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Melanoma

O melanoma é um tumor maligno que surge dos melanócitos, as células produtoras de melanina da epiderme. Estes tumores são mais comuns em indivíduos de pele clara com história de exposição solar excessiva e queimaduras solares. Os melanomas geralmente apresentam-se como lesões cutâneas pigmentadas, mas podem ocorrer em superfícies mucosas, como nos olhos, no canal anal e na região genital. Achados comuns podem incluir Assimetria da lesão, Bordos irregulares, Cor variável, Diâmetro > 6 mm Evolução das características (ABCDE). O diagnóstico definitivo é estabelecido com biópsia. O tratamento baseia-se principalmente na excisão cirúrgica. O prognóstico é muito bom para lesões em estádio inicial, mas bastante pior para doença metastática. De todas as doenças malignas da pele, o melanoma geralmente tem o pior prognóstico.

Última atualização: 13 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

O melanoma é um tumor maligno que surge dos melanócitos, as células produtoras de melanina da epiderme.

Epidemiologia

  • 5ª doença maligna mais comum em homens e mulheres nos Estados Unidos
  • Idade média ao diagnóstico: 57 anos
  • Aumento da incidência em todo o mundo:
    • Em Queensland, Austrália (mais elevada): 72 por 100.000
    • Nos Estados Unidos: 27 por 100.000
  • A neoplasia cutânea mais mortal

Etiologia

  • Exposição excessiva à radiação ultravioleta A (UVA) e B (UVB):
    • Exposição à luz solar (UVB mais intimamente associada ao melanoma)
    • Mais elevado nas regiões equatoriais (quando ajustado para o tipo de pele), onde o UVB é mais intenso
    • Uso de câmaras de bronzeamento (UVA)
    • ↑ número de queimaduras solares com bolhas = ↑ risco
    • Exposição a psoraleno e radiação UVA como tratamento para a psoríase ou outras doenças da pele
  • Papel do protetor solar:
    • Os utilizadores de protetor solar provavelmente terão mais exposição solar do que o público em geral
    • Protetor solar principalmente contra UVB (aumentando o risco de exposição UVA)
  • Predisposição genética e características pessoais:
    • História familiar positiva em 5%–10% casos
    • Pele clara, olhos azuis, cabelos louros/ruivos, sardas
    • Presença de > 40 nevos melanocíticos (um marcador para ↑ risco)
    • Síndromes genéticas:
      • Síndrome de múltiplos nevos e melanoma familiar atípica (FAMMM, pela sigla em inglês): uma doença genética autossómica dominante caracterizada pela presença de múltiplos nevos atípicos
      • Xeroderma pigmentosum: uma doença autossómica recessiva causada por um defeito nos mecanismos de reparação do DNA que leva à sensibilidade à luz ultravioleta (ou seja, queimaduras solares graves) e ao desenvolvimento de cancro da pele
  • Imunossupressão:
    • Pacientes transplantados
    • Neoplasias malignas hematológicas

Anatomia

  • Os melanomas surgem mais frequentemente na pele.
  • Superfícies mucosas: cerca de 1% dos casos
    • Região da cabeça e pescoço: cavidades oral, nasal e paranasal
    • Região anorretal
    • Região vulvovaginal
  • Olhos:
    • Úvea (95% dos melanomas oculares)
    • Conjuntiva

Fisiopatologia e Classificação

Patogénese

  • A maioria dos melanomas surge na epiderme como tumores indolentes de crescimento lento.
  • Pode surgir em lesão/nevo precursor preexistente ou de novo (de pele saudável).
  • Tipos de nevos considerados precursores do melanoma:
    • Nevo adquirido comum
    • Nevo displásico
    • Nevo congénito
    • Nevo azul celular
  • Mutações encontradas com frequência:
    • CDKN2A (mutação específica mais comum no melanoma familiar)
    • BRAF (mais comum no melanoma de disseminação superficial)
    • KIT (mais comum no melanoma lentigo maligno e no melanoma lentiginoso acral)
    • RAS
    • NF1
  • Fases de crescimento:
    • Crescimento horizontal (crescimento radial):
      • Ao longo da junção dermo-epidérmica
      • A maioria dos melanomas nesta fase não metastatiza.
      • A microinvasão na derme pode estar presente nesta fase.
    • Crescimento vertical:
      • Claramente invasivo profundamente na derme
      • Associado ao potencial metastático

Tipos morfológicos

Principais tipos:

Tipos Frequência Crescimento Morfologia Locais comuns
Melanoma de disseminação superficial 60%–75%
  • Crescimento horizontal ou radial primeiro (altamente curável a 1 mm ou menos)
  • Eventual transição para o crescimento vertical
  • Pigmentação variável com bordo irregular
  • Lesões planas ou ligeiramente elevadas
  • Tronco (costas)
  • Membros
Melanoma nodular 15%–30%
  • Crescimento vertical desde o início
  • A maioria é diagnosticada quando a lesão é de 2 mm ou mais

  • Crescimento rápido
  • Nódulo preto frequentemente ulcerado ou com crosta
Melanoma lentigo maligno 10%
  • Crescimento horizontal precoce
  • A transição para a fase vertical é lenta (ao longo dos anos)
  • Mácula de cor castanha (semelhante a sardas)
  • As lesões planas ficam mais escuras.
  • Torna-se palpável na fase de crescimento vertical
  • Áreas expostas ao sol (por exemplo, rosto, cabeça, pescoço)
Melanoma lentiginoso acral <5%; tipo mais comum em indivíduos asiáticos e de pele escura
  • O crescimento horizontal predomina numa fase precoce
  • Pigmentação castanha-preta
  • Lesões planas
  • Sinal ungueal de Hutchinson: extensão da pigmentação para as pregas ungueais (melanoma subungueal)
  • Região palmar
  • Região plantar
  • Leitos ungueais (subungueal)

Variantes incomuns:

  • Melanoma amelanótico:
    • Consiste em melanócitos pouco diferenciados/indiferenciados
    • Apresenta-se com lesões planas ou elevadas com coloração ligeira (rosa/vermelha)
    • Confundido com lesões benignas (por exemplo, nevo melanocítico), levando a atraso no diagnóstico (pior prognóstico)
  • Melanoma Spitzoide:
    • Assemelha-se a tumores de Spitz
    • Lesões em crescimento: pápulas/nódulos que podem apresentar coloração vermelha, castanha, preta ou azul
  • Melanoma desmoplásico: placas ou nódulos pálidos, raros e de crescimento lento que se assemelham a uma cicatriz
  • Melanoma sintetizador de pigmentos (melanocitoma):
    • Tipo indolente de nódulos preto-azulados
    • Baixo risco de metástase

Classificação

Profundidade de Breslow:

  • Um método padronizado de medição de profundidade de melanoma
  • Utilização de um micrómetro óptico acoplado ao microscópio para medir desde o topo da camada granular epidérmica até a invasão tumoral mais profunda
  • Utilizado na 8ª edição do sistema de estadiamento tumoral da American Joint Committee on Cancer (mas a espessura tumoral foi registrada com precisão de 0,1 mm em vez dos 0,01 mm originais)
Estádio de Breslow Doença tumoral
Estádio 1 ≤ 1 mm
Estádio 2 1–2 mm
Estádio 3 > 2–4 mm
Estádio 4 > 4 mm

Apresentação Clínica

Melanomas cutâneos (mais comuns)

  • A maioria apresenta-se com nova lesão de pele (de novo):
    • Lesão pigmentada suspeita
    • Pode haver prurido ou hemorragia.
  • Um nevo preexistente:
    • Alteração da forma, do tamanho ou da cor
    • Sinal de “patinho feio”: 1 sinal de aparência diferente entre outros sinais que são predominantemente de morfologia semelhante

Outros melanomas

  • Subungueal:
    • Faixa de unha castanha ou preta
    • Com ou sem distrofia ungueal
    • Extensão do pigmento na prega ungueal
    • Afeta mais frequentemente o hálux e o polegar
  • Oculares:
    • Podem ser assintomáticos
    • Alteração na forma da pupila
    • Mancha pigmentada na íris
    • Alterações de visão
  • Anal: sinais e sintomas semelhantes a outras neoplasias anais

Diagnóstico

História clínica

  • Exposição solar (ocupacional ou recreativa)
  • História familiar
  • História pregressa de melanomas

Exame objetivo

  • Exame de pele regular: deve ser completo e abrangente (corpo inteiro) e feito sob iluminação ideal
  • Técnicas auxiliares:
    • Dermatoscopia
    • Microscopia confocal de refletância (permite a visualização das células da epiderme e da derme papilar)
    • Diagnóstico assistido por computador
  • Critérios ABCDE:
    • Desenvolvidos para diferenciar lesões melanocíticas benignas de melanomas
    • É necessário fazer avaliação adicional se a lesão cumprir ≥ 1 dos seguintes critérios:
      • A (assimetria): forma assimétrica
      • B (bordo): bordo irregular/indefinido
      • C (cor): pigmentação variável ou distribuída irregularmente
      • D (diâmetro): > 6 milímetros
      • E (evolução): alteração do tamanho, da forma ou da cor; nevo excecional diferente de outros nevos

Biópsia

  • Biópsia excisional de espessura total (gold standard):
    • Excisão completa da lesão com margem de 1 a 3 mm de pele normal
    • Diagnóstico histopatológico baseado numa combinação de características, incluindo:
      • Melanócitos atípicos com núcleos grandes, nucléolos proeminentes
      • Assimetria arquitetónica
      • Circunscrição deficiente (células no bordo observadas como únicas, pequenas em vez de nidificadas)
      • As células epidérmicas e dérmicas inferiores variam em tamanho e forma.
    • Imuno-histoquímica (por exemplo, proteínas S-100, Sox10 expressas por quase todos os melanomas)
    • Fornece informações sobre o estádio de Breslow e o estado da ulceração (ambos necessários para estadiamento e estabelecimento do prognóstico)
  • Biópsia incisional:
    • Para lesões grandes
    • Se a lesão estiver numa área difícil ou esteticamente sensível (por exemplo, facial, subungueal)

Estudos complementares

Os estudos adjuvantes são usados para avaliação de doença metastática.

  • Análises laboratoriais:
    • Hemograma
    • Perfil hepático
    • LDH
  • Imagiologia:
    • Radiografia de tórax: para metástases pulmonares
    • Ecografia: para linfadenopatia
    • TC ou PET: para metástases à distância
Parte do abcds para detecção de melanoma

Parte dos ABCDs para deteção de melanoma:
Na coluna da esquerda (de cima para baixo): melanomas mostrando (A) assimetria; (B) um bordo desigual, irregular ou entalhado; (C) coloração de diferentes tons de castanho ou preto; e (D) diâmetro que mudou de tamanho. Na coluna da direita (de cima para baixo): os sinais normais não têm características anómalas (nenhuma lesão tem assimetria ou alteração do diâmetro e têm bordos e cor uniformes).

Imagem : “Melanoma vs normal mole ABCD rule NCI Visuals Online” pelo National Cancer Institute. Licença: Domínio Público

Estadiamento

Tabela: Descrição e subestádios do TNM
TNM Descrição Subestádios
Tumor (T)
  • Tis: in situ
  • T1: ≤ 1 mm
  • T2: >1–2 mm
  • T3: > 2–4 mm
  • T4: > 4 mm
  • Tis: NA
  • T1a : <0,8 mm sem ulceração*
  • T1b: <0,8 mm com ulceração ou 0,8 a 1 mm
  • T2-4a: sem ulceração
  • T2-4b: com ulceração
Gânglios linfáticos (N)
  • N0: 0 gânglios
  • N1: 1 gânglios
  • N2: 2–3 gânglios
  • N3: 4+ gânglios


  • N0: NA
  • N1a: 1 gânglio clinicamente oculto
  • N1b: 1 gânglio detetado clinicamente
  • N1c: sem gânglios, + satélite, microssatélite, metástases em trânsito
  • N2a: 2-3 gânglios clinicamente ocultos
  • N2b: 2–3 gânglios detetados clinicamente
  • N2c: 1 oculto/detetado clinicamente, + satélite, microssatélite, metástases em trânsito
  • N3a: 4+ gânglios clinicamente ocultos
  • N3b: 4+ gânglios detetados clinicamente ou conglomerados de gânglios
  • N3c: 2+ gânglios clinicamente ocultos ou detetados, + satélite, microssatélites, metástases em trânsito
Metástases (M)
  • M0: sem metástases à distância
  • M1: com metástases à distância
  • M0: sem metástases à distância
  • M1a: pele e tecidos moles (músculo) distantes e gânglios linfáticos não regionais
  • M1b: pulmões
  • M1c: outros órgãos viscerais não SNC
  • M1d: SNC
  • M1a-d ainda classificado pelo nível de LDH:
    • ( 0 ): LDH não elevada
    • ( 1 ): LDH elevada
* Ulceração: definida como ausência de epitélio intacto sobre o melanoma e pior prognóstico (comparado com uma lesão da mesma espessura e sem ulceração) se presente
NA: não aplicável
Tabela: Estadiamento da American Joint Committee on Cancer baseado no TNM
Estádio Tumor (T) Gânglio linfático (N) Metástases (M)
0 Tis N0 M0
IA T1a N0 M0
IB T2a, T1b N0 M0
IIA T2b, T3a N0 M0
IIB T3b, T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0
III Qualquer T ≥ N1 M0
IV Qualquer T Qualquer N M1

Vídeos recomendados

Tratamento e Prognóstico

Tratamento cirúrgico

Excisão local alargada:

  • Base do tratamento
  • As margens recomendadas dependem da espessura da lesão.
  • Pode ser necessário fazer um enxerto de pele para encerramento dependendo do tamanho e da localização.
  • Para melanoma acral/subungueal, pode ser necessário amputação digital.

Cirurgia micrográfica de Mohs:

  • Técnica especializada na remoção de neoplasias cutâneas localmente invasivas
  • Controverso no melanoma (pois não há ensaios clínicos comparando-a à excisão local alargada)
  • Usada para o melanoma in situ e para o lentigo maligno da cabeça e pescoço
  • Não para melanoma invasivo
Tabela: Margens de resseção recomendadas
Profundidade de invasão Estádio do tumor Margens
Tis 0,51 cm
1 mm T1 1 cm
> 1–2 mm T2 1–2 cm
> 2–4 mm T3 2 cm
> 4 milímetros T4

Procedimentos adicionais

Biópsia de gânglio sentinela (BGS):

  • Gânglio sentinela (GS): primeiro gânglio de drenagem no sistema linfático do tumor
  • Realizado em gânglios clinicamente negativos (para detetar metástase oculta) em:
    • Lesões > 0,8 mm de espessura
    • Lesões de qualquer espessura com ulceração

Disseção de gânglios regionais:

  • A disseção ganglionar completa (DGC) (naqueles com BGS positiva), proporcionou uma redução da recorrência ganglionar regional.
  • No entanto, não houve diferença na sobrevida na DGC versus observação.

Metastectomia cirúrgica:

  • Pode ser feita nas metástases distantes isoladas
  • Às vezes realizada após boa resposta inicial à terapia adjuvante

Terapias adjuvantes para o melanoma avançado

  • Geralmente não estão recomendadas para estádios IIC e inferior
  • Para doença em estádio III (envolvimento ganglionar) e estádio IV (doença metastática)
  • Opções:
    • Imunoterapia (combinação de):
      • Nivolumab ou pembrolizumab (anticorpo anti-morte celular programada)
      • Ipilimumab (anticorpo monoclonal para antigénio 4 associado a linfócitos T citotóxicos)
    • Terapia dirigida:
      • Para mutação BRAF V600E/K: combinação de vemurafenib (inibidores de cinase de BRAF) com cobimetinib (inibidor de MEK)
      • Outra opção para a mutação BRAF V600E/K: dabrafenib + trametinib, encorafenib + binimetinib
      • Para a mutação KIT: imatinib (inibidor de tirosina cinase)
    • Terapia citotóxica:
      • Não é muito eficaz e não melhora a sobrevida global
      • Limitada a pacientes para os quais foram esgotadas outras opções
    • Radioterapia:
      • Principalmente para paliação na doença localmente avançada
      • A radiocirurgia estereotáxica tem um papel nas metástases cerebrais.

Prognóstico

Fatores prognósticos negativos:

  • Fatores relacionados com o paciente:
    • Idade avançada
    • Homens
  • Fatores relacionados com a lesão:
    • Estádio tumoral avançado: espessura do tumor, ulceração, envolvimento ganglionar e presença de metástases à distância
    • ↑ Taxa mitótica
    • Melanoma nodular

Taxa de sobrevida a 5 anos:

  • Estádio I: > 90%
  • Estádio II: 45%–77%
  • Estádio III: 27%–70%
  • Estádio IV: < 20%

Vídeos recomendados

Diagnóstico Diferencial

  • Nevo atípico: uma neoplasia melanocítica benigna que mimetiza o melanoma na aparência, pois pode ser assimétrico e > 6 mm com variação de cor. Assim, é necessário fazer-se biópsia para excluir melanoma.
  • Queratose seborreica: uma neoplasia benigna que consiste em queratinócitos imaturos que ocorre frequentemente em idosos. A queratose seborreica geralmente apresenta-se como uma lesão cutânea escura, redonda, exofítica e bem demarcada.
  • Dermatofibroma: proliferação benigna de fibroblastos dérmicos que se apresenta como um nódulo firme, endurecido e móvel, medindo cerca de 0,5 a 1 cm. Além disso, aparece uma depressão semelhante a uma covinha na pele sobrejacente, como um sinal de “casa de botão”, após a compressão lateral.
  • Outras neoplasias malignas da pele: carcinomas espinocelulares ou basocelulares geralmente apresentam-se como lesões elevadas eritematosas, escamosas ou ulceradas. As doenças malignas podem assemelhar-se a melanomas amelanóticos. O diagnóstico é estabelecido por biópsia.

Referências

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