Bartonella

Características Generales

Características básicas

• Género: Bartonella, estrechamente relacionado con los géneros Brucella y Agrobacterium
• Familia: Bartonellaceae
• Bacterias parásitas intracelulares facultativas
• Tiñen muy mal con tinción de Gram:
  • A veces clasificado como gramnegativo
  • Se tiñe de negro con tinciones impregnadas de plata (e.g., tinción de Warthin-Starry)
• Al menos 22 especies nombradas; las 3 con mayor relevancia médica son:
  • B. henselae
  • B. quintana (antes conocida como Rickettsiae quintana)
  • B. bacilliformis

Epidemiología y Patogénesis

Epidemiología

• Bartonella spp. se encuentra distribuida a nivel mundial.
• Ningún tipo de bartonelosis tiene predilección por el sexo
• Enfermedad por arañazo de gato (B. henselae):
  • Distribución a nivel mundial
  • Se diagnostican anualmente aproximadamente 12 000 casos en el ámbito ambulatorio y 500 personas son hospitalizadas cada año.
  • Más frecuente en niños y adolescentes que en adultos (excepto en adultos inmunocomprometidos)
• Enfermedad de Carrión (B. bacilliformis)
  • Enfermedad infecciosa muy rara
  • Encontrado solo en Perú (endémico), Ecuador y Colombia o asociado con antecedentes de viajes recientes a estas regiones
• La fiebre de las trincheras (B. quintana) es más común en poblaciones propensas a infestaciones de piojos, como las personas sin hogar

Transmisión

• Transmitido principalmente por vectores como pulgas, piojos, flebótomos o garrapatas
• Enfermedad zoonótica (transmitida de animales a personas)
• Reservorios:
  • Humanos
  • Animales domésticos, especialmente gatos (portadores asintomáticos)
  • Animales salvajes, especialmente roedores, coyotes o zorros

Factores de riesgo del huésped

• Pacientes inmunocomprometidos:
  • Quimioterapia
  • Trasplante de órgano
  • VIH/SIDA → la angiomatosis bacilar es una afección definitoria del SIDA
• Falta de vivienda
• Mala higiene
• Alcoholismo

Patogénesis

• Después de la exposición a un reservorio o vector, las bacterias colonizan las células endoteliales del nuevo huésped.
• Desde las células endoteliales, las bacterias son liberadas al torrente sanguíneo, donde infectan a los eritrocitos.
• Las bacterias invaden y se replican en los eritrocitos y en las células endoteliales.
• Los eritrocitos carecen del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), lo que impide la presentación de antígenos y hace que la citotoxicidad dependiente del MHC sea ineficaz.
  • Todas las Bartonella spp. inducen a los tejidos del huésped a producir factor inducible por hipoxia 1α, que impulsa la producción de factor de crecimiento endotelial vascular, lo que provoca proliferación vascular (angiogénesis).
  • Patología microscópica de la angiogénesis: proliferación capilar con células endoteliales epitelioides prominentes que muestran atipia nuclear y mitosis, asociada con neutrófilos y bacterias
  • Las propiedades intracelulares facultativas ayudan a evadir la respuesta inmunitaria del huésped.
• Respuesta inmunitaria:
  • Respuesta autoinmunitaria:
    • B. henselae desencadena respuestas mediadas por células T CD8+, lo que conduce a reacciones autoinmunitarias, daño nervioso e inflamación.
    • La alteración de la barrera hematoencefálica provoca inflamación focal, isquemia y daño neurológico.
    • La ​​infección crónica por Bartonella mantiene la inflamación, lo que contribuye a la disfunción neurológica.
  • Respuesta inmunitaria innata:
    • Macrófagos: internalizan rápidamente B. henselae (logra saturación en 4 horas) y producen citocinas proinflamatorias: TNF-α, IL-1β e IL-6.
    • Células dendríticas: regulan positivamente CXCL8, CXCL1 y CXCL13, reclutando neutrófilos y células B a los sitios de infección mientras promueven la formación de granulomas (característicos de la enfermedad por arañazo de gato) para limitar la propagación bacteriana.
  • Respuesta inmunitaria humoral:
    • Anticuerpos: bloquean la adhesión bacteriana a los eritrocitos, suprimen la bacteriemia, neutralizan los patógenos y atacan los determinantes de superficie de Bartonella (p. ej., CFA) con IgG2a e IgG3.
• El ciclo de vida intraeritrocitario provoca anemia hemolítica.
• La proliferación de células endoteliales provoca trombosis microvascular y oclusión de vasos, lo que conduce a isquemia tisular
• Los eritrocitos son tomados por otro vector (artrópodo que se alimenta de sangre) para ser transmitidos al siguiente huésped.
• Tipos de Bartonella:
  • B. bacilliformis:
    • Utiliza un flagelo polar para la motilidad
    • Se replica en vacuolas
  • B. henselae y B. quintana:
    • Invaden las células endoteliales
    • Producen un aglutinante proteico que se adhiere a las membranas de los eritrocitos felinos
  • B. quintana:
    • Invade las células endoteliales
    • Forma agregados bacterianos que son absorbidos internamente por el invasoma, una estructura fagosómica única
    • Los invasomas proliferan y forman vesículas intracelulares.

Enfermedades Causadas por Bartonella

La bartonelosis en humanos es causada por 3 especies principales de bacterias Bartonella y produce una amplia gama de síntomas y enfermedades según la especie y el estado inmunitario del individuo infectado.

Enfermedad de Carrión (bartonelosis sudamericana)

Transmisión:

• Transportado por flebótomos nocturnos del género Lutzomyia (anteriormente Phlebotomus)

Presentación clínica:

• Curso clínico bifásico que solía considerarse 2 enfermedades separadas
• Fase aguda:
  • También conocida como fiebre de la Oroya
  • Se desarrolla de 3–12 semanas después de la exposición inicial
  • Fiebre alta y escalofríos de inicio repentino
  • Sudoración excesiva
  • Cefalea intensa
  • Debilidad
  • Palidez cutánea
  • Dolor abdominal, muscular o articular
  • Meningoencefalitis y/o convulsiones
  • La anemia hemolítica severa puede provocar:
    • Confusión, desorientación o coma
    • Dolor torácico
    • Trombocitopenia
    • Disnea
    • Disfunción orgánica
• Fase crónica:
  • También conocida como verruga peruana
  • Generalmente, se desarrolla en el transcurso de semanas o meses en personas no tratadas que pueden o no haber manifestado la fase aguda de la enfermedad
  • Lesiones cutáneas características
    • De color rojizo-púrpura
    • Se desarrollan en brotes en varias regiones del cuerpo a la vez o en un patrón migratorio
    • Generalmente, se encuentran en la piel expuesta, como la cara, los brazos y las piernas, pero también puede desarrollarse en membranas mucosas y órganos internos
    • Las lesiones son inicialmente pequeñas y se vuelven nodulares (0,2 a 4 cm de diámetro)
    • Pueden sangrar, ulcerarse o convertirse en pústulas

Fiebre de las trincheras

Transmisión:

• Transportada principalmente por el piojo del cuerpo humano Pediculus humanus var. corporis (junto con otras especies de piojos, garrapatas y pulgas)
• Transmisión a través de la inoculación de heces de piojos infectados en abrasiones de la piel o en las conjuntivas

Presentación clínica:

• Período de incubación: 5–20 días (promedio, 7,7)
• La fiebre de las trincheras clásica puede variar desde una enfermedad leve similar a la gripe, hasta una enfermedad debilitante
• La enfermedad aguda generalmente se presenta con malestar general, fiebre, cefalea, mareo, náuseas y vómitos, dolor de huesos y, a veces, erupción macular en el tronco
• La fiebre generalmente es episódica y se presenta cada 5 días (“fiebre de los 5 días” o “fiebre quintana”).

Enfermedad por arañazo de gato

Transmisión:

• Los gatos son los portadores más importantes, aunque existen casos de transmisión por perros.
• Vías de transmisión:
  • Arañazo o mordedura de un gato infectado
  • Picadura de pulgas de gato
  • Contacto con saliva de gato a través de piel rota o superficies mucosas

Presentación clínica:

• Puede no manifestarse hasta varios días o semanas después de la exposición inicial
• Lesiones papulares características
  • Comienza como una mácula en el sitio de la infección que puede convertirse en una pápula indolora después de 3–10 días
  • La pápula puede convertirse en una vesícula, formar una costra y sana dejando una cicatriz después de 1–3 semanas.
• Crecimiento gradual de los ganglios linfáticos regionales
  • Generalmente, se localiza en las regiones axilar, cervical o inguinal
  • Los ganglios inflamados son sensibles y pueden durar 2–3 meses o más
  • Pueden lucir eritematosos y ser cálidos al tacto
  • Pueden presentar supuración
• Síntomas generales o similares a la gripe:
  • Malestar, dolores de espalda y cuerpo
  • Fatiga
  • Cefalea
  • Fiebre leve
  • Pérdida de apetito y pérdida de peso.
  • Dolor de garganta
• Complicaciones («enfermedad por arañazo de gato atípica»), que generalmente se presentan en personas inmunocomprometidas:
  • Hepatitis granulomatosa y/o esplenitis
  • Osteomielitis
  • Angiomatosis bacilar
  • Meningitis y/o encefalitis
  • Neurorretinitis
  • Síndrome oculoglandular de Parinaud (similar a la conjuntivitis más linfadenopatía)
  • Parotiditis
  • Endocarditis

Angiomatosis bacilar

• Ocurre principalmente en individuos inmunocomprometidos
  • Especialmente en pacientes con SIDA y un recuento de CD4 < 100 células/μL
  • Constituye una afección definitoria del SIDA
• Enfermedad proliferativa vascular que afecta principalmente la piel, pero puede desarrollarse en otros órganos (e.g., médula ósea, hígado, bazo o ganglios linfáticos)
• Lesiones cutáneas eritematosas características
  • Generalmente elevadas
  • Pueden estar rodeadas por un anillo escamoso
  • Muy friables y sangran fácilmente

Peliosis hepática

• Ocurre principalmente en individuos inmunocomprometidos, especialmente en pacientes con SIDA
• Proliferación vascular de capilares hepáticos sinusoides que dan como resultado sacos llenos de sangre dentro del parénquima hepático
• Comúnmente asociado con peliosis del bazo y los ganglios linfáticos

Diagnóstico

La mayoría de los casos de bartonelosis pueden ser diagnosticados mediante la detección de síntomas y hallazgos físicos característicos y una toma completa de los antecedentes médicos. Se utilizan pruebas de laboratorio especializadas para confirmar el diagnóstico.

• La infección por Bartonella puede ser difícil de detectar, confirmar y diagnosticar.
• Las pruebas serológicas son la herramienta diagnóstica más rentable, pero pueden producirse falsos negativos incluso durante la infección activa.
• La detección de anticuerpos IgG e IgM en suero sanguíneo mediante ensayos de inmunofluorescencia indirecta se utilizan para detectar B. henselae en casos sospechosos de enfermedad por arañazo de gato.
• El examen microscópico de frotis de sangre con tinción de Giemsa se usa para detectar B. bacilliformis en casos sospechosos de enfermedad de Carrión.
• El análisis por reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) de tejidos y fluidos corporales es la prueba diagnóstica más específica para detectar Bartonella spp.
• Otras Bartonella spp. son visibles solo con tinciones de plata.
• Las pruebas de imagenología abdominal se utilizan para confirmar los casos sospechosos de complicaciones del hígado y el bazo.

Tratamiento

Aparte de los cuidados de soporte, el tratamiento depende de la especie específica de Bartonella adquirida y la gravedad de cada caso.

• Enfermedad por arañazo de gato:
  • En casos leves: los antibióticos pueden no ser necesarios, pero la azitromicina puede acortar la duración de los síntomas.
  • En casos moderados: azitromicina, eritromicina o doxiciclina (se pueden agregar esteroides para la linfadenopatía refractaria)
  • En casos severos: rifampicina y eritromicina o doxiciclina
• Enfermedad de Carrión:
  • Fase aguda: cloranfenicol o ciprofloxacino (en casos pediátricos no se utiliza ciprofloxacino y se añaden betalactámicos)
  • Fase crónica: rifampicina o macrólidos
• Fiebre de las trincheras: doxiciclina y gentamicina
• Bartonelosis en pacientes inmunocomprometidos: curso prolongado de eritromicina o doxiciclina

Diagnóstico Diferencial

• Linfadenitis cervical: los ganglios linfáticos cervicales pueden agrandarse, inflamarse y estar sensibles debido a infecciones virales (e.g., adenovirus) o infecciones bacterianas (e.g., Staphylococcus aureus). El tratamiento de la linfadenitis cervical es mediante el diagnóstico de la causa subyacente. Rara vez se necesitan biopsias.
• Linfoma de Hodgkin: neoplasia maligna de los linfocitos B dentro de los ganglios linfáticos. El hallazgo histológico del linfoma de Hodgkin es una célula de Reed-Sternberg (linfocito B gigante con inclusiones eosinofílicas). La presentación de la enfermedad es con linfadenopatía y “síntomas B” constitucionales. El linfoma de Hodgkin se trata con quimioterapia y radioterapia.
• Linfomas no Hodgkin: grupo diverso de neoplasias malignas de linfocitos B, linfocitos T y células asesinas naturales. Los ganglios linfáticos están involucrados en ⅔ de los linfomas no Hodgkin; el resto de los linfomas no Hodgkin son extraganglionares. En los Estados Unidos, los linfomas no Hodgkin son 10ⅹ más comunes que el linfoma de Hodgkin y representan una causa común de muerte relacionada con el cáncer.
• Celulitis: infección cutánea bacteriana frecuente y dolorosa que afecta a las capas más profundas de la dermis y del tejido celular subcutáneo. La celulitis se presenta como un área eritematosa y edematosa que se siente caliente y sensible al tacto. La afección es causada más comúnmente por Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Generalmente, el diagnóstico es clínico y el tratamiento se realiza con antibióticos en función de los organismos sospechosos.
• Sarcoma de Kaposi: tumor vascular maligno y agresivo que es una afección definitoria del SIDA y generalmente se presenta en pacientes con un recuento de CD4 < 500 células/μL. El sarcoma de Kaposi es causado por el virus herpes humano 8 (HHV-8, por sus siglas en inglés) y se transmite a través de la saliva y el contacto sexual. La afección se presenta como lesiones papulares o similares a placas de color rosa, rojo, púrpura o marrón que no son dolorosas ni pruriginosas.
• Hemangioma: tumor benigno formado por vasos sanguíneos y capilares. El hemangioma generalmente se presenta como una pápula bien delimitada de color púrpura o rojo.
• Granuloma piógeno: lesión vascular benigna de causa u origen desconocido. El granuloma piógeno a veces se desarrolla después de un traumatismo o una lesión menor. El granuloma se presenta como una pápula roja o morada que es friable y sangra con facilidad.
• Brucelosis: infección zoonótica que se propaga predominantemente a través de la ingestión de productos lácteos no pasteurizados o el contacto directo con productos animales infectados. Las manifestaciones clínicas de la brucelosis incluyen fiebre, artralgias, malestar general, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia. Las manifestaciones clínicas, el antecedente de exposición, la serología y los datos de cultivo se utilizan en el diagnóstico. El tratamiento implica una combinación de antibióticos, que incluyen doxiciclina, rifampicina y aminoglucósidos.