Imagiologia Pulmonar e Pleural

Introdução

Antes de interpretar qualquer exame de imagem, o médico deve realizar alguns passos de preparação. Deve seguir-se sempre a mesma abordagem sistemática.

Confirmar o nome, data e hora em todas as imagens.
Obter os registos da história clínica e do exame objetivo do doente.
Confirmar que o exame e a técnica são adequados à patologia em estudo.
Comparar as imagens disponíveis da mesma área e obtidas pelo mesmo método.
Determinar a orientação da imagem:
- Marcador direito ou esquerdo no raio-X
- Nos Estados Unidos, a apresentação padrão das imagens inclui um marcador (ponto) a assinalar o lado direito do doente.
- Na TC/RM: Nos cortes axiais, a imagem é cortada e vista de baixo para cima (como se estivesse a olhar dos pés do doente para cima).

Raio-X do Tórax

Indicação

Indicações médicas:

Situações de emergência:
- Dispneia
- Dor torácica
- Trauma torácico
Cuidados de rotina:
- Sinais e sintomas de infeção pulmonar
- Hemoptises
- Suspeita de massa
- História de ingestão/inalação de corpo estranho
Monitorização:
- Progressão da doença pulmonar
- Rastreio de tuberculose

Indicações não médicas:

Verificação da colocação correta de cateteres IVs, linhas arteriais e tubos
Pós-operatório

Vantagens:

Baixo custo
Baixa dose de radiação
Disponibilidade ubíqua
Rápido

Desvantagens:

Má resolução dos tecidos moles
Exposição a radiação ionizante
Implica que o doente esteja imóvel para a captação da imagem.

Técnica de exame

Posicionamento:

Rotação:
- Não deve haver rotação.
- As apófises espinhosas devem encontrar-se a meio caminho entre as extremidades mediais das clavículas
Visualização:
- Os pulmões devem ser totalmente visíveis, dos ápices, acima das clavículas, até às bases.
- Realizado durante a inspiração: 7–10 costelas posteriores visíveis acima do diafragma
- Sem sobreposição do queixo sobre o pescoço ou dos braços sobre a periferia do tórax

Posicionamento para incidências específicas:

Posteroanterior (PA):
- A chapa está encostada ao tórax anterior.
- Os feixes de raios X atravessam de posterior para anterior através do doente
Anteroposterior (AP):
- A chapa está encostada às costas do doente.
- Os raios-X atravessam de anterior para posterior através do doente.
Lateral (de perfil):
- O doente está em pé.
- A chapa está encostada ao lado esquerdo ou direito (L ou R) do doente.
Decúbito lateral (de perfil deitado):
- O doente está em posição supina.
- A chapa está encostada à lateral do doente.
- O doente fica geralmente com o lado esquerdo para baixo na mesa.

Penetração:

A penetração é o grau em que a radiação atravessou o corpo, resultando numa imagem mais escura ou mais clara.

Boa penetração:
- As costelas são apenas ligeiramente visíveis atrás do coração.
- A trama vascular é clara, mas não proeminente.
Subpenetração: a imagem parece mais branca e as caraterísticas são menos aparentes.
Sobrepenetração: a imagem parece mais escura e as caraterísticas são menos aparentes.

Different standard projections — Diferentes incidências padrão:
As radiografias torácicas podem ser obtidas de diversas direções, chamadas de “incidências”. Cada incidência tem vantagens e desvantagens para diferentes patologias. Três incidências comuns são a posteroanterior, anteroposterior e lateral.
Imagem de Lecturio.

Posteroanterior (pa) x-ray projection — Diferentes incidências padrão:
As radiografias torácicas podem ser obtidas de diversas direções, chamadas de “incidências”. Cada incidência tem vantagens e desvantagens para diferentes patologias. Três incidências comuns são a posteroanterior, anteroposterior e lateral.
Imagem de Lecturio.

Interpretação e avaliação

Abordagem sistemática:

Abordagem de dentro para fora (central para periférico):
- Coração → mediastino e hilo → pulmões/bordas pulmonares → parede torácica → abdómen
- Assim que é detetada uma alteração, usar a abordagem padrão para chegar aos diagnósticos diferenciais.
Abordagem ABCDEFGHI:
- A: vias aéreas/espaço aéreo (airway/airspace)
- B: ossos (bones) e tecidos moles
- C: cardíaco
- D: diafragma
- E: derrames pleurais (effusions)
- F: campos, fissuras e corpos estranhos (fields, fissures, and foreign objects)
- G: grandes vasos, câmara gástrica
- H: hilo
- I: impressão geral

As diferentes incidências são utilizadas para avaliar diferentes regiões do tórax:

AP e PA:
- Campos pulmonares
- Mediastino
- Vasos sanguíneos
- Cavidade pleural
Lateral:
- Espaço retroesternal
- Espaço retrocardíaco
Decúbito lateral: lâminas de fluido/ar (por exemplo, pneumotórax, derrame pleural)

Achados normais

Incidência AP/PA:

Coração e mediastino:
- Traqueia na linha média
- Sombra da veia cava superior (VCS) imediatamente à direita do mediastino
- Hilos direito e esquerdo
- Limites cardíacos direito (aurícula direita) e esquerdo (ventrículo esquerdo) claramente visíveis.
- Porções da aorta ascendente e descendente visíveis.
Pulmões:
- Os lobos superiores direito e esquerdo devem ser visíveis e limpos.
- Os lobos inferiores direito e esquerdo devem ser visíveis e limpos.
- Nota: O lobo médio direito não é bem visualizado nas incidências PA ou AP, já que se sobrepõe a porções dos lobos superior e inferior.
- Os ângulos costofrénicos e cardiofrénicos devem ser visíveis e nítidos.
- A carina deve estar na linha média e visível de forma leve.
Ossos:
- Clavículas visíveis e intactas.
- Omoplatas
- Apófises espinhosas na linha média, alinhadas com a traqueia
Órgãos:
- O fígado visível sob o hemidiafragma direito deve ser uniforme, sem ar livre.
- Estômago e cólon visíveis com ar no lúmen sob o hemidiafragma esquerdo.

Normal pa view chest x-ray with labels 1 — Radiografia de tórax de incidência posteroanterior (PA) normal:
A radiografia de tórax padrão é obtida na orientação PA. A radiografia deve ser interpretada de forma sistemática e consistente.
SVC: veia cava superior
PA: artéria pulmonar
Imagem de Hetal Verma.

Normal pa view chest x-ray with labels 2 — Radiografia de tórax de incidência posteroanterior (PA) normal:
A radiografia de tórax padrão é obtida na orientação PA. A radiografia deve ser interpretada de forma sistemática e consistente.
SVC: veia cava superior
PA: artéria pulmonar
Imagem de Hetal Verma.

Incidência lateral:

Coração e mediastino:
- Espaço retroesternal livre.
- Os limites cardíacos anterior (ventrículo direito) e posterior (aurícula direita) são claramente visíveis.
- Todo o comprimento da aorta descendente deve ser visível.
Pulmão:
- Vistos da direita, todos os 3 lobos do pulmão direito devem ser visíveis e, da esquerda, apenas 2.
- O ângulo costofrénico posterior deve ser nítido.
Ossos: A coluna torácica tem uma curvatura regular.

Normal findings on a lateral chest x-ray with labels 1 — Achados normais numa radiografia torácica lateral
Imagem de Hetal Verma.

Normal findings on a lateral chest x-ray with labels 2 — Achados normais numa radiografia torácica lateral
Imagem de Hetal Verma.

Achados patológicos

A: vias aéreas/espaço aéreo
- Via aérea:
  - Traqueia desviada
  - Árvore brônquica assimétrica ou com deformidade evidente
- Espaço aéreo:
  - Áreas de densidade aumentada (massa, atelectasia, infeção, corpo estranho, etc.)
  - Áreas de densidade diminuída (pneumotórax, hemotórax)
B: ossos e tecidos moles
- Ossos:
  - Fraturas
  - Luxação de costelas, clavículas ou ombros
  - Alterações na coluna
C: cardíaco
- Coração aumentado (o coração de tamanho normal é cerca de ½ da largura do tórax), sugerindo insuficiência cardíaca
- O esbatimento da silhueta cardíaca sugere a presença de algo (massa, infeção, líquido) à sua frente.
- Coração de formato estranho sugere anomalias congénitas:
  - Em forma de bota: tetralogia de Fallot
  - Em forma de boneco de neve: retorno venoso pulmonar anómalo total
  - Coração de configuração globular: derrame pericárdico
D: diafragma
- Assimétrico:
  - Paralisia do nervo frénico
  - Malformação congénita
  - Trauma grave
- Incompleto:
  - Hérnia diafragmática
E: derrames (pleurais)
- Área branca na base dos pulmões
- Área branca a empurrar o parênquima nas laterais dos pulmões
F: campos, fissuras e corpos estranhos
- A distorção das estruturas anatómicas normais pode sugerir a presença de uma massa.
- Corpos estranhos radiopacos
- Corpos estranhos radiolucentes são detetáveis pelo colapso do parênquima pulmonar para além deles.
G: grandes vasos, câmara gástrica
- Câmara gástrica:
  - Deve conter ar, no lado esquerdo sob o diafragma
  - A ausência de ar aponta para patologia GI.
H: hilo
- Calcificações
- Malformação dos vasos sanguíneos
- Massas
I: impressão geral
- Existe algo anormal não explicado pela patologia do doente?

Pneumonia do lobo inferior direito:
Área de opacidade aumentada em forma de cunha representando uma consolidação no pulmão direito, observada geralmente na pneumonia bacteriana
Imagem: *“Right lower lobe pneumonia ” de Mikael Häggström, M.D.* Licença: CC0

Heart enlargement on chest x-ray — Pneumonia do lobo inferior direito:
Área de opacidade aumentada em forma de cunha representando uma consolidação no pulmão direito, observada geralmente na pneumonia bacteriana
Imagem: *“Right lower lobe pneumonia ” de Mikael Häggström, M.D.* Licença: CC0

Vídeos recomendados

5:35

Normal Chest Radiography

4:30

Chest X-Ray Techniques

7:46

Enlarged Cardiac Silhouette

7:01

Diagnosis: Chest X-ray and Ct Scan – Lung Disease

Tomografia Computadorizada

Indicação

Indicações médicas:

Esclarecimento de radiografia torácica suspeita:
- Alargamento mediastínico
- Suspeita de massa pulmonar
- Pneumonia atípica
- ARDS
- Suspeita de patologia intravascular
Neoplasia:
- Estadiamento de tumor primário
- Deteção de metástases
- Avaliação dos gânglios linfáticos
Trauma major:
- Avaliação cervical e da coluna torácica
- Suspeita de patologia subtil não visualizada no raio-X

Vantagens:

Excelente resolução de detalhes anatómicos
As estruturas podem ser visualizadas em 3 dimensões.
Geralmente é o exame goldstandard para patologia pulmonar

Desvantagens:

Envolve uma elevada dose de radiação
Não disponível de forma ubíqua
O doente deve ficar imóvel para o exame.
Dispendioso

Técnica de exame

Aparelho de tomografia computadorizada — Fotografia do *scanner* de tomografia computadorizada:
A mesa motorizada move o doente através do *scanner*, que contém o tubo de raios X e os detetores.
Imagem: *“UPMCEast CTscan” de daveynin.* Licença: CC BY 2.0

Tomografia computadorizada padrão:

O doente posiciona-se em decúbito dorsal sobre a mesa.
A mesa é movida no scanner de TC, que roda em torno do doente.
O doente é instruído a segurar a respiração e a permanecer imóvel durante o exame (segundos).
Os exames podem ser realizados com ou sem contraste IV ou oral.
O timing do contraste IV pode ajudar a direcionar a investigação radiológica para determinadas áreas dos pulmões:
- Angiografia por TC: visualização dos vasos sanguíneos pulmonares.
- TC com contraste IV: para realce aórtico (por exemplo, protocolos de disseção) ou para realce de órgão (por exemplo, preferido no trauma para detetar hemorragia ativa)

Ct device components — Tomografia computadorizada:
O doente é movido ao longo da máquina de TC e o *scanner* gira em torno do doente. O procedimento dura até 30 minutos.
Imagem de Lecturio.

Ct image planes — Tomografia computadorizada:
O doente é movido ao longo da máquina de TC e o *scanner* gira em torno do doente. O procedimento dura até 30 minutos.
Imagem de Lecturio.

Modalidades especiais:

TC de tórax de alta resolução:
- Não utiliza contraste
- Realiza reconstruções tridimensionais (3D) para métodos de imagem adicionais e assistência em cirurgias guiadas por TC
Angiografia pulmonar por TC:
- Usada para obter detalhes do sistema arterial pulmonar
Angiografia por TC ou aortografia:
- Usada para obter detalhes do sistema arterial
- Requer uma infusão rápida do meio de contraste

Interpretação e avaliação

A interpretação deve seguir um padrão sistemático e reprodutível.
Selecionar a janela de visualização apropriada para o tecido avaliado:
- Pulmão
- Osso
- Mediastino
Rever a história/exame do doente.
Comparar com imagens recentes disponíveis da área em estudo.
Orientar a imagem:
- As imagens axiais são vistas como se estivesse a olhar dos pés do doente para cima.
- As imagens sagitais e coronais podem variar.
Identificar as estruturas anatómicas de referência.
Observar a “continuidade” das estruturas enquanto se percorre os cortes da imagem.

Achados normais

Tecido pulmonar:
- Cinza escuro uniforme, tendendo para o preto
- Cisuras menor e maior do lobo direito e maior do lobo esquerdo visíveis
Vias aéreas:
- Laringe, traqueia e brônquios são visíveis como espaços pretos cheios de ar.
- Menores
Coração:
- 4 câmaras visíveis
- O pericárdio não deve ser distinguível nos indivíduos saudáveis.
Vasos sanguíneos:
- Estruturas cheias de sangue aparecem mais claras na TC com contraste.
- Vasos principais (artérias e veias pulmonares, aorta e veia cava superior) contínuos com o coração
- Cada brônquio menor (preto) está emparelhado com um vaso sanguíneo (branco).
Estruturas ósseas:
- Costelas, vértebras, clavículas, omoplatas e úmeros devem ser visíveis e de cor mais clara (estruturas mais densas).
Estruturas abdominais:
- O diafragma deve ser visível a dividir os pulmões das vísceras.
- O fígado deve ser visível, com uma cor uniforme, com exceção da vasculatura, sob o hemidiafragma direito.
- Bolha de ar gástrica e intestino visíveis sob o hemidiafragma esquerdo.

Coronal chest ct with contrast with labels — TC de tórax coronal com contraste (janela de pulmão) que mostra a anatomia e aparência pulmonar normal
RUL: lobo superior direito
RML: lobo médio direito
RLL: lobo inferior direito
LUL: lobo superior esquerdo
LLL: lobo inferior esquerdo
Imagem de Hetal Verma.

Axial chest ct with contrast anatomy with labels — TC de tórax coronal com contraste (janela de pulmão) que mostra a anatomia e aparência pulmonar normal
RUL: lobo superior direito
RML: lobo médio direito
RLL: lobo inferior direito
LUL: lobo superior esquerdo
LLL: lobo inferior esquerdo
Imagem de Hetal Verma.

Achados patológicos

Parênquima pulmonar:
- Opacidade:
  - Sugere consolidação/infeção
  - Geralmente também visível no raio-X
  - A TC permite melhor localização anatómica (por exemplo, lobar, difusa, dependente / gravitacional) e caracterização (por exemplo, irregular, loculada).
- Perda de volume pulmonar (atelectasia):
  - Colapso do pulmão
  - A TC permite melhor identificação da etiologia (compressiva, obstrutiva, cicatricial).
- Hiperinsuflação:
  - Destruição do tecido distal ao bronquíolo terminal
  - Mais frequentemente observado no enfisema
  - A TC é mais sensível que a radiografia para o diagnóstico e permite uma melhor caracterização da doença.
- Nódulos e neoplasias:
  - Nódulos < 1 cm de diâmetro não são avaliados de forma fiável pela radiografia.
  - A TC permite uma avaliação detalhada e monitorização da doença.
  - Calcificações, localização e tamanho ajudam a distinguir as lesões benignas de patologias mais preocupantes.
Interstício pulmonar:
- Múltiplas etiologias, incluindo infeção viral e quimioterapia
- Padrão reticular, nodular ou reticulonodular
- A TC permite uma melhor caracterização do padrão apresentado, em relação à radiografia.
Pleura e pericárdio:
- A TC permite a caracterização detalhada e fornece pontos de referência para o tratamento.
- O ar livre entre as membranas aparece escuro.
- O fluido nas membranas aparecerá com diferentes tonalidades consoante a etiologia.
Grandes vasos:
- Disseção e aneurisma da aorta:
  - A TC com contraste é o exame de escolha.
  - É visível um lúmen duplo na imagem.
- Embolia pulmonar:
  - A TC com contraste é o exame de escolha.
  - É visível um defeito de preenchimento na imagem.

Airspace opacities on chest ct — Opacidades do espaço aéreo na TC de tórax:
As consolidações na TC de tórax aparecem como áreas mais claras (mais densas) no fundo uniforme do parênquima pulmonar cinza escuro. Estas áreas mais claras representam áreas de consolidação e infeção e, embora as áreas de consolidação sejam visíveis na radiografia, a TC de tórax tem a vantagem de permitir uma localização mais precisa. Nesta imagem, a localização da pneumonia no lobo médio direito sugere que se trata de uma pneumonia causada por aspiração.
Imagem de Hetal Verma.

Chlorambucil-induced acute interstitial pneumonitis — Opacidades do espaço aéreo na TC de tórax:
As consolidações na TC de tórax aparecem como áreas mais claras (mais densas) no fundo uniforme do parênquima pulmonar cinza escuro. Estas áreas mais claras representam áreas de consolidação e infeção e, embora as áreas de consolidação sejam visíveis na radiografia, a TC de tórax tem a vantagem de permitir uma localização mais precisa. Nesta imagem, a localização da pneumonia no lobo médio direito sugere que se trata de uma pneumonia causada por aspiração.
Imagem de Hetal Verma.

Vídeos recomendados

4:25

Heart and Mediastinal Anatomy in Radiology (Part 2)

3:35

Chest CT Scan – Diagnostic Imaging

Ressonância Magnética

Indicação

Indicações médicas:

Avaliação detalhada das estruturas de tecidos moles dos órgãos:
- Timo
- Miocárdio
Doença vascular:
- Aorta
- Artéria pulmonar
Avaliação da parede torácica:
- Infeção
- Tumor
- Doença que se estende para a pleura ou a partir da pleura
Avaliação de massas paravertebrais:
- Superior à TC porque o osso vertebral pode criar artefactos na TC

Vantagens:

Fornece um nível superior de detalhe na imagem dos órgãos internos, ossos, tecidos moles e vasos sanguíneos do que a radiografia de tórax ou TC
Pode ser usada para avaliação de grávidas
Usada como complemento do exame anterior

Desvantagens:

↑↑↑ Custo
Leva muito mais tempo para realizar do que a radiografia de tórax ou mesmo a TC
Não é adequada para todos os doentes:
- Os implantes (principalmente os metálicos) distorcem a imagem.
- Requer que o doente esteja num espaço ruidoso e fechado.
- O doente deve ficar imóvel para permitir a aquisição de imagens adequadas.

Técnica de exame

Posicionamento:

Decúbito dorsal sobre a mesa
A mesa é avançada dentro do scanner.
O doente é instruído a permanecer imóvel para a aquisição das imagens.
O scanner de ressonância magnética roda em torno do doente.

Angiografia por Ressonânica Magnética (AngioRM):

Para examinar os vasos sanguíneos
Os exames podem ser feitos com ou sem contraste IV.
Os avanços tecnológicos permitiram a criação de reconstruções de imagens 2D e 3D.

Ponderações da imagem:

Imagens ponderadas em T1: Os tecidos com alto teor de gordura (por exemplo, substância branca) aparecem brilhantes/brancos e os compartimentos cheios de água (LCR) aparecem escuros/pretos.
Imagens ponderadas em T2: Os compartimentos cheios de água (LCR) aparecem brilhantes/brancos e os tecidos com alto teor de gordura (por exemplo, substância branca) aparecem escuros/pretos.
Imagens orientadas em cortes 3D:
- Coronal
- Sagital
- Axial

Examples of t1-weighted, t2-weighted, and pd-weighted mri scans — Exemplos de exames de ressonância magnética ponderados em T1, em T2 e em densidade de protões (PD)
Imagem: *“MRI sequence” de KieranMaher.* Licença: Domínio Público

Interpretação e avaliação

A interpretação deve seguir um padrão sistemático e reprodutível.
Rever a história/exame do doente.
Comparar com imagens recentes disponíveis da área em estudo.
Orientar a imagem.
Identificar estruturas anatómicas de referência.
Observar a “continuidade” das estruturas enquanto percorre os cortes imagiológicos.

Achados normais

Timo:
- Tamanho:
  - Máximo nas idades dos 12 aos 19 anos, depois involui
  - Massas redondas de tecidos moles de 7 mm após os 19 anos
- Forma:
  - Margens convexas, retas ou côncavas consoante a idade do doente
  - Lobulação dos tecidos moles
Miocárdio:
- Parâmetros estatisticamente normais:
  - Espessura muscular
  - Tamanho ventricular
  - Volume telediastólico
Anatomia detalhada das estruturas de tecidos moles:
- Medula espinhal
- Parênquima pulmonar
- Diafragma
- Parte superior do fígado
- Vasculatura

Achados patológicos

Timo:
- Hiperdensidades:
  - Nódulos
  - Massas
- Aumento do tamanho/alterações da textura:
  - Neoplasias malignas
Miocárdio:
- Alterações de tamanho, forma ou espessura:
  - Miocardite
  - Sarcoidose cardíaca
  - Cardiomiopatia de Takotsubo
  - EAM com artérias coronárias não obstruídas (MINOCA, pela sigla em inglês)
  - Cardiomiopatias
Vasos sanguíneos:
- Sinal do duplo lúmen:
  - Disseção aórtica
- Alteração do diâmetro da veia pulmonar:
  - Hipertensão pulmonar

Dilated cardiomyopathy mri — Avaliação do miocárdio por ressonância magnética:
A RM é vantajosa para a avaliação de estruturas de tecidos moles, como o miocárdio. O tamanho do músculo cardíaco, a espessura da parede e a função podem ser avaliados através deste método de imagem. Esta RM mostra uma cardiomiopatia dilatada com evidência de remodelação do músculo cardíaco (setas).
Imagem: *“MRI study” de Carol Davila University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania.* Licença: CC BY 2.0

Chest mri — Avaliação do miocárdio por ressonância magnética:
A RM é vantajosa para a avaliação de estruturas de tecidos moles, como o miocárdio. O tamanho do músculo cardíaco, a espessura da parede e a função podem ser avaliados através deste método de imagem. Esta RM mostra uma cardiomiopatia dilatada com evidência de remodelação do músculo cardíaco (setas).
Imagem: *“MRI study” de Carol Davila University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania.* Licença: CC BY 2.0

Mnemónica

RM ponderada em T2 = H2O é branca

Ecografia

Indicação

Indicações médicas:

Imagem de áreas com fluidos:
- Ascite
- Edema
Situações em que a radiação está contraindicada:
- Gravidez
- Alta predisposição para malignidade
Outras situações específicas incluem:
- Trauma
- Suspeita de infeção do parênquima pulmonar e pleura
- Avaliação da anatomia e função cardíaca
- Para auxiliar procedimentos

Vantagens:

Pode ser realizada à cabeceira do doente
Rápida de executar
Baixo custo
Sem exposição a radiação ionizante
Funciona bem para imagiologia de tecidos moles

Desvantagens:

A qualidade depende da experiência do utilizador.
A resolução da imagem pode variar.

Técnica de exame

Transtorácica:
- A sonda é colocada na parede torácica externa sobre a área de interesse.
- O feixe de ultrassons é orientado para a anatomia desejada.
Transesofágica:
- A sonda é colocada no esófago do doente.
- Permite obter imagens mais próximas das estruturas mediastínicas
Planos de imagem:
- Sagital (ou longitudinal): ao longo do eixo longo da estrutura em estudo
- Transversal: perpendicular ao plano sagital
Tipos de imagens:
- Imagens estáticas (fotografias)
- Imagens “cine”: capturadas durante o exame em tempo real
A definição ou nitidez da imagem gerada pode ser caracterizada em termos de:
- Definição axial:
  - Diferenciação de 2 objetos próximos um do outro, paralelos ao feixe
  - Determina a profundidade do feixe de ultrassons; a qualidade é influenciada pela penetração do feixe
- Definição lateral:
  - Diferenciação de 2 objetos no plano perpendicular ao feixe
  - Determina a capacidade da sonda em distinguir estruturas perpendiculares ao feixe
  - Determinada principalmente pela largura do feixe

Interpretação e avaliação

A interpretação das ecografias é um desafio mesmo para profissionais treinados.
Deve seguir um padrão sistematizado e reprodutível
Rever a história/exame do doente.
Comparar com imagens recentes disponíveis da área em estudo.
Os fluidos aparecem escuros na ecografia.
A funcionalidade doppler pode ser utilizada para determinar o fluxo do sangue.

Achados normais

Pulmões:
- As costelas aparecem brancas.
- A pleura (localizada logo abaixo das costelas) é escura.
- Múltiplos reflexos da pleura são observados como linhas horizontais igualmente espaçadas (linhas A)
- O deslizamento do pulmão é observado enquanto o doente respira.
Coração:
- Anatomia:
  - Miocárdio
  - Válvulas
  - Câmaras
- Função:
  - O movimento das paredes é coordenado.
  - Função sistólica e diastólica adequada
  - Fluxo desimpedido através das câmaras e das artérias coronárias

Ultrassonografia pulmonar normal — Ecografia pulmonar normal:
(A): Linhas pleurais (setas): As linhas A, ou linhas horizontais que surgem da linha pleural, são separadas por intervalos regulares iguais à distância entre a pele e a linha pleural.
(B): O modo M mostra a linha pleural. Abaixo da linha pleural está o sinal da praia (padrão arenoso) devido à dinâmica pulmonar e ao deslizamento pleural. As linhas horizontais são linhas A, separadas por intervalos regulares (setas).
Imagem: *“Normal lung ultrasound” do Department of Critical Care, University Medical Center Groningen, University of Groningen, Hanzeplein 1, Groningen, 9700 RB, The Netherlands.* Licença: CC BY 2.0

Achados patológicos

Pulmões:
- Derrame pleural:
  - Padrões sugestivos de acumulação de fluido
  - Espaço hipoecoico
- Pneumotórax:
  - Deslizamento pulmonar ausente
  - Pulso pulmonar ausente
Coração:
- Anatomia:
  - Anomalias congénitas
  - Remodelação cardíaca após EAM
  - Cardiomiopatia
- Função:
  - Insuficiência sistólica ou diastólica
- Fluxo:
  - Estenose ou regurgitação valvular
  - Bloqueio das artérias coronárias
Procedimentos ecoguiados

Ecocardiograma mostra a anatomia e fluxo na regurgitação mitral:
A ecocardiografia permite ver a anatomia das câmaras cardíacas, miocárdio e válvulas. Nesta imagem, a válvula mitral tem um defeito (perfuração da VM marcada com seta). Com a função Doppler, pode ser visualizado um fluxo retrógrado de sangue para a aurícula esquerda (LA) durante a contração do ventrículo esquerdo, sugerindo uma regurgitação da válvula mitral.
RIPV: veia pulmonar inferior direita
Imagem: *“Mitral regurgitation on ultrasound” do Department of Cardiothoracic Surgery, The First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University, #79 Qingchun Road, Hangzhou, China.* Licença: CC BY 4.0

Chest x-ray and ultrasound of atelectasis — Ecocardiograma mostra a anatomia e fluxo na regurgitação mitral:
A ecocardiografia permite ver a anatomia das câmaras cardíacas, miocárdio e válvulas. Nesta imagem, a válvula mitral tem um defeito (perfuração da VM marcada com seta). Com a função Doppler, pode ser visualizado um fluxo retrógrado de sangue para a aurícula esquerda (LA) durante a contração do ventrículo esquerdo, sugerindo uma regurgitação da válvula mitral.
RIPV: veia pulmonar inferior direita
Imagem: *“Mitral regurgitation on ultrasound” do Department of Cardiothoracic Surgery, The First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University, #79 Qingchun Road, Hangzhou, China.* Licença: CC BY 4.0

Correlação Clínica

Pneumonia

Pode ser observada no raio-X, na tomografia computadorizada ou na ressonância magnética
Consolidação (unilateral ou bilateral):
- Padrão lobar
- Padrão em vidro fosco
- Padrão reticular ou reticulonodular
+/– broncogramas aéreos, apagamento do ângulo costofrénico
+/– Cavitação: radiolucência redonda rodeada por opacificação
+/– Formação de abcesso: nível hidroaéreo

Cxr showing right upper lobe consolidation — Radiografia de tórax mostrando uma consolidação no lobo superior direito
Imagem de Hetal Verma.

Ct with consolidations with air bronchograms — Radiografia de tórax mostrando uma consolidação no lobo superior direito
Imagem de Hetal Verma.

Neoplasia maligna

Massa no tecido pulmonar no exame de imagem torácico
Visível no raio-X, tomografia computadorizada ou ressonância magnética
Número:
- Única: geralmente primária
- Múltiplas: metástases
Tamanho:
- > 3 cm: massa
- < 3 cm: nódulo
Margens espiculadas são frequentes.
+/– Cavitação, calcificações, derrame, atelectasia e adenopatia hilar

Lung adenocarcinoma — Radiografia de tórax e tomografia computadorizada no diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar:
A: Radiografia de tórax que mostra uma massa na zona central direita (seta)
B e C: Cortes selecionados de uma TC convencional de tórax mostrando uma massa solitária de 30 mm em S5 do pulmão direito (seta) e adenopatia mediastínica (cabeça de seta)
Imagem: “Chest radiograph and computed tomography scan at diagnosis” do Department of Respiratory Medicine, Tokyo Medical University Ibaraki Medical Center, 3-20-1 Chuou, Ami, Inasiki, Ibaraki, 300-0395, Japan. Licença: CC BY 2.0

Atypical radiologic findings of excavated pulmonary metastases — Radiografia de tórax e tomografia computadorizada no diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar:
A: Radiografia de tórax que mostra uma massa na zona central direita (seta)
B e C: Cortes selecionados de uma TC convencional de tórax mostrando uma massa solitária de 30 mm em S5 do pulmão direito (seta) e adenopatia mediastínica (cabeça de seta)
Imagem: “Chest radiograph and computed tomography scan at diagnosis” do Department of Respiratory Medicine, Tokyo Medical University Ibaraki Medical Center, 3-20-1 Chuou, Ami, Inasiki, Ibaraki, 300-0395, Japan. Licença: CC BY 2.0

Pneumotórax

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são mais sensíveis do que o raio-X.
Linha branca da pleura visceral: ausência de trama pulmonar periférica à mesma
Sinal do sulco profundo: ângulo costofrénico deslocado inferiormente e translúcido
Pneumotórax simples: sem desvio do mediastino
Pneumotórax hipertensivo:
- Desvio contralateral do mediastino
- Pulmão contralateral comprimido

Left tension pneumothorax x-ray — A: Radiografia de tórax que mostra um pneumotórax hipertensivo esquerdo com as estruturas da linha média desviadas para a direita
B: Radiografia de tórax pós-procedimento que mostra a reexpansão quase imediata do pulmão esquerdo com novos infiltrados em todo o pulmão.
Imagem: *“Pneumothorax” do Department of General Surgery, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Ctra, Del Rosario 145, 38010 Sta , Cruz de Tenerife, Spain.* Licença: CC BY 2.0

Radiographs of bilateral pneumothorax — A: Radiografia de tórax que mostra um pneumotórax hipertensivo esquerdo com as estruturas da linha média desviadas para a direita
B: Radiografia de tórax pós-procedimento que mostra a reexpansão quase imediata do pulmão esquerdo com novos infiltrados em todo o pulmão.
Imagem: *“Pneumothorax” do Department of General Surgery, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Ctra, Del Rosario 145, 38010 Sta , Cruz de Tenerife, Spain.* Licença: CC BY 2.0

Enfisema

Visível na radiografia de tórax, tomografia computadorizada e ressonância magnética
Pulmões hiperinsuflados:
- Aplanamento do diafragma
- Hiperlucência
- ↑ Diâmetro AP do tórax
- Costelas amplamente espaçadas
- Mediastino estreito
+/– Bolhas

Emphysema on x-ray — Radiografia de tórax de enfisema, que mostra os campos pulmonares hiperinsuflados com uma grande lesão bolhosa no lado direito
Imagem: *“Skiagram chest showing hyperinflated lung fields” do Department of Pulmonary Medicine, J. L. N. Medical College, Ajmer, India.* Licença: CC BY 2.0

Derrame pleural

Visível na radiografia de tórax, tomografia computadorizada, ressonância magnética e ecografia
Fluido acima do diafragma:
- Aparece preto na ecografia
- Branco (hipodenso) na TC e no raio-X
- Na RM T2, a água aparece branca.
- Na RM T1, a água aparece escura.
No raio-X podem ser utilizadas incidências em decúbito dorsal, ortostatismo e em decúbito lateral.
Na radiografia vertical:
- Ângulo costofrénico apagado
- Sinal do menisco
Pode ocorrer a opacificação completa do hemitórax +/– deslocamento contralateral do mediastino
Sinal do sinusóide na ecografia: o pulmão move-se no líquido pleural, visível no exame em tempo real.

Pleural effusion on ultrasound — Derrame pleural:
O derrame pleural (asterisco) permite que o feixe de ultrassons penetre profundamente para revelar a linha vertebral (seta). A linha vertebral não será visível acima do diafragma se o pulmão estiver devidamente insuflado.
Imagem: *“Pleural effusion” do Emergency Department, Bundang Jesaeng Hospital, 20 Seohyeon-ro 180beongil, Bundang-gu, Seongnam-si, Gyeonggi-do South Korea.* Licença: CC BY 4.0

Bilateral pleural effusion — Derrame pleural:
O derrame pleural (asterisco) permite que o feixe de ultrassons penetre profundamente para revelar a linha vertebral (seta). A linha vertebral não será visível acima do diafragma se o pulmão estiver devidamente insuflado.
Imagem: *“Pleural effusion” do Emergency Department, Bundang Jesaeng Hospital, 20 Seohyeon-ro 180beongil, Bundang-gu, Seongnam-si, Gyeonggi-do South Korea.* Licença: CC BY 4.0

Edema pulmonar

Visível na radiografia de tórax, tomografia computadorizada e ressonância magnética
Líquido intersticial/parenquimatoso nos pulmões
Consolidação na imagem, geralmente bilateral
+/– Broncogramas aéreos, vascularização pulmonar proeminente, coração aumentado, linhas A e B de Kerley e derrame pleural
Aparência clássica em “asa de morcego” devido à cefalização da vasculatura pulmonar e acumulação de líquido

Pulmonary edema on x-ray — Radiografia de tórax que revela edema pulmonar
Imagem: *“The chest X-ray on ICU admission reveals pulmonary edema” da Medical Intensive Care Unit, University Hospital Zurich, Raemistraße 100, 8091 Zurich, Switzerland.* Licença: CC BY 3.0

Atelectasia

Visível na radiografia de tórax, tomografia computadorizada e ressonância magnética
Colapso do tecido pulmonar
Opacificação na imagem
Tipos:
- Compressiva: causada por uma massa, derrame ou corpo estranho
- Obstrutiva: obstrução do fluxo de ar
- Cicatricial: fibrose a causar compressão
+/– Deslocamento de:
- Fissuras
- Estruturas mediastínicas
- Hemidiafragma