Síndrome de Goodpasture

Epidemiología y Etiología

Fisiopatología

El síndrome de Goodpasture (enfermedad anti-membrana basal glomerular) es una hipersensibilidad de tipo II causada por autoanticuerpos circulantes dirigidos contra un antígeno intrínseco en las membranas basales glomerulares y alveolares. El síndrome de Goodpasture es una vasculitis de pequeños vasos.

• Un desencadenante ambiental (junto con la predisposición genética) causa daño glomerular o alveolar → ↑ exposición al antígeno diana
• Desregulación inmunológica → producción de anticuerpos anti-membrana basal glomerular
  • Especificidad:
    • Se dirige a la cadena alfa-3 del colágeno tipo IV
    • La cadena alfa-3 está presente en las concentraciones más altas en las membranas basales de los capilares renales y pulmonares.
  • Generalmente IgG
  • Normalmente policlonal
• Los anticuerpos anti-membrana basal glomerular circulantes se unen a las membranas basales → fijan el complemento → desencadenan una respuesta inflamatoria mediada por células → lesión tisular:
  • Glomerulonefritis → proteinuria e insuficiencia renal
  • Capilaritis pulmonar → hemorragia alveolar

Presentación Clínica

Variaciones según edad

• Las personas más jóvenes (< 30 años) tienen más probabilidades de:
  • Desarrollar hemorragia pulmonar y glomerulonefritis
  • Estar críticamente enfermas
• Las personas mayores (> 50 años) tienen más probabilidades de:
  • Presentarse con glomerulonefritis aislada
  • Seguir un curso menos severo

Síntomas constitucionales

• Malestar
• Fiebre
• Escalofríos
• Artralgia
• Pérdida de peso

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

• Insuficiencia renal
• Orina “espumosa” (signo de proteinuria)
• Edema
• Hematuria
• Oliguria
• Hipertensión

Hemorragia alveolar

• Disnea
• Taquipnea
• Tos
• Hemoptisis
• Crepitantes inspiratorios
• Insuficiencia respiratoria

Enfermedad “doble positiva”

En raras ocasiones, los individuos pueden presentar vasculitis concurrente asociada a anticuerpos anticitoplasmáticos.

• Granulomatosis con poliangeítis
• Poliangeítis microscópica

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo se realiza cuando se identifican anticuerpos anti-membrana basal glomerular en el suero o en una biopsia renal. Los individuos deben ser evaluados para los anticuerpos cuando los síntomas y/o análisis de orina sugieran un síndrome nefrítico y/o si el individuo presenta signos de hemorragia pulmonar.

Estudios de laboratorio

• Análisis de orina:
  • Proteinuria de bajo grado (generalmente no en el rango nefrótico)
  • Hematuria macroscópica o microscópica
  • Cilindros granulares y de eritrocitos
• Hemograma puede mostrar:
  • Anemia
  • Leucocitosis
• Pruebas de función renal pueden mostrar:
  • ↑ Nitrógeno de urea (BUN, por sus siglas en inglés)
  • ↑ Creatinina
• Pruebas serológicas:
  • Los anticuerpos séricos anti-membrana basal glomerular confirman el diagnóstico y se detectan mediante:
    • Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA, por sus siglas en inglés)
    • Inmunofluorescencia indirecta
  • Los anticuerpos anticitoplasmáticos séricos (ANCA, por sus siglas en inglés) también deben analizarse para evaluar la presencia de vasculitis ANCA concurrente.

Imagenología

La imagenología puede mostrar evidencia de hemorragia alveolar.

• Radiografía de tórax:
  • Opacificaciones parenquimales en parche que suelen ser:
    • Bilaterales
    • Simétricas
    • Perihilares y bibasilares
  • Se respetan los ápices y los ángulos costofrénicos.
• TC de alta resolución:
  • Opacidades de consolidación o de vidrio esmerilado
  • Distribución bilateral y difusa
• Broncoscopia con lavado broncoalveolar secuencial:
  • La hemorragia alveolar se confirma cuando las alícuotas de lavado son progresivamente más hemorrágicas.
  • La tinción con azul de Prusia revela macrófagos cargados de hemosiderina característicos.

Biopsia renal

• Microscopía óptica
  • Crescénticas: ≥ 2 capas de células proliferantes en el espacio de Bowman (signo de glomerulonefritis inflamatoria y lesión grave)
  • Necrosis en el penacho glomerular
• Inmunofluorescencia: depósito lineal de IgG a lo largo de las membranas basales de los capilares glomerulares (hallazgo patognomónico)

Tratamiento

Tratamiento de soporte

• Insuficiencia renal grave → hemodiálisis
• Insuficiencia respiratoria y hemorragia pulmonar potencialmente mortal → intubación y ventilación mecánica

Terapias especificas

• Terapias inmunosupresoras:
  • Glucocorticoides (e.g., metilprednisolona, prednisona)
  • Ciclofosfamida
  • Alternativas (para aquellos que no pueden tolerar la ciclofosfamida):
    • Rituximab
    • Micofenolato de mofetilo
• Plasmaféresis:
  • Elimina directamente los anticuerpos anti-membrana basal glomerular del plasma
  • Se realiza a diario hasta que los niveles de anticuerpos sean indetectables
• Trasplante renal:
  • Considerado en individuos con enfermedad renal en etapa terminal
  • Requiere 6 meses de niveles negativos de anticuerpos anti-membrana basal glomerular del plasma
  • La recurrencia después del trasplante es muy rara.

Pronóstico

• Rápidamente progresivo y fatal si se retrasa el reconocimiento y el tratamiento
• El pronóstico es generalmente bueno después de un tratamiento agresivo.
  • La tasa de supervivencia a 5 años es > 80%
  • < 30% de las personas requieren diálisis a largo plazo.
• La supervivencia se correlaciona con el grado de insuficiencia renal en el momento de la presentación.

Diagnóstico Diferencial

• Granulomatosis con poliangeitis: vasculitis de vasos pequeños y medianos caracterizada por inflamación granulomatosa necrosante que comúnmente afecta a los senos paranasales, pulmones y riñones. Las manifestaciones clínicas pueden incluir síntomas constitucionales, secreción nasal o epistaxis recurrente, tos, hemorragia pulmonar e insuficiencia renal. El diagnóstico se basa en la positividad de c-ANCA (que es típicamente negativo en anti-membrana basal glomerular aislada) y la biopsia del tejido afectado. El tratamiento es con corticosteroides e inmunosupresores. La plasmaféresis se puede utilizar en casos graves.
• Poliangeitis microscópica: vasculitis necrosante de vasos pequeños que generalmente afecta los pulmones, la piel y los riñones. La presentación clínica se basa en los órganos afectados y puede incluir glomerulonefritis rápidamente progresiva, hemorragia alveolar y púrpura palpable. El diagnóstico se basa en p-ANCA positivo y biopsia del tejido afectado. Por lo general, la poliangeitis microscópica no afecta al tracto respiratorio superior y carece de granulomas, lo que diferencia a la poliangeitis microscópica de la granulomatosis con poliangeitis y la anti-membrana basal glomerular. El tratamiento consiste en corticosteroides e inmunosupresores.
• Vasculitis por IgA: vasculitis de vasos pequeños, antes conocida como púrpura de Henoch-Schönlein, que comúnmente afecta a los niños. Los individuos afectados pueden presentar púrpura palpable, artralgias, síntomas gastrointestinales y glomerulonefritis. El diagnóstico se confirma con una biopsia del órgano afectado, que muestra depósito de IgA por inmunofluorescencia. La enfermedad suele ser autolimitada en los niños. Se pueden utilizar corticosteroides y ciclofosfamida para el tratamiento, sobre todo en el caso de afectación renal grave.
• Nefritis lúpica: glomerulonefritis causada por lupus eritematoso sistémico. La presentación clínica incluye hematuria, proteinuria en rango nefrótico e insuficiencia renal. El diagnóstico se basa en la biopsia renal, que ayuda a clasificar la enfermedad, orienta el tratamiento y proporciona una indicación de pronóstico. El tratamiento incluye inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina e inmunosupresores.