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Aspergillus/Aspergilosis

La aspergilosis es una infección fúngica oportunista causada por especies de Aspergillus, que son mohos formadores de esporas que se encuentran en nuestro entorno. Como las especies de Aspergillus son oportunistas, causan enfermedad principalmente en pacientes inmunocomprometidos. Los órganos que más comúnmente se ven afectados son los pulmones y los senos paranasales. La aspergilosis invasiva puede propagarse por vía hematógena y puede afectar al cerebro, el corazón y la piel. Los síntomas pueden variar en función del órgano afectado, pero los síntomas pulmonares pueden incluir dificultad para respirar, sibilancias, tos y hemoptisis. El diagnóstico se realiza a partir de imagenología, cultivos de hongos y análisis de muestras serológicas o respiratorias. El tratamiento depende de la presentación clínica, pero en la enfermedad grave puede ser tratada con terapia antifúngica y resección quirúrgica.

Última actualización: 1 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Características Generales de Aspergillus

Características:

  • Existe solamente en la forma de moho (no es dimórfico)
  • Altamente aeróbico
  • Crece en las plantas, el suelo, el polvo doméstico y en los alimentos
  • Obtiene nutrientes de la materia muerta y en descomposición
  • Se visualiza mejor con tinciones de plata

Morfología:

  • Hifas
    • Estructuras largas y filamentosas
    • Septos frecuentes
    • Forman ramas dicotómicas (ángulos de 45 grados)
    • Las paredes suelen ser paralelas
  • Conidios
    • Esporas asexuales, no móviles
    • Esféricos
    • Se originan en los conidióforos (rama hifal especializada)

Especies clínicamente relevantes

Existen más de 250 especies de Aspergillus; sin embargo, solamente las siguientes especies son las más comúnmente asociadas a la aspergilosis:

  • A. fumigatus (más común)
  • A. niger
  • A. flavus
  • A. terreus

Formas de aspergilosis

La aspergilosis puede tener presentaciones clínicas variables, siendo los pulmones y la piel los órganos más afectados. Estas presentaciones de la enfermedad incluyen:

  • Aspergilosis broncopulmonar alérgica
  • Sinusitis por Aspergillus
  • Aspergiloma
  • Aspergilosis pulmonar crónica
  • Aspergilosis invasiva
  • Aspergilosis cutánea

Videos relevantes

Epidemiología y Patogénesis

Epidemiología

Se dispone de pocas estadísticas sobre la aspergilosis.

  • La aspergilosis broncopulmonar alérgica afecta potencialmente a:
    • 1%–15% de los pacientes con fibrosis quística
    • 2,5% de los pacientes con asma
  • Aspergilosis invasiva:
    • No es común y ocurre principalmente en individuos inmunocomprometidos
    • Incidencia: 1–2 casos por cada 100 000 personas en Estados Unidos
      • Más común en pacientes que han sido sometidos a un trasplante
      • Asociado a aproximadamente 15 000 hospitalizaciones

Factores de riesgo del huésped

Los humanos inhalan esporas a diario, pero generalmente no desarrollan la enfermedad si tienen un sistema inmune competente. La aspergilosis suele presentarse en personas con afecciones subyacentes como:

  • Inmunosupresión:
    • VIH
    • Quimioterapia
    • Malignidad hematológica
    • Uso crónico de esteroides
    • Receptores de trasplantes
  • Enfermedades pulmonares:
    • Tuberculosis
    • Asma
    • Fibrosis quística
    • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
    • Sarcoidosis
    • Cáncer de pulmón

Transmisión

  • Inhalación de esporas (más común)
  • Invasión a través de la piel dañada

Fisiopatología

La patogénesis de cada tipo de aspergilosis no se conoce completamente.

En pacientes inmunocompetentes:

  • Inhalación de conidios → captados por los macrófagos
  • Germinación en hifas → reconocimiento inmunitario por los componentes de la pared celular
  • Reclutamiento de neutrófilos → destrucción de hifas

En pacientes inmunocomprometidos:

  • Las hifas invaden los tejidos y las paredes de los vasos sanguíneos → aspergilosis invasiva
  • La invasión da lugar a las siguientes afecciones en los órganos (más comúnmente el pulmón):
    • Infarto tisular
    • Hemorragia
    • Necrosis

En pacientes con enfermedad pulmonar subyacente:

  • La invasión de los tejidos no es tan común a menos que exista una inmunodeficiencia concurrente.
  • Aspergillus puede habitar en las cavidades pulmonares → puede desarrollarse una masa enredada de hifas, fibrina y células inflamatorias → aspergiloma (bola fúngica)
  • La presencia de Aspergillus puede desencadenar una reacción de hipersensibilidad → aspergilosis broncopulmonar alérgica

Presentación Clínica

La presentación clínica varía según la forma de aspergilosis.

Síntomas constitucionales comunes

Los siguientes síntomas pueden observarse con cualquier forma de aspergilosis:

  • Fiebre
  • Escalofríos
  • Sudoración nocturna
  • Pérdida de peso
  • Malestar general

Aspergilosis broncopulmonar alérgica

La aspergilosis broncopulmonar alérgica debe sospecharse en pacientes con asma o fibrosis quística que presentan exacerbaciones recurrentes. Los síntomas incluyen:

  • Disnea
  • Tos:
    • Productiva
    • Tapones mucosos verdes o marrones
  • Hemoptisis
  • Sibilancias

Sinusitis por Aspergillus

La sinusitis por Aspergillus puede ser alérgica o invasiva. Los síntomas incluyen:

  • Congestión nasal
  • Secreción nasal purulenta
  • Disminución del sentido del olfato
  • Molestias faciales y/o sensibilidad en los senos paranasales
  • Cefalea

Aspergilosis pulmonar crónica y aspergiloma

Algunos pacientes con aspergilosis pulmonar crónica y aspergiloma son asintomáticos. Los individuos sintomáticos pueden presentar:

  • Dolor torácico
  • Disnea
  • Tos (seca o productiva)
  • Hemoptisis
  • Nota: los síntomas constitucionales suelen aparecer en la aspergilosis pulmonar crónica, pero no en el aspergiloma.

Aspergilosis invasiva

Pulmonar:

  • Fiebre
  • Tos
  • Hemoptisis
  • Dolor torácico pleurítico
  • Dificultad respiratoria

Infección diseminada:

  • Endoftalmitis
  • Endocarditis
  • Aspergilosis del SNC:
    • Convulsiones
    • Déficits neurológicos focales
    • Aneurismas micóticos → hemorragia subaracnoidea

Aspergilosis cutánea

La aspergilosis cutánea puede producirse por inoculación directa o por una infección diseminada. Los pacientes pueden presentar:

  • Lesiones eritematosas con placas endurecidas de color rojo o violeta
  • Pápulas y nódulos indurados o umbilicados
  • Puede aparecer una escara negra superpuesta.
Aspergilosis cutánea

Lesiones de aspergilosis cutánea:
A y B: Lesiones nodulares
C: Eritema y necrosis de un dedo del pie
D: Una gran placa necrótica con eritema circundante en el pecho de un paciente

Imagen: “Cutaneous aspergillosis” por Dermatology Department, UPEC (CB, SI-H-O, OC), Paris, France. Licencia: CC BY 4.0

Diagnóstico

Imagenología

Es habitual que se solicite imagenología torácica con radiografía o una TC. Los hallazgos pueden incluir:

  • Aspergilosis broncopulmonar alérgica: bronquiectasias centrales y opacidades pulmonares
  • Aspergiloma: signo del aire creciente (una media luna de aire alrededor de una bola fúngica dentro de una cavidad)
  • Aspergilosis invasiva:
    • Nódulos únicos o múltiples → pueden progresar a la cavitación
    • Consolidación parcheada o segmentada
    • Aspecto de «árbol en brote» si hay bronquiolitis
    • Signo del halo: opacidad en vidrio esmerilado alrededor de un nódulo pulmonar que resulta de la invasión directa de un vaso pulmonar

Exámenes de laboratorio

  • Pruebas para la aspergilosis invasiva:
    • Detección del antígeno galactomanano:
      • Polisacárido en la pared celular de Aspergillus
      • Realizado mediante inmunoensayo enzimático
    • 1,3 beta-D-glucano:
      • Un componente de la pared celular de muchos hongos
      • Menos sensible que la prueba para detectar el galactomanano
  • La evaluación de la aspergilosis broncopulmonar alérgica puede demostrar:
    • Eosinofilia
    • Niveles elevados de IgE sérica contra Aspergillus
    • Reactividad cutánea positiva a la prueba del antígeno de Aspergillus
  • Pruebas de aspergilosis pulmonar crónica: anticuerpo IgG contra Aspergillus

Cultivo e histopatología

  • Modalidad para el diagnóstico definitivo
  • Se obtiene una muestra de tejido o fluido del órgano afectado
  • El hongo puede identificarse mediante la tinción de plata metanamina o la tinción de ácido periódico de Schiff.
Histopatología de la aspergilosis

Corte de tejido teñido con plata metanamina que muestra hifas septadas de especies de Aspergillus

Imagen: “Histopathology and growth on culture medium” por Department of Orthopaedics, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi 110029, India. Licencia: CC BY 4.0

Tratamiento y Prevención

Tratamiento de la aspergilosis broncopulmonar alérgica

  • Esteroides orales
  • El itraconazol se reserva para los pacientes que no toleran la reducción gradual de los esteroides.
  • Optimizar la terapia para la fibrosis quística o el asma.

Aspergilosis pulmonar crónica y aspergiloma

  • El aspergiloma no requiere tratamiento si es asintomático y no responde a la terapia antifúngica.
  • Tratamiento antifúngico para la aspergilosis pulmonar crónica:
    • Itraconazol
    • Voriconazol
  • Embolización de la arteria bronquial para la hemoptisis masiva
  • Resección quirúrgica en caso de enfermedad grave

Tratamiento de la aspergilosis invasiva

Las siguientes opciones pueden utilizarse en la enfermedad invasiva, incluida la sinusitis invasiva, la enfermedad cutánea y la enfermedad diseminada:

  • Terapia antifúngica:
    • Voriconazol (elección preferida)
    • Anfotericina B
    • Caspofungina
  • Tratamiento de la inmunosupresión:
    • Interrupción de los corticosteroides
    • Terapia antirretroviral para el VIH
  • Quirúrgico:
    • Desbridamiento del tejido necrótico
    • Reemplazo valvular en caso de endocarditis

Prevención

  • El posaconazol se utiliza más comúnmente para la profilaxis en pacientes inmunocomprometidos.
  • Reducir la exposición al moho (si se conoce la fuente).

Diagnóstico Diferencial

  • Coccidioidomicosis: infección causada por el hongo Coccidioides que puede presentarse en pacientes inmunocompetentes o inmunocomprometidos. Se sabe que el Coccidioides provoca una enfermedad tanto pulmonar como extrapulmonar. La coccidioidomicosis se diagnostica mediante serología, examen microscópico de las muestras y cultivos fúngicos. El tratamiento médico es principalmente con fluconazol, itraconazol o anfotericina B (para la enfermedad grave).
  • Paracoccidioidomicosis: infección oportunista causada por Paracoccidioides. Los pacientes pueden presentar una enfermedad mucocutánea, linfática o visceral. La paracoccidioidomicosis se diagnostica a partir de la evaluación microscópica de las muestras y del cultivo. El tratamiento médico es principalmente con itraconazol o anfotericina B (para casos graves).
  • Blastomicosis: enfermedad pulmonar causada por la inhalación de las esporas de Blastomyces. Los pacientes pueden desarrollar neumonía o enfermedad extrapulmonar diseminada. El diagnóstico se realiza mediante imagenología y cultivos. Si los pacientes no mejoran espontáneamente, se puede administrar itraconazol. El tratamiento médico incluye fluconazol, itraconazol o anfotericina B (en casos graves).
  • Histoplasmosis: infección causada por Histoplasma capsulatum. Los síntomas pueden ser inespecíficos o coincidir con los de la neumonía. La histoplasmosis se diagnostica mediante cultivos de hongos o pruebas de antígenos en orina y suero. Se puede administrar itraconazol si los pacientes no muestran mejoría de los síntomas.
  • Criptococosis: infección oportunista causada por las levaduras Cryptococcus neoformans o C. gattii. Los pacientes pueden desarrollar neumonía, meningitis o enfermedad cutánea. Los cultivos de hongos y las pruebas de antígenos criptocócicos pueden proporcionar el diagnóstico. El tratamiento depende de la presentación clínica, pero puede incluir fluconazol y anfotericina B (para la meningitis).

Referencias

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