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Descripción General de las Fracturas Óseas

Una fractura es una ruptura de la corteza de cualquier hueso y periostio y generalmente se debe a la tensión mecánica después de una lesión o accidente. Las fracturas abiertas debidas a un traumatismo pueden ser una emergencia médica. Las fracturas se asocian frecuentemente con accidentes automovilísticos, lesiones en el lugar de trabajo y traumatismos. La presentación clínica varía según la causa y la ubicación de la lesión, pero generalmente incluye deformidad, dolor, edema e inflamación. El diagnóstico se realiza clínicamente y se confirma con imagenología, y el tratamiento puede ser con férulas o puede requerir cirugía.

Última actualización: Jul 25, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

Una fractura es una interrupción en la corteza de un hueso.

Epidemiología

  • Alrededor de 50 millones/año en los Estados Unidos
  • Estrechamente asociado con la prevalencia e incidencia de:
    • Accidentes automovilísticos
    • Lesiones ocupacionales
    • Trauma
  • Más comunes en pacientes con comorbilidades que los predisponen a las caídas:
    • Epilepsia
    • Síncope
    • Osteoporosis
  • Hombres > mujeres

Clasificación

Diferentes tipos de fracturas

Tipos de fracturas

Imagen: “Types of Fractures” por OpenStax. Licencia: CC BY 4.0

Factores de riesgo

  • Hábito tabáquico
  • Osteoporosis
  • Diabetes
  • Inmunosupresión por esteroides
  • Edad

Fisiopatología

El principio general detrás de todas las fracturas es que el hueso está sujeto a una carga que supera la capacidad de carga del hueso, lo que lleva a la pérdida de la integridad estructural.

  • Mecanismos traumáticos de fractura:
    • Contundente: transferencia directa de energía por un objeto contundente
    • Penetrante: discontinuidad directa de tejidos por objetos cortantes o disparo
    • Por explosión: transferencia de energía cinética por la onda expansiva que resulta de los artefactos explosivos
  • Consolidación primaria de la fractura: lograda con la adecuada reducción anatómica de los segmentos fracturados
    • Formación del hematoma: 1os 5 días
    • Formación del callo fibrocartilaginoso: días 5–11
    • Formación de los callos óseos: días 11–18
    • Remodelación ósea: desde el día 18 hasta muchos meses después
  • La consolidación secundaria ocurre cuando la reducción o compresión anatómica no es factible:
    • Fase de fractura
    • Formación de callos blandos
    • Formación de callos duros
    • Fase de remodelación

Presentación Clínica

Revisión detallada de los antecedentes de lesiones recientes o caídas, factores de riesgo de fractura, medicamentos y antecedentes de una fractura previa son importantes.

Antecedentes

  • Caída: ¿Cómo ocurrió?
  • Trauma reciente:
    • Accidente de automóvil
    • Lesión
    • Golpe con un objeto
  • Inicio súbito del dolor
  • Incapacidad para mover la parte del cuerpo afectada
  • Los pacientes con osteoporosis pueden sufrir traumatismos de bajo o nulo impacto.
  • Causas menos agudas de fracturas:
    • Las fracturas por estrés pueden ocurrir con impactos repetidos, como al correr:
      • Se pueden no observan en una radiografía
      • Se diagnostica más fácilmente en una RM o una gammagrafía ósea
    • La necrosis avascular puede causar fractura del hueso escafoides en la mano o de la cabeza femoral en la cadera.

Examen físico

  • Deformidad en la zona afectada (e.g., fractura de cadera)
  • Dolor exacerbado a la palpación y percusión
  • Edema e inflamación
  • Crepitación a la palpación
  • Inmovilidad por dolor
  • Inestabilidad articular
  • Incapacidad para soportar peso debido al dolor
  • Se debe realizar una evaluación neurovascular antes y después de la inmovilización para evaluar si hay lesiones nerviosas o arteriales:
    • Pulsos distales
    • Llenado capilar
    • Examen sensitivo
    • Examen motor (e.g., mover los dedos de los pies, los dedos de las manos)
    • Puede ser difícil debido al dolor
    • Se debe tener cuidado para evitar el desplazamiento de la fractura
  • Signos de síndrome compartimental:
    • Frialdad de la extremidad distal
    • Parestesias o paresias
    • Sensación reducida
    • Pulsos ausentes
    • Contractura de Volkmann (isquemia prolongada)
  • Otros signos en el contexto de un paciente con trauma:
    • Hematomas/equimosis
    • Excoriaciones/laceraciones

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Diagnóstico

El diagnóstico de una posible fractura se hace inicialmente por la clínica y se confirma con el diagnóstico por imagenología.

Imagenología

  • Hallazgos radiográficos: líneas de fractura/discontinuidad
    • Lucencia lineal
    • Ángulos agudos
    • No hay corteza circundante en el sitio de la fractura
    • Márgenes irregulares
    • Lecturas de falsos positivas:
      • Puede deberse a vasos nutricios que aparecen como transparencias lineales
      • Los canales de nutrientes son lisos y tienen un margen esclerótico.
      • Huesecillos accesorios: fragmentos óseos que forman un centro de osificación secundario y no se deben a una fractura
      • Huesos sesamoideos: “islas óseas” adicionales que se forman en un tendón
  • Ultrasonido:
    • Alta sensibilidad y especificidad
    • Utilizado en servicios de urgencias e instalaciones deportivas
    • Sin radiación ionizante
  • TC y RM:
    • Mejores opciones para fracturas por estrés o fracturas de columna
    • Proporcionan una buena visualización del sitio de la fractura y el posible desplazamiento

Descripciones imagenológicas de las fracturas

  • Localización
  • Desplazadas o no desplazadas
  • Grado:
    • Completa: se extiende por toda la corteza
      • Más común en adultos
      • Transversal: perpendicular al eje longitudinal del hueso.
      • Oblicuo: diagonal al acceso largo del hueso.
      • Espiral: causada por una fuerza de torsión.
    • Incompleta: se extiende a través de solo una parte de la corteza
      • Más comúnmente vista en niños
      • Fractura en tallo verde
      • Fractura de hebilla
  • Conminuta: produce > 2 fragmentos
    • Segmental: la porción central del eje óseo se convierte en un segmento aislado.
    • Mariposa: la parte central tiene forma triangular.
  • Simple: produce solo 2 fragmentos
  • Intraarticular (cruza una superficie articular) o extraarticular (no cruza)
  • Integridad de los compartimentos de las extremidades:
    • Cerrada: los extremos fracturados permanecen dentro de su compartimento original.
    • Fracturas abiertas:
      • Uno o ambos extremos fracturados atraviesan la piel y quedan expuestos.
      • Puede tener sangrado activo
  • Desplazamiento: describe la distancia que el segmento distal se desplaza del segmento proximal
    • Angulación: grado en que el segmento distal está angulado con respecto a su posición original
    • Superposición: cantidad en la que los segmentos proximales y distales se superponen entre sí
  • Impactación: cuanto el segmento distal ha impactado contra el segmento proximal
  • Distracción: qué tan separados están los fragmentos proximal y distal (lo opuesto a la superposición)
  • Fractura por avulsión: un fragmento de hueso que es «arrancado» por un ligamento o un tendón
Fractura espiral en rayos x

Ejemplo de una fractura espiral del peroné en una proyección anteroposterior (AP) del tobillo

Imagen por Hetal Verma, MD. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Hallazgos secundarios

  • Aumento de la opacidad de los tejidos blandos (inflamación aguda y edema)
  • Derrame articular
  • Reacción perióstica/formación de callos

Clasificación de Gustilo y Anderson de las fracturas abiertas

  • Grado 1: herida limpia < 1 cm de longitud, fractura simple
  • Grado 2: herida abierta de 1–10 cm, sin colgajos o daño tisular extenso
  • Grado 3: fractura segmentaria abierta con lesiones extensas de tejidos blandos, también incluye heridas de > 8 horas de antigüedad
  • Grado 3a: cobertura adecuada de tejido blando de la fractura a pesar de daño extenso de tejido blando
  • Grado 3b: cobertura inadecuada de tejidos blandos; periostio comprometido
  • Grado 3c: fractura abierta con lesión vascular que requiere cirugía para la viabilidad de la extremidad

Tratamiento

El objetivo del tratamiento de las fracturas al reducirlas y permitir que se lleve a cabo el proceso de curación normal es restaurar la anatomía, reducir el dolor y permitir que el paciente regrese al nivel anterior de funcionamiento.

Reducción manual e inmovilización (férulas)

  • Los extremos fracturados se manipulan para volver a su posición y se inmovilizan con una férula o un yeso.
  • La reducción exitosa debe lograrse dentro de unas pocas horas después de la lesión.
  • La reducción es el tratamiento definitivo o temporal hasta que se pueda realizar la cirugía.
  • Se debe obtener una radiografía después de la inmovilización para asegurar una reducción adecuada.

Fracturas abiertas

Las fracturas abiertas requieren un tratamiento inmediato en el servicio de urgencias y traslado a quirófano para el tratamiento definitivo y hospitalización.

  • «Regla de 3» de la irrigación con suero fisiológico (según Gustilo y Anderson):
    • Grado 1: 3 L
    • Grado 2: 6 L
    • Grado 3: 9 L
    • Continúa en el quirófano
  • Desbridamiento y eliminación de residuos contaminantes
  • Profilaxis del tétanos si:
    • El paciente no ha completado la serie de vacunación con toxoide tetánico
    • No ha recibido refuerzo en los últimos 5 años
    • Si existe una alta probabilidad de contaminación por Clostridium tetani → toxoide tetánico + inmunoglobulina tetánica humana
  • Antibióticos
  • Apósitos estériles
  • Inmovilización
  • Analgesia según sea necesario

Complicaciones

  • Lesión de la irrigación e inervación: entumecimiento crónico o parestesia pueden dar como resultado el área de una fractura dependiendo de la extensión de la lesión a los nervios en esa área.
  • Trombosis venosa profunda (TVP):
    • Se pueden formar coágulos de sangre en las venas de los brazos o las piernas después de un período de inmovilidad y disminución de la actividad.
    • Los anticoagulantes están indicados si el paciente tiene un alto riesgo de TVP.
  • Embolismo graso:
    • Puede ocurrir debido a que la grasa en la médula ósea viaja a través de un vaso sanguíneo después de una fractura
    • Consecuencias similares a las de una embolia trombótica
  • Síndrome compartimental:
    • Emergencia quirúrgica
    • Generalmente secundario a trauma
    • Consiste en una mayor presión dentro de un compartimento que compromete la circulación
    • Las fracturas de huesos largos son la causa más común, afectados frecuentemente los compartimentos de la pierna y el antebrazo.
  • Osteomielitis: infección ósea
    • Resulta de la propagación de microorganismos de heridas asociadas a una fractura abierta
    • Más comúnmente causado por Staphylococcus aureus
  • Nounión de los extremos proximal y distal: falta de consolidación adecuada
  • Artrosis prematura:
    • Debido a la destrucción del cartílago y los cambios del hueso subcondral
    • Mayor riesgo con:
      • Edad avanzada
      • Obesidad
      • Uso repetitivo de la articulación
      • Trauma
  • Síndrome de dolor regional complejo:
    • Una condición caracterizada por dolor crónico, a menudo de las extremidades distales
    • Puede ocurrir después de una fractura o cirugía y es difícil de manejar

Diagnóstico Diferencial

  • Esguinces: elongación traumática de los ligamentos de una articulación, que provoca inflamación, equimosis, edema, dolor intenso e incapacidad para soportar peso. Los esguinces representan el 20% de las lesiones relacionadas con el deporte.
  • Malignidad: las fracturas después de una lesión menor deben hacer sospechar un proceso maligno subyacente, como metástasis de cáncer de próstata, pulmón, mama o mieloma múltiple. El diagnóstico se realiza mediante imagenología y posible biopsia, y está indicado el tratamiento de la patología subyacente.
  • Osteoporosis: la desmineralización severa con baja densidad ósea puede causar fracturas con poca tensión en el hueso, como tos, agacharse o lesiones menores. La osteoporosis se presenta con mayor frecuencia clínicamente con fracturas frecuentes y pérdida de altura vertebral. El diagnóstico se establece midiendo la densidad mineral ósea. El tratamiento incluye modificaciones en el estilo de vida, mantenimiento de niveles adecuados de calcio y vitamina D, y el uso de bisfosfonatos.
  • Raquitismo y osteomalacia: trastornos de disminución de la mineralización ósea. El raquitismo puede deberse a una deficiencia grave de vitamina D o a trastornos genéticos. El raquitismo comúnmente se presenta con deformidades esqueléticas y anomalías del crecimiento, mientras que la osteomalacia puede presentarse con dolor óseo, dificultad para caminar y fracturas patológicas. El diagnóstico se realiza sobre la base de una combinación de hallazgos clínicos, pruebas de laboratorio e imagenología. El tratamiento incluye suplementación de vitamina D, calcio y fósforo.

Referencias

  1. Browner, B., et al. (2020). Skeletal trauma: basic science, management, and reconstruction. Philadelphia: Elsevier.
  2. Cross, W. W., 3rd, Swiontkowski, M. F. (2008). Treatment principles in the management of open fractures. Indian Journal of Orthopaedics 42(4):377–386. https://doi.org/10.4103/0019-5413.43373
  3. Sheen, J. R., Garla, V. V. (2021). Fracture healing overview. StatPearls. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551678/
  4. Derby, R., Beutler, A. (2018). General principles of acute fracture management. UpToDate. Retrieved June 3, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/general-principles-of-acute-fracture-management

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