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Cáncer de Pene

Las lesiones malignas del pene surgen del epitelio escamoso del glande, el prepucio o el cuerpo del pene. El cáncer de pene es poco frecuente en los Estados Unidos, pero hay una mayor prevalencia en regiones socioeconómicas más bajas. El subtipo histológico más común es el carcinoma de células escamosas. Los hombres no circuncidados y los infectados por el VPH son los que tienen mayor riesgo de padecer neoplasias penianas. El diagnóstico se hace mediante una combinación del examen físico, los antecedentes, los estudios imagenológicos y la biopsia de tejido. Es necesaria una correcta estadificación TNM para determinar el tratamiento correcto, que va desde la terapia tópica local hasta un abordaje multimodal de cirugía/radiación/quimioterapia.

Última actualización: Jun 10, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Epidemiología

  • En general, las neoplasias penianas son poco frecuentes.
  • Mayor incidencia: grupo de edad de 50–70 años
  • En Estados Unidos:
    • Incidencia anual estimada de aproximadamente 2000 nuevos casos
    • Incidencia promedio: 1 de cada 100 000 hombres al año
  • En los países altamente industrializados (Estados Unidos, Europa, Canadá), las tasas de incidencia anual son menores.
  • Las tasas de prevalencia son 5–10 veces mayores en los países no industrializados.

Factores de riesgo

  • Hombres no circuncidados:
    • El mayor riesgo contribuyente a las lesiones malignas del pene
    • Riesgo 22 veces superior al de los varones circuncidados
    • Reducción máxima del riesgo de cáncer de pene con la circuncisión realizada en el periodo neonatal
  • Antecedentes de infección por VPH o VIH:
    • Aumento de 8 veces de lesiones penianas
    • Hasta el 50% de los cánceres de pene están asociados a los serotipos 16 (el más común), 6 y 18 del VPH.
    • Riesgo especialmente elevado de carcinomas basaloides y condilomatosos del pene
  • VIH
  • Bajo estatus socioeconómico
  • Mala higiene genital (acumulación de esmegma)
  • Tabaquismo
  • Psoralenos y fotoquimioterapia ultravioleta A
  • Afecciones inflamatorias crónicas:
    • Fimosis
    • Balanitis

Fisiopatología

Anatomía

  • La mayoría de los cánceres de pene surgen del epitelio escamoso de la epidermis y la dermis.
  • Debajo de la piel del cuerpo del pene se originan dos capas fasciales distintas:
    • Fascia superficial o dartos
    • Fascia profunda o de Buck
  • Dentro de la fascia de Buck se encuentran los dos cuerpos cavernosos dorsalmente y un único cuerpo esponjoso ventralmente.
  • El drenaje linfático del pene se realiza principalmente a través de los ganglios linfáticos inguinales de la ingle:
    • No hay un patrón de lateralidad para el drenaje por la abundancia de cruces
    • Linfáticos superficiales y profundos, por encima o por debajo de la fascia lata
Anatomía reproductiva externa masculina

Anatomía reproductiva masculina (externa)

Imagen: “Male Reproductive System” por Phil Schatz. Licencia: CC BY 4.0
Sección transversal del pene

Sección transversal del pene:
La imagen muestra la forma que adoptan los tejidos eréctiles dentro del cuerpo del pene. Aquí, observe la túnica albugínea que encierra ambos tipos de tejido eréctil, así como la uretra, que está completamente dentro del cuerpo esponjoso.

Imagen: “Penis cross section” por Mcstrother. Licencia: CC BY 3.0

Patogénesis y patología

  • Crecimiento del cáncer:
    • Lesiones pequeñas al principio, a menudo observadas en el glande o el prepucio
    • Carcinomas de pene mediados por el VPH:
      • Las oncoproteínas E6 y E7 producidas por las infecciones por VPH pueden interferir con la función de los genes supresores de tumores.
      • Se producen alteraciones de las vías genéticas RB1 y p53 y de los reguladores del ciclo celular p21 y p16.
  • Carcinoma in situ (CIS) o neoplasia intraepitelial del pene:
    • La enfermedad de Bowen se presenta como lesiones en el cuerpo del pene.
    • La eritroplasia de Queyrat se presenta con lesiones en el glande.
  • Carcinoma de células escamosas:
    • Variante común:
      • Comprende hasta dos tercios de los casos del carcinoma de células escamosas
      • Suele invadir el cuerpo esponjoso
      • Las metástasis en los ganglios inguinales están presentes en 25%–40% de los casos.
    • Carcinoma papilar: 2%–15% de los casos
      • Generalmente de bajo grado o bien diferenciado, pero es superficialmente invasivo
      • Evidencia microscópica de hiperqueratosis y papilomatosis
      • No está relacionado con la infección por el VPH
      • No suele asociarse a invasión vascular o perineural
    • Condilomatoso: 7%–10% de los casos
      • Lesiones similares a una coliflor
      • Núcleo fibrovascular prominente con formaciones papilomatosas
      • No suele alcanzar a las estructuras vasculares y neurales
      • Vinculado a la infección por el VPH
      • Metástasis en los ganglios inguinales en el 17%–25% de los casos
    • Carcinoma basaloide: 4%–10% de los casos
      • Masas irregulares y ulceradas relacionadas con el VPH
      • Histológicamente, se presentan como células hipercromáticas uniformes y pequeñas con necrosis central.
      • Suele ser profundamente invasivo en el cuerpo cavernoso o esponjoso
    • Carcinoma verrucoso: 3%–7% de los casos
      • Suele ser de bajo grado y exofítico
      • Papilas histológicamente rectas revestidas por células neoplásicas extremadamente bien diferenciadas
      • Superficie hiperqueratósica con queratina interpapilar
    • Carcinoma sarcomatoide (de células fusiformes): 1%–6% de los casos
      • Variante más agresiva
      • Masas polipoides mal diferenciadas, ulceradas o redondeadas.
      • Suele presentar invasión vascular y perineural
  • Carcinoma de células basales: bajo riesgo de metástasis
  • Sarcoma (incluido el sarcoma de Kaposi, que se asocia con el HHV-8)
  • Melanoma: cáncer de piel más agresivo
  • La metástasis en el pene es rara.

Presentación Clínica y Diagnóstico

Presentación

  • Inicialmente, se presenta como una anomalía cutánea o una lesión palpable en el pene:
    • La mayoría surge del glande, del surco coronal o del prepucio.
    • Puede ser doloroso, pero normalmente es indoloro
  • Las lesiones pueden variar en tamaño y características:
    • Lesiones ulceradas
    • Infiltrativas con crecimiento progresivo
  • La adenopatía inguinal se presenta en un 30%–60% de los casos.
  • Metástasis a distancia:
    • Suele significar una presentación tardía de la enfermedad
    • Afecta a órganos genitourinarios adyacentes o a órganos distantes
    • Presente en alrededor del 1%–10% de los casos

Examen físico

  • Examen constitucional generalizado (evaluar el estado de funcionamiento general)
  • Examen genitourinario específico:
    • Examen del pene:
      • Determinar estado de circuncisión.
      • Caracterizar el tamaño, la profundidad, la localización y las características de la lesión.
      • Evaluar si hay secreción, eritema y aumento de volumen.
    • Examen inguinal:
      • Evaluar la presencia de linfadenopatía inguinal.
      • Número de ganglios inguinales palpables
      • Nódulos fijos o móviles
Cáncer de pene

Carcinoma de células escamosas del pene

Imagen: “Cancer of the penis” por Service d’Urologie, CHU de Cocody, Abidjan, Ivory Coast, Africa. Licencia: CC BY 4.0

Diagnóstico

  • Biopsia de tejido confirmatoria:
    • En sacabocados (punch)
    • Incisional
    • Escisional
  • Imagenología:
    • Opciones:
      • Ultrasonido
      • RM/TC
    • Funciones:
      • Evaluar el estadio del tumor primario y el enfoque quirúrgico
      • Identifica la invasión en el cuerpo cavernoso o esponjoso
      • Determina la afectación de los ganglios linfáticos regionales
      • Realizar estudios imagenológicos de otras localizaciones en caso de metástasis
  • Estadificación de los ganglios linfáticos inguinales:
    • Aspiración con aguja fina:
      • Se realiza bajo anestesia local con una aguja de calibre 23
      • Para tomar muestras de ganglios clínicamente palpables
    • Biopsia dinámica del ganglio centinela:
      • Implica la inyección de un tinte trazador radiactivo
      • Examina el drenaje de los ganglios linfáticos inguinales
      • Permite el mapeo linfático y la biopsia del ganglio centinela
    • Disección de ganglios linfáticos inguinales superficiales:
      • Proporciona información directa sobre los nódulos sospechosos
      • Realizado por cirujanos pélvicos experimentados
      • Mayores tasas de complicaciones en general

Estadificación

Tabla: Sistema de estadificación Tumor, Nódulo y Metástasis (TNM) para el cáncer de pene (American Joint Committee on Cancer)
T: tumor
Tumor primario (T) Descripción
Tx El tumor primario no puede ser evaluado.
T0 No hay evidencia de tumor
Tis Carcinoma in situ
T1
  • Glande: El tumor invade la lámina propia.
  • Prepucio: El tumor invade la dermis, la lámina propia o la fascia de dartos.
  • Cuerpo del pene: El tumor invade el tejido conectivo entre la epidermis y los cuerpos cavernosos/esponjoso.
T1a Tumor sin invasión linfovascular o perineural y no de alto grado
T1b Tumor con invasión linfovascular y/o invasión perineural o el tumor es de alto grado
T2 El tumor invade el cuerpo esponjoso con o sin invasión uretral.
T3 El tumor invade los cuerpos cavernosos con o sin invasión uretral.
T4 El tumor invade las estructuras adyacentes.
Tabla: Sistema de estadificación Tumor, Nódulo y Metástasis (TNM) para el cáncer de pene (American Joint Committee on Cancer)
N: nódulo
Ganglios (nódulos) linfáticos regionales (N) Descripción
cNx Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados.
cN0 No hay ganglios linfáticos inguinales palpables o visiblemente agrandados
cN1 Ganglio linfático inguinal unilateral palpable y móvil
cN2 ≥ 2 ganglios inguinales unilaterales palpables y móviles, o ganglios inguinales bilaterales
cN3 Masa ganglionar inguinal fija palpable, o linfadenopatía pélvica unilateral o bilateral
Tabla: Sistema de estadificación Tumor, Nódulo y Metástasis (TNM) para el cáncer de pene (American Joint Committee on Cancer)
M: metástasis
Metástasis a distancia (M) Descripción
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia

Tratamiento

Opciones de tratamiento

Tabla: Opciones de tratamiento para lesiones cancerosas del pene
Estrategia de tratamiento Explicación
Intervenciones para preservar el pene
  • Escisión local con reconstrucción
  • Glandectomía
  • Terapia láser
  • Radioterapia
  • Braquiterapia
Amputación parcial/total La decisión de la escisión parcial debe realizarse con gran precaución en pacientes selectos con tumores localmente invasivos.
Vigilancia de las metástasis hacia los ganglios linfáticos Paciente de bajo riesgo sin invasión vascular
Linfadenectomía temprana Para pacientes de alto riesgo o con invasión vascular

Abordaje terapéutico

Carcinoma in situ o Tis–T1:

  • Terapia tópica:
    • Fluorouracilo en crema indicado para el CIS
    • Imiquimod crema para el CIS
  • Ablación láser:
    • Se suele utilizar el láser de CO2
    • Para la ablación local de lesiones superficiales
    • Suele ser exitosa para el CIS
  • Reconstrucción total del glande:
    • Elimina las capas de la piel y la lámina propia del glande del pene
    • Seguido de la colocación de un injerto de piel
    • Método eficaz para el CIS
  • Cirugía micrográfica de Mohs:
    • Escisión por capas de la lesión del pene
    • Requiere múltiples procedimientos y coordinación
  • Radioterapia:
    • Mediante haz externo o braquiterapia intersticial
    • Requiere múltiples sesiones y altas dosis de radiación
    • Efectos secundarios significativos: mucositis uretral, edema, riesgo de infección secundaria

Tumores voluminosos T2–T4:

  • Escisiones limitadas para tumores T2 distales y más pequeños
  • Amputación del pene:
    • Determinado por la extensión y localización del tumor primario
    • Amputación parcial para tumores invasivos distales
    • Amputación total en caso de tumores extensamente invasivos
  • Quimioterapia ± radioterapia también utilizada para reducir el tumor o para los ganglios linfáticos grandes

Ganglios linfáticos:

  • No palpable:
    • Bajo riesgo (hasta T1): vigilancia de las metástasis en ganglios linfáticos
    • Alto riesgo: confirmar con biopsia ganglionar y proceder a la linfadenectomía si es positiva
  • Ganglios linfáticos palpables: linfadenectomía inguinal

Diagnóstico Diferencial

  • Angioqueratomas: pápulas violáceas benignas poco frecuentes, con una escama superpuesta: Los angioqueratomas suelen aparecer en el glande del pene, pero también pueden encontrarse en el escroto. En la mayoría de los casos, las lesiones son asintomáticas y no requieren tratamiento.
  • Liquen plano (pene): se caracteriza por pápulas violáceas en el glande: El liquen plano rara vez es sintomático, aunque algunos pacientes pueden experimentar prurito. El tratamiento será para el control sintomático si es necesario.
  • Condilomas acuminados: crecimientos papilomatosos blandos muy asociados a la infección por el VPH: La mayoría de los condilomas acuminados son benignos y están asociados a los tipos 6 y 11 del VPH de bajo riesgo. El tratamiento consiste en la eliminación de las lesiones con tratamiento láser, agentes tópicos o escisión quirúrgica.
  • Psoriasis genital: placas eritematosas con márgenes bien definidos en la zona genital: Estas lesiones suelen ser asintomáticas, pero pueden ser pruriginosas. La presencia de otras placas psoriásicas en otras partes del cuerpo distingue esta enfermedad del cáncer de pene.

Referencias

  1. Chipollni, J. (2021). Penile neoplasms. AUA Urology Core Curriculum. Retrieved April 3, 2021, from https://auau.auanet.org/core
  2. Engelsgjerd J. S., LaGrange, C. A. (2020). Penile cancer. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499930/
  3. Pagliaro L. C. (2016). Penile cancer. Kantarjian H. M., Wolff R. A. (Eds.), MD Anderson Manual of Medical Oncology, 3ª ed. McGraw-Hill. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1772&sectionid=121901369
  4. Pettaway, C. (2020). Carcinoma of the penis: Clinical presentation, diagnosis, and staging. UpToDate. Retrieved April 3, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/carcinoma-of-the-penis-clinical-presentation-diagnosis-and-staging
  5. Pettaway, C. (2021). Carcinoma of the penis: epidemiology, risk factors, and pathology. UpToDate. Retrieved April 3, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/carcinoma-of-the-penis-epidemiology-risk-factors-and-pathology
  6. Pettaway, C. (2021). Carcinoma of the penis: Surgical and medical treatment. UpToDate. Retrieved April 3, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/carcinoma-of-the-penis-surgical-and-medical-treatment

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