Fraturas Ósseas — Descrição Geral

Descrição Geral

Definição

Uma fratura é uma rutura da parte cortical do osso.

Epidemiologia

• Cerca de 50 milhões/ano nos Estados Unidos
• Intimamente associadas à prevalência e incidência de:
  • Acidentes rodoviários
  • Acidentes de trabalho
  • Traumatismo
• A prevalência é maior em doentes cujas comorbilidades os predispõem a quedas:
  • Epilepsia
  • Síncope
  • Osteoporose
• Homens > mulheres

Classificação

Fatores de risco

• Tabagismo
• Osteoporose
• Diabetes
• Imunossupressão com corticoides
• Idade

Fisiopatologia

Para ocorrer uma fratura tem de ser aplicada uma carga que supera a capacidade de suporte do osso, culminando na perda da integridade estrutural.

• Mecanismos traumáticos de fratura:
  • Contuso: transferência direta de energia por um objeto contundente
  • Penetrante: descontinuidade dos tecidos por objetos afiados ou arma de fogo
  • Explosão: transferência de energia cinética pela onda de choque resultante da utilização de dispositivos explosivos
• Consolidação óssea primária: através da correta redução anatómica dos segmentos fraturados
  • Formação de hematoma: primeiros 5 dias
  • Formação do calo fibrocartilaginoso: dias 5-11
  • Formação do calo ósseo: dias 11-18
  • Remodelação óssea: a partir do dia 18 e pode demorar vários meses
• A consolidação óssea secundária ocorre quando a redução anatómica ou compressão não são viáveis:
  • Fase de fratura
  • Formação do calo mole
  • Formação do calo duro
  • Fase de Remodelação

Apresentação Clínica

Deve ser realizada uma história clínica detalhada com avaliação das circunstâncias de lesões ou quedas recentes, fatores de risco, medicação e história pregressa de fratura.

Anamnese

• Queda: como ocorreu?
• Trauma recente:
  • Acidente rodoviário
  • Lesão
  • Atingido por um objeto
• Início súbito de dor
• Incapacidade de mover o local afetado
• Em doentes com osteoporose, pode ocorrer fratura na ausência de trauma ou com trauma de baixa energia.
• Causas menos agudas de fraturas:
  • As fraturas de stress podem ocorrer após impactos repetitivos, como ao correr:
    • Podem não ser detetadas no raio-X
    • Diagnosticadas mais facilmente numa RMN ou cintigrafia óssea
  • A necrose avascular pode ser a causa de fratura do osso escafoide na mão ou da cabeça femoral na anca.

Exame objetivo

• Deformidade do local afetado (por exemplo, fratura da anca)
• Dor exacerbada à palpação e percussão
• Edema e inflamação
• Crepitação à palpação
• Imobilização devido à dor
• Instabilidade articular
• Incapacidade de suportar peso devido à dor
• Deve ser feita uma avaliação neurovascular antes e depois da imobilização para avaliar a presença de lesão nervosa ou vascular
  • Pulsos distais
  • Preenchimento capilar
  • Exame sensorial
  • Exame motor (por exemplo, mover os dedos dos pés ou das mãos)
    • Pode ser difícil devido à dor
    • Deve ter-se cuidado para evitar a luxação da fratura
• Sinais de síndrome compartimental:
  • Extremidades distais frias
  • Parestesias ou paresia
  • Diminuição da sensação
  • Ausência de pulsos
  • Contratura de Volkmann (isquemia prolongada)
• Outros sinais no contexto de um doente com traumatismo:
  • Hematomas/equimoses
  • Escoriações/lacerações

Diagnóstico

A clínica sugere e a imagiologia confirma o diagnóstico de fratura.

Exames de imagem

• Achados no raios-X: linhas de fratura/descontinuidade anatómica
  • Radiolucência linear
  • Ângulos agudos
  • Ausência de córtex envolvente no local da fratura
  • Margens irregulares
  • Resultados falsos positivos:
    • Alguns vasos que nutrem os ossos surgem como radiolucências lineares
    • Os canais por onde passam os vasos que nutrem os ossos são lisos e a sua margem é esclerótica.
    • Ossículos acessórios: são fragmentos ósseos não causados por fratura, que formam um centro de ossificação secundário
    • Ossos sesamóides: formação de “ilhas ósseas” num tendão
• Ecografia:
  • Alta sensibilidade e especificidade
  • Utilizada no serviço de urgência e instalações desportivas
  • Ausência de radiação ionizante
• TC e RMN:
  • Maior acuidade para fraturas de stress ou da coluna vertebral
  • Fornece uma boa visualização do local da fratura e do possível desvio ósseo

Descrição imagiológica das fraturas

• Localização
• Desviada ou não desviada
• Extensão:
  • Completa: acomete toda a espessura cortical
    • Mais comum em adultos
    • Transversal: perpendicular ao eixo longo do osso
    • Oblíqua: diagonal ao eixo longo do osso
    • Espiralada: causada por forças de torção
  • Incompleta: acomete apenas parte do córtex
    • Mais comum em crianças
    • Fratura em ramo verde (do inglês: greenstick fracture)
    • Fratura em fivela (do inglês: buckle fracture)
• Cominutiva: produz > 2 fragmentos
  • Segmentar: uma porção central da diáfise torna-se um segmento isolado.
  • Borboleta: fratura triangular da porção central.
• Simples: produz apenas 2 fragmentos
• Intra-articular (atravessa a superfície articular) ou extra-articular (não a atravessa)
• Integridade dos compartimentos nos membros:
  • Fechada: as extremidades fraturadas permanecem no compartimento original.
  • Fraturas expostas:
    • 1 ou ambas as extremidades fraturadas perfuram a pele e ficam expostas.
    • Pode haver hemorragia ativa
• Desvio: representa a quantidade de segmento distal desviado do segmento proximal
  • Angulação: o ângulo descrito entre a posição do segmento distal em relação à sua posição original
  • Sobreposição: a quantidade de sobreposição entre os fragmentos proximal e distal
• Impactação: a quantidade de fragmento distal impactado no fragmento proximal
• Distração: a distância entre os fragmentos proximal e distal (o oposto da sobreposição)
• Fratura por avulsão: quando um ligamento ou um tendão “puxam” um fragmento ósseo

Achados secundários

• Os tecidos moles apresentam-se com maior opacidade (devido à inflamação aguda e edema)
• Derrame articular
• Reação periosteal/formação de calo

Classificação de Gustilo e Anderson para as fraturas expostas

• Grau 1: ferida limpa com <1 cm de comprimento, fratura simples
• Grau 2: ferida aberta com 1–10 cm, sem retalhos ou dano tecidual extenso
• Grau 3: fratura exposta segmentar com lesão extensa de tecidos moles, também inclui feridas com mais de 8 horas
• Grau 3a: apesar do dano extenso no tecido mole há uma cobertura adequada da fratura
• Grau 3b: cobertura inadequada da fratura por tecidos moles; destacamento do periósteo
• Grau 3c: fratura exposta com lesão vascular a requerer cirurgia para manter a viabilidade do membro

Tratamento

O objetivo do tratamento das fraturas, reduzindo-as e permitindo que ocorra consolidação, é restaurar a anatomia, reduzir a dor e permitir que o doente volte ao funcionamento pré-mórbido.

Redução manual e imobilização (talas)

• As extremidades ósseas da fratura são recolocadas na posição original e imobilizadas com uma tala ou gesso.
• Deve ser realizada uma correta redução até algumas horas após a lesão.
• A redução pode ser o tratamento definitivo ou um tratamento temporário até se poder realizar a cirurgia.
• Após a imobilização deve ser realizado um raio-X para garantir que a redução foi bem-sucedida.

Fraturas expostas

A fraturas expostas requerem um tratamento imediato no serviço de urgência, bem como transferência para o bloco operatório (OR, pela sigla em inglês) para tratamento definitivo e internamento.

• “Regra dos 3” para irrigação com solução salina normal (de acordo com Gustilo e Anderson):
  • Grau 1: 3 L
  • Grau 2: 6 L
  • Grau 3: 9 L
  • Continua no bloco operatório
• Desbridamento e remoção de detritos contaminados
• Realizar profilaxia do tétano se:
  • O doente não apresenta uma imunização completa com toxoide tetânico
  • Sem dose de reforço nos últimos 5 anos
  • Se houver alta probabilidade de contaminação por Clostridium tetani → administrar toxóide tetânico + imunoglobulina tetânica humana (HTIG, pela sigla em inglês)
• Antibióticos
• Tapar a lesão com material esterilizado
• Imobilização
• Analgesia conforme necessário

Complicações

• Lesão neurovascular: dependendo da extensão da lesão nervosa, pode haver dormência ou parestesias crónicas na área da fratura.
• Trombose venosa profunda (TVP):
  • Após um período de imobilização e baixa atividade, podem formar-se coágulos venosos nos membros superiores ou inferiores.
  • Os anticoagulantes estão indicados nos doentes com alto risco de TVP.
• Embolia gorda:
  • Após uma fratura, a gordura existente na medula óssea é libertada na corrente sanguínea
  • As consequências são semelhantes às de uma embolia trombótica
• Síndrome do compartimento:
  • Uma emergência cirúrgica
  • Geralmente secundária a traumatismo
  • Existe um aumento da pressão dentro de um compartimento que compromete a circulação
  • A principal causa são as fraturas de ossos longos, em que os compartimentos da perna e antebraço são os mais afetados.
• Osteomielite: infeção óssea
  • Resulta da disseminação de microrganismos em fraturas expostas
  • O Staphylococcus aureus é o agente mais comum
• Ausência de união das extremidades proximal e distal: falência na consolidação adequada
• Osteoartrose prematura:
  • Devido à destruição da cartilagem e alterações no osso subcondral
  • O risco aumenta se:
    • Idade avançada
    • Obesidade
    • Utilização repetitiva da articulação
    • Traumatismo
• Síndrome da dor regional complexa:
  • Uma patologia caracterizada por dor crónica, frequentemente na parte distal dos membros
  • Pode ocorrer após uma fratura ou cirurgia e é difícil de tratar

Diagnóstico Diferencial

• Entorses: estiramento traumático dos ligamentos articulares, causando inflamação, equimoses, edema, dor intensa e incapacidade de suportar carga. Correspondem a 20% das lesões desportivas.
• Malignidade: a ocorrência de fraturas após uma lesão mínima deve levantar a suspeita de neoplasia, nomeadamente metástase de cancro da próstata, pulmão ou mama, bem como de mieloma múltiplo. O diagnóstico é feito por imagem e, em alguns casos, biópsia, e o tratamento é o da patologia subjacente.
• Osteoporose: causa uma desmineralização severa com baixa densidade óssea, levando à ocorrência de fraturas após a aplicação de um stress mínimo no osso, como por exemplo, após tosse, flexão ou ferimentos ligeiros. Esta doença manifesta-se sobretudo como fraturas frequentes e perda da altura vertebral. O diagnóstico é feito pela medição da densidade mineral óssea. O tratamento engloba modificação do estilo de vida, manutenção de níveis adequados de cálcio e vitamina D e utilização de bifosfonatos.
• Raquitismo e osteomalácia: perturbações da mineralização óssea. O raquitismo pode ser causado por uma deficiência grave de vitamina D ou alterações genéticas. Este apresenta-se como deformidades esqueléticas e anomalias do crescimento, enquanto a osteomalácia se manifesta por dor óssea, dificuldade na locomoção e fraturas patológicas. O diagnóstico baseia-se numa combinação de achados clínicos, laboratoriais e imagiológicos. O tratamento inclui suplementação com vitamina D, cálcio e fósforo.