Melanoma

Descrição Geral

Definição

O melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma é um tumor Tumor Inflammation maligno que surge dos melanócitos, as células produtoras de melanina da epiderme.

Epidemiologia

• 5ª doença maligna mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em homens e mulheres nos Estados Unidos
• Idade média ao diagnóstico: 57 anos
• Aumento da incidência em todo o mundo:
  • Em Queensland, Austrália ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome elevada): 72 por 100.000
  • Nos Estados Unidos: 27 por 100.000
• A neoplasia cutânea mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome mortal

Etiologia

• Exposição excessiva à radiação ultravioleta A (UVA) e B (UVB):
  • Exposição à luz solar (UVB mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome intimamente associada ao melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma)
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome elevado nas regiões equatoriais (quando ajustado para o tipo de pele), onde o UVB é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome intenso
  • Uso de câmaras de bronzeamento (UVA)
  • ↑ número de queimaduras solares com bolhas = ↑ risco
  • Exposição a psoraleno e radiação UVA como tratamento para a psoríase ou outras doenças da pele
• Papel do protetor solar:
  • Os utilizadores de protetor solar provavelmente terão mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome exposição solar do que o público em geral
  • Protetor solar principalmente contra UVB (aumentando o risco de exposição UVA)
• Predisposição genética e características pessoais:
  • História familiar positiva em 5%–10% casos
  • Pele clara, olhos azuis, cabelos louros/ruivos, sardas
  • Presença de > 40 nevos melanocíticos (um marcador para ↑ risco)
  • Síndromes genéticas:
    • Síndrome de múltiplos nevos e melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma familiar atípica ( FAMMM FAMMM Clinically atypical nevi (usually exceeding 5 mm in diameter and having variable pigmentation and ill defined borders) with an increased risk for development of non-familial cutaneous malignant melanoma. Biopsies show melanocytic dysplasia. Nevi are clinically and histologically identical to the precursor lesions for melanoma in the B-K mole syndrome. Exocrine Pancreatic Cancer, pela sigla em inglês): uma doença genética autossómica dominante caracterizada pela presença de múltiplos nevos atípicos
    • Xeroderma pigmentosum Xeroderma pigmentosum A rare, pigmentary, and atrophic autosomal recessive disease. It is manifested as an extreme photosensitivity to ultraviolet rays as the result of a deficiency in the enzyme that permits excisional repair of ultraviolet-damaged DNA. Lentigo Maligna: uma doença autossómica recessiva causada por um defeito nos mecanismos de reparação do DNA DNA A deoxyribonucleotide polymer that is the primary genetic material of all cells. Eukaryotic and prokaryotic organisms normally contain DNA in a double-stranded state, yet several important biological processes transiently involve single-stranded regions. DNA, which consists of a polysugar-phosphate backbone possessing projections of purines (adenine and guanine) and pyrimidines (thymine and cytosine), forms a double helix that is held together by hydrogen bonds between these purines and pyrimidines (adenine to thymine and guanine to cytosine). DNA Types and Structure que leva à sensibilidade à luz ultravioleta (ou seja, queimaduras solares graves) e ao desenvolvimento de cancro da pele
• Imunossupressão:
  • Pacientes transplantados
  • Neoplasias malignas hematológicas

Anatomia

• Os melanomas surgem mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente na pele.
• Superfícies mucosas: cerca de 1% dos casos
  • Região da cabeça e pescoço: cavidades oral, nasal e paranasal
  • Região anorretal
  • Região vulvovaginal
• Olhos:
  • Úvea (95% dos melanomas oculares)
  • Conjuntiva

Fisiopatologia e Classificação

Patogénese

• A maioria dos melanomas surge na epiderme como tumores indolentes de crescimento lento.
• Pode surgir em lesão/nevo precursor preexistente ou de novo (de pele saudável).
• Tipos de nevos considerados precursores do melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma:
  • Nevo adquirido comum
  • Nevo displásico
  • Nevo congénito
  • Nevo azul celular
• Mutações encontradas com frequência:
  • CDKN2A (mutação específica mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum no melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma familiar)
  • BRAF ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum no melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma de disseminação superficial)
  • KIT ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum no melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma lentigo maligno e no melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma lentiginoso acral)
  • RAS RAS Renal artery stenosis (RAS) is the narrowing of one or both renal arteries, usually caused by atherosclerotic disease or by fibromuscular dysplasia. If the stenosis is severe enough, the stenosis causes decreased renal blood flow, which activates the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) and leads to renovascular hypertension (RVH). Renal Artery Stenosis
  • NF1 NF1 Neurofibromatosis type 1 (NF1), also known as phakomatosis, is a neurocutaneous disorder that is most commonly of autosomal dominant inheritance due to mutations in the NF1 gene. Neurofibromatosis type 1 presents a range of clinical manifestations with the most prominent features being various pigmented skin lesions called café au lait macules (CALMs), neurofibromas, freckling of the inguinal and axillary regions, and iris hamartomas. Neurofibromatosis Type 1
• Fases de crescimento:
  • Crescimento horizontal (crescimento radial):
    • Ao longo da junção dermo-epidérmica
    • A maioria dos melanomas nesta fase não metastatiza.
    • A microinvasão na derme pode estar presente nesta fase.
  • Crescimento vertical:
    • Claramente invasivo profundamente na derme
    • Associado ao potencial metastático

Tipos morfológicos

Principais tipos:

Variantes incomuns:

• Melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma amelanótico:
  • Consiste em melanócitos pouco diferenciados/indiferenciados
  • Apresenta-se com lesões planas ou elevadas com coloração ligeira (rosa/vermelha)
  • Confundido com lesões benignas (por exemplo, nevo melanocítico), levando a atraso no diagnóstico (pior prognóstico)
• Melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma Spitzoide:
  • Assemelha-se a tumores de Spitz
  • Lesões em crescimento: pápulas/nódulos que podem apresentar coloração vermelha, castanha, preta ou azul
• Melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma desmoplásico: placas ou nódulos pálidos, raros e de crescimento lento que se assemelham a uma cicatriz
• Melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma sintetizador de pigmentos (melanocitoma):
  • Tipo indolente de nódulos preto-azulados
  • Baixo risco de metástase

Classificação

Profundidade de Breslow:

• Um método padronizado de medição de profundidade de melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma
• Utilização de um micrómetro óptico acoplado ao microscópio para medir desde o topo da camada granular epidérmica até a invasão tumoral mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome profunda
• Utilizado na 8ª edição do sistema de estadiamento tumoral da American Joint Committee on Cancer (mas a espessura tumoral foi registrada com precisão de 0,1 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma em vez dos 0,01 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma originais)

Apresentação Clínica

Melanomas cutâneos ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns)

• A maioria apresenta-se com nova lesão de pele (de novo):
  • Lesão pigmentada suspeita
  • Pode haver prurido ou hemorragia.
• Um nevo preexistente:
  • Alteração da forma, do tamanho ou da cor
  • Sinal de “patinho feio”: 1 sinal de aparência diferente entre outros sinais que são predominantemente de morfologia semelhante

Outros melanomas

• Subungueal:
  • Faixa de unha castanha ou preta
  • Com ou sem distrofia ungueal
  • Extensão do pigmento na prega ungueal
  • Afeta mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente o hálux e o polegar
• Oculares:
  • Podem ser assintomáticos
  • Alteração na forma da pupila
  • Mancha pigmentada na íris
  • Alterações de visão
• Anal: sinais e sintomas semelhantes a outras neoplasias anais

Diagnóstico

História clínica

• Exposição solar (ocupacional ou recreativa)
• História familiar
• História pregressa de melanomas

Exame objetivo

• Exame de pele regular Regular Insulin: deve ser completo e abrangente (corpo inteiro) e feito sob iluminação ideal
• Técnicas auxiliares:
  • Dermatoscopia
  • Microscopia confocal de refletância (permite a visualização das células da epiderme e da derme papilar)
  • Diagnóstico assistido por computador
• Critérios ABCDE:
  • Desenvolvidos para diferenciar lesões melanocíticas benignas de melanomas
  • É necessário fazer avaliação adicional se a lesão cumprir ≥ 1 dos seguintes critérios:
    • A (assimetria): forma assimétrica
    • B (bordo): bordo irregular/indefinido
    • C (cor): pigmentação variável ou distribuída irregularmente
    • D (diâmetro): > 6 milímetros
    • E (evolução): alteração do tamanho, da forma ou da cor; nevo excecional diferente de outros nevos

Biópsia

• Biópsia excisional de espessura total (gold standard):
  • Excisão completa da lesão com margem de 1 a 3 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma de pele normal
  • Diagnóstico histopatológico baseado numa combinação de características, incluindo:
    • Melanócitos atípicos com núcleos grandes, nucléolos proeminentes
    • Assimetria arquitetónica
    • Circunscrição deficiente (células no bordo observadas como únicas, pequenas em vez de nidificadas)
    • As células epidérmicas e dérmicas inferiores variam em tamanho e forma.
  • Imuno-histoquímica (por exemplo, proteínas S-100, Sox10 expressas por quase todos os melanomas)
  • Fornece informações sobre o estadio de Breslow e o estado da ulceração (ambos necessários para estadiamento e estabelecimento do prognóstico)
• Biópsia incisional:
  • Para lesões grandes
  • Se a lesão estiver numa área difícil ou esteticamente sensível (por exemplo, facial, subungueal)

Estudos complementares

Os estudos adjuvantes são usados para avaliação de doença metastática.

• Análises laboratoriais:
  • Hemograma
  • Perfil hepático
  • LDH LDH Osteosarcoma
• Imagiologia:
  • Radiografia de tórax: para metástases pulmonares
  • Ecografia: para linfadenopatia
  • TC ou PET PET An imaging technique that combines a positron-emission tomography (PET) scanner and a ct X ray scanner. This establishes a precise anatomic localization in the same session. Nuclear Imaging: para metástases à distância

Estadiamento

Tratamento e Prognóstico

Tratamento cirúrgico

Excisão local alargada:

• Base do tratamento
• As margens recomendadas dependem da espessura da lesão.
• Pode ser necessário fazer um enxerto de pele para encerramento dependendo do tamanho e da localização.
• Para melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma acral/subungueal, pode ser necessário amputação digital.

Cirurgia micrográfica de Mohs:

• Técnica especializada na remoção de neoplasias cutâneas localmente invasivas
• Controverso no melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma (pois não há ensaios clínicos comparando-a à excisão local alargada)
• Usada para o melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma in situ e para o lentigo maligno da cabeça e pescoço
• Não para melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma invasivo

Procedimentos adicionais

Biópsia de gânglio sentinela (BGS):

• Gânglio sentinela (GS): primeiro gânglio de drenagem no sistema linfático do tumor Tumor Inflammation
• Realizado em gânglios clinicamente negativos (para detetar metástase oculta) em:
  • Lesões > 0,8 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma de espessura
  • Lesões de qualquer espessura com ulceração

Disseção de gânglios regionais:

• A disseção ganglionar completa (DGC) (naqueles com BGS positiva), proporcionou uma redução da recorrência ganglionar regional.
• No entanto, não houve diferença na sobrevida na DGC versus observação.

Metastectomia cirúrgica:

• Pode ser feita nas metástases distantes isoladas
• Às vezes realizada após boa resposta inicial à terapia adjuvante

Terapias adjuvantes para o melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma avançado

• Geralmente não estão recomendadas para estadios IIC e inferior
• Para doença em estadio III (envolvimento ganglionar) e estadio IV (doença metastática)
• Opções:
  • Imunoterapia (combinação de):
    • Nivolumab Nivolumab A genetically engineered, fully humanized immunoglobulin g4 monoclonal antibody that binds to the pd-1 receptor, activating an immune response to tumor cells. It is used as monotherapy or in combination with ipilimumab for the treatment of advanced malignant melanoma. It is also used in the treatment of advanced or recurring non-small cell lung cancer; renal cell carcinoma; and Hodgkin’s lymphoma. Melanoma ou pembrolizumab Pembrolizumab Squamous Cell Carcinoma (SCC) (anticorpo anti-morte celular programada)
    • Ipilimumab (anticorpo monoclonal para antigénio 4 associado a linfócitos T citotóxicos)
  • Terapia dirigida:
    • Para mutação BRAF V600E/K: combinação de vemurafenib Vemurafenib An indole sulfonamide compound and inhibitor of BRAF kinases that is used for the treatment of unresectable or metastatic melanoma. Targeted and Other Nontraditional Antineoplastic Therapy (inibidores de cinase de BRAF) com cobimetinib Cobimetinib Targeted and Other Nontraditional Antineoplastic Therapy (inibidor de MEK)
    • Outra opção para a mutação BRAF V600E/K: dabrafenib DaBRAFenib Targeted and Other Nontraditional Antineoplastic Therapy + trametinib Trametinib Targeted and Other Nontraditional Antineoplastic Therapy, encorafenib + binimetinib
    • Para a mutação KIT: imatinib Imatinib A tyrosine kinase inhibitor and antineoplastic agent that inhibits the bcr-abl kinase created by chromosome rearrangements in chronic myeloid leukemia and acute lymphoblastic leukemia, as well as pdg-derived tyrosine kinases that are overexpressed in gastrointestinal stromal tumors. Targeted and Other Nontraditional Antineoplastic Therapy (inibidor de tirosina cinase)
  • Terapia citotóxica:
    • Não é muito eficaz e não melhora a sobrevida global
    • Limitada a pacientes para os quais foram esgotadas outras opções
  • Radioterapia:
    • Principalmente para paliação na doença localmente avançada
    • A radiocirurgia estereotáxica tem um papel nas metástases cerebrais.

Prognóstico

Fatores prognósticos negativos:

• Fatores relacionados com o paciente:
  • Idade avançada
  • Homens
• Fatores relacionados com a lesão:
  • Estadio tumoral avançado: espessura do tumor Tumor Inflammation, ulceração, envolvimento ganglionar e presença de metástases à distância
  • ↑ Taxa mitótica
  • Melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma nodular

Taxa de sobrevida a 5 anos:

• Estadio I: > 90%
• Estadio II: 45%–77%
• Estadio III: 27%–70%
• Estadio IV: < 20%

Diagnóstico Diferencial

• Nevo atípico: uma neoplasia melanocítica benigna que mimetiza o melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma na aparência, pois pode ser assimétrico e > 6 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma com variação de cor. Assim, é necessário fazer-se biópsia para excluir melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma.
• Queratose seborreica: uma neoplasia benigna que consiste em queratinócitos imaturos que ocorre frequentemente em idosos. A queratose seborreica geralmente apresenta-se como uma lesão cutânea escura, redonda, exofítica e bem demarcada.
• Dermatofibroma: proliferação benigna de fibroblastos dérmicos que se apresenta como um nódulo firme, endurecido e móvel, medindo cerca de 0,5 a 1 cm. Além disso, aparece uma depressão semelhante a uma covinha na pele sobrejacente, como um sinal de “casa de botão”, após a compressão lateral.
• Outras neoplasias malignas da pele: carcinomas espinocelulares ou basocelulares geralmente apresentam-se como lesões elevadas eritematosas, escamosas ou ulceradas. As doenças malignas podem assemelhar-se a melanomas amelanóticos. O diagnóstico é estabelecido por biópsia.