Descripción General de las Fracturas Óseas

Descripción General

Definición

Una fractura es una interrupción en la corteza de un hueso.

Epidemiología

• Alrededor de 18 millones/año en los Estados Unidos
• Estrechamente asociado con la prevalencia e incidencia de:
  • Accidentes automovilísticos
  • Lesiones ocupacionales
  • Trauma
• Más comunes en pacientes con comorbilidades que los predisponen a las caídas:
  • Epilepsia
  • Síncope
  • Osteoporosis
• Hombres > mujeres

Clasificación

Factores de riesgo

• Hábito tabáquico
• Osteoporosis
• Diabetes
• Inmunosupresión por esteroides
• Edad

Fisiopatología

El principio general detrás de todas las fracturas es que el hueso está sujeto a una carga que supera la capacidad de carga del hueso, lo que lleva a la pérdida de la integridad estructural.

• Mecanismos traumáticos de fractura:
  • Contundente: transferencia directa de energía por un objeto contundente
  • Penetrante: discontinuidad directa de tejidos por objetos cortantes o disparo
  • Por explosión: transferencia de energía cinética por la onda expansiva que resulta de los artefactos explosivos
• Consolidación primaria (directa): se produce en condiciones de estabilidad absoluta y reducción anatómica; sin formación de callo, el hueso consolida mediante remodelación haversiana directa
• Consolidación secundaria: la forma más común de consolidación, que se produce con relativa estabilidad (p. ej., con un yeso) y se desarrolla a través de las siguientes etapas:
  • Formación del hematoma: primeros 5 días
  • Formación del callo fibrocartilaginoso (blando): días 5-11
  • Formación del callo óseo (duro): días 11-18
  • Remodelación ósea: a partir del día 18 y durante varios meses

Presentación Clínica

Revisión detallada de los antecedentes de lesiones recientes o caídas, factores de riesgo de fractura, medicamentos y antecedentes de una fractura previa son importantes.

Antecedentes

• Caída: ¿Cómo ocurrió?
• Trauma reciente:
  • Accidente de automóvil
  • Lesión
  • Golpe con un objeto
• Inicio súbito del dolor
• Incapacidad para mover la parte del cuerpo afectada
• Los pacientes con osteoporosis pueden sufrir traumatismos de bajo o nulo impacto.
• Causas menos agudas de fracturas:
  • Las fracturas por estrés pueden ocurrir con impactos repetidos, como al correr:
    • Se pueden no observan en una radiografía
    • Se diagnostica más fácilmente en una RM o una gammagrafía ósea
  • La necrosis avascular puede causar fractura del hueso escafoides en la mano o de la cabeza femoral en la cadera.

Examen físico

• Deformidad en la zona afectada (e.g., fractura de cadera)
• Dolor exacerbado a la palpación y percusión
• Edema e inflamación
• Crepitación a la palpación
• Inmovilidad por dolor
• Inestabilidad articular
• Incapacidad para soportar peso debido al dolor
• Se debe realizar una evaluación neurovascular antes y después de la inmovilización para evaluar si hay lesiones nerviosas o arteriales:
  • Pulsos distales
  • Llenado capilar
  • Examen sensitivo
  • Examen motor (e.g., mover los dedos de los pies, los dedos de las manos)
  • Puede ser difícil debido al dolor
  • Se debe tener cuidado para evitar el desplazamiento de la fractura
• Signos de síndrome compartimental:
  • Frialdad de la extremidad distal
  • Parestesias o paresias
  • Sensación reducida
  • Pulsos ausentes
  • Contractura de Volkmann (isquemia prolongada)
• Otros signos en el contexto de un paciente con trauma:
  • Hematomas/equimosis
  • Excoriaciones/laceraciones

Diagnóstico

El diagnóstico de una posible fractura se hace inicialmente por la clínica y se confirma con el diagnóstico por imagenología.

Imagenología

• Hallazgos radiográficos: líneas de fractura/discontinuidad
  • Lucencia lineal
  • Ángulos agudos
  • No hay corteza circundante en el sitio de la fractura
  • Márgenes irregulares
  • Lecturas de falsos positivas:
    • Puede deberse a vasos nutricios que aparecen como transparencias lineales
    • Los canales de nutrientes son lisos y tienen un margen esclerótico.
    • Huesecillos accesorios: fragmentos óseos que forman un centro de osificación secundario y no se deben a una fractura
    • Huesos sesamoideos: “islas óseas” adicionales que se forman en un tendón
• Ultrasonido:
  • Alta sensibilidad y especificidad
  • Utilizado en servicios de urgencias e instalaciones deportivas
  • Sin radiación ionizante
• TC y RM:
  • Mejores opciones para fracturas por estrés o fracturas de columna
  • Proporcionan una buena visualización del sitio de la fractura y el posible desplazamiento

Descripciones imagenológicas de las fracturas

• Localización
• Desplazadas o no desplazadas
• Grado:
  • Completa: se extiende por toda la corteza
    • Más común en adultos
    • Transversal: perpendicular al eje longitudinal del hueso.
    • Oblicuo: diagonal al acceso largo del hueso.
    • Espiral: causada por una fuerza de torsión.
  • Incompleta: se extiende a través de solo una parte de la corteza
    • Más comúnmente vista en niños
    • Fractura en tallo verde
    • Fractura de hebilla
• Conminuta: produce > 2 fragmentos
  • Segmental: la porción central del eje óseo se convierte en un segmento aislado.
  • Mariposa: la parte central tiene forma triangular.
• Simple: produce solo 2 fragmentos
• Intraarticular (cruza una superficie articular) o extraarticular (no cruza)
• Integridad de los compartimentos de las extremidades:
  • Cerrada: los extremos fracturados permanecen dentro de su compartimento original.
  • Fracturas abiertas:
    • Uno o ambos extremos fracturados atraviesan la piel y quedan expuestos.
    • Puede tener sangrado activo
• Desplazamiento: describe la distancia que el segmento distal se desplaza del segmento proximal
  • Angulación: grado en que el segmento distal está angulado con respecto a su posición original
  • Superposición: cantidad en la que los segmentos proximales y distales se superponen entre sí
• Impactación: cuanto el segmento distal ha impactado contra el segmento proximal
• Distracción: qué tan separados están los fragmentos proximal y distal (lo opuesto a la superposición)
• Fractura por avulsión: un fragmento de hueso que es «arrancado» por un ligamento o un tendón

Hallazgos secundarios

• Aumento de la opacidad de los tejidos blandos (inflamación aguda y edema)
• Derrame articular
• Reacción perióstica/formación de callos

Clasificación de Gustilo y Anderson de las fracturas abiertas

• Grado 1: herida limpia < 1 cm de longitud, fractura simple
• Grado 2: herida abierta de 1–10 cm, sin colgajos o daño tisular extenso
• Grado 3: fractura segmentaria abierta con lesiones extensas de tejidos blandos, también incluye heridas de > 8 horas de antigüedad
• Grado 3a: cobertura adecuada de tejido blando de la fractura a pesar de daño extenso de tejido blando
• Grado 3b: cobertura inadecuada de tejidos blandos; periostio comprometido
• Grado 3c: fractura abierta con lesión vascular que requiere cirugía para la viabilidad de la extremidad

Tratamiento

El objetivo del tratamiento de las fracturas al reducirlas y permitir que se lleve a cabo el proceso de curación normal es restaurar la anatomía, reducir el dolor y permitir que el paciente regrese al nivel anterior de funcionamiento.

Reducción manual e inmovilización (férulas)

• Los extremos fracturados se manipulan para volver a su posición y se inmovilizan con una férula o un yeso.
• La reducción exitosa debe lograrse dentro de unas pocas horas después de la lesión.
• La reducción es el tratamiento definitivo o temporal hasta que se pueda realizar la cirugía.
• Se debe obtener una radiografía después de la inmovilización para asegurar una reducción adecuada.

Fracturas abiertas

Las fracturas abiertas requieren un tratamiento inmediato en el servicio de urgencias y traslado a quirófano para el tratamiento definitivo y hospitalización.

• «Regla de 3» de la irrigación con suero fisiológico (según Gustilo y Anderson):
  • Grado 1: 3 L
  • Grado 2: 6 L
  • Grado 3: 9 L
  • Continúa en el quirófano
• Desbridamiento y eliminación de residuos contaminantes
• Profilaxis del tétanos si:
  • El paciente no ha completado la serie de vacunación con toxoide tetánico
  • No ha recibido refuerzo en los últimos 5 años
  • Si existe una alta probabilidad de contaminación por Clostridium tetani → toxoide tetánico + inmunoglobulina tetánica humana
• Antibióticos
• Apósitos estériles
• Inmovilización
• Analgesia según sea necesario

Complicaciones

• Lesión de la irrigación e inervación: entumecimiento crónico o parestesia pueden dar como resultado el área de una fractura dependiendo de la extensión de la lesión a los nervios en esa área.
• Trombosis venosa profunda (TVP):
  • Se pueden formar coágulos de sangre en las venas de los brazos o las piernas después de un período de inmovilidad y disminución de la actividad.
  • Los anticoagulantes están indicados si el paciente tiene un alto riesgo de TVP.
• Embolismo graso:
  • Puede ocurrir debido a que la grasa en la médula ósea viaja a través de un vaso sanguíneo después de una fractura
  • Consecuencias similares a las de una embolia trombótica
• Síndrome compartimental:
  • Emergencia quirúrgica
  • Generalmente secundario a trauma
  • Consiste en una mayor presión dentro de un compartimento que compromete la circulación
  • Las fracturas de huesos largos son la causa más común, afectados frecuentemente los compartimentos de la pierna y el antebrazo.
• Osteomielitis: infección ósea
  • Resulta de la propagación de microorganismos de heridas asociadas a una fractura abierta
  • Más comúnmente causado por Staphylococcus aureus
• Nounión de los extremos proximal y distal: falta de consolidación adecuada
• Artrosis prematura:
  • Debido a la destrucción del cartílago y los cambios del hueso subcondral
  • Mayor riesgo con:
    • Edad avanzada
    • Obesidad
    • Uso repetitivo de la articulación
    • Trauma
• Síndrome de dolor regional complejo:
  • Una condición caracterizada por dolor crónico, a menudo de las extremidades distales
  • Puede ocurrir después de una fractura o cirugía y es difícil de manejar

Diagnóstico Diferencial

• Esguinces: elongación traumática de los ligamentos de una articulación, que provoca inflamación, equimosis, edema, dolor intenso e incapacidad para soportar peso. Los esguinces representan el 20% de las lesiones relacionadas con el deporte.
• Malignidad: las fracturas después de una lesión menor deben hacer sospechar un proceso maligno subyacente, como metástasis de cáncer de próstata, pulmón, mama o mieloma múltiple. El diagnóstico se realiza mediante imagenología y posible biopsia, y está indicado el tratamiento de la patología subyacente.
• Osteoporosis: la desmineralización severa con baja densidad ósea puede causar fracturas con poca tensión en el hueso, como tos, agacharse o lesiones menores. La osteoporosis se presenta con mayor frecuencia clínicamente con fracturas frecuentes y pérdida de altura vertebral. El diagnóstico se establece midiendo la densidad mineral ósea. El tratamiento incluye modificaciones en el estilo de vida, mantenimiento de niveles adecuados de calcio y vitamina D, y el uso de bisfosfonatos.
• Raquitismo y osteomalacia: trastornos de disminución de la mineralización ósea. El raquitismo puede deberse a una deficiencia grave de vitamina D o a trastornos genéticos. El raquitismo comúnmente se presenta con deformidades esqueléticas y anomalías del crecimiento, mientras que la osteomalacia puede presentarse con dolor óseo, dificultad para caminar y fracturas patológicas. El diagnóstico se realiza sobre la base de una combinación de hallazgos clínicos, pruebas de laboratorio e imagenología. El tratamiento incluye suplementación de vitamina D, calcio y fósforo.