Ictericia

Definición

• Ictericia
  • Decoloración de la piel y las membranas mucosas
  • Aparece con bilirrubinas séricas > 4–5 mg/dL
• Ictericia escleral
  • Decoloración de la esclerótica (ojos)
  • Aparece con bilirrubinas séricas > 2–3 mg/dL

Fisiopatología

La ictericia es causada por una elevación de la bilirrubina sérica (hiperbilirrubinemia), que puede ser causada por:

• Patologías prehepáticas
  • Ocurre a menudo debido al aumento de la hemólisis.
  • Provoca un aumento de la bilirrubina no conjugada (indirecta)
  • Incluye ictericia neonatal fisiológica
    • Causada por UDP-glucuronosiltransferasa inmadura
    • Ahora se recomienda el cribado universal de bilirrubina a las 24-48 horas de vida.
    • Las directrices actuales de la AAP (2022) presentan umbrales de fototerapia más altos y un tratamiento ajustado al riesgo basado en la edad gestacional y los factores de neurotoxicidad, y la raza ya no se considera un factor de riesgo.
• Patologías intrahepáticas
  • Puede deberse a
    • Captación hepática defectuosa
    • Conjugación defectuosa de la bilirrubina
  • Provoca un aumento de la bilirrubina tanto conjugada (directa) como no conjugada (indirecta)
• Patologías posthepáticas
  • A menudo ocurren debido a
    • Disminución de la eliminación de bilirrubina (a través del tracto biliar)
    • Aumento de la recaptación de bilirrubina
  • Provoca un aumento de la bilirrubina conjugada (directa)

Mnemotecnia

Las causas comunes de la hiperbilirrubinemia se pueden recordar con la mnemotecnia “HOT Liver” (en inglés):

• H – Hemolysis (hemólisis)
• O – Obstruction (obstrucción)
• T – Tumor (tumor)
• L – Liver disease (enfermedad hepática)

Etiología

Las etiologías de la ictericia se pueden dividir en las que causan una hiperbilirrubinemia indirecta, directa o mixta (consulte la tabla a continuación).

Las etiologías de la ictericia también se pueden dividir según el sistema de órganos (condiciones hepáticas y colestásicas).

Condiciones hepatocelulares

• Hepatitis viral:
  • Hepatitis A, B, C, D y E
  • Virus de Epstein-Barr
  • Citomegalovirus
• Hepatitis alcohólica
• Toxicidad por medicamentos
  • Predecible, dependiente de la dosis (e.g., paracetamol)
  • Impredecible, idiosincrásica (e.g., isoniazida)
• Toxinas ambientales:
  • Cloruro de vinilo
  • Setas silvestres (amanita)
• Enfermedad de Wilson
• Hepatitis autoinmune

Condiciones colestásicas

Intrahepáticas

• Hepatitis viral
• Hepatitis alcohólica
• Toxicidad por medicamentos:
  • Colestasis pura: esteroides anabólicos y anticonceptivos
  • Hepatitis colestásica: clorpromazina y estolato de eritromicina
  • Colestasis crónica: clorpromazina y proclorperazina
• Cirrosis biliar primaria
• Colangitis esclerosante primaria
• Síndrome del conducto biliar evanescente:
  • Rechazo crónico de trasplantes hepáticos
  • Sarcoidosis
  • Medicamentos
• Enfermedad hepática congestiva
• Hepatitis isquémica
• Colestasis del embarazo
• Nutrición parenteral total
• Enfermedad de injerto contra huésped
• Enfermedades infiltrativas:
  • Tuberculosis
  • Linfoma
  • Amiloidosis
• Infecciones:
  • Malaria
  • Leptospirosis

Extrahepáticas

• Malignas:
  • Colangiocarcinoma
  • Cáncer de páncreas
  • Cáncer de vesícula biliar
• Benignas:
  • Coledocolitiasis
  • Estenosis biliares postoperatorias
  • Colangitis esclerosante primaria
• Pancreatitis crónica
• Colangiopatía por SIDA
• Síndrome de Mirizzi
• Enfermedad parasitaria (ascariasis)

Presentación Clínica y Diagnóstico

Presentación clínica

• Ictericia
• Prurito
  • Ocurre debido a la deposición de sales biliares
  • Se ve con mayor frecuencia en patologías posthepáticas
• Heces pálidas de color arcilla y orina oscurecida
  • Ocurre principalmente debido a la bilirrubina directa elevada
• En los bebés, puede causar kerníctero: depósito de bilirrubina no conjugada en el cerebro

Estos síntomas pueden estar asociados con:

• Fiebre, escalofríos, dolor en el cuadrante superior derecho abdominal: puede sugerir colangitis aguda
• Anorexia, malestar general, mialgias: pueden sugerir hepatitis viral
• Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho: puede sugerir obstrucción del tracto biliar
• Hiperpigmentación: puede sugerir hemocromatosis
• Anillos de Kayser-Fleischer: pueden sugerir la enfermedad de Wilson
• Xantomas: pueden sugerir colangitis biliar primaria
• Signos de insuficiencia hepática crónica
  • Ascitis
  • Esplenomegalia
  • Telangiectasias
  • Ginecomastia
• Signo de Courvoisier en el examen físico: vesícula biliar palpable; a menudo indica malignidad del conducto cístico

Diagnóstico

• Pruebas de función hepática:
  • Fosfatasa alcalina (FA), rango normal: 40–129 U/L
  • Alanina transaminasa (ALT), rango normal: 7–55 U/L
  • Aspartato transaminasa (AST), rango normal: 8–48 U/L
  • Proporción AST/ALT: 2:1 o mayor es sugestiva de enfermedad hepática alcohólica
  • Gamma-gutamil transferasa (GGT), rango normal: 8–61 U/L
  • Bilirrubina sérica (total y no conjugada)
  • Albúmina
  • Tiempo de protrombina/índice normalizado internacional (TP/INR)
  • LDH (lactato deshidrogenasa)
  • Haptoglobina
  • Serología por hepatitis
  • Considerar autoanticuerpos (ver siguiente imagen)
• Cálculo del valor R: puede ayudar a distinguir patrones de lesión
  • Valor R = (ALT ÷ LSN para ALT) ÷ (FA ÷ LSN para FA)
  • R ≥5 sugiere lesión hepatocelular
  • R ≤2 sugiere lesión colestásica
  • R 2-5 sugiere patrón mixto
• La imagenología puede incluir:
  • Ultrasonido:
    • Colestasis extrahepática: conductos biliares dilatados (e.g., cálculos, tumores, quistes, colangitis)
    • Colestasis intrahepática: más comúnmente tiene conductos biliares no dilatados
  • Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o colangiopancreatografía por resonancia magnética (RM)
  • Tomografía computarizada (TC) abdominal

En la imagen a continuación se describen más estudios.

Tratamiento

El tratamiento se basa en el tratamiento de la condición subyacente.

• Remisión a hepatólogo está indicada en los siguientes casos:
  • Bilirrubina no conjugada ≥4 mg/dl
  • Bilirrubina total >3 mg/dl con etiología desconocida
  • Aminotransferasas >2 veces el límite superior de la normalidad
  • Fosfatasa alcalina >1,5 veces el límite superior de la normalidad si persiste
• Cirrosis: El objetivo es retardar o revertir la progresión y prevenir lesiones superpuestas al hígado.
  • Modificar el medicamento según sea necesario.
  • Corregir anomalías de laboratorio.
  • Tratar los síntomas.
  • En última instancia, se requiere un trasplante de hígado.
• Hepatitis B y C: tratamiento médico con antivirales (incluidos los antivirales de acción directa para la hepatitis C)
• Enfermedad hepática alcohólica: abandono del alcohol
• Colangitis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria: ácido ursodesoxicólico
• Neoplasia maligna: estadificación y resección o tratamiento paliativo
• Colelitiasis y colecistitis: extracción por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o colecistectomía
• Quistes biliares: escisión quirúrgica

Diagnóstico Diferencial

Pseudoictericia (carotenosis): decoloración amarilla o anaranjada de la piel causada por la deposición de caroteno. Se puede distinguir de la ictericia verdadera porque no causa decoloración de las membranas conjuntivales de la esclerótica y los niveles de bilirrubina se mantienen normales. Suele ser secundaria a la ingesta excesiva de sustancias ricas en carotenoides (e.g., suplementos multivitamínicos, naranjas, zanahorias, manzanas, brócoli, papayas, col rizada).