Melanoma

O melanoma é um tumor maligno que surge dos melanócitos, as células produtoras de melanina da epiderme. Estes tumores são mais comuns em indivíduos de pele clara com história de exposição solar excessiva e queimaduras solares. Os melanomas geralmente apresentam-se como lesões cutâneas pigmentadas, mas podem ocorrer em superfícies mucosas, como nos olhos, no canal anal e na região genital. Achados comuns podem incluir Assimetria da lesão, Bordos irregulares, Cor variável, Diâmetro > 6 mm Evolução das características (ABCDE). O diagnóstico definitivo é estabelecido com biópsia. O tratamento baseia-se principalmente na excisão cirúrgica. O prognóstico é muito bom para lesões em estadio inicial, mas bastante pior para doença metastática. De todas as doenças malignas da pele, o melanoma geralmente tem o pior prognóstico.

Última atualização: May 7, 2023

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

O melanoma é um tumor maligno que surge dos melanócitos, as células produtoras de melanina da epiderme.

Epidemiologia

  • 5ª doença maligna mais comum em homens e mulheres nos Estados Unidos
  • Idade média ao diagnóstico: 57 anos
  • Aumento da incidência em todo o mundo:
    • Em Queensland, Austrália (mais elevada): 72 por 100.000
    • Nos Estados Unidos: 27 por 100.000
  • A neoplasia cutânea mais mortal

Etiologia

  • Exposição excessiva à radiação ultravioleta A (UVA) e B (UVB):
    • Exposição à luz solar (UVB mais intimamente associada ao melanoma)
    • Mais elevado nas regiões equatoriais (quando ajustado para o tipo de pele), onde o UVB é mais intenso
    • Uso de câmaras de bronzeamento (UVA)
    • ↑ número de queimaduras solares com bolhas = ↑ risco
    • Exposição a psoraleno e radiação UVA como tratamento para a psoríase ou outras doenças da pele
  • Papel do protetor solar:
    • Os utilizadores de protetor solar provavelmente terão mais exposição solar do que o público em geral
    • Protetor solar principalmente contra UVB (aumentando o risco de exposição UVA)
  • Predisposição genética e características pessoais:
    • História familiar positiva em 5%–10% casos
    • Pele clara, olhos azuis, cabelos louros/ruivos, sardas
    • Presença de > 40 nevos melanocíticos (um marcador para ↑ risco)
    • Síndromes genéticas:
      • Síndrome de múltiplos nevos e melanoma familiar atípica (FAMMM, pela sigla em inglês): uma doença genética autossómica dominante caracterizada pela presença de múltiplos nevos atípicos
      • Xeroderma pigmentosum: uma doença autossómica recessiva causada por um defeito nos mecanismos de reparação do DNA que leva à sensibilidade à luz ultravioleta (ou seja, queimaduras solares graves) e ao desenvolvimento de cancro da pele
  • Imunossupressão:
    • Pacientes transplantados
    • Neoplasias malignas hematológicas

Anatomia

  • Os melanomas surgem mais frequentemente na pele.
  • Superfícies mucosas: cerca de 1% dos casos
    • Região da cabeça e pescoço: cavidades oral, nasal e paranasal
    • Região anorretal
    • Região vulvovaginal
  • Olhos:
    • Úvea (95% dos melanomas oculares)
    • Conjuntiva

Fisiopatologia e Classificação

Patogénese

  • A maioria dos melanomas surge na epiderme como tumores indolentes de crescimento lento.
  • Pode surgir em lesão/nevo precursor preexistente ou de novo (de pele saudável).
  • Tipos de nevos considerados precursores do melanoma:
    • Nevo adquirido comum
    • Nevo displásico
    • Nevo congénito
    • Nevo azul celular
  • Mutações encontradas com frequência:
    • CDKN2A (mutação específica mais comum no melanoma familiar)
    • BRAF (mais comum no melanoma de disseminação superficial)
    • KIT (mais comum no melanoma lentigo maligno e no melanoma lentiginoso acral)
    • RAS
    • NF1
  • Fases de crescimento:
    • Crescimento horizontal (crescimento radial):
      • Ao longo da junção dermo-epidérmica
      • A maioria dos melanomas nesta fase não metastatiza.
      • A microinvasão na derme pode estar presente nesta fase.
    • Crescimento vertical:
      • Claramente invasivo profundamente na derme
      • Associado ao potencial metastático

Tipos morfológicos

Principais tipos:

Tipos Frequência Crescimento Morfologia Locais comuns
Melanoma de disseminação superficial 60%–75%
  • Crescimento horizontal ou radial primeiro (altamente curável a 1 mm ou menos)
  • Eventual transição para o crescimento vertical
  • Pigmentação variável com bordo irregular
  • Lesões planas ou ligeiramente elevadas
  • Tronco (costas)
  • Membros
Melanoma nodular 15%–30%
  • Crescimento vertical desde o início
  • A maioria é diagnosticada quando a lesão é de 2 mm ou mais

  • Crescimento rápido
  • Nódulo preto frequentemente ulcerado ou com crosta
Melanoma lentigo maligno 10%
  • Crescimento horizontal precoce
  • A transição para a fase vertical é lenta (ao longo dos anos)
  • Mácula de cor castanha (semelhante a sardas)
  • As lesões planas ficam mais escuras.
  • Torna-se palpável na fase de crescimento vertical
  • Áreas expostas ao sol (por exemplo, rosto, cabeça, pescoço)
Melanoma lentiginoso acral <5%; tipo mais comum em indivíduos asiáticos e de pele escura
  • O crescimento horizontal predomina numa fase precoce
  • Pigmentação castanha-preta
  • Lesões planas
  • Sinal ungueal de Hutchinson: extensão da pigmentação para as pregas ungueais (melanoma subungueal)
  • Região palmar
  • Região plantar
  • Leitos ungueais (subungueal)

Variantes incomuns:

  • Melanoma amelanótico:
    • Consiste em melanócitos pouco diferenciados/indiferenciados
    • Apresenta-se com lesões planas ou elevadas com coloração ligeira (rosa/vermelha)
    • Confundido com lesões benignas (por exemplo, nevo melanocítico), levando a atraso no diagnóstico (pior prognóstico)
  • Melanoma Spitzoide:
    • Assemelha-se a tumores de Spitz
    • Lesões em crescimento: pápulas/nódulos que podem apresentar coloração vermelha, castanha, preta ou azul
  • Melanoma desmoplásico: placas ou nódulos pálidos, raros e de crescimento lento que se assemelham a uma cicatriz
  • Melanoma sintetizador de pigmentos (melanocitoma):
    • Tipo indolente de nódulos preto-azulados
    • Baixo risco de metástase

Classificação

Profundidade de Breslow:

  • Um método padronizado de medição de profundidade de melanoma
  • Utilização de um micrómetro óptico acoplado ao microscópio para medir desde o topo da camada granular epidérmica até a invasão tumoral mais profunda
  • Utilizado na 8ª edição do sistema de estadiamento tumoral da American Joint Committee on Cancer (mas a espessura tumoral foi registrada com precisão de 0,1 mm em vez dos 0,01 mm originais)
Estadio de Breslow Espessura do tumor
Estadio 1 ≤ 1 mm
Estadio 2 1–2 mm
Estadio 3 > 2–4 mm
Estadio 4 > 4 mm

Apresentação Clínica

Melanomas cutâneos (mais comuns)

  • A maioria apresenta-se com nova lesão de pele (de novo):
    • Lesão pigmentada suspeita
    • Pode haver prurido ou hemorragia.
  • Um nevo preexistente:
    • Alteração da forma, do tamanho ou da cor
    • Sinal de “patinho feio”: 1 sinal de aparência diferente entre outros sinais que são predominantemente de morfologia semelhante

Outros melanomas

  • Subungueal:
    • Faixa de unha castanha ou preta
    • Com ou sem distrofia ungueal
    • Extensão do pigmento na prega ungueal
    • Afeta mais frequentemente o hálux e o polegar
  • Oculares:
    • Podem ser assintomáticos
    • Alteração na forma da pupila
    • Mancha pigmentada na íris
    • Alterações de visão
  • Anal: sinais e sintomas semelhantes a outras neoplasias anais

Diagnóstico

História clínica

  • Exposição solar (ocupacional ou recreativa)
  • História familiar
  • História pregressa de melanomas

Exame objetivo

  • Exame de pele regular: deve ser completo e abrangente (corpo inteiro) e feito sob iluminação ideal
  • Técnicas auxiliares:
    • Dermatoscopia
    • Microscopia confocal de refletância (permite a visualização das células da epiderme e da derme papilar)
    • Diagnóstico assistido por computador
  • Critérios ABCDE:
    • Desenvolvidos para diferenciar lesões melanocíticas benignas de melanomas
    • É necessário fazer avaliação adicional se a lesão cumprir ≥ 1 dos seguintes critérios:
      • A (assimetria): forma assimétrica
      • B (bordo): bordo irregular/indefinido
      • C (cor): pigmentação variável ou distribuída irregularmente
      • D (diâmetro): > 6 milímetros
      • E (evolução): alteração do tamanho, da forma ou da cor; nevo excecional diferente de outros nevos

Biópsia

  • Biópsia excisional de espessura total (gold standard):
    • Excisão completa da lesão com margem de 1 a 3 mm de pele normal
    • Diagnóstico histopatológico baseado numa combinação de características, incluindo:
      • Melanócitos atípicos com núcleos grandes, nucléolos proeminentes
      • Assimetria arquitetónica
      • Circunscrição deficiente (células no bordo observadas como únicas, pequenas em vez de nidificadas)
      • As células epidérmicas e dérmicas inferiores variam em tamanho e forma.
    • Imuno-histoquímica (por exemplo, proteínas S-100, Sox10 expressas por quase todos os melanomas)
    • Fornece informações sobre o estadio de Breslow e o estado da ulceração (ambos necessários para estadiamento e estabelecimento do prognóstico)
  • Biópsia incisional:
    • Para lesões grandes
    • Se a lesão estiver numa área difícil ou esteticamente sensível (por exemplo, facial, subungueal)

Estudos complementares

Os estudos adjuvantes são usados para avaliação de doença metastática.

  • Análises laboratoriais:
    • Hemograma
    • Perfil hepático
    • LDH
  • Imagiologia:
    • Radiografia de tórax: para metástases pulmonares
    • Ecografia: para linfadenopatia
    • TC ou PET: para metástases à distância
Parte do abcds para detecção de melanoma

Parte dos ABCDs para deteção de melanoma:
Na coluna da esquerda (de cima para baixo): melanomas mostrando (A) assimetria; (B) um bordo desigual, irregular ou entalhado; (C) coloração de diferentes tons de castanho ou preto; e (D) diâmetro que mudou de tamanho. Na coluna da direita (de cima para baixo): os sinais normais não têm características anómalas (nenhuma lesão tem assimetria ou alteração do diâmetro e têm bordos e cor uniformes).

Imagem : “Melanoma vs normal mole ABCD rule NCI Visuals Online” pelo National Cancer Institute. Licença: Domínio Público

Estadiamento

Tabela: Descrição e subestadios do TNM
TNM Descrição Subestadios
Tumor (T)
  • Tis: in situ
  • T1: ≤ 1 mm
  • T2: >1–2 mm
  • T3: > 2–4 mm
  • T4: > 4 mm
  • Tis: NA
  • T1a : <0,8 mm sem ulceração*
  • T1b: <0,8 mm com ulceração ou 0,8 a 1 mm
  • T2-4a: sem ulceração
  • T2-4b: com ulceração
Gânglios linfáticos (N)
  • N0: 0 gânglios
  • N1: 1 gânglios
  • N2: 2–3 gânglios
  • N3: 4+ gânglios


  • N0: NA
  • N1a: 1 gânglio clinicamente oculto
  • N1b: 1 gânglio detetado clinicamente
  • N1c: sem gânglios, + satélite, microssatélite, metástases em trânsito
  • N2a: 2-3 gânglios clinicamente ocultos
  • N2b: 2–3 gânglios detetados clinicamente
  • N2c: 1 oculto/detetado clinicamente, + satélite, microssatélite, metástases em trânsito
  • N3a: 4+ gânglios clinicamente ocultos
  • N3b: 4+ gânglios detetados clinicamente ou conglomerados de gânglios
  • N3c: 2+ gânglios clinicamente ocultos ou detetados, + satélite, microssatélites, metástases em trânsito
Metástases (M)
  • M0: sem metástases à distância
  • M1: com metástases à distância
  • M0: sem metástases à distância
  • M1a: pele e tecidos moles (músculo) distantes e gânglios linfáticos não regionais
  • M1b: pulmões
  • M1c: outros órgãos viscerais não SNC
  • M1d: SNC
  • M1a-d ainda classificado pelo nível de LDH:
    • ( 0 ): LDH não elevada
    • ( 1 ): LDH elevada
* Ulceração: definida como ausência de epitélio intacto sobre o melanoma e pior prognóstico (comparado com uma lesão da mesma espessura e sem ulceração) se presente
NA: não aplicável
Tabela: Estadiamento da American Joint Committee on Cancer baseado no TNM
Estadio Tumor (T) Gânglio linfático (N) Metástases (M)
0 Tis N0 M0
IA T1a N0 M0
IB T2a, T1b N0 M0
IIA T2b, T3a N0 M0
IIB T3b, T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0
III Qualquer T ≥ N1 M0
IV Qualquer T Qualquer N M1

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Tratamento e Prognóstico

Tratamento cirúrgico

Excisão local alargada:

  • Base do tratamento
  • As margens recomendadas dependem da espessura da lesão.
  • Pode ser necessário fazer um enxerto de pele para encerramento dependendo do tamanho e da localização.
  • Para melanoma acral/subungueal, pode ser necessário amputação digital.

Cirurgia micrográfica de Mohs:

  • Técnica especializada na remoção de neoplasias cutâneas localmente invasivas
  • Controverso no melanoma (pois não há ensaios clínicos comparando-a à excisão local alargada)
  • Usada para o melanoma in situ e para o lentigo maligno da cabeça e pescoço
  • Não para melanoma invasivo
Tabela: Margens de resseção recomendadas
Profundidade de invasão Estadio do tumor Margens
Tis 0,51 cm
1 mm T1 1 cm
> 1–2 mm T2 1–2 cm
> 2–4 mm T3 2 cm
> 4 milímetros T4

Procedimentos adicionais

Biópsia de gânglio sentinela (BGS):

  • Gânglio sentinela (GS): primeiro gânglio de drenagem no sistema linfático do tumor
  • Realizado em gânglios clinicamente negativos (para detetar metástase oculta) em:
    • Lesões > 0,8 mm de espessura
    • Lesões de qualquer espessura com ulceração

Disseção de gânglios regionais:

  • A disseção ganglionar completa (DGC) (naqueles com BGS positiva), proporcionou uma redução da recorrência ganglionar regional.
  • No entanto, não houve diferença na sobrevida na DGC versus observação.

Metastectomia cirúrgica:

  • Pode ser feita nas metástases distantes isoladas
  • Às vezes realizada após boa resposta inicial à terapia adjuvante

Terapias adjuvantes para o melanoma avançado

  • Geralmente não estão recomendadas para estadios IIC e inferior
  • Para doença em estadio III (envolvimento ganglionar) e estadio IV (doença metastática)
  • Opções:
    • Imunoterapia (combinação de):
      • Nivolumab ou pembrolizumab (anticorpo anti-morte celular programada)
      • Ipilimumab (anticorpo monoclonal para antigénio 4 associado a linfócitos T citotóxicos)
    • Terapia dirigida:
      • Para mutação BRAF V600E/K: combinação de vemurafenib (inibidores de cinase de BRAF) com cobimetinib (inibidor de MEK)
      • Outra opção para a mutação BRAF V600E/K: dabrafenib + trametinib, encorafenib + binimetinib
      • Para a mutação KIT: imatinib (inibidor de tirosina cinase)
    • Terapia citotóxica:
      • Não é muito eficaz e não melhora a sobrevida global
      • Limitada a pacientes para os quais foram esgotadas outras opções
    • Radioterapia:
      • Principalmente para paliação na doença localmente avançada
      • A radiocirurgia estereotáxica tem um papel nas metástases cerebrais.

Prognóstico

Fatores prognósticos negativos:

  • Fatores relacionados com o paciente:
    • Idade avançada
    • Homens
  • Fatores relacionados com a lesão:
    • Estadio tumoral avançado: espessura do tumor, ulceração, envolvimento ganglionar e presença de metástases à distância
    • ↑ Taxa mitótica
    • Melanoma nodular

Taxa de sobrevida a 5 anos:

  • Estadio I: > 90%
  • Estadio II: 45%–77%
  • Estadio III: 27%–70%
  • Estadio IV: < 20%

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Diagnóstico Diferencial

  • Nevo atípico: uma neoplasia melanocítica benigna que mimetiza o melanoma na aparência, pois pode ser assimétrico e > 6 mm com variação de cor. Assim, é necessário fazer-se biópsia para excluir melanoma.
  • Queratose seborreica: uma neoplasia benigna que consiste em queratinócitos imaturos que ocorre frequentemente em idosos. A queratose seborreica geralmente apresenta-se como uma lesão cutânea escura, redonda, exofítica e bem demarcada.
  • Dermatofibroma: proliferação benigna de fibroblastos dérmicos que se apresenta como um nódulo firme, endurecido e móvel, medindo cerca de 0,5 a 1 cm. Além disso, aparece uma depressão semelhante a uma covinha na pele sobrejacente, como um sinal de “casa de botão”, após a compressão lateral.
  • Outras neoplasias malignas da pele: carcinomas espinocelulares ou basocelulares geralmente apresentam-se como lesões elevadas eritematosas, escamosas ou ulceradas. As doenças malignas podem assemelhar-se a melanomas amelanóticos. O diagnóstico é estabelecido por biópsia.

Referências

  1. Buzaid A. C., Gershenwald J. E. (2019). Tumor, node, metastasis (TNM) staging system and other prognostic factors in cutaneous melanoma. UpToDate. Retrieved January 16, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/tumor-node-metastasis-tnm-staging-system-and-other-prognostic-factors-in-cutaneous-melanoma
  2. Curti B.D., & Leachman S, & Urba W.J. (2018). Cancer of the skin. Jameson JL, et al. (Ed.), Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th ed. McGraw-Hill.
  3. Hassel J.C., & Enk A.H. (2019). Melanoma. Kang S, et al. (Ed.), Fitzpatrick’s Dermatology, 9th ed. McGraw-Hill.
  4. Heistein J.B., Acharya U. (2020). Malignant melanoma. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470409/
  5. Liu V., Armstrong A.W., Mihm M.C. (2020). Pathologic characteristics of melanoma. UpToDate. Retrieved January 15, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pathologic-characteristics-of-melanoma
  6. Rastrelli M., Tropea S., Rossi C.R., Alaibac M. (2014). Melanoma: Epidemiology, Risk Factors, Pathogenesis, Diagnosis and Classification. https://iv.iiarjournals.org/content/28/6/1005.long
  7. Sosman J. A. (2020). Overview of the management of advanced cutaneous melanoma. UpToDate. Retrieved January 16, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-advanced-cutaneous-melanoma
  8. Stone M.D. (2020). Surgical management of primary cutaneous melanoma or melanoma at other unusual sites. UpToDate. Retrieved January 16, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/surgical-management-of-primary-cutaneous-melanoma-or-melanoma-at-other-unusual-sites
  9. Swanson D.L. (2017). Nevi and melanoma. Soutor C, & Hordinsky M.K.(Eds.), Clinical Dermatology. McGraw-Hill.
  10. Swetter S., Geller A.C. (2020). Melanoma: Clinical features and diagnosis. UpToDate. Retrieved January 16, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/melanoma-clinical-features-and-diagnosis
  11. Tan, W. (2020). Malignant Melanoma. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/280245-overview

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