Abcesso Hepático Piogénico

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Tipo mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de abcesso visceral
  • 48% de todos os abcessos viscerais
  • 13% dos abcessos intra-abdominais
• Apresenta-se mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comumente na 5ª década de vida
• Incidência: 2 casos por 100.000 pessoas
• A incidência de homens para mulheres é de 3:1

Etiologia

Tipos de abcessos hepáticos:

• Piogénico (bacteriano):
  • Polimicrobiano
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comummente devido a organismos entéricos facultativos e anaeróbios mistos
• Organismos causadores:
  • Escherichia coli Escherichia coli The gram-negative bacterium Escherichia coli is a key component of the human gut microbiota. Most strains of E. coli are avirulent, but occasionally they escape the GI tract, infecting the urinary tract and other sites. Less common strains of E. coli are able to cause disease within the GI tract, most commonly presenting as abdominal pain and diarrhea. Escherichia coli (E. coli) : mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
  • Klebsiella Klebsiella Klebsiella are encapsulated gram-negative, lactose-fermenting bacilli. They form pink colonies on MacConkey agar due to lactose fermentation. The main virulence factor is a polysaccharide capsule. Klebsiella pneumoniae is the most important pathogenic species. Klebsiella pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia (K. pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia) :
    • Comum na Ásia
    • Fortemente associada ao carcinoma colorretal subjacente
  • Streptococci: Estados Unidos
  • Outros: Enterococcus Enterococcus Enterococcus is a genus of oval-shaped gram-positive cocci that are arranged in pairs or short chains. Distinguishing factors include optochin resistance and the presence of pyrrolidonyl arylamidase (PYR) and Lancefield D antigen. Enterococcus is part of the normal flora of the human GI tract. Enterococcus, Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Brain Abscess ( S. aureus S. aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Staphylococcus) , Proteus vulgaris Proteus vulgaris A species of gram-negative, facultatively anaerobic, rod-shaped bacteria that occurs in soil, fecal matter, and sewage. It is an opportunistic pathogen and causes cystitis and pyelonephritis. Proteus ( P. vulgaris P. vulgaris A species of gram-negative, facultatively anaerobic, rod-shaped bacteria that occurs in soil, fecal matter, and sewage. It is an opportunistic pathogen and causes cystitis and pyelonephritis. Proteus) , anaeróbios
• Parasita: quisto equinocócico, Entamoeba histolytica Entamoeba Histolytica A species of parasitic protozoa causing entamoebiasis and amebic dysentery (dysentery, amebic). Characteristics include a single nucleus containing a small central karyosome and peripheral chromatin that is finely and regularly beaded. Amebicides (E. histolytica) (amébico)
• Fúngico: Candida Candida Candida is a genus of dimorphic, opportunistic fungi. Candida albicans is part of the normal human flora and is the most common cause of candidiasis. The clinical presentation varies and can include localized mucocutaneous infections (e.g., oropharyngeal, esophageal, intertriginous, and vulvovaginal candidiasis) and invasive disease (e.g., candidemia, intraabdominal abscess, pericarditis, and meningitis). Candida/Candidiasis

Fatores de risco:

• Estado imunocomprometido (por exemplo, DRC, HIV HIV Anti-HIV Drugs)
• Distúrbio hepatobiliar ou pancreático (por exemplo, colelitíase, tumores hepáticos)
• Carcinoma colorretal
• Doença de Crohn
• Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus
• Transplante de fígado
• Uso regular Regular Insulin de inibidor da bomba de protões
• Doença granulomatosa crônica ( CGD CGD Chronic granulomatous disease (CGD), as the name implies, is a chronic disorder that is characterized by granuloma formation. This disorder is a consequence of defective phagocytic cells that are unable to produce bactericidal superoxide because of a defect in nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADPH), the oxidase responsible for the respiratory burst in phagocytic leukocytes. Chronic Granulomatous Disease)

Fisiopatologia

O lobo direito é o local mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de infeção devido ao seu maior tamanho e suprimento sanguíneo. Existem várias vias para inftar o fígado com bactérias:

• Doença do trato biliar (fonte mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum):
  • Cálculos biliares
  • Obstrução maligna
  • Estenoses
• Via circulação portal através de:
  • Perfuração intestinal
  • Peritonite
  • Doença de Crohn
  • Apendicite
• Disseminação hematogénica por bacteriemia: Suspeitar de endocardite infeciosa em casos de infeção monomicrobiana com espécies de Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus ou Staphilococcus .
• Disseminação direta via:
  • Abcesso subfrénico
  • Abcesso perinéfrico
  • Abcesso pancreático
• Trauma:
  • Feridas cirúrgicas
  • Feridas penetrantes
• Infeção secundária de:
  • Tumores hepáticos
  • Abcesso amebiano do fígado
  • Quisto hidático

Apresentação Clínica

• Tríade do abcesso hepático piogénico:
  • Febre
  • Mal-estar
  • Dor no QSD (50%-75%)
• Sintomas:
  • Febre (90%), calafrios
  • Mal-estar
  • Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa
  • Perda de peso
  • Náuseas
  • Dor no QSD
• Achados ao exame físico:
  • Tensão no QSD
  • Hepatomegalia
  • Icterícia

Diagnóstico

Achados laboratoriais

• Leucocitose +/- anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types de doença crónica
• Função hepática:
  • ↑ Fosfatase Alcalina ( ALP ALP An enzyme that catalyzes the conversion of an orthophosphoric monoester and water to an alcohol and orthophosphate. Osteosarcoma)
  • ↑ AST AST Enzymes of the transferase class that catalyze the conversion of l-aspartate and 2-ketoglutarate to oxaloacetate and l-glutamate. Liver Function Tests ( Aspartato aminotransferase) e ALT ALT An enzyme that catalyzes the conversion of l-alanine and 2-oxoglutarate to pyruvate and l-glutamate. Liver Function Tests (Alanina aminotransferase)
  • ↑ Bilirrubina
• Marcadores inflamatórios: ↑ velocidade de hemossedimentação (VHS) e PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR)
• Hemoculturas positivas em 50%:
  • Crescimento estreptocócico ou estafilocócico → procurar fonte hematogénica (por exemplo, endocardite infeciosa)
  • Crescimento negativo: Considerar organismos atípicos.
• Serologia para E. histolytica ou teste de fezes se não houver fatores predisponentes para abcesso piogénico ou presença de fatores de risco para infeção amebiana

Imagiologia

• Ecografia abdominal:
  • Modalidade de 1ª linha
  • Lesões hipoecóicas solitárias ou múltiplas no fígado
  • Aumento do fluxo sanguíneo e fundo edematoso devido à inflamação
• TC abdominal com contraste IV:
  • Confirma os achados da ecografia abdominal
  • Usada se houver alta suspeita de abcesso hepático piognéico com ecografia negativa
  • Lesão bem definida, com realce redondo/rebordo com hipoatenuação central
• A aspiração ou drenagem percutânea é feita sob orientação de ecografia ou TC para quase todos os abcessos piogénicos:
  • Diagnóstica e terapêutica
  • Aspirado enviado para:
    • Coloração de Gram e cultura (aeróbica e anaeróbica)
    • Citologia e testes Testes Gonadal Hormones moleculares para E. histolytica
• Achados sugestivos de abcesso piogénico na imagem do tórax:
  • Elevação do hemidiafragma direito
  • Derrame pleural direito
  • Infiltrado basilar direito

Tratamento

Tratamento médico

Inicialmente, antibióticos IV de amplo espectro

• Opções de regime de tratamento (incluir metronidazol até que seja definitivamente descartada a E. histolytica):
  • Ceftriaxone Ceftriaxone A broad-spectrum cephalosporin antibiotic and cefotaxime derivative with a very long half-life and high penetrability to meninges, eyes and inner ears. Cephalosporins e metronidazol
  • Piperacilina-tazobactam e metronidazol
  • Ampicilina, gentamicina e metronidazol
  • Fluoroquinolona e metronidazol
  • Carbapenem Carbapenem The carbapenems and aztreonam are both members of the bactericidal beta-lactam family of antibiotics (similar to penicillins). They work by preventing bacteria from producing their cell wall, ultimately leading to bacterial cell death. Carbapenems and Aztreonam e metronidazol
• Adicionar vancomicina em casos de choque sético ou suspeita de infeção por Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus is a medically important genera of Gram-positive, aerobic cocci. These bacteria form clusters resembling grapes on culture plates. Staphylococci are ubiquitous for humans, and many strains compose the normal skin flora. Staphylococcus.

Estratégias de drenagem

• Drenagem:
  • Terapêutica e diagnóstica
  • Seja percutânea ou cirúrgica
• As opções de drenagem incluem:
  • Aspiração guiada por ecografia +/- colocação de catéter de drenagem
  • Aspiração guiada por TC +/- colocação de catéter de drenagem
  • Drenagem com colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE):
    • Técnica relativamente nova para drenagem
    • Particularmente útil para abcessos próximos do sistema biliar
    • Utiliza drenagem interna (sem colocação de catéter externo)
• Drenagem cirúrgica (aberta ou laparoscópica):
  • Resposta inadequada à drenagem inicial
  • Abcesso com conteúdo viscoso a causar obstrução do catéter de drenagem
  • Abcessos múltiplos (considerar acessibilidade para a drenagem percutânea)
  • Abcesso profundo não acessível para acesso percutâneo

Complicações e Prognóstico

Complicações

• Rutura
  • Complicação rara levando a:
    • Peritonite
    • Derrame pleural ou empiema
    • Abcesso retroperitoneal Retroperitoneal Peritoneum: Anatomy ou abcesso intraperitoneal Intraperitoneal Peritoneum: Anatomy
  • Fatores de risco para rutura:
    • Abcesso > 6 cm
    • Cirrose
• Sépsis
• Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia devido à disseminação direta para o lobo inferior direito do pulmão

Prognóstico

• A mortalidade global varia de 2%–12%
• Uniformemente fatal se não tratada
• Fatores de risco para mortalidade:
  • Abcesso que requer drenagem cirúrgica aberta
  • Malignidade subjacente
  • Infeção anaeróbica
  • Atraso no diagnóstico

Comparação de Massas Hepáticas

Diagnóstico Diferencial

• Carcinoma hepatocelular (CHC): o cancro primário do fígado mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum. O carcinoma hepatocelular geralmente surge num fígado cronicamente doente ou cirrótico. As lesões são frequentemente encontradas incidentalmente em exames de imagem. Os sintomas constitucionais são raros e a dor no quadrante superior direito não ocorre com frequência. As características de imagem dos abcessos hepáticos piogénicos (realce periférico) ajudam a diferenciá-los do CHC, que demonstra realce arterial e realce da cápsula/bordo em fase tardia. Um aumento de tamanho em< 6 meses também é notado. A base do tratamento é a resseção hepática.
• Metástase hepática: Múltiplos cancros primários podem ter disseminação metastática para o fígado, que é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente identificada durante o estadiamento . Na TC com contraste, as lesões apresentam-se como múltiplas lesões do fígado com realce em anel. Uma história de malignidade extra-hepática torna a metástase uma causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome provável de lesões hepáticas. A presença de febre e sensibilidade no quadrante superior direito favorece o diagnóstico de abcesso hepático piogénico. A biópsia é necessária para confirmar o diagnóstico e o tratamento envolve o tratamento da malignidade primária.