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Síndrome de Goodpasture

A síndrome de Goodpasture, também conhecida como doença antimembrana basal glomerular (MBG), é uma doença autoimune caracterizada por anticorpos circulantes dirigidos à membrana basal glomerular e alveolar. Acredita-se que os autoanticorpos sejam gerados em resposta a um estímulo desencadeante em indivíduos geneticamente predispostos. Os indivíduos afetados apresentam sintomas de glomerulonefrite rapidamente progressiva e hemorragia alveolar. Sintomas constitucionais como mal-estar, calafrios, febre, artralgias e perda de peso também podem estar presentes. A deteção de anticorpos anti-MBG e os achados na biópsia renal de glomerulonefrite crescêntica, com deposição linear de IgG ao longo da membrana basal, fornecem o diagnóstico. O tratamento inclui plasmaférese e imunossupressores. O transplante renal é uma opção em indivíduos que desenvolvam doença renal terminal.

Última atualização: Jun 8, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • Raro: < 2 casos por milhão de indivíduos
  • Responsável por:
    • Aproximadamente 15% de todos os casos de glomerulonefrite crescêntica
    • 1%–5% de todos os casos de glomerulonefrite
  • Distribuição etária bimodal:
    • 3ª década
    • 6ª – 7ª décadas
  • Sexo:
    • Ligeira predominância masculina na faixa etária mais jovem
    • Predomínio feminino na faixa etária mais avançada

Etiologia

  • Potencial predisposição genética:
    • HLA-DR15 (anteriormente conhecido como HLA-DR2)
    • HLA-DR4
  • Possíveis desencadeantes:
    • Lesão pulmonar:
      • Infeções pulmonares
      • Tabagismo
      • Inalação de solventes de hidrocarbonetos
      • Fibrose pulmonar
      • Cancro do pulmão
    • Lesão renal:
      • Litotrícia extracorporal por ondas de choque
      • Obstrução ureteral
      • Nefropatia membranosa
      • Glomerulonefrite associada a ANCA
    • Desregulação imunológica:
      • Transplante de células hematopoéticas
      • Terapêutica de depleção de linfócitos (e.g., alemtuzumab)
      • Leucemia de grandes linfócitos granulares T
      • Imunodeficiência comum variável
      • VIH

Fisiopatologia

A síndrome de Goodpasture (doença antimembrana basal glomerular (MBG)) é uma hipersensibilidade do tipo II causada por autoanticorpos circulantes dirigidos contra um antigénio intrínseco na membrana basal glomerular e alveolar. A síndrome de Goodpasture é uma vasculite de pequenos vasos.

  • Um desencadeante ambiental (em conjunto com a predisposição genética) causa dano glomerular ou alveolar → ↑ exposição ao antigénio alvo
  • Desregulação imune → produção de anticorpos anti-MBG
    • Especificidade:
      • Tem como alvo a cadeia alfa-3 do colagénio tipo IV
      • A cadeia alfa-3 está presente em maiores concentrações nas membranas basais dos capilares renais e pulmonares.
    • Geralmente IgG
    • Normalmente policlonal
  • Anticorpos circulantes anti-MBG ligam-se à membrana basal → fixam o complemento → desencadeiam uma resposta inflamatória mediada por células → lesão tecidual
    • Glomerulonefrite → proteinúria e insuficiência renal
    • Capilarite pulmonar → hemorragia alveolar

Apresentação Clínica

Variações de idade

  • Indivíduos mais jovens (< 30 anos) são mais propensos a:
    • Desenvolver hemorragia pulmonar e glomerulonefrite
    • Estar gravemente doentes
  • Indivíduos mais velhos (> 50 anos) são mais propensos a:
    • Glomerulonefrite isolada
    • Curso menos severo

Sintomas constitucionais

  • Mal-estar
  • Febre
  • Arrepios
  • Artralgia
  • Perda de peso

Glomerulonefrite rapidamente progressiva

  • Insuficiência renal
  • Urina “espumosa” ou “arejada” (um sinal de proteinúria)
  • Edema
  • Hematúria
  • Oligúria
  • Hipertensão arterial

Hemorragia alveolar

  • Dispneia
  • Taquipneia
  • Tosse
  • Hemoptises
  • Crepitações inspiratórias
  • Insuficiência respiratória

Doença “Duplamente Positiva”

Raramente, os indivíduos podem apresentar vasculite associada a ANCA concomitante.

  • Granulomatose com poliangeíte (GPA)
  • Poliangeíte microscópica

Diagnóstico

Avaliação laboratorial

O diagnóstico definitivo é feito quando se identificam anticorpos anti-MBG no sangue ou numa biópsia renal. Deve fazer-se a avaliação dos anticorpos nos indivíduos quando há sintomas e/ou achados na análise de urina sugestivos de síndrome nefrítica e/ou o indivíduo se apresenta com sinais de hemorragia pulmonar.

  • Análise de urina:
    • Proteinúria de baixo grau (geralmente não na faixa nefrótica)
    • Hematúria macro ou microscópica
    • Hemácias e cilindros granulares
  • O hemograma pode mostrar:
    • Anemia
    • Leucocitose
  • Os testes de função renal podem mostrar:
    • ↑ BUN
    • ↑ Creatinina
  • Testes serológico:
    • Os anticorpos séricos anti-MBG confirmam o diagnóstico e são detetados usando:
      • ELISA
      • Imunofluorescência indireta
    • O ANCA sérico também deve ser testado para avaliar a presença de vasculite por ANCA concomitante.

Imagiologia

A imagiologia torácica pode mostrar evidência de hemorragia alveolar.

  • Radiografia de tórax:
    • Opacificações parenquimatosas irregulares que geralmente são:
      • Bilaterais
      • Simétricas
      • Perihilares e bibasais
    • Os ápices e ângulos costofrénicos são poupados.
  • Tomografia computadorizada de alta resolução:
    • Opacidades em vidro fosco ou consolidadas
    • Distribuição bilateral e difusa
  • Broncoscopia com lavado broncoalveolar (LBA) sequencial:
    • A hemorragia alveolar é confirmada quando as alíquotas de lavagem são progressivamente mais hemorrágicas.
    • A coloração do LBA com azul da Prússia revela macrófagos característicos carregados de hemossiderina.

Biópsia renal

  • Microscopia ótica:
    • Crescentes:  ≥ 2 camadas de células proliferantes no espaço de Bowman e(um sinal de glomerulonefrite inflamatória e lesão severa)
    • Necrose dentro do tufo glomerular
  • Imunofluorescência: deposição linear de IgG ao longo da membrana basal dos capilares glomerulares (achado patognomónico)

Tratamento

Tratamento de suporte

  • Insuficiência renal grave → hemodiálise
  • Insuficiência respiratória e hemorragia pulmonar com risco de vida → intubação e ventilação mecânica

Terapêuticas específicas

  • Terapêuticas imunossupressoras:
    • Glicocorticóides (e.g., metilprednisolona, prednisona)
    • Ciclofosfamida
    • Alternativas (para aqueles que não toleram a ciclofosfamida):
      • Rituximab
      • Micofenolato mofetil
  • Plasmaférese:
    • Remover diretamente os anticorpos anti-MBG do plasma
    • Realizada diariamente até que os níveis de anticorpos sejam indetetáveis
  • Transplante renal:
    • Considerado em indivíduos com doença renal terminal
    • Requer 6 meses de níveis negativos de anticorpos anti-MBG
    • A recorrência após o transplante é muito rara.

Prognóstico

  • Rapidamente progressiva e fatal se houver atraso no reconhecimento e no tratamento
  • O prognóstico é geralmente bom após tratamento agressivo.
    • A taxa de sobrevida em 5 anos é > 80%.
    • < 30% dos indivíduos necessitam de diálise de longa duração.
  • A sobrevida correlaciona-se com o grau de insuficiência renal na apresentação.

Diagnóstico Diferencial

  • Granulomatose com poliangeíte (GPA): vasculite de pequenos e médios vasos caracterizada por inflamação granulomatosa necrotisante que frequentemente afeta os seios paranasais, os pulmões e os rins. As manifestações clínicas podem incluir sintomas constitucionais, corrimento nasal recorrente ou epistaxis, tosse, hemorragia pulmonar e insuficiência renal. O diagnóstico é baseado na positividade do c-ANCA (que tipicamente é negativo na anti-MBG isolada) e na biópsia do tecido afetado. O tratamento é feito com corticosteroides e imunossupressores. A plasmaférese pode ser usada em casos graves.
  • Poliangeíte microscópica (PAM): vasculite necrosante de pequenos vasos que geralmente afeta os pulmões, a pele e os rins. A apresentação clínica é baseada nos órgãos afetados e pode incluir glomerulonefrite rapidamente progressiva, hemorragia alveolar e púrpura palpável. O diagnóstico é baseado em p-ANCA positivo e biópsia do tecido afetado. Tipicamente, a PAM poupa o trato respiratório superior e não tem granulomas, diferenciando a PAM da GPA e da anti-MBG). O tratamento é baseado em corticosteroides e imunossupressores.
  • Vasculite por IgA: vasculite de pequenos vasos, anteriormente conhecida como púrpura de Henoch-Schönlein, que frequentemente afeta crianças. Os indivíduos afetados podem apresentar púrpura palpável, artralgias, sintomas gastrointestinais e glomerulonefrite. O diagnóstico é confirmado com uma biópsia do órgão afetado, que mostra deposição de IgA na imunofluorescência. A doença é geralmente autolimitada em crianças. Para tratamento podem ser usados corticosteróides e ciclofosfamida, particularmente no caso de envolvimento renal grave.
  • Nefrite lúpica: glomerulonefrite causada por lúpus eritematoso sistémico. A apresentação clínica inclui hematúria, proteinúria nefrótica e insuficiência renal. O diagnóstico é baseado na biópsia renal, que ajuda a classificar a doença, orientar o tratamento e a fornecer uma indicação de prognóstico. O tratamento inclui inibidores da ECA e imunossupressores.

Referências

  1. Pusey, C.D., et al. (2020). Anti-GBM (Goodpasture) disease: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. In Glassock R.J., et al. (Ed.), UpToDate. Retrieved August 24, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/anti-gbm-goodpasture-disease-pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosis
  2. Kaplan, A.A., et al. (2021). Anti-GBM (Goodpasture) disease: Treatment and prognosis. In Glassock R.J., et al. (Ed.), UpToDate. Retrieved August 24, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/anti-gbm-goodpasture-disease-treatment-and-prognosis
  3. Lee, J. (2020). Goodpasture syndrome. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved August 24, 2021, from: https://www.msdmanuals.com/professional/pulmonary-disorders/diffuse-alveolar-hemorrhage-and-pulmonary-renal-syndrome/goodpasture-syndrome
  4. King, T.E. (2021). The diffuse alveolar hemorrhage syndromes. In Flaherty K.R., et al. (Ed.), UpToDate. Retrieved August 24, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/the-diffuse-alveolar-hemorrhage-syndromes
  5. Kathuria, P. (2021). Goodpasture syndrome. In Batuman V., et al. (Ed.), Medscape. Retrieved August 24, 2021, from: https://emedicine.medscape.com/article/240556
  6. DeVrieze, B.W., Hurley, J.A. Goodpasture syndrome. [Updated 2021 Jul 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459291/

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