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Síndrome de Goodpasture

El síndrome de Goodpasture, también conocida como la enfermedad anti-membrana basal glomerular, es una enfermedad autoinmune caracterizada por anticuerpos circulantes dirigidos contra las membranas basales glomerulares y alveolares. Se cree que los autoanticuerpos se generan en respuesta a un estímulo incitador en individuos genéticamente predispuestos. Los individuos afectados presentan síntomas de glomerulonefritis rápidamente progresiva y hemorragia alveolar. También pueden presentarse síntomas constitucionales como malestar, escalofríos, fiebre, artralgia y pérdida de peso. La detección de anticuerpos anti-membrana basal glomerular y los hallazgos de la biopsia renal de glomerulonefritis crescéntica con depósito lineal de IgG a lo largo de las membranas basales proporcionan el diagnóstico. El tratamiento incluye plasmaféresis e inmunosupresores. El trasplante renal es una opción en personas que desarrollan enfermedad renal en etapa terminal.

Última actualización: Jun 18, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

  • Raro: < 2 casos por millón de personas
  • Representa:
    • Aproximadamente el 15% de todos los casos de glomerulonefritis crescéntica
    • 1%–5% de todos los casos de glomerulonefritis
  • Distribución de edad bimodal:
    • 3ra década
    • 6ta–7ma década
  • Sexo:
    • Ligero predominio masculino en el grupo de edad más joven
    • Predominio femenino en el grupo de mayor edad

Etiología

  • Posible predisposición genética:
    • HLA-DR15 (anteriormente conocido como HLA-DR2)
    • HLA-DR4
  • Posibles desencadenantes:
    • Lesión pulmonar:
      • Infecciones pulmonares
      • Tabaquismo
      • Inhalación de disolventes de hidrocarburos
      • Fibrosis pulmonar
      • Cáncer de pulmón
    • Lesión de renal:
      • Litotricia extracorpórea por ondas
      • Obstrucción ureteral
      • Nefropatía membranosa
      • Glomerulonefritis asociada a anticuerpos anticitoplasmáticos
    • Desregulación inmunológica:
      • Trasplante de células hematopoyéticas
      • Terapia de depleción de linfocitos (e.g., alemtuzumab)
      • Leucemia linfocítica de células T granulares grandes
      • Inmunodeficiencia variable común
      • VIH

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Fisiopatología

El síndrome de Goodpasture (enfermedad anti-membrana basal glomerular) es una hipersensibilidad de tipo II causada por autoanticuerpos circulantes dirigidos contra un antígeno intrínseco en las membranas basales glomerulares y alveolares. El síndrome de Goodpasture es una vasculitis de pequeños vasos.

  • Un desencadenante ambiental (junto con la predisposición genética) causa daño glomerular o alveolar → ↑ exposición al antígeno diana
  • Desregulación inmunológica → producción de anticuerpos anti-membrana basal glomerular
    • Especificidad:
      • Se dirige a la cadena alfa-3 del colágeno tipo IV
      • La cadena alfa-3 está presente en las concentraciones más altas en las membranas basales de los capilares renales y pulmonares.
    • Generalmente IgG
    • Normalmente policlonal
  • Los anticuerpos anti-membrana basal glomerular circulantes se unen a las membranas basales → fijan el complemento → desencadenan una respuesta inflamatoria mediada por células → lesión tisular:
    • Glomerulonefritis → proteinuria e insuficiencia renal
    • Capilaritis pulmonar → hemorragia alveolar

Presentación Clínica

Variaciones según edad

  • Las personas más jóvenes (< 30 años) tienen más probabilidades de:
    • Desarrollar hemorragia pulmonar y glomerulonefritis
    • Estar críticamente enfermas
  • Las personas mayores (> 50 años) tienen más probabilidades de:
    • Presentarse con glomerulonefritis aislada
    • Seguir un curso menos severo

Síntomas constitucionales

  • Malestar
  • Fiebre
  • Escalofríos
  • Artralgia
  • Pérdida de peso

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

  • Insuficiencia renal
  • Orina “espumosa” (signo de proteinuria)
  • Edema
  • Hematuria
  • Oliguria
  • Hipertensión

Hemorragia alveolar

  • Disnea
  • Taquipnea
  • Tos
  • Hemoptisis
  • Crepitantes inspiratorios
  • Insuficiencia respiratoria

Enfermedad “doble positiva”

En raras ocasiones, los individuos pueden presentar vasculitis concurrente asociada a anticuerpos anticitoplasmáticos.

  • Granulomatosis con poliangeítis
  • Poliangeítis microscópica

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo se realiza cuando se identifican anticuerpos anti-membrana basal glomerular en el suero o en una biopsia renal. Los individuos deben ser evaluados para los anticuerpos cuando los síntomas y/o análisis de orina sugieran un síndrome nefrítico y/o si el individuo presenta signos de hemorragia pulmonar.

Estudios de laboratorio

  • Análisis de orina:
    • Proteinuria de bajo grado (generalmente no en el rango nefrótico)
    • Hematuria macroscópica o microscópica
    • Cilindros granulares y de eritrocitos
  • Hemograma puede mostrar:
    • Anemia
    • Leucocitosis
  • Pruebas de función renal pueden mostrar:
    • ↑ Nitrógeno de urea (BUN, por sus siglas en inglés)
    • ↑ Creatinina
  • Pruebas serológicas:
    • Los anticuerpos séricos anti-membrana basal glomerular confirman el diagnóstico y se detectan mediante:
      • Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA, por sus siglas en inglés)
      • Inmunofluorescencia indirecta
    • Los anticuerpos anticitoplasmáticos séricos (ANCA, por sus siglas en inglés) también deben analizarse para evaluar la presencia de vasculitis ANCA concurrente.

Imagenología

La imagenología puede mostrar evidencia de hemorragia alveolar.

  • Radiografía de tórax:
    • Opacificaciones parenquimales en parche que suelen ser:
      • Bilaterales
      • Simétricas
      • Perihilares y bibasilares
    • Se respetan los ápices y los ángulos costofrénicos.
  • TC de alta resolución:
    • Opacidades de consolidación o de vidrio esmerilado
    • Distribución bilateral y difusa
  • Broncoscopia con lavado broncoalveolar secuencial:
    • La hemorragia alveolar se confirma cuando las alícuotas de lavado son progresivamente más hemorrágicas.
    • La tinción con azul de Prusia revela macrófagos cargados de hemosiderina característicos.

Biopsia renal

  • Microscopía óptica
    • Crescénticas: ≥ 2 capas de células proliferantes en el espacio de Bowman (signo de glomerulonefritis inflamatoria y lesión grave)
    • Necrosis en el penacho glomerular
  • Inmunofluorescencia: depósito lineal de IgG a lo largo de las membranas basales de los capilares glomerulares (hallazgo patognomónico)

Tratamiento

Tratamiento de soporte

  • Insuficiencia renal grave → hemodiálisis
  • Insuficiencia respiratoria y hemorragia pulmonar potencialmente mortal → intubación y ventilación mecánica

Terapias especificas

  • Terapias inmunosupresoras:
    • Glucocorticoides (e.g., metilprednisolona, prednisona)
    • Ciclofosfamida
    • Alternativas (para aquellos que no pueden tolerar la ciclofosfamida):
      • Rituximab
      • Micofenolato de mofetilo
  • Plasmaféresis:
    • Elimina directamente los anticuerpos anti-membrana basal glomerular del plasma
    • Se realiza a diario hasta que los niveles de anticuerpos sean indetectables
  • Trasplante renal:
    • Considerado en individuos con enfermedad renal en etapa terminal
    • Requiere 6 meses de niveles negativos de anticuerpos anti-membrana basal glomerular del plasma
    • La recurrencia después del trasplante es muy rara.

Pronóstico

  • Rápidamente progresivo y fatal si se retrasa el reconocimiento y el tratamiento
  • El pronóstico es generalmente bueno después de un tratamiento agresivo.
    • La tasa de supervivencia a 5 años es > 80%
    • < 30% de las personas requieren diálisis a largo plazo.
  • La supervivencia se correlaciona con el grado de insuficiencia renal en el momento de la presentación.

Diagnóstico Diferencial

  • Granulomatosis con poliangeitis: vasculitis de vasos pequeños y medianos caracterizada por inflamación granulomatosa necrosante que comúnmente afecta a los senos paranasales, pulmones y riñones. Las manifestaciones clínicas pueden incluir síntomas constitucionales, secreción nasal o epistaxis recurrente, tos, hemorragia pulmonar e insuficiencia renal. El diagnóstico se basa en la positividad de c-ANCA (que es típicamente negativo en anti-membrana basal glomerular aislada) y la biopsia del tejido afectado. El tratamiento es con corticosteroides e inmunosupresores. La plasmaféresis se puede utilizar en casos graves.
  • Poliangeitis microscópica: vasculitis necrosante de vasos pequeños que generalmente afecta los pulmones, la piel y los riñones. La presentación clínica se basa en los órganos afectados y puede incluir glomerulonefritis rápidamente progresiva, hemorragia alveolar y púrpura palpable. El diagnóstico se basa en p-ANCA positivo y biopsia del tejido afectado. Por lo general, la poliangeitis microscópica no afecta al tracto respiratorio superior y carece de granulomas, lo que diferencia a la poliangeitis microscópica de la granulomatosis con poliangeitis y la anti-membrana basal glomerular. El tratamiento consiste en corticosteroides e inmunosupresores.
  • Vasculitis por IgA: vasculitis de vasos pequeños, antes conocida como púrpura de Henoch-Schönlein, que comúnmente afecta a los niños. Los individuos afectados pueden presentar púrpura palpable, artralgias, síntomas gastrointestinales y glomerulonefritis. El diagnóstico se confirma con una biopsia del órgano afectado, que muestra depósito de IgA por inmunofluorescencia. La enfermedad suele ser autolimitada en los niños. Se pueden utilizar corticosteroides y ciclofosfamida para el tratamiento, sobre todo en el caso de afectación renal grave.
  • Nefritis lúpica: glomerulonefritis causada por lupus eritematoso sistémico. La presentación clínica incluye hematuria, proteinuria en rango nefrótico e insuficiencia renal. El diagnóstico se basa en la biopsia renal, que ayuda a clasificar la enfermedad, orienta el tratamiento y proporciona una indicación de pronóstico. El tratamiento incluye inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina e inmunosupresores.

Referencias

  1. Pusey, C.D., et al. (2020). Anti-GBM (Goodpasture) disease: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. In Glassock R.J., et al. (Ed.), UpToDate. Retrieved August 24, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/anti-gbm-goodpasture-disease-pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosis
  2. Kaplan, A.A., et al. (2021). Anti-GBM (Goodpasture) disease: Treatment and prognosis. In Glassock R.J., et al. (Ed.), UpToDate. Retrieved August 24, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/anti-gbm-goodpasture-disease-treatment-and-prognosis
  3. Lee, J. (2020). Goodpasture syndrome. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved August 24, 2021, from: https://www.msdmanuals.com/professional/pulmonary-disorders/diffuse-alveolar-hemorrhage-and-pulmonary-renal-syndrome/goodpasture-syndrome
  4. King, T.E. (2021). The diffuse alveolar hemorrhage syndromes. In Flaherty K.R., et al. (Ed.), UpToDate. Retrieved August 24, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/the-diffuse-alveolar-hemorrhage-syndromes
  5. Kathuria, P. (2021). Goodpasture syndrome. In Batuman V., et al. (Ed.), Medscape. Retrieved August 24, 2021, from: https://emedicine.medscape.com/article/240556
  6. DeVrieze, B.W., Hurley, J.A. Goodpasture syndrome. [Updated 2021 Jul 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459291/

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