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Fraturas Ósseas — Descrição Geral

Uma fratura é uma rutura do córtex e periósteo ósseos, frequentemente devido ao stress mecânico causado por uma lesão ou acidente. As fraturas expostas causadas por trauma podem ser uma emergência médica. As causas mais frequentes incluem acidentes rodoviários, de trabalho e traumatismos. A apresentação clínica depende da causa e localização da lesão, mas geralmente inclui deformidade, dor, edema e inflamação. O diagnóstico é clínico e confirmado por imagiologia, e o tratamento pode incluir imobilização ou cirurgia.

Última atualização: Jul 20, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Uma fratura é uma rutura da parte cortical do osso.

Epidemiologia

  • Cerca de 50 milhões/ano nos Estados Unidos
  • Intimamente associadas à prevalência e incidência de:
    • Acidentes rodoviários
    • Acidentes de trabalho
    • Traumatismo
  • A prevalência é maior em doentes cujas comorbilidades os predispõem a quedas:
    • Epilepsia
    • Síncope
    • Osteoporose
  • Homens > mulheres

Classificação

Os diferentes tipos de fratura

Tipos de fratura

Imagem: “Types of Fractures” por OpenStax. Licença: CC BY 4.0

Fatores de risco

  • Tabagismo
  • Osteoporose
  • Diabetes
  • Imunossupressão com corticoides
  • Idade

Fisiopatologia

Para ocorrer uma fratura tem de ser aplicada uma carga que supera a capacidade de suporte do osso, culminando na perda da integridade estrutural.

  • Mecanismos traumáticos de fratura:
    • Contuso: transferência direta de energia por um objeto contundente
    • Penetrante: descontinuidade dos tecidos por objetos afiados ou arma de fogo
    • Explosão: transferência de energia cinética pela onda de choque resultante da utilização de dispositivos explosivos
  • Consolidação óssea primária: através da correta redução anatómica dos segmentos fraturados
    • Formação de hematoma: primeiros 5 dias
    • Formação do calo fibrocartilaginoso: dias 5-11
    • Formação do calo ósseo: dias 11-18
    • Remodelação óssea: a partir do dia 18 e pode demorar vários meses
  • A consolidação óssea secundária ocorre quando a redução anatómica ou compressão não são viáveis:
    • Fase de fratura
    • Formação do calo mole
    • Formação do calo duro
    • Fase de Remodelação

Apresentação Clínica

Deve ser realizada uma história clínica detalhada com avaliação das circunstâncias de lesões ou quedas recentes, fatores de risco, medicação e história pregressa de fratura.

Anamnese

  • Queda: como ocorreu?
  • Trauma recente:
    • Acidente rodoviário
    • Lesão
    • Atingido por um objeto
  • Início súbito de dor
  • Incapacidade de mover o local afetado
  • Em doentes com osteoporose, pode ocorrer fratura na ausência de trauma ou com trauma de baixa energia.
  • Causas menos agudas de fraturas:
    • As fraturas de stress podem ocorrer após impactos repetitivos, como ao correr:
      • Podem não ser detetadas no raio-X
      • Diagnosticadas mais facilmente numa RMN ou cintigrafia óssea
    • A necrose avascular pode ser a causa de fratura do osso escafoide na mão ou da cabeça femoral na anca.

Exame objetivo

  • Deformidade do local afetado (por exemplo, fratura da anca)
  • Dor exacerbada à palpação e percussão
  • Edema e inflamação
  • Crepitação à palpação
  • Imobilização devido à dor
  • Instabilidade articular
  • Incapacidade de suportar peso devido à dor
  • Deve ser feita uma avaliação neurovascular antes e depois da imobilização para avaliar a presença de lesão nervosa ou vascular
    • Pulsos distais
    • Preenchimento capilar
    • Exame sensorial
    • Exame motor (por exemplo, mover os dedos dos pés ou das mãos)
      • Pode ser difícil devido à dor
      • Deve ter-se cuidado para evitar a luxação da fratura
  • Sinais de síndrome compartimental:
    • Extremidades distais frias
    • Parestesias ou paresia
    • Diminuição da sensação
    • Ausência de pulsos
    • Contratura de Volkmann (isquemia prolongada)
  • Outros sinais no contexto de um doente com traumatismo:
    • Hematomas/equimoses
    • Escoriações/lacerações

Vídeos recomendados

Diagnóstico

A clínica sugere e a imagiologia confirma o diagnóstico de fratura.

Exames de imagem

  • Achados no raios-X: linhas de fratura/descontinuidade anatómica
    • Radiolucência linear
    • Ângulos agudos
    • Ausência de córtex envolvente no local da fratura
    • Margens irregulares
    • Resultados falsos positivos:
      • Alguns vasos que nutrem os ossos surgem como radiolucências lineares
      • Os canais por onde passam os vasos que nutrem os ossos são lisos e a sua margem é esclerótica.
      • Ossículos acessórios: são fragmentos ósseos não causados por fratura, que formam um centro de ossificação secundário
      • Ossos sesamóides: formação de “ilhas ósseas” num tendão
  • Ecografia:
    • Alta sensibilidade e especificidade
    • Utilizada no serviço de urgência e instalações desportivas
    • Ausência de radiação ionizante
  • TC e RMN:
    • Maior acuidade para fraturas de stress ou da coluna vertebral
    • Fornece uma boa visualização do local da fratura e do possível desvio ósseo

Descrição imagiológica das fraturas

  • Localização
  • Desviada ou não desviada
  • Extensão:
    • Completa: acomete toda a espessura cortical
      • Mais comum em adultos
      • Transversal: perpendicular ao eixo longo do osso
      • Oblíqua: diagonal ao eixo longo do osso
      • Espiralada: causada por forças de torção
    • Incompleta: acomete apenas parte do córtex
      • Mais comum em crianças
      • Fratura em ramo verde (do inglês: greenstick fracture)
      • Fratura em fivela (do inglês: buckle fracture)
  • Cominutiva: produz > 2 fragmentos
    • Segmentar: uma porção central da diáfise torna-se um segmento isolado.
    • Borboleta: fratura triangular da porção central.
  • Simples: produz apenas 2 fragmentos
  • Intra-articular (atravessa a superfície articular) ou extra-articular (não a atravessa)
  • Integridade dos compartimentos nos membros:
    • Fechada: as extremidades fraturadas permanecem no compartimento original.
    • Fraturas expostas:
      • 1 ou ambas as extremidades fraturadas perfuram a pele e ficam expostas.
      • Pode haver hemorragia ativa
  • Desvio: representa a quantidade de segmento distal desviado do segmento proximal
    • Angulação: o ângulo descrito entre a posição do segmento distal em relação à sua posição original
    • Sobreposição: a quantidade de sobreposição entre os fragmentos proximal e distal
  • Impactação: a quantidade de fragmento distal impactado no fragmento proximal
  • Distração: a distância entre os fragmentos proximal e distal (o oposto da sobreposição)
  • Fratura por avulsão: quando um ligamento ou um tendão “puxam” um fragmento ósseo
Raio-x com fratura espiralada

Exemplo de uma fratura espiralada do perónio, no plano ântero-posterior (AP) do tornozelo

Imagem de Hetal Verma, MD. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Achados secundários

  • Os tecidos moles apresentam-se com maior opacidade (devido à inflamação aguda e edema)
  • Derrame articular
  • Reação periosteal/formação de calo

Classificação de Gustilo e Anderson para as fraturas expostas

  • Grau 1: ferida limpa com <1 cm de comprimento, fratura simples
  • Grau 2: ferida aberta com 1–10 cm, sem retalhos ou dano tecidual extenso
  • Grau 3: fratura exposta segmentar com lesão extensa de tecidos moles, também inclui feridas com mais de 8 horas
  • Grau 3a: apesar do dano extenso no tecido mole há uma cobertura adequada da fratura
  • Grau 3b: cobertura inadequada da fratura por tecidos moles; destacamento do periósteo
  • Grau 3c: fratura exposta com lesão vascular a requerer cirurgia para manter a viabilidade do membro

Tratamento

O objetivo do tratamento das fraturas, reduzindo-as e permitindo que ocorra consolidação, é restaurar a anatomia, reduzir a dor e permitir que o doente volte ao funcionamento pré-mórbido.

Redução manual e imobilização (talas)

  • As extremidades ósseas da fratura são recolocadas na posição original e imobilizadas com uma tala ou gesso.
  • Deve ser realizada uma correta redução até algumas horas após a lesão.
  • A redução pode ser o tratamento definitivo ou um tratamento temporário até se poder realizar a cirurgia.
  • Após a imobilização deve ser realizado um raio-X para garantir que a redução foi bem-sucedida.

Fraturas expostas

A fraturas expostas requerem um tratamento imediato no serviço de urgência, bem como transferência para o bloco operatório (OR, pela sigla em inglês) para tratamento definitivo e internamento.

  • “Regra dos 3” para irrigação com solução salina normal (de acordo com Gustilo e Anderson):
    • Grau 1: 3 L
    • Grau 2: 6 L
    • Grau 3: 9 L
    • Continua no bloco operatório
  • Desbridamento e remoção de detritos contaminados
  • Realizar profilaxia do tétano se:
    • O doente não apresenta uma imunização completa com toxoide tetânico
    • Sem dose de reforço nos últimos 5 anos
    • Se houver alta probabilidade de contaminação por Clostridium tetani → administrar toxóide tetânico + imunoglobulina tetânica humana (HTIG, pela sigla em inglês)
  • Antibióticos
  • Tapar a lesão com material esterilizado
  • Imobilização
  • Analgesia conforme necessário

Complicações

  • Lesão neurovascular: dependendo da extensão da lesão nervosa, pode haver dormência ou parestesias crónicas na área da fratura.
  • Trombose venosa profunda (TVP):
    • Após um período de imobilização e baixa atividade, podem formar-se coágulos venosos nos membros superiores ou inferiores.
    • Os anticoagulantes estão indicados nos doentes com alto risco de TVP.
  • Embolia gorda:
    • Após uma fratura, a gordura existente na medula óssea é libertada na corrente sanguínea
    • As consequências são semelhantes às de uma embolia trombótica
  • Síndrome do compartimento:
    • Uma emergência cirúrgica
    • Geralmente secundária a traumatismo
    • Existe um aumento da pressão dentro de um compartimento que compromete a circulação
    • A principal causa são as fraturas de ossos longos, em que os compartimentos da perna e antebraço são os mais afetados.
  • Osteomielite: infeção óssea
    • Resulta da disseminação de microrganismos em fraturas expostas
    • O Staphylococcus aureus é o agente mais comum
  • Ausência de união das extremidades proximal e distal: falência na consolidação adequada
  • Osteoartrose prematura:
    • Devido à destruição da cartilagem e alterações no osso subcondral
    • O risco aumenta se:
      • Idade avançada
      • Obesidade
      • Utilização repetitiva da articulação
      • Traumatismo
  • Síndrome da dor regional complexa:
    • Uma patologia caracterizada por dor crónica, frequentemente na parte distal dos membros
    • Pode ocorrer após uma fratura ou cirurgia e é difícil de tratar

Diagnóstico Diferencial

  • Entorses: estiramento traumático dos ligamentos articulares, causando inflamação, equimoses, edema, dor intensa e incapacidade de suportar carga. Correspondem a 20% das lesões desportivas.
  • Malignidade: a ocorrência de fraturas após uma lesão mínima deve levantar a suspeita de neoplasia, nomeadamente metástase de cancro da próstata, pulmão ou mama, bem como de mieloma múltiplo. O diagnóstico é feito por imagem e, em alguns casos, biópsia, e o tratamento é o da patologia subjacente.
  • Osteoporose: causa uma desmineralização severa com baixa densidade óssea, levando à ocorrência de fraturas após a aplicação de um stress mínimo no osso, como por exemplo, após tosse, flexão ou ferimentos ligeiros. Esta doença manifesta-se sobretudo como fraturas frequentes e perda da altura vertebral. O diagnóstico é feito pela medição da densidade mineral óssea. O tratamento engloba modificação do estilo de vida, manutenção de níveis adequados de cálcio e vitamina D e utilização de bifosfonatos.
  • Raquitismo e osteomalácia: perturbações da mineralização óssea. O raquitismo pode ser causado por uma deficiência grave de vitamina D ou alterações genéticas. Este apresenta-se como deformidades esqueléticas e anomalias do crescimento, enquanto a osteomalácia se manifesta por dor óssea, dificuldade na locomoção e fraturas patológicas. O diagnóstico baseia-se numa combinação de achados clínicos, laboratoriais e imagiológicos. O tratamento inclui suplementação com vitamina D, cálcio e fósforo.

Referências

  1. Browner, B., et al. (2020). Skeletal trauma: basic science, management, and reconstruction. Philadelphia: Elsevier.
  2. Cross, W. W., 3rd, Swiontkowski, M. F. (2008). Treatment principles in the management of open fractures. Indian Journal of Orthopaedics 42(4):377–386. https://doi.org/10.4103/0019-5413.43373
  3. Sheen, J. R., Garla, V. V. (2021). Fracture healing overview. StatPearls. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551678/
  4. Derby, R., Beutler, A. (2018). General principles of acute fracture management. UpToDate. Retrieved June 3, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/general-principles-of-acute-fracture-management

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