontyphoidal (S. enteritidis and typhimurium). Salmonella
  • Campylobacter jejuni Campylobacter jejuni A species of bacteria that resemble small tightly coiled spirals. Its organisms are known to cause abortion in sheep and fever and enteritis in man and may be associated with enteric diseases of calves, lambs, and other animals. Campylobacter
  • Yersinia enterocolitica Yersinia enterocolitica A species of the genus yersinia, isolated from both man and animal. It is a frequent cause of bacterial gastroenteritis in children. Yersinia spp./Yersiniosis
  • Escherichia coli Escherichia coli The gram-negative bacterium Escherichia coli is a key component of the human gut microbiota. Most strains of E. coli are avirulent, but occasionally they escape the GI tract, infecting the urinary tract and other sites. Less common strains of E. coli are able to cause disease within the GI tract, most commonly presenting as abdominal pain and diarrhea. Escherichia coli (enterohemorrágica e enteroinvasiva)
  • Clostridioides difficile
  • Listeria Listeria Listeria spp. are motile, flagellated, gram-positive, facultative intracellular bacilli. The major pathogenic species is Listeria monocytogenes. Listeria are part of the normal gastrointestinal flora of domestic mammals and poultry and are transmitted to humans through the ingestion of contaminated food, especially unpasteurized dairy products. Listeria Monocytogenes/Listeriosis monocytogenes
  • Vibrio parahaemolyticus Vibrio parahaemolyticus A species of bacteria found in the marine environment, sea foods, and the feces of patients with acute enteritis. Vibrio
• Protozoário:
  • Entameoba histolytica
  • Strongyloides

Não inflamatória/não invasiva:

• Bacteriana:
  • Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Brain Abscess
  • Clostridium perfringens Clostridium perfringens The most common etiologic agent of gas gangrene. It is differentiable into several distinct types based on the distribution of twelve different toxins. Gas Gangrene
  • Bacillus cereus Bacillus cereus A species of rod-shaped bacteria that is a common soil saprophyte. Its spores are widespread and multiplication has been observed chiefly in foods. Contamination may lead to food poisoning. Bacillus
  • E. coli (enterotoxigénica e enteroagregativa)
  • Vibrio cholerae Vibrio cholerae The etiologic agent of cholera. Vibrio
• Protozoários:
  • Giardia Giardia A genus of flagellate intestinal eukaryotes parasitic in various vertebrates, including humans. Characteristics include the presence of four pairs of flagella arising from a complicated system of axonemes and cysts that are ellipsoidal to ovoidal in shape. Nitroimidazoles lamblia
  • Cryptosporidium Cryptosporidium A genus of coccidian parasites of the family cryptosporidiidae, found in the intestinal epithelium of many vertebrates including humans. Hyper-IgM Syndrome
• Vírica:
  • Rotavírus
  • Norovírus
  • Adenovírus
  • Citomegalovírus

Fatores de risco:

• Alimentos contaminados:
  • Marisco
  • Aves
  • Perú
  • Ovos
  • Carne bovina
• Água contaminada
• Exposição a animais
• Ambientes de alto risco para transmissão:
  • Creche
  • Lar de idosos
  • Hospital

Diarreia não infeciosa

Secretora

• Laxantes:
  • Sena
  • Docusato
• Tumores produtores de hormonas:
  • Carcinoide
  • Tumor Tumor Inflammation secretor de peptídeo intestinal vasoativo ( VIPoma VIPoma A VIPoma is a rare neuroendocrine tumor arising primarily in the pancreas that releases large amounts of vasoactive intestinal polypeptide (VIP). This process leads to chronic watery diarrhea with concomitant hypokalemia and dehydration, as well as wheezing and flushing (known as Verner-Morrison or WDHA syndrome). VIPoma)
  • Gastrinoma Gastrinoma A gastrinoma is a tumor that secretes excessive levels of the hormone gastrin and is responsible for Zollinger-Ellison syndrome (ZES). Gastrinomas are frequently associated with multiple endocrine neoplasia 1 (MEN 1) and can arise from the pancreas, stomach, duodenum, jejunum, and/or even from the lymph nodes. Gastrinoma
• Má absorção de ácidos biliares
• Doença endócrina:
  • Doença de Addison
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus
• Fármacos:
  • Quinina
  • Colchicina
  • Antibióticos
  • Digoxina
  • Misoprostol Misoprostol A synthetic analog of natural prostaglandin e1. It produces a dose-related inhibition of gastric acid and pepsin secretion, and enhances mucosal resistance to injury. It is an effective anti-ulcer agent and also has oxytocic properties. Eicosanoids

Osmótica:

• Laxantes osmóticos:
  • Sulfato de magnésio ou hidróxido de magnésio
  • Polietileno glicol
• Défice de lactase Lactase An enzyme which catalyzes the hydrolysis of lactose to d-galactose and d-glucose. Defects in the enzyme cause lactose intolerance. Digestion and Absorption of Carbohydrates (intolerância à lactose)
• Carboidratos não absorvíveis:
  • Sorbitol Sorbitol A polyhydric alcohol with about half the sweetness of sucrose. Sorbitol occurs naturally and is also produced synthetically from glucose. It was formerly used as a diuretic and may still be used as a laxative and in irrigating solutions for some surgical procedures. It is also used in many manufacturing processes, as a pharmaceutical aid, and in several research applications. Laxatives
  • Lactulose Lactulose A synthetic disaccharide used in the treatment of constipation and hepatic encephalopathy. It has also been used in the diagnosis of gastrointestinal disorders. Laxatives
  • Xilitol

Má absorção:

• Má digestão intraluminal:
  • Insuficiência pancreática exócrina (e.g., pancreatite crónica)
  • Sobrecrescimento bacteriano
  • Cirurgia bariátrica
• Má absorção da mucosa:
  • Doença celíaca
  • Doença de Whipple
  • Isquemia mesentérica
• Fármacos:
  • Orlistat
  • Acarbose Acarbose Non-insulinotropic Diabetes Drugs

Inflamatória/exsudativa:

• Doença inflamatória intestinal:
  • Doença de Crohn
  • Colite ulcerosa
• Colite microscópica
• Doença da mucosa relacionada com o sistema imunológico:
  • Imunodeficiência
  • Alergia alimentar
  • Gastroenterite eosinofílica
• Infeções
• Lesão por radiação
• Malignidades gastrointestinais:
  • Linfoma
  • Cancro do cólon

Motilidade alterada:

• Síndrome do intestino irritável (SII)
• Hipertiroidismo
• Síndrome de dumping
• Fármacos
  • Medicamentos que contêm magnésio
  • Inibidores da colinesterase
  • Inibidores seletivos da recaptação da serotonina

Fisiopatologia

Diarreia infecciosa

Inflamatória/invasiva:

• Invasão da mucosa por um organismo infecioso → resposta inflamatória e lesão do epitélio → ↓ absorção e exsudação de soro e sangue para o lúmen
• Podem ser detectados muco, sangue e leucócitos nas fezes.

Não inflamatória/não invasiva:

• Agentes patogénicos não invadem a mucosa.
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente associada a enterotoxinas bacterianas → alteração no transporte de iões → efluxo de iões e água para o lúmen intestinal
• A mucosa permanece normal ou apenas minimamente alterada.
• As fezes são aquosas e não apresentam leucócitos fecais ou sangue.

Diarreia não infeciosa

Secretora:

• Secreção ativa de água no lúmen intestinal devido à ativação de sistemas de transporte de iões
• A diarreia ocorre ao longo do dia e da noite.

Osmótica:

• A água é atraída para o lúmen intestinal por substâncias mal absorvidas.
• A produção de fezes é consistente com a quantidade de substância não absorvível que é ingerida.
• Ocorre apenas durante o dia e as fezes ↓ com a descontinuação da substância agressora
• Será encontrado ↑ do gap osmolar.

Má absorção:

• Alteração da absorção ou digestão de nutrientes
• Muitas vezes resulta em fezes gordurosas (esteatorreia)

Inflamatória/exsudativa:

• Inflamação → lesão da mucosa intestinal → alteração da absorção
• Muco, sangue e leucócitos estão presente nas fezes.

Motilidade alterada: passagem intestinal rápida → ↓ tempo para absorção de líquidos

Apresentação Clínica

• Determinar a duração:
  • Aguda
  • Crónica
• Caracterizar o tipo de diarreia:
  • Aquosa (pode ser secretora ou osmótica)
  • Esteatorreia (provavelmente por má absorção)
  • Sanguinolenta (provavelmente inflamatória)
  • Mucoide (provavelmente inflamatória)
• Sintomas associados:
  • Febre
  • Dor abdominal e cólicas
  • Flatulência e distensão abdominal
  • Náuseas e vómitos (especialmente por etiologia infeciosa ou mediada por toxina)
  • Tenesmo
• Sinais de desidratação:
  • Pele e mucosas secas
  • Diminuição do turgor da pele
  • Fadiga
  • Taquicardia
  • Respiração rápida

Diagnóstico

Diarreia aguda

A maioria dos casos é de etiologia infeciosa.

A maioria dos doentes terá sintomas autolimitados e não requer exames complementares.

Indicações para estudos de fezes:

• Desidratação severa
• Fezes sanguinolentas
• > 6 fezes não formadas em 24 horas
• Febre ≥ 38.5°C (≥ 101°F)
• Duração > 48 horas sem melhoria
• Uso recente de antibióticos
• Dor abdominal intensa
• População de alto risco (idosos, doentes imunocomprometidos, doentes com doença inflamatória intestinal conhecida)

Análise de fezes:

• Leucócitos fecais
• Óvulos e parasitas
• Cultura de fezes e reação em cadeia da polimerase ( PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR), pela sigla em inglês)
• Sangue oculto
• Lactoferrina
• Imunoensaio da toxina C. difficile (especialmente se existir uso recente de antibiótico)

Avaliação laboratorial de suporte:

• Geralmente realizada apenas em doentes com doença grave e evidência de desidratação
• Hemograma:
  • Leucocitose
  • Eosinofilia → pode indicar uma infeção parasitária
  • Leucócitos em banda significativos → comum no C. difficile
• Painel metabólico básico:
  • Alterações eletrolíticas (hipocalemia)
  • ↑ Creatinina → lesão renal aguda por desidratação
  • Acidose metabólica sem anion-gap

Diarreia crónica

O diagnóstico diferencial da diarreia crónica é demorado, e a avaliação será guiada pela suspeita clínica a partir da história e do exame físico. Pode ser necessária uma consulta com um gastroenterologista.

Análises laboratoriais:

• Usado para ajudar no diagnóstico diferencial
• Hemograma → avaliar anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types (má absorção, malignidade)
• Painel metabólico básico → avaliar se há desidratação e distúrbios eletrolíticos
• Hormona estimulante da tiroide → rastreio de hipertiroidismo
• VS e PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR):
  • Inespecífico
  • Pode estar elevada se etiologias inflamatórias
• Serologia para doença celíaca
• Teste respiratório → sobrecrescimento bacteriano
• Análise das fezes:
  • Eletrólitos nas fezes → calcular o gap osmolar das fezes
    • Osmolalidade normal das fezes = 290 mmol/L (igual ao soro)
    • O gap osmótico = 290 – 2 × (sódio nas fezes + potássio nas fezes)
    • Diarreia osmótica: > 125 mmol/L
    • Diarreia secretora: < 50 mmol/L
  • Sangue oculto → encontrado na doença inflamatória intestinal, malignidade e infeção crónica
  • Calprotectina fecal ou lactoferrina → causas inflamatórias
  • Avaliação para infeção (especialmente se diarreia persistente após viagem)
    • Cultura de fezes
    • Óvo e parasitas
    • C. imunoensaio da toxina difficile (se história de uso de antibióticos)
  • Gordura fecal → má absorção de gorduras
  • Quimotripsina fecal e elastase Elastase A protease of broad specificity, obtained from dried pancreas. Molecular weight is approximately 25, 000. The enzyme breaks down elastin, the specific protein of elastic fibers, and digests other proteins such as fibrin, hemoglobin, and albumin. Proteins and Peptides → se potencial de insuficiência pancreática
  • Rastrear uso de laxantes
• Testes Testes Gonadal Hormones para a má absorção:
  • Folato
  • Estudo do ferro
  • Vitamina B₁₂
  • Albumina
  • 25-Hidroxivitamina D

Imagens e procedimentos:

• O uso destes métodos é guiado pela história do doente, sintomas, presença de características preocupantes e suspeita clínica.
• Endoscopia e/ou colonoscopia:
  • Deve ser realizada prontamente em doentes com características alarmantes:
    • Início dos sintomas após os 50 anos
    • Melenas ou hematoquézias
    • Sintomas noturnos
    • Dor abdominal progressiva
    • Perda de peso
    • Sintomas sistémicos
    • Evidência de má absorção
    • História de malignidade ou doença inflamatória intestinal
  • A visualização e a biópsia da mucosa podem ajudar a diagnosticar:
    • Doença inflamatória intestinal
    • Doença celíaca
    • Colite microscópica
    • Neoplasias malignas
• TAC ou RMN:
  • Inclui exames especializados, como enterografia e colangiopancreatografia
  • Deve ser considerado em doentes com:
    • Dor abdominal significativa
    • Febre
    • Perda de peso
  • Útil para detetar:
    • Neoplasias malignas
    • Patologia do pâncreas
    • Doença de Crohn

Tratamento

Diarreia aguda

Cuidados de suporte:

• A maioria dos doentes necessitará apenas de terapêutica de reidratação oral.
• A hidratação com fluidos IV deve ser usada na doença grave.
• As soluções orais e intravenosas devem conter eletrólitos de reposição.
• Se possível, retirar quaisquer fármacos potencialmente ofensivos.

Agentes antidiarreicos:

• Opções: loperamida, subsalicilato de bismuto
• Reduzir a duração da diarreia
• Estar ciente de que o tratamento pode atrasar a expulsão de agentes patogénicos e toxinas.
• Contraindicações:
  • Diarreia com febre
  • Fezes sanguinolentas ou mucoides
  • Diarreia causada por C. difficile e Shigella Shigella Shigella is a genus of gram-negative, non-lactose-fermenting facultative intracellular bacilli. Infection spreads most commonly via person-to-person contact or through contaminated food and water. Humans are the only known reservoir. Shigella

Terapêutica antibiótica:

• Não é necessária rotineiramente.
• A terapêutica empírica pode ser considerada se:
  • Fezes sanguinolentas
  • Febre
  • Sintomas graves que requerem hospitalização
  • Doentes de alto risco (e.g., bebés, idosos, imunocomprometidos)
  • Suspeita de infeção por C. difficile
• Antibióticos frequentemente usados:
  • Fluoroquinolonas
  • Azitromicina
  • Trimetoprim-sulfametoxazol
  • Cefalosporinas de 3ª geração

Diarreia crónica

O tratamento da diarreia crónica depende do diagnóstico e do tratamento da etiologia subjacente.

Terapêutica sintomática:

• Indicada:
  • Em doentes que não toleram a terapêutica definitiva
  • Quando não foi encontrado nenhum diagnóstico definitivo
  • Para alívio temporário durante o estudo da diarreia
• Opções:
  • Loperamida
  • Anticolinérgicos
  • Bismuto
  • Fibra
  • Argila

Terapêutica empírica:

• Pode ser usada em doentes nos quais o diagnóstico é altamente suspeito, mas que não toleram os exames
• Restrição à lactose → suspeita de intolerância à lactose
• Colestiramina:
  • Resseção ileal recente
  • Radioterapia abdominal
  • Após colecistectomia
• Antibióticos → se suspeita de sobrecrescimento bacteriano

Subtipos Especiais

Diarreia do viajante

• Diarreia que se desenvolve após indivíduos com origem em países desenvolvidos regressarem de viagens para regiões com recursos limitados:
  • Ocorre em 40%–60% dos viajantes para áreas com recursos limitados
  • Pode ser inflamatória ou secretora
• Etiologia (a lista não é exaustiva):
  • A E. coli enterotoxigénica é a causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum.
  • Campylobacter jejuni Campylobacter jejuni A species of bacteria that resemble small tightly coiled spirals. Its organisms are known to cause abortion in sheep and fever and enteritis in man and may be associated with enteric diseases of calves, lambs, and other animals. Campylobacter
  • Shigella Shigella Shigella is a genus of gram-negative, non-lactose-fermenting facultative intracellular bacilli. Infection spreads most commonly via person-to-person contact or through contaminated food and water. Humans are the only known reservoir. Shigella
  • Salmonella Salmonella Salmonellae are gram-negative bacilli of the family Enterobacteriaceae. Salmonellae are flagellated, non-lactose-fermenting, and hydrogen sulfide-producing microbes. Salmonella enterica, the most common disease-causing species in humans, is further classified based on serotype as typhoidal (S. typhi and paratyphi) and nontyphoidal (S. enteritidis and typhimurium). Salmonella
  • Giardia Giardia A genus of flagellate intestinal eukaryotes parasitic in various vertebrates, including humans. Characteristics include the presence of four pairs of flagella arising from a complicated system of axonemes and cysts that are ellipsoidal to ovoidal in shape. Nitroimidazoles lamblia
  • Norovírus
• Transmissão:
  • Alimentar
  • Água contaminada
• Apresentação clínica:
  • Os sintomas começam 12 a 72 horas após a ingestão de alimentos ou água contaminados.
  • Cólicas abdominais
  • Náuseas e vómitos
  • Febre baixa
  • Fezes tipicamente cor de arroz
  • Sons intestinais hiperativos
• A maioria dos casos é leve e não requer avaliação diagnóstica.
• Tratamento:
  • Reposição de fluidos
  • Fármacos antidiarreicos
  • Antibióticos
    • Não são necessários
    • Podem ser considerados na doença moderada ou grave
    • Opções: fluoroquinolonas ou azitromicina

Diarreia factícia e abuso de laxantes

• Demografia:
  • Diarreia factícia:
    • > 90% dos casos são em mulheres.
    • Uma proporção significativa trabalhou na área da saúde
    • Muitos doentes terão um histórico de internamentos hospitalares frequentes.
  • Abuso de laxantes:
    • Doentes idosos que continuam a tomar laxantes após a resolução da obstipação
    • Doentes com anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa nervosa ou bulimia Bulimia Eating an excess amount of food in a short period of time, as seen in the disorder of bulimia nervosa. It is caused by an abnormal craving for food, or insatiable hunger also known as ‘ox hunger’. Bulimia Nervosa nervosa
• Etiologia: uso excessivo dissimulado ou inadvertido de laxantes
• Apresentação clínica:
  • Diarreia aquosa:
    • Grande volume
    • Pode alternar com obstipação
  • Dor abdominal em cólica
  • Fraqueza generalizada
  • Desidratação
  • Perda de peso
• Diagnóstico:
  • Desequilíbrios eletrolíticos:
    • Hiponatremia
    • Hipocaliemia
    • Hiperuricemia
    • Alcalose metabólica (com o uso crónico)
    • Hipermagnesemia (com laxantes que contêm magnésio)
  • Testes Testes Gonadal Hormones de rastreio para laxantes podem ajudar a determinar a causa.
  • Colonoscopia:
    • Pigmentação castanho-escura (melanose coli)
    • Manchas pálidas
    • A biópsia mostra macrófagos carregados de lipofuscina.
  • Enema de bário:
    • “Cólon catártico” (dilatação do intestino grosso com ↓ ou ausência de haustras)
    • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome provavelmente encontrado no cólon direito
• Tratamento:
  • Corrigir a desidratação e alterações eletrolíticas.
  • Suspensão dos laxantes.
  • Tratar problemas psicológicos subjacentes.