El derrame pleural se refiere a la acumulación de líquido entre las capas de la pleura parietal y visceral. Las causas más comunes de esta afección son las infecciones, los tumores malignos, los trastornos autoinmunes o la sobrecarga de volumen. Las manifestaciones clínicas incluyen dolor torácico, tos y disnea. La imagenología puede confirmar la presencia de un derrame pleural y el análisis del líquido pleural puede ayudar a evaluar la etiología. El tratamiento depende de la condición subyacente y de la presencia de dificultad respiratoria. El drenaje del derrame puede proporcionar un alivio sintomático.
Los derrames pleurales representan una alteración entre la producción de líquido pleural y la reabsorción linfática.
Fisiología normal
El líquido pleural es un producto de las fuerzas de Starling dentro del lecho capilar de la pleura parietal y es absorbido por los vasos linfáticos de las superficies diafragmática y mediastínica de la pleura parietal.
La tasa media normal de producción y absorción del líquido pleural es de 0,2 mL/kg/hora.
Todo el volumen de líquido pleural suele reemplazarse en 1 hora.
Los vasos linfáticos pueden manejar un flujo de hasta aproximadamente 20 veces más que la tasa de producción normal → la reabsorción linfática tiene una gran capacidad de reserva
Derrames transudativos
Un derrame pleural transudativo puede ser el resultado de una mayor entrada de líquido en el espacio pleural debido a:
↑ Presión hidrostática en la vasculatura (e.g., insuficiencia cardíaca)
↓ Fuerzas oncóticas en el plasma (e.g., hipoalbuminemia)
Movimiento de líquido ascítico a través del diafragma (e.g., hidrotórax hepático)
Derrames exudativos
Un derrame pleural exudativo puede ser el resultado de:
↑ Permeabilidad capilar → ↑ niveles pleurales de:
Proteínas
Células
Otros contenidos plasmáticos (según la etiología)
Deterioro del drenaje linfático por:
Infiltración por tumor maligno u obstrucción de los vasos linfáticos
Procesos inflamatorios
Compresión mecánica de los vasos linfáticos
↑ Presión venosa sistémica de manera aguda.
Presentación Clínica
Síntomas
Algunos derrames pleurales pueden ser asintomáticos. Los síntomas pueden variar y pueden depender de la gravedad y la causa del derrame.
Disnea (más común)
Dolor torácico pleurítico:
El dolor empeora con la inspiración profunda.
Indica inflamación pleural
Fiebre
Tos
Examen clínico de los pulmones
Inspección:
Expansión torácica asimétrica (expansión reducida en el lado del derrame)
Llenado de los espacios intercostales
Palpación:
↓ o ausencia de frémito táctil
Desviación traqueal:
La tráquea se desplaza hacia el lado opuesto del derrame.
Se ve en derrames grandes y severos
Auscultación:
Sonidos respiratorios ↓ o inaudibles en el derrame
Ruidos respiratorios bronquiales, broncofonía y egofonía:
Se escucha sobre las partes del pulmón directamente por encima del derrame
Debido a la consolidación del pulmón en esa zona
Fricción pleural
Percusión:
En el caso de un derrame > 300 mL, la exploración del tórax también presentará matidez a la percusión.
La matidez del borde superior sigue una curva que asciende lateralmente y que tiene su ápice en la línea axilar media (línea Ellis-Damoiseau).
Línea Ellis-Damoiseau: Este dibujo representa la forma que seguirá la matidez a la percusión al evaluar un derrame pleural.
Imagen por Lecturio.
Indicios de una etiología subyacente
Los derrames paraneumónicos (adyacentes a una neumonía) pueden presentarse con signos de sepsis o shock séptico.
Fiebre
Taquicardia
Hipotensión
Los derrames transudativos pueden estar asociados a:
Los derrames pleurales suelen detectarse fácilmente en los estudios de imagen.
Radiografía de tórax:
Mejor prueba inicial
Hallazgos:
Embotamiento anormal de los ángulos costodiafragmáticos
Líquido dentro de las fisuras horizontales u oblicuas
Algunos derrames pueden mostrar un menisco
Derrames masivos
Opacificación completa de un hemitórax
Desviación de la tráquea hacia el lado afectado
Desplazamiento del mediastino
Radiografías en decúbito lateral
Más sensibles
Pueden demostrar la estratificación del líquido (derrame pleural de flujo libre)
TC de tórax:
Puede detectar pequeñas cantidades de líquido pleural
Capaz de evaluar todo el parénquima pulmonar y el mediastino en busca de posibles etiologías
Ultrasonido:
Alta sensibilidad para el diagnóstico de derrames pleurales
Puede detectar pequeñas cantidades de líquido pleural que pueden pasar desapercibidas en un examen radiológico
A menudo se utiliza para visualizar el derrame para la realización de la toracocentesis o el drenaje pleural
Imagen radiográfica de un derrame pleural masivo del lado derecho con opacificación completa del hemitórax derecho y desviación traqueal hacia la izquierda
Imagen: “X-ray of patient’s chest revealing a right-sided pleural effusion” por Department of Gastroenterology, Queen’s Hospital, Burton-on-Trent, West Midlands, UK. Licencia: CC BY 2.0
Imagen radiográfica que muestra derrames pleurales bilaterales: Obsérvese el embotamiento del ángulo costodiafragmático (sobre todo en la derecha) y la aparición de un menisco en la izquierda.
Imagen: “Pleural effusion while being on carbimazole” por Department of Diabetes and Endocrinology, Glan Clwyd Hospital, Rhuddlan Road, Bodelwyddan, Rhyl LL18 5UJ, UK. Licencia: CC BY 3.0
Imágenes de radiografía que demuestran derrames pleurales bilaterales: a: Se muestra el embotamiento de ambos ángulos costodiafragmáticos. b: Una imagen en decúbito lateral muestra la estratificación de líquido debido a un derrame pleural izquierdo (flechas).
Imagen: “Radiologic findings” por Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto, São Paulo, 14049-900, Brazil. Licencia: CC BY 4.0, recortada por Lecturio.
Imagen de TC que demuestra derrames pleurales bilaterales en un paciente con silicosis pulmonar: Las regiones bilaterales opacificadas en forma de media luna bajo los pulmones son los derrames.
Imagen: “Chest CT” por Internal Medicine Department, St. Luke’s Hospital, Chesterfield, MO 63017, USA. Licencia: CC BY 3.0
Imagen de ultrasonido que demuestra un derrame pleural (flecha que señala la región hipoecogénica)
Imagen: “Pleural effusion” por Department of Radiology/Interventional Radiology, Institute of Liver and Biliary Sciences, Vasant Kunj, New Delhi, India. Licencia: CC BY 4.0
Consideraciones imagenológicas
Algunos hallazgos imagenológicos pueden ayudar a reducir la lista de posibles causas del derrame pleural.
Derrames pleurales bilaterales:
Se observan con mayor frecuencia en estados de sobrecarga de volumen (e.g., insuficiencia cardíaca)
El diagnóstico diferencial debe incluir también tumor maligno, lupus y pericarditis constrictiva.
Pueden producirse derrames masivos en:
Tumores malignos
Derrame paraneumónico complicado o empiema
TB
Derrames localizados:
Causados por adherencias entre superficies pleurales contiguas
Más comúnmente asociados a estados inflamatorios significativos (e.g., empiema, hemotórax, TB)
Análisis del líquido pleural
Una vez que se encuentra un derrame pleural, el siguiente paso es tomar una muestra del líquido pleural realizando una toracocentesis.
Las investigaciones de rutina incluyen:
Envío del líquido pleural para:
Cultivos y microscopía
Bacterias
Bacilos ácido-alcohol resistentes
Hongos
Citología
Recuento celular con diferencial
pH
LDH
Proteínas
Albúmina
Glucosa
Estudios del suero a solicitar para los criterios de Light:
LDH
Proteína
Albúmina
Las investigaciones adicionales incluyen (basadas en la sospecha clínica):
Amilasa → pancreatitis, ruptura esofágica
Triglicéridos → quilotórax
Factor reumatoide y anticuerpos antinucleares → trastornos autoinmunes
Frotis de bacilos ácido-alcohol resistentes y adenosina desaminasa → TB
Investigaciones comunes del líquido pleural y diagnósticos asociados
Análisis del fluido
Hallazgos
Diagnóstico asociado
Apariencia del fluido
Color paja
Transudado
Pus
Empiema
Sanguinolento
Hemotórax
Tumor maligno
Embolia pulmonar
Lechoso
Quilotórax
pH
> 7,55
Líquido pleural normal
< 7,2
Derrame paraneumónico complejo
Empiema
Glucosa
< 60 mg/dL
Derrame paraneumónico complicado
Empiema
Condiciones autoinmunes
Derrame maligno
Recuento celular
Leucocitos > 10 000 células/µL
Derrame paraneumónico
Empiema
Condiciones autoinmunes
Embolia pulmonar
Predominio de neutrófilos
Infección bacteriana
Predominio de linfocitos
Tuberculosis
Tumor maligno
Quilotórax
Eritrocitos > 5 000 células/µL
Hemotórax
Tumor maligno
Adenosina desaminasa
> 50 µg/L
Tuberculosis
Amilasa
> 200 µg/dL
Pancreatitis
Ruptura esofágica
Triglicéridos
> 110 mg/dL
Quilotórax
Cultivos
Bacterianos
Micóticos
Bacilos ácido-alcohol resistentes
Derrame paraneumónico
Citología
Análisis celular
Tumor maligno
Procedimientos avanzados
Si los antecedentes, la exploración física, el diagnóstico imagenológico y el análisis del líquido pleural no revelan un diagnóstico y el paciente tiene síntomas preocupantes (e.g., pérdida de peso, fiebre persistente), se puede considerar lo siguiente:
Broncoscopia: puede ayudar a diagnosticar un tumor maligno asociado o causas infecciosas
Biopsia pleural:
Puede realizarse si hay sospecha clínica de malignidad o TB
Opciones:
Biopsia percutánea con aguja
Cirugía toracoscópica asistida por vídeo (VATS, por sus siglas en inglés)
Una gran cantidad de líquido turbio y lechoso extraído durante una toracocentesis por un quilotórax
Imagen: “600 cubic centimeters of chyle removed from a chylothorax” por Matani S, Pierce JR. Licencia: CC BY 3.0
Derrame paraneumónico
Líquido pleural exudativo y neutrofílico asociado a una neumonía
Clasificación:
No complicado
No hay invasión bacteriana de la pleura
Se resuelve con el tratamiento de la neumonía
Complicado
Invasión bacteriana de la pleura
Las bacterias se eliminan rápidamente del espacio pleural → los cultivos suelen ser negativos
Empiema
Infección bacteriana de la pleura
El líquido pleural será espeso, viscoso y opaco (pus).
Puede provocar el depósito de fibrina y la restricción del movimiento pulmonar
Hemotórax
Acumulación de sangre en la cavidad pleural
Etiología:
Traumática
No traumática:
Tumor maligno
Coagulopatía
Enfermedad vascular o del tejido conectivo
El análisis pleural revelará:
Sangre franca
↑ Recuento de eritrocitos
Tratamiento
Tratamiento inicial
Los pacientes asintomáticos no suelen requerir tratamiento y muchos tendrán una reabsorción espontánea del derrame. Sin embargo, en los pacientes sintomáticos se debe hacer lo siguiente:
Evaluar las vías respiratorias, la respiración y la circulación.
Proporcionar oxígeno suplementario.
Drenaje urgente si hay:
Dificultad respiratoria severa o insuficiencia respiratoria
Evidencia de shock obstructivo
Intervenciones
Toracocentesis:
Aspiración con aguja del líquido pleural
Diagnóstica y terapéutica
Puede repetirse si hay reacumulación
Colocación de drenaje pleural:
Colocación de un tubo quirúrgico en el espacio pleural
Crítico en el empiema y el hemotórax
Catéter pleural permanente:
Catéter que hace un túnel en el espacio pleural
Permite el drenaje intermitente del líquido pleural
Se utiliza en derrames pleurales refractarios (que requieren toracocentesis frecuentes por recidiva, como en el caso de un tumor maligno)
Pleurodesis:
Obliteración del espacio pleural mediante la inducción de inflamación y fibrosis
Puede realizarse con productos químicos (e.g., talco) o con abrasión manual
Se utiliza para los derrames pleurales refractarios
Pleurectomía y decorticación:
Opción quirúrgica si fallan todas las medidas anteriores
Se utiliza como último recurso en casos avanzados
Imagen que muestra la técnica básica de la toracocentesis, que permite la aspiración de un derrame pleural
Imagen por Lecturio.
Tratamiento de la causa subyacente
El tratamiento de los derrames pleurales depende de encontrar y tratar la etiología subyacente.
Derrame paraneumónico y empiema:
Antibióticos
Toracocentesis o drenaje pleural
Derrame pleural maligno:
Tratamiento adecuado del tumor maligno primario
Quimioterapia
Radiación
Puede requerir un drenaje frecuente o una intervención avanzada (e.g., pleurodesis, catéter pleural)
Hemotórax:
Colocación del drenaje pleural
Identificar y detener la fuente de la hemorragia:
Exploración quirúrgica
Radiología intervencionista
Transfusión de sangre, según sea necesario
Derrames transudativos:
Insuficiencia cardíaca: diuresis
Hidrotórax hepático:
Diuresis
Derivación portosistémica transyugular
Insuficiencia renal con sobrecarga de líquidos: hemodiálisis
Complicaciones
Complicaciones de los derrames pleurales
Insuficiencia respiratoria:
Empeoramiento de la hipoxia
Dificultad respiratoria
Derrames pleurales localizados:
Compartimentación de un derrame pleural en espacios más pequeños por capas fibrosas
Clásicamente, se ve en el empiema, el hemotórax y TB
Tratados con agentes fibrinolíticos intrapleurales
Atrapamiento pulmonar:
Pulmón incapaz de expandirse debido a la formación de una cáscara pleural en la pleura visceral
Secundaria a una inflamación pleural activa, una infección o un tumor maligno
Shock:
Shock obstructivo: efecto compresivo mediastínico que provoca una alteración del gasto cardíaco
Shock séptico: resultado de una infección que provoca inestabilidad hemodinámica y disfunción de órganos diana
Shock hemorrágico: se observa en el hemotórax traumático
Complicaciones de la toracocentesis
Neumotórax
Lesión vascular → hemotórax
Edema pulmonar de reexpansión
Referencias
Na M. (2014). Diagnostic tools of pleural effusion. Tuberculosis and Respiratory Diseases 76(5):199–210.
Jany B, Welte T. (2019). Pleural effusion in adults—etiology, diagnosis, and treatment. Deutsches Aerzteblatt Online 116(21):377–386.
Karkhanis V, Joshi J. (2012). Pleural effusion: diagnosis, treatment, and management. Open Access Emergency Medicine 4:31–52.
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