Endoftalmite

Definição e Epidemiologia

Definição

A endoftalmite corresponde a um processo inflamatório das cavidades intraoculares (por exemplo, humor Humor Defense Mechanisms aquoso e/ou vítreo) geralmente causado por bactérias ou fungos.

Epidemiologia

• A incidência entre homens e mulheres é igual.
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em idosos e após cirurgia de catarata
• A endoftalmite exógena é a forma mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum:
  • 60% dos casos exógenos ocorrem após cirurgia intraocular.
  • Ocorre em 0,1 %–0.3% das cirurgias de catarata (etiologia mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum nos Estados Unidos da América)
  • 25%–30% dos casos são pós-traumáticos.
• Endoftalmite endógena:
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em indivíduos imunocomprometidos
  • Nos casos unilateraia, o olho direito está mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente envolvido do que o esquerdo, devido ao fluxo sanguíneo arterial preferencialmente à direita.
  • As infeções por Candida Candida Candida is a genus of dimorphic, opportunistic fungi. Candida albicans is part of the normal human flora and is the most common cause of candidiasis. The clinical presentation varies and can include localized mucocutaneous infections (e.g., oropharyngeal, esophageal, intertriginous, and vulvovaginal candidiasis) and invasive disease (e.g., candidemia, intraabdominal abscess, pericarditis, and meningitis). Candida/Candidiasis estão a aumentar em utilizadores de drogas intravenosas.
  • Rara (2%–15% de todos os casos)

Etiologia

Endoftalmite estéril

• Complicação da injeção intravítrea (triancinolona, anti-fator de crescimento do endotélio vascular (anti-VEGF), metotrexato)
• Fragmentos de cristalino nativo retidos após cirurgia

Endoftalmite infeciosa

Exógena:

• Endoftalmite pós-operatória de início agudo:
  • Ocorre dentro de 6 semanas após um procedimento ocular
  • A cirurgia de catarata é a causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum.
  • Organismos:
    • Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus is a medically important genera of Gram-positive, aerobic cocci. These bacteria form clusters resembling grapes on culture plates. Staphylococci are ubiquitous for humans, and many strains compose the normal skin flora. Staphylococcus coagulase-negativa ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
    • Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Brain Abscess
    • Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus
• Endoftalmite pós-operatória de início tardio:
  • Menos comum que as endoftalmites de início agudo
  • Ocorre para lá das 6 semanas após a cirurgia
  • Organismos:
    • Propionibacterium acnes Propionibacterium acnes A bacteria isolated from normal skin, intestinal contents, wounds, blood, pus, and soft tissue abscesses. It is a common contaminant of clinical specimens, presumably from the skin of patients or attendants. Acne Vulgaris (predominante)
    • Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus is a medically important genera of Gram-positive, aerobic cocci. These bacteria form clusters resembling grapes on culture plates. Staphylococci are ubiquitous for humans, and many strains compose the normal skin flora. Staphylococcus coagulase-negativa
    • Infeções fúngicas (16%–27% dos casos)
• Endoftalmite associada a bolha/válvula:
  • Após trabeculectomia
  • Organismos:
    • Staphylococcus coagulase-negativa
    • Haemophilus influenzae Haemophilus Influenzae A species of Haemophilus found on the mucous membranes of humans and a variety of animals. The species is further divided into biotypes I through viii. Haemophilus
    • Moraxella catarrhalis Moraxella catarrhalis Gram-negative aerobic cocci of low virulence that colonize the nasopharynx and occasionally cause meningitis; bacteremia; empyema; pericarditis; and pneumonia. Moraxella
    • Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Brain Abscess
• Endoftalmite pós-injeção intravítrea:
  • Ocorre após a injeção de medicamentos anti-VEGF (por exemplo, bevacizumab Bevacizumab An anti-vegf humanized murine monoclonal antibody. It inhibits vegf receptors and helps to prevent pathologic angiogenesis. Targeted and Other Nontraditional Antineoplastic Therapy) ou corticosteróides
  • Organismos:
    • Staphylococcus coagulase-negativa
    • Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus
• Endoftalmite pós-traumática:
  • Ocorre após trauma penetrante no olho
  • Organismos:
    • Bacillus cereus Bacillus cereus A species of rod-shaped bacteria that is a common soil saprophyte. Its spores are widespread and multiplication has been observed chiefly in foods. Contamination may lead to food poisoning. Bacillus (um dos organismos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns)
    • Cocos Gram-positivos
    • Organismos Gram-negativos

Endógena:

• Disseminação hematogénica de bactérias/fungos a partir de uma fonte distante (por exemplo, endocardite, cateter)
• Causado por:
  • Organismos Gram-positivos (nos Estados Unidos)
  • Fungos: Candida Candida Candida is a genus of dimorphic, opportunistic fungi. Candida albicans is part of the normal human flora and is the most common cause of candidiasis. The clinical presentation varies and can include localized mucocutaneous infections (e.g., oropharyngeal, esophageal, intertriginous, and vulvovaginal candidiasis) and invasive disease (e.g., candidemia, intraabdominal abscess, pericarditis, and meningitis). Candida/Candidiasis albicans é o mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum, seguido por Aspergillus Aspergillus A genus of mitosporic fungi containing about 100 species and eleven different teleomorphs in the family trichocomaceae. Echinocandins e Fusarium .

Patogénese

Normalmente, a barreira hemato-ocular constitui uma barreira de resistência natural contra organismos invasores.

Endoftalmite exógena

Fisiopatologia:

• Interrupção da integridade do globo:
  • Cirurgia de catarata
  • Ceratotomia radial
  • Injeções intravítreas
  • Cirurgia de retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy ou glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma
  • Corpos estranhos penetrantes
• Introdução de organismos causadores

Fatores de risco:

• Blefarite
• Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus
• Idade avançada
• Contaminação da ferida
• Ruptura traumática da cápsula do cristalino
• Encerramento tardio de feridas
• Utilização de medicamentos manipulados

Endoftalmite endógena

Fisiopatologia:

Em casos unilaterais, o olho direito tem duas vezes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome probabilidade de infeção do que o olho esquerdo.

• Disseminação hematogénica a partir de locais distantes
• Os organismos com disseminação via sanguínea rompem a barreira hemato-ocular por:
  • Invasão direta
  • Alterações no endotélio vascular devido à libertação de mediadores durante uma infeção

Fatores de risco:

• Condições imunocomprometidas
• Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus
• Neoplasias
• Utilização de drogas IV
• Cateteres
• Infeções do trato urinário
• Transplante de órgão
• Doença hepática ou renal em estadio avançado

Apresentação Clínica

Exógena

Aguda:

• Geralmente bacteriana
• Ocorre dentro de dias após um evento precipitante
• Os doentes apresentam-se com:
  • Diminuição da acuidade visual
  • Dor ocular
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema da pálpebra
  • Injeção conjuntival
  • Hipopion (leucócitos na câmara anterior)
  • Úlcera do anel da córnea (traumática)
  • Reflexo vermelho ausente

Crónica:

• Geralmente causada por fungos ou bactérias menos virulentas
• Início insidioso
• A acuidade visual pode ser preservada até fases avançadas da apresentação
• Infiltrados da córnea com bordos difusas ou emplumados

Endógena

• Início subagudo
• Podem estar presentes sinais de infeção sistémica (por exemplo, febre).
• A apresentação pode incluir:
  • Visão diminuída
  • Dor ocular
  • Hipopion
  • Hemorragia subconjuntival
  • Hiperemia conjuntival
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema de córnea
  • Reflexo vermelho reduzido ou ausente

Diagnóstico

O diagnóstico de endoftalmite é baseado na apresentação clínica e confirmado por testes Testes Gonadal Hormones laboratoriais de humor Humor Defense Mechanisms aquoso e/ou vítreo.

História clínica

• Realçar práticas ou procedimentos que aumentam o risco:
  • Procedimentos oculares recentes
  • Trauma
  • Utilização de drogas IV
  • Imunossupressão
  • Risco de sépsis
• Sintomas oculares:
  • Dor e irritação
  • Fotofobia
  • Cefaleia
  • Eritema
  • Diminuição da acuidade visual
• Febre

Exame objetivo

Fundoscopia:

• Dificuldade na visualização do fundo
• Perda do reflexo vermelho
• Manchas de Roth:
  • Hemorragias retinianas
  • Ocorre na endocardite

Exame na lâmpada de fenda:

• Inflamação na câmara anterior:
  • Células
  • Fibrina
• Opacificação da córnea
• Infiltrados na cavidade vítrea
  • Material espesso e grumoso no humor Humor Defense Mechanisms aquoso (fúngico)
  • Lesões em forma de bola de neve na cavidade vítrea (fúngicas)

Exames complementares de diagnóstico

• Ecografia Modo-B:
  • Realizada quando não é possível visualizar o segmento posterior.
  • Achados: densificação do vítreo, espessamento da retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy/coróide
• Tomografia Computadorizada: em casos de trauma orbitário (evitar ressonância magnética devido ao potencial de corpos estranhos metálicos)
• Colheita de fluido ocular (vítreo/aquoso) para estudo microbiológico:
  • PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) em tempo real:
    • Identifica bactérias e fungos
    • Preferido em relação à coloração de Gram
  • coloração de Gram
  • Cultura
• Cultura do objeto penetrante se lesão traumática

Workup de testes Testes Gonadal Hormones de diagnóstico

Os testes Testes Gonadal Hormones de diagnóstico suportam a investigação com vista à identificação da fonte da endoftalmite endógena:

• Ecocardiograma para descartar endocardite infeciosa
• Radiografia de tórax para avaliar a fonte de infeção
• Hemoculturas para identificar potencial agente com disseminação hematogénica
• Hemograma com contagem diferencial para avaliar parâmetros de infeção
• Velocidade de sedimentação eritrocitária ( ESR ESR Soft Tissue Abscess, pela sigla em inglês; VS em português)
• Urocultura para excluir uma infeção do trato urinário como possível causa
• Cultura da ponta de cateter para identificar fonte infeciosa relacionada com cateter

Tratamento

O tratamento depende da causa subjacente e o resultado final é extremamente dependente do diagnóstico e tratamento atempados.

Endoftalmite estéril

• Geralmente resolve sem tratamento adicional
• Podem ser utilizados corticóides tópicos.
• Tratar com antibióticos se doença grave.

Endoftalmite infeciosa

Fúngica:

• Injeções de antifúngicos intravítreas:
  • Alcançam uma alta concentração do fármaco na cavidade vítrea sem efeitos sistémicos colaterais
  • Opções: anfotericina B ou voriconazol
• Terapia sistémica:
  • Utilizada em todos os casos de endoftalmite endógena (parte da infeção sistémica)
  • Utilizada em adjuvância com as injeções intravítreas na endoftalmite exógena
  • Opções: fluconazol IV ou voriconazol
• Vitrectomia via pars plana (VPP):
  • Se doença grave
  • Permite remover o humor Humor Defense Mechanisms vítreo

Bacteriana:

• Admissão hospitalar
• Injeções intravítreas:
  • Vancomicina e ceftazidima
  • A amicacina é uma alternativa (pode causar toxicidade retiniana).
• Antibióticos IV:
  • Vancomicina
  • Fluoroquinolona ou cefalosporina de 3ª geração
• Corticoesteróides tópicos
• VPP

Endoftalmite traumática

• Admissão hospitalar
• Tratar a perfuração ocular (se for o caso).
• Antibióticos intravítreos
• Antibióticos sistémicos:
  • Vancomicina e ceftazidima
  • Considerar a clindamicina se houver contaminação do solo (cobre Bacillus Bacillus Bacillus are aerobic, spore-forming, gram-positive bacilli. Two pathogenic species are Bacillus anthracis (B. anthracis) and B. cereus. Bacillus).
• VPP

Diagnóstico Diferencial

• Uveíte: inflamação da úvea. Os doentes apresentam geralmente uma diminuição da acuidade visual, fotofobia e dor periocular. A uveíte é frequentemente idiopática, mas pode apresentar etiologia genética, imunológica, traumática ou infeciosa. A avaliação pode revelar a presença de hipopion e vitrite ou edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema macular. O tratamento depende da etiologia. Os corticóides são usados na uveíte idiopática. A uveíte infeciosa é tratada com antibióticos ou terapia antiviral Antiviral Antivirals for Hepatitis B.
• Hemorragia do vítreo: extravasamento de sangue para a cavidade vítrea. Os doentes apresentam perda dramática de visão, moscas volantes, visão turva e embaçada. O exame na lâmpada de fenda mostra sangue a flutuar na cavidade vítrea. O tratamento depende da gravidade da doença e da etiologia subjacente. Pode ser realizada fotocoagulação ou VPP.
• Síndrome tóxica do segmento anterior (TASS): inflamação estéril do segmento anterior que ocorre 12 a 24 horas após cirurgia ocular, e que resulta de uma reação a toxinas estéreis ou contaminantes da cirurgia. Os doentes apresentam dor ocular e acuidade visual levemente diminuída. O exame na lâmpada de fenda mostra injeção conjuntival, edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema de córnea e deposição de fibrina no segmento anterior. Não ocorre hipopion ou inflamação intravítrea. O tratamento inclui a administração de corticóides tópicos.
• Úlcera de córnea: defeito epitelial frequentemente associado a inflamação da córnea. A maioria das úlceras de córnea são infeciosas (causas bacterianas e víricas). As úlceras não infeciosas podem ser autoimunes ou ocorrer devido a toxinas/queimaduras químicas. A apresentação inclui eritema conjuntival, secreções, sensação de corpo estranho e diminuição da visão. A avaliação na lâmpada de fenda é obrigatória. Esta condição é considerada uma emergência ocular. O tratamento baseia-se na utilização de antibióticos tópicos.