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Síndrome de Goodpasture

Síndrome de Goodpasture

A síndrome de Goodpasture, também conhecida como doença antimembrana basal glomerular (MBG), é uma doença autoimune caracterizada por anticorpos circulantes dirigidos à membrana basal glomerular e alveolar. Acredita-se que os autoanticorpos sejam gerados em resposta a um estímulo desencadeante em indivíduos geneticamente predispostos. Os indivíduos afetados apresentam sintomas de glomerulonefrite rapidamente progressiva e hemorragia alveolar. Sintomas constitucionais como mal-estar, calafrios, febre, artralgias e perda de peso também podem estar presentes. A deteção de anticorpos anti-MBG e os achados na biópsia renal de glomerulonefrite crescêntica, com deposição linear de IgG ao longo da membrana basal, fornecem o diagnóstico. O tratamento inclui plasmaférese e imunossupressores. O transplante renal é uma opção em indivíduos que desenvolvam doença renal terminal.

Última atualização: Jun 8, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • Raro: < 2 casos por milhão de indivíduos
  • Responsável por:
    • Aproximadamente 15% de todos os casos de glomerulonefrite crescêntica
    • 1%–5% de todos os casos de glomerulonefrite
  • Distribuição etária bimodal:
    • 3ª década
    • 6ª – 7ª décadas
  • Sexo:
    • Ligeira predominância masculina na faixa etária mais jovem
    • Predomínio feminino na faixa etária mais avançada

Etiologia

  • Potencial predisposição genética:
    • HLA-DR15 (anteriormente conhecido como HLA-DR2)
    • HLA-DR4
  • Possíveis desencadeantes:
    • Lesão pulmonar:
      • Infeções pulmonares
      • Tabagismo
      • Inalação de solventes de hidrocarbonetos
      • Fibrose pulmonar
      • Cancro do pulmão
    • Lesão renal:
      • Litotrícia extracorporal por ondas de choque
      • Obstrução ureteral
      • Nefropatia membranosa
      • Glomerulonefrite associada a ANCA
    • Desregulação imunológica:
      • Transplante de células hematopoéticas
      • Terapêutica de depleção de linfócitos (e.g., alemtuzumab)
      • Leucemia de grandes linfócitos granulares T
      • Imunodeficiência comum variável
      • VIH

Fisiopatologia

A síndrome de Goodpasture (doença antimembrana basal glomerular (MBG)) é uma hipersensibilidade do tipo II causada por autoanticorpos circulantes dirigidos contra um antigénio intrínseco na membrana basal glomerular e alveolar. A síndrome de Goodpasture é uma vasculite de pequenos vasos.

  • Um desencadeante ambiental (em conjunto com a predisposição genética) causa dano glomerular ou alveolar → ↑ exposição ao antigénio alvo
  • Desregulação imune → produção de anticorpos anti-MBG
    • Especificidade:
      • Tem como alvo a cadeia alfa-3 do colagénio tipo IV
      • A cadeia alfa-3 está presente em maiores concentrações nas membranas basais dos capilares renais e pulmonares.
    • Geralmente IgG
    • Normalmente policlonal
  • Anticorpos circulantes anti-MBG ligam-se à membrana basal → fixam o complemento → desencadeiam uma resposta inflamatória mediada por células → lesão tecidual
    • Glomerulonefrite → proteinúria e insuficiência renal
    • Capilarite pulmonar → hemorragia alveolar

Vídeos recomendados

6:31
Goodpasture’s Syndrome, Hashimoto’s Thyroiditis, Graves’ Disease and Type I Diabetes

Apresentação Clínica

Variações de idade

  • Indivíduos mais jovens (< 30 anos) são mais propensos a:
    • Desenvolver hemorragia pulmonar e glomerulonefrite
    • Estar gravemente doentes
  • Indivíduos mais velhos (> 50 anos) são mais propensos a:
    • Glomerulonefrite isolada
    • Curso menos severo

Sintomas constitucionais

  • Mal-estar
  • Febre
  • Arrepios
  • Artralgia
  • Perda de peso

Glomerulonefrite rapidamente progressiva

  • Insuficiência renal
  • Urina “espumosa” ou “arejada” (um sinal de proteinúria)
  • Edema
  • Hematúria
  • Oligúria
  • Hipertensão arterial

Hemorragia alveolar

  • Dispneia
  • Taquipneia
  • Tosse
  • Hemoptises
  • Crepitações inspiratórias
  • Insuficiência respiratória

Doença “Duplamente Positiva”

Raramente, os indivíduos podem apresentar vasculite associada a ANCA concomitante.

  • Granulomatose com poliangeíte (GPA)
  • Poliangeíte microscópica

Vídeos recomendados

6:17
Granulomatosis with Polyangiitis and Goodpasture Syndrome

Diagnóstico

Avaliação laboratorial

O diagnóstico definitivo é feito quando se identificam anticorpos anti-MBG no sangue ou numa biópsia renal. Deve fazer-se a avaliação dos anticorpos nos indivíduos quando há sintomas e/ou achados na análise de urina sugestivos de síndrome nefrítica e/ou o indivíduo se apresenta com sinais de hemorragia pulmonar.

  • Análise de urina:
    • Proteinúria de baixo grau (geralmente não na faixa nefrótica)
    • Hematúria macro ou microscópica
    • Hemácias e cilindros granulares
  • O hemograma pode mostrar:
    • Anemia
    • Leucocitose
  • Os testes de função renal podem mostrar:
    • ↑ BUN
    • ↑ Creatinina
  • Testes serológico:
    • Os anticorpos séricos anti-MBG confirmam o diagnóstico e são detetados usando:
      • ELISA
      • Imunofluorescência indireta
    • O ANCA sérico também deve ser testado para avaliar a presença de vasculite por ANCA concomitante.

Imagiologia

A imagiologia torácica pode mostrar evidência de hemorragia alveolar.

  • Radiografia de tórax:
    • Opacificações parenquimatosas irregulares que geralmente são:
      • Bilaterais
      • Simétricas
      • Perihilares e bibasais
    • Os ápices e ângulos costofrénicos são poupados.
  • Tomografia computadorizada de alta resolução:
    • Opacidades em vidro fosco ou consolidadas
    • Distribuição bilateral e difusa
  • Broncoscopia com lavado broncoalveolar (LBA) sequencial:
    • A hemorragia alveolar é confirmada quando as alíquotas de lavagem são progressivamente mais hemorrágicas.
    • A coloração do LBA com azul da Prússia revela macrófagos característicos carregados de hemossiderina.
Chest imaging in a child with concurrent goodpasture syndrome and anca vasculitis

Imagem do tórax numa criança com síndrome de Goodpasture e vasculite ANCA concomitante: radiografia de tórax (a) e tomografia computadorizada (b) a mostrar infiltrados pulmonares bilaterais resultado de hemorragia alveolar difusa

Imagem: “Chest X-ray (a) and CT scan (b) showing bilateral lung infiltrates as a result of diffuse alveolar hemorrhage” por Bogdanović R, Minić P, Marković-Lipkovski J, Stajić N, Savić N, Rodić M. Licença: CC BY 2.0
Bronchoalveolar fluid samples become progressively more hemorrhagic in diffuse alveolar hemorrhage

As amostras de líquido broncoalveolar tornam-se progressivamente mais hemorrágicas na hemorragia alveolar difusa e podem ser observadas em indivíduos com síndrome de Goodpasture.

Imagem: “Bronchoalveolar fluid showed evidence of diffuse alveolar hemorrhage (A–C)” por Ijaz M, Abbas N, Lvovsky D. Licença: CC BY 3.0

Biópsia renal

  • Microscopia ótica:
    • Crescentes:  ≥ 2 camadas de células proliferantes no espaço de Bowman e(um sinal de glomerulonefrite inflamatória e lesão severa)
    • Necrose dentro do tufo glomerular
  • Imunofluorescência: deposição linear de IgG ao longo da membrana basal dos capilares glomerulares (achado patognomónico)
H&e stain showing crescentic glomerulonephritis in goodpasture syndrome

Secção corada por H&E a mostrar uma glomerulonefrite crescêntica na síndrome de Goodpasture: podem ser observadas inflamação intersticial moderada e fibrose leve.

Imagem : “H&E stains showing crescentic glomerulonephritis with moderate interstitial inflammation and mild fibrosis with no evidence of vasculitis” por Muqeet Adnan M, Morton J, Hashmi S, Abdul Mujeeb S, Kern W, Cowley BJ. Licença: CC BY 3.0
Immunofluorescence staining shows linear anti-gbm igg deposition consistent with goodpasture syndrome

Coloração por imunofluorescência a mostrar deposição linear de IgG antimembrana basal glomerular consistente com síndrome de Goodpasture.

Imagem : “Immunofluorescence staining shows linear GBM staining for IgG consistent with Goodpasture’s disease” por Muqeet Adnan M, Morton J, Hashmi S, Abdul Mujeeb S, Kern W, Cowley BJ. Licença: CC BY 3.0

Tratamento

Tratamento de suporte

  • Insuficiência renal grave → hemodiálise
  • Insuficiência respiratória e hemorragia pulmonar com risco de vida → intubação e ventilação mecânica

Terapêuticas específicas

  • Terapêuticas imunossupressoras:
    • Glicocorticóides (e.g., metilprednisolona, prednisona)
    • Ciclofosfamida
    • Alternativas (para aqueles que não toleram a ciclofosfamida):
      • Rituximab
      • Micofenolato mofetil
  • Plasmaférese:
    • Remover diretamente os anticorpos anti-MBG do plasma
    • Realizada diariamente até que os níveis de anticorpos sejam indetetáveis
  • Transplante renal:
    • Considerado em indivíduos com doença renal terminal
    • Requer 6 meses de níveis negativos de anticorpos anti-MBG
    • A recorrência após o transplante é muito rara.

Prognóstico

  • Rapidamente progressiva e fatal se houver atraso no reconhecimento e no tratamento
  • O prognóstico é geralmente bom após tratamento agressivo.
    • A taxa de sobrevida em 5 anos é > 80%.
    • < 30% dos indivíduos necessitam de diálise de longa duração.
  • A sobrevida correlaciona-se com o grau de insuficiência renal na apresentação.

Diagnóstico Diferencial

  • Granulomatose com poliangeíte (GPA): vasculite de pequenos e médios vasos caracterizada por inflamação granulomatosa necrotisante que frequentemente afeta os seios paranasais, os pulmões e os rins. As manifestações clínicas podem incluir sintomas constitucionais, corrimento nasal recorrente ou epistaxis, tosse, hemorragia pulmonar e insuficiência renal. O diagnóstico é baseado na positividade do c-ANCA (que tipicamente é negativo na anti-MBG isolada) e na biópsia do tecido afetado. O tratamento é feito com corticosteroides e imunossupressores. A plasmaférese pode ser usada em casos graves.
  • Poliangeíte microscópica (PAM): vasculite necrosante de pequenos vasos que geralmente afeta os pulmões, a pele e os rins. A apresentação clínica é baseada nos órgãos afetados e pode incluir glomerulonefrite rapidamente progressiva, hemorragia alveolar e púrpura palpável. O diagnóstico é baseado em p-ANCA positivo e biópsia do tecido afetado. Tipicamente, a PAM poupa o trato respiratório superior e não tem granulomas, diferenciando a PAM da GPA e da anti-MBG). O tratamento é baseado em corticosteroides e imunossupressores.
  • Vasculite por IgA: vasculite de pequenos vasos, anteriormente conhecida como púrpura de Henoch-Schönlein, que frequentemente afeta crianças. Os indivíduos afetados podem apresentar púrpura palpável, artralgias, sintomas gastrointestinais e glomerulonefrite. O diagnóstico é confirmado com uma biópsia do órgão afetado, que mostra deposição de IgA na imunofluorescência. A doença é geralmente autolimitada em crianças. Para tratamento podem ser usados corticosteróides e ciclofosfamida, particularmente no caso de envolvimento renal grave.
  • Nefrite lúpica: glomerulonefrite causada por lúpus eritematoso sistémico. A apresentação clínica inclui hematúria, proteinúria nefrótica e insuficiência renal. O diagnóstico é baseado na biópsia renal, que ajuda a classificar a doença, orientar o tratamento e a fornecer uma indicação de prognóstico. O tratamento inclui inibidores da ECA e imunossupressores.

Referências

  1. Pusey, C.D., et al. (2020). Anti-GBM (Goodpasture) disease: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. In Glassock R.J., et al. (Ed.), UpToDate. Retrieved August 24, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/anti-gbm-goodpasture-disease-pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosis
  2. Kaplan, A.A., et al. (2021). Anti-GBM (Goodpasture) disease: Treatment and prognosis. In Glassock R.J., et al. (Ed.), UpToDate. Retrieved August 24, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/anti-gbm-goodpasture-disease-treatment-and-prognosis
  3. Lee, J. (2020). Goodpasture syndrome. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved August 24, 2021, from: https://www.msdmanuals.com/professional/pulmonary-disorders/diffuse-alveolar-hemorrhage-and-pulmonary-renal-syndrome/goodpasture-syndrome
  4. King, T.E. (2021). The diffuse alveolar hemorrhage syndromes. In Flaherty K.R., et al. (Ed.), UpToDate. Retrieved August 24, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/the-diffuse-alveolar-hemorrhage-syndromes
  5. Kathuria, P. (2021). Goodpasture syndrome. In Batuman V., et al. (Ed.), Medscape. Retrieved August 24, 2021, from: https://emedicine.medscape.com/article/240556
  6. DeVrieze, B.W., Hurley, J.A. Goodpasture syndrome. [Updated 2021 Jul 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459291/
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